硝子体網膜界面の疾患

🧠 全体像：硝子体網膜 vitreoretinal 硝子体網膜（vitreoretinal） vitreoretinal（硝子体網膜） 界面の疾患は、加齢で縮んだ硝子体 vitreous body 硝子体（vitreous body） vitreous body（硝子体） が網膜から「きれいに離れられなかった」ときに起こる病気の一群である。硝子体vitreous body 硝子体（vitreous body）vitreous body（硝子体） が黄斑から牽引なく離れれば、ただの後部硝子体剥離 posterior vitreous detachment 後部硝子体剥離（posterior vitreous detachment） posterior vitreous detachment（後部硝子体剥離） （飛蚊症floaters飛蚊症（floaters）floaters（飛蚊症））で終わる。黄斑に貼り付いたまま周りだけ離れると、中心窩fovea 中心窩（fovea）fovea（中心窩） が引っ張られて硝子体黄斑牽引vitreomacular traction硝子体黄斑牽引（vitreomacular traction）vitreomacular traction（硝子体黄斑牽引）になり、引きちぎられると黄斑円孔になる。一方、網膜の表面に膜が張って縮むのが黄斑上膜epimacular membrane黄斑上膜（epimacular membrane）epimacular membrane（黄斑上膜）（網膜前膜epiretinal membrane網膜前膜（epiretinal membrane）epiretinal membrane（網膜前膜））である。どれも OCT で「硝子体vitreous body 硝子体（vitreous body）vitreous body（硝子体） の膜がどこに付き、中心窩fovea 中心窩（fovea）fovea（中心窩） の形がどう崩れているか」を見て診断し、治療が要れば硝子体手術vitrectomy 硝子体手術（vitrectomy）vitrectomy（硝子体手術） で牽引を外す。

網膜剥離retinal detachment 網膜剥離（retinal detachment）retinal detachment（網膜剥離） のしくみと硝子体 vitreous body 硝子体（vitreous body） vitreous body（硝子体） の解剖の詳細は網膜剥離retinal detachment網膜剥離（retinal detachment）retinal detachment（網膜剥離）で、硝子体手術vitrectomy 硝子体手術（vitrectomy）vitrectomy（硝子体手術） の器具とタンポナーデ物質は硝子体vitreous body 硝子体（vitreous body）vitreous body（硝子体） の疾患と硝子体手術 vitrectomy硝子体手術（vitrectomy） vitrectomy（硝子体手術）で扱う。疾患としての整理は硝子体黄斑牽引vitreomacular traction硝子体黄斑牽引（vitreomacular traction）vitreomacular traction（硝子体黄斑牽引）・黄斑円孔・網膜前膜epiretinal membrane網膜前膜（epiretinal membrane）epiretinal membrane（網膜前膜）にある。

硝子体と網膜の接点

硝子体網膜vitreoretinal 硝子体網膜（vitreoretinal）vitreoretinal（硝子体網膜） 疾患とは、硝子体vitreous body 硝子体（vitreous body）vitreous body（硝子体） の病気と網膜の病気が互いに結びついていることを表す言葉である。硝子体vitreous body 硝子体（vitreous body）vitreous body（硝子体） の変化が網膜を引っ張り、網膜の病気を起こす。

硝子体vitreous body 硝子体（vitreous body）vitreous body（硝子体） が網膜に強く付いているのは、硝子体基底部vitreous base硝子体基底部（vitreous base）vitreous base（硝子体基底部）・視神経乳頭optic disc視神経乳頭（optic disc）optic disc（視神経乳頭）・黄斑の3か所である¹。周辺の基底部 base 基底部（base） base（基底部） で引かれれば網膜裂孔 retinal tear 網膜裂孔（retinal tear） retinal tear（網膜裂孔） （網膜剥離retinal detachment網膜剥離（retinal detachment）retinal detachment（網膜剥離）の出発点）、黄斑で引かれれば硝子体黄斑牽引 vitreomacular traction硝子体黄斑牽引（vitreomacular traction） vitreomacular traction（硝子体黄斑牽引）・黄斑円孔になる。

後部硝子体の性質

• 後部硝子体 vitreous body 硝子体（vitreous body） vitreous body（硝子体） は網膜と生理的に接している。透明なので、正常なら患者にも眼科医にも見えない。
• 加齢で硝子体 vitreous body 硝子体（vitreous body） vitreous body（硝子体） が液化liquefaction液化（liquefaction）liquefaction（液化）（離水）し、同時に網膜から剥がれる（後部硝子体剥離posterior vitreous detachment後部硝子体剥離（posterior vitreous detachment）posterior vitreous detachment（後部硝子体剥離））。剥がれた膜や線維の束が網膜に影を落とすのが飛蚊症floaters飛蚊症（floaters）floaters（飛蚊症）である。
• 牽引：硝子体 vitreous body 硝子体（vitreous body） vitreous body（硝子体） が網膜を引っ張ること。
• 硝子体黄斑牽引vitreomacular traction硝子体黄斑牽引（vitreomacular traction）vitreomacular traction（硝子体黄斑牽引）：その牽引が黄斑にかかること。

後部硝子体剥離posterior vitreous detachment 後部硝子体剥離（posterior vitreous detachment）posterior vitreous detachment（後部硝子体剥離） はゆっくり進む。まず黄斑の周りで部分的に離れても黄斑には付いたまま残り、やがて黄斑から離れ、最後に視神経乳頭 optic disc 視神経乳頭（optic disc） optic disc（視神経乳頭） から離れて完成する。乳頭から離れるときに急な飛蚊症 floaters飛蚊症（floaters） floaters（飛蚊症）・光視症photopsia光視症（photopsia）photopsia（光視症）が起こり、乳頭の前にWeiss 輪（乳頭への付着部の名残の輪）が浮かぶ¹。この「黄斑から離れる」段階でつまずくと、黄斑の病気になる。

flowchart TD
    A["加齢で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vitreous body'>硝子体</span>が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='liquefaction'>液化</span>・収縮"] --> B["黄斑の周りから<br>後部<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vitreous body'>硝子体</span>が離れ始める"]
    B --> C{"黄斑の付着は<br>どうなったか"}
    C -->|"牽引なく離れた"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='posterior vitreous detachment'>後部硝子体剥離</span><br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='floaters'>飛蚊症</span>・Weiss 輪）"]
    C -->|"付いたまま・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fovea'>中心窩</span>の形は正常"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vitreomacular adhesion'>硝子体黄斑癒着</span><br>（加齢の所見）"]
    C -->|"付いたまま・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fovea'>中心窩</span>が歪む"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vitreomacular traction'>硝子体黄斑牽引</span>"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fovea'>中心窩</span>が裂ける"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='full-thickness macular hole'>全層黄斑円孔</span>"]
    E --> I["多くは自然に<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='posterior vitreous detachment'>後部硝子体剥離</span>へ"]

硝子体と硝子体網膜界面の検査

• 硝子体vitreous body 硝子体（vitreous body）vitreous body（硝子体） に出血があると、OCT では硝子体腔 vitreous cavity 硝子体腔（vitreous cavity） vitreous cavity（硝子体腔） に無数の点状の反射が散らばって見える。その中で、後部硝子体膜 vitreous membrane 硝子体膜（vitreous membrane） vitreous membrane（硝子体膜） が乳頭の近くで網膜に付いている様子が線として見える。
• 超音波の原理と所見は眼組織の透明性と超音波検査 ultrasound (US)超音波検査（ultrasound (US)） ultrasound (US)（超音波検査）に、OCT の原理は後眼部posterior segment 後眼部（posterior segment）posterior segment（後眼部） の解剖と画像検査にある。

💡 後部硝子体膜 vitreous membrane 硝子体膜（vitreous membrane） vitreous membrane（硝子体膜） は透明で、眼底検査fundus examination (fundoscopy) 眼底検査（fundus examination (fundoscopy)）fundus examination (fundoscopy)（眼底検査） ではほとんど見えない。OCT がなかった時代は黄斑円孔の病期を細隙灯 slit-lamp 細隙灯（slit-lamp） slit-lamp（細隙灯） の所見から推測していたが、今は OCT で硝子体 vitreous body 硝子体（vitreous body） vitreous body（硝子体） と網膜の関係を直接見て分類する。

硝子体黄斑界面の3つの状態

OCT で見ると、黄斑と後部硝子体 vitreous body 硝子体（vitreous body） vitreous body（硝子体） の関係は次の3つに分かれる。区別の鍵は「付いているか」と「中心窩fovea 中心窩（fovea）fovea（中心窩） の形が崩れているか」の2点である。

IVTS 分類

2013年、国際硝子体黄斑牽引 vitreomacular traction 硝子体黄斑牽引（vitreomacular traction） vitreomacular traction（硝子体黄斑牽引） 研究グループは、OCT の解剖所見だけに基づく分類を示した²。

⚠️ 硝子体黄斑癒着vitreomacular adhesion 硝子体黄斑癒着（vitreomacular adhesion）vitreomacular adhesion（硝子体黄斑癒着） は病名ではなく加齢の所見である。治療の対象になりうるのは、中心窩fovea 中心窩（fovea）fovea（中心窩） の形が歪んだ硝子体黄斑牽引 vitreomacular traction 硝子体黄斑牽引（vitreomacular traction） vitreomacular traction（硝子体黄斑牽引） からである。

硝子体黄斑牽引の経過と治療

• 症状は視力低下 decreased visual acuity 視力低下（decreased visual acuity） decreased visual acuity（視力低下） と変視症metamorphopsia変視症（metamorphopsia）metamorphopsia（変視症）（ものが歪んで見える）で、両眼で見にくい・複視diplopia 複視（diplopia）diplopia（複視） を訴えることもある¹。
• 付着が1500 µm 以下の牽引では視力が安定していることが多く、1〜2年で23〜47%が自然に外れる。外れると視力も症状もよくなる（全層円孔full-thickness macular hole 全層円孔（full-thickness macular hole）full-thickness macular hole（全層円孔） ができなければ）¹。
• 付着が1500 µm を超える広範な牽引、黄斑の剥離を伴うもの、初診時の視力が悪いものは、手術なしでは改善しにくい¹。
• 治療は硝子体手術vitrectomy硝子体手術（vitrectomy）vitrectomy（硝子体手術）で後部硝子体膜 vitreous membrane 硝子体膜（vitreous membrane） vitreous membrane（硝子体膜） を黄斑から外す。手術は緊急ではなく待機的 elective 待機的（elective） elective（待機的） に行い、症状と生活への支障で決める¹。
• 眼内に膨張性ガスを注射して牽引を外す気体硝子体 vitreous body 硝子体（vitreous body） vitreous body（硝子体） 融解も試みられたが、DRCR 網膜ネットワークの無作為化試験は網膜剥離 retinal detachment網膜剥離（retinal detachment） retinal detachment（網膜剥離）・網膜裂孔retinal tear 網膜裂孔（retinal tear）retinal tear（網膜裂孔） が予想より多く早期に中止された¹。
• 硝子体vitreous body 硝子体（vitreous body）vitreous body（硝子体） を酵素で溶かして後部硝子体膜 vitreous membrane 硝子体膜（vitreous membrane） vitreous membrane（硝子体膜） を網膜から外すオクリプラスミンocriplasminオクリプラスミン（ocriplasmin）ocriplasmin（オクリプラスミン）の硝子体内注射 intravitreal injection 硝子体内注射（intravitreal injection） intravitreal injection（硝子体内注射） は、欧州で2013年に硝子体黄斑牽引 vitreomacular traction 硝子体黄斑牽引（vitreomacular traction） vitreomacular traction（硝子体黄斑牽引） （400 µm 以下の黄斑円孔を伴うものを含む）の治療薬として承認されたが、販売元が商業上の理由で販売を永久に止め、2023年8月に欧州の承認は取り下げられた（欧州医薬品庁European Medicines Agency (EMA) 欧州医薬品庁（European Medicines Agency (EMA)）European Medicines Agency (EMA)（欧州医薬品庁） の公開情報による）。いまは選べる治療ではなく、歴史的な選択肢として知っておけばよい。

特発性黄斑円孔

黄斑円孔は、中心窩fovea 中心窩（fovea）fovea（中心窩） の神経網膜 neural retina 神経網膜（neural retina） neural retina（神経網膜） に穴があく病気である。特発性のものは、後部硝子体膜 vitreous membrane 硝子体膜（vitreous membrane） vitreous membrane（硝子体膜） が中心窩 fovea 中心窩（fovea） fovea（中心窩） を引っ張って裂くことで起こる。眼底では、中心窩fovea 中心窩（fovea）fovea（中心窩） に境界のはっきりした丸い赤い欠損として見える。円孔が大きくなると、縁に網膜下液 subretinal fluid 網膜下液（subretinal fluid） subretinal fluid（網膜下液） による灰色の輪（カフ）を伴うことがある³。

疫学と症状

• 女性に多く、通常55歳以降に起こる。罹患の男女比は約3.3対1である。外傷性traumatic 外傷性（traumatic）traumatic（外傷性） の黄斑円孔は20〜30代の若い男性に多く、円孔も大きい³。
• 片眼に円孔ができた人の反対眼にも5年で10〜15%に円孔ができる。反対眼に完全な後部硝子体剥離 posterior vitreous detachment 後部硝子体剥離（posterior vitreous detachment） posterior vitreous detachment（後部硝子体剥離） があれば危険は低い³。
• 症状は変視症metamorphopsia 変視症（metamorphopsia）metamorphopsia（変視症） と視力低下 decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity） decreased visual acuity（視力低下）で、円孔が大きくなると中心暗点central scotoma中心暗点（central scotoma）central scotoma（中心暗点）になる。周辺視野peripheral visual field 周辺視野（peripheral visual field）peripheral visual field（周辺視野） は保たれる。

Gass 分類（病期）

Gass は細隙灯 slit-lamp 細隙灯（slit-lamp） slit-lamp（細隙灯） で黄斑円孔ができる過程を4期に分けた。OCT の所見もこの観察を裏づけている³。

OCT で各期を並べると、次のように見える。

• 1期：後部硝子体膜 vitreous membrane 硝子体膜（vitreous membrane） vitreous membrane（硝子体膜） が中心窩 fovea 中心窩（fovea） fovea（中心窩） の頂点に付き、中心窩fovea 中心窩（fovea）fovea（中心窩） がテント状に引き上げられる。中心に大きな縦長の空洞があり、周りにも小さな嚢胞が並ぶが、表面（屋根）はつながっている。
• 2期：中心窩 fovea 中心窩（fovea） fovea（中心窩） の片側の屋根が裂けて全層の欠損ができ、裂けた縁の弁がまだ後部硝子体膜 vitreous membrane 硝子体膜（vitreous membrane） vitreous membrane（硝子体膜） に付いて引き上げられている。両側の縁の中に嚢胞がある。
• 3期：全層の円孔の上方に、後部硝子体膜 vitreous membrane 硝子体膜（vitreous membrane） vitreous membrane（硝子体膜） に乗った小さな組織片（弁蓋）が浮かぶ。後部硝子体膜 vitreous membrane 硝子体膜（vitreous membrane） vitreous membrane（硝子体膜） は網膜から離れている。
• 4期：円孔が大きく開き、縁が盛り上がって中に嚢胞を抱える。後部硝子体膜 vitreous membrane 硝子体膜（vitreous membrane） vitreous membrane（硝子体膜） ははるか前方にある。

💡 1期はまだ全層の欠損がないので「切迫円孔」と呼ぶ。切迫円孔の40〜50%が数週〜数か月で全層円孔 full-thickness macular hole 全層円孔（full-thickness macular hole） full-thickness macular hole（全層円孔） へ進み、2期の約75%は3期・4期へ進む。一方、硝子体vitreous body 硝子体（vitreous body）vitreous body（硝子体） が自然に中心窩 fovea 中心窩（fovea） fovea（中心窩） から離れて完全に元に戻るものもある³。

flowchart TD
    A["1-A：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fovea'>中心窩</span>に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='yellow spots'>黄色斑</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='pseudocyst'>偽嚢胞</span>・後部<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vitreous membrane'>硝子体膜</span>は付着"] --> B["1-B：黄色輪<br>屋根は保たれる"]
    B --> C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vitreous body'>硝子体</span>が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fovea'>中心窩</span>から<br>自然に離れたか"}
    C -->|"離れた"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fovea'>中心窩</span>が元に戻る"]
    C -->|"離れない"| E["2期：400 µm 未満の<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='eccentric'>偏心性</span>の全層欠損"]
    E --> F["3期：400 µm 以上<br>弁蓋が浮かぶ"]
    F --> G["4期：完全な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='posterior vitreous detachment'>後部硝子体剥離</span><br>Weiss 輪"]

IVTS 分類での黄斑円孔

IVTS 分類では、全層黄斑円孔full-thickness macular hole 全層黄斑円孔（full-thickness macular hole）full-thickness macular hole（全層黄斑円孔） を OCT で測った大きさと、硝子体黄斑牽引vitreomacular traction 硝子体黄斑牽引（vitreomacular traction）vitreomacular traction（硝子体黄斑牽引） の有無で表す²。大きさは円孔の最も狭い部分の水平径で測る⁴。

Gass 分類は細隙灯 slit-lamp 細隙灯（slit-lamp） slit-lamp（細隙灯） の所見と進み方で、IVTS 分類は OCT で測った大きさと牽引の有無で分けるので、物差しが違い一対一には対応しない。両者の定義を並べると、おおよそ次のように読み替えられる。

💡 IVTS 分類が大きさを重視するのは、円孔が小さいほど手術で閉じやすく、視力も戻りやすいからである。治療の選び方に直結する物差しになっている。

診断と鑑別

• 細隙灯slit-lamp 細隙灯（slit-lamp）slit-lamp（細隙灯） で黄斑と硝子体網膜 vitreoretinal 硝子体網膜（vitreoretinal） vitreoretinal（硝子体網膜） 界面を見て、周辺部の網膜も倒像検眼鏡 ophthalmoscope 検眼鏡（ophthalmoscope） ophthalmoscope（検眼鏡） で調べる。Amsler チャートで歪みと暗点 scotoma 暗点（scotoma） scotoma（暗点） を確かめる³。
• Watzke-Allen 試験：円孔の上に細い光の帯を当てると、全層円孔full-thickness macular hole 全層円孔（full-thickness macular hole）full-thickness macular hole（全層円孔） では患者が「光の線が途切れて見える」と答える。偽陰性も少なくない³。
• OCT で円孔の有無・大きさ・硝子体黄斑牽引vitreomacular traction 硝子体黄斑牽引（vitreomacular traction）vitreomacular traction（硝子体黄斑牽引） や黄斑上膜 epimacular membrane 黄斑上膜（epimacular membrane） epimacular membrane（黄斑上膜） の合併を確かめる。病期の決定と経過観察の中心になる。

偽円孔macular pseudohole 偽円孔（macular pseudohole）macular pseudohole（偽円孔） と全層円孔 full-thickness macular hole 全層円孔（full-thickness macular hole） full-thickness macular hole（全層円孔） は、接触レンズでの診察か OCT で確実に区別できる³。

自然経過

• 未治療の全層円孔 full-thickness macular hole 全層円孔（full-thickness macular hole） full-thickness macular hole（全層円孔） の視力は悪い。多くは20/100〜20/400 まで落ちて安定し、周辺視野peripheral visual field 周辺視野（peripheral visual field）peripheral visual field（周辺視野） は保たれる³。
• 3〜11%は自然に閉じ、そのときは視力が大きく戻ることがある³。

治療

米国眼科学会の指針での病期別の管理は次のとおりである³。

• 切迫円孔（1期）を予防的に手術しても全層円孔 full-thickness macular hole 全層円孔（full-thickness macular hole） full-thickness macular hole（全層円孔） への進行は減らないとする従来の研究がある一方、近年の硝子体手術 vitrectomy 硝子体手術（vitrectomy） vitrectomy（硝子体手術） の研究では硝子体黄斑牽引 vitreomacular traction 硝子体黄斑牽引（vitreomacular traction） vitreomacular traction（硝子体黄斑牽引） を外すことが有益でありうるとされる。DRCR 網膜ネットワークの試験では、気体硝子体 vitreous body 硝子体（vitreous body） vitreous body（硝子体） 融解は有効でなかった³。
• 円孔は大きくなるほど、また期間が長いほど閉じにくい。早く見つけて早く手術するほど閉鎖率 closure rate 閉鎖率（closure rate） closure rate（閉鎖率） も術後視力もよい。発症6か月未満で400 µm 以下の新しい円孔は、約90%が硝子体手術 vitrectomy 硝子体手術（vitrectomy） vitrectomy（硝子体手術） で閉じる³。

硝子体手術vitrectomy 硝子体手術（vitrectomy）vitrectomy（硝子体手術） の手順

flowchart TD
    A["毛様体扁平部に3本のポート<br>（灌流・照明・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vitreous body'>硝子体</span>カッター）"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vitreous body'>硝子体</span>を切除し<br>後部<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vitreous membrane'>硝子体膜</span>を黄斑から外す"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='internal limiting membrane'>内境界膜</span>を染色して<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='forceps'>鉗子</span>で剥がす"]
    C --> D["周辺部の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='retinal tear'>網膜裂孔</span>を確認"]
    D --> E["液体と空気を置き換え<br>ガスを注入（タンポナーデ）"]
    E --> F["術後の体位<br>（大きい円孔ではうつ伏せが有益なことがある）"]
    F --> G["OCT で円孔の閉鎖を確認"]

• 硝子体手術vitrectomy 硝子体手術（vitrectomy）vitrectomy（硝子体手術） では、後部硝子体膜 vitreous membrane 硝子体膜（vitreous membrane） vitreous membrane（硝子体膜） を黄斑から外して牽引を解き、硝子体vitreous body 硝子体（vitreous body）vitreous body（硝子体） を取り除いた後に病的な硝子体網膜 vitreoretinal硝子体網膜（vitreoretinal） vitreoretinal（硝子体網膜）・硝子体vitreous body 硝子体（vitreous body）vitreous body（硝子体） 黄斑の癒着をはがす。
• 内境界膜internal limiting membrane 内境界膜（internal limiting membrane）internal limiting membrane（内境界膜） の剥離は閉鎖率 closure rate 閉鎖率（closure rate） closure rate（閉鎖率） を上げ、視力を損なわない³。内境界膜internal limiting membrane 内境界膜（internal limiting membrane）internal limiting membrane（内境界膜） は足場 scaffold 足場（scaffold） scaffold（足場） になって細胞が増えるので、残すと牽引が残り、閉じない・再び開く原因になる。
• タンポナーデ：空気（数日）、SF6（2〜3週）、C3F8（6〜8週）、シリコーンオイルsilicone oil シリコーンオイル（silicone oil）silicone oil（シリコーンオイル） （長く残るが抜く手術が必要）。シリコーンオイルsilicone oil シリコーンオイル（silicone oil）silicone oil（シリコーンオイル） でも閉じるが、ガスの方が解剖学的にも視力でも成績がよい³。
• 術後の体位：かつては10〜14日のうつ伏せを指示していたが、1〜3日でも、うつ伏せをしなくても（仰向けを避ければ）同程度に閉じるという報告が多い。400 µm を超える大きな円孔では、うつ伏せが有益かもしれない³。

⚠️ 眼内にガスが残っている間は、高地への移動や飛行機に乗ることを避ける。ガスが膨張して眼圧 intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure） intraocular pressure（眼圧） が急上昇 surge 急上昇（surge） surge（急上昇） し、特に緑内障の人では永続的な視力低下 decreased visual acuity 視力低下（decreased visual acuity） decreased visual acuity（視力低下） を起こしうる。全身麻酔で手術するときは亜酸化窒素 nitrous oxide, N2O 亜酸化窒素（nitrous oxide, N2O） nitrous oxide, N2O（亜酸化窒素） に注意する³。

手術の成績と合併症

• 全層円孔full-thickness macular hole 全層円孔（full-thickness macular hole）full-thickness macular hole（全層円孔） の閉鎖率closure rate 閉鎖率（closure rate）closure rate（閉鎖率） は91〜98%、閉じた後の視力の中央値は約20/40 である³。
• 閉じた後の OCT では、中心窩fovea 中心窩（fovea）fovea（中心窩） の陥凹が戻り、網膜の層がつながる。中心窩fovea 中心窩（fovea）fovea（中心窩） の外層 outer layer 外層（outer layer） outer layer（外層） （視細胞photoreceptor 視細胞（photoreceptor）photoreceptor（視細胞） の層）に小さな乱れが残ることがあり、閉じた後もゆがみや見えにくさが残りうる。
• 閉じた円孔の最大10%が後で再び開く。内境界膜internal limiting membrane 内境界膜（internal limiting membrane）internal limiting membrane（内境界膜） を剥がすと少ないかもしれない³。
• 白内障cataract白内障（cataract）cataract（白内障）：有水晶体眼 phakic eye 有水晶体眼（phakic eye） phakic eye（有水晶体眼） の80%超が数年のうちに臨床的に問題になる白内障 cataract 白内障（cataract） cataract（白内障） を生じる。そのため白内障手術 cataract surgery 白内障手術（cataract surgery） cataract surgery（白内障手術） との同時手術を選ぶ術者 operator (person performing the procedure) 術者（operator (person performing the procedure)） operator (person performing the procedure)（術者） もいる³。
• 術中の網膜裂孔 retinal tear 網膜裂孔（retinal tear） retinal tear（網膜裂孔） （3〜17%、多くは下方）と術後の網膜剥離 retinal detachment 網膜剥離（retinal detachment） retinal detachment（網膜剥離） （多くの報告で1〜5%）³。

黄斑上膜（網膜前膜）

黄斑上膜epimacular membrane黄斑上膜（epimacular membrane）epimacular membrane（黄斑上膜）は、黄斑の網膜の内面に張るシート状sheet-like シート状（sheet-like）sheet-like（シート状） の線維細胞 fibrocyte 線維細胞（fibrocyte） fibrocyte（線維細胞） 性の膜である。ERM とも呼ぶ。膜が縮むと網膜にしわを寄せ、黄斑を歪ませる。

原因

膜は、後部硝子体剥離posterior vitreous detachment 後部硝子体剥離（posterior vitreous detachment）posterior vitreous detachment（後部硝子体剥離） のあとに網膜表面に残った硝子体 vitreous body 硝子体（vitreous body） vitreous body（硝子体） の細胞（硝子体細胞vitreous cell硝子体細胞（vitreous cell）vitreous cell（硝子体細胞））やグリア細胞 neurogliaグリア細胞（neuroglia） neuroglia（グリア細胞）、網膜色素上皮retinal pigment epithelium 網膜色素上皮（retinal pigment epithelium）retinal pigment epithelium（網膜色素上皮） の細胞が増え、筋線維芽細胞myofibroblast 筋線維芽細胞（myofibroblast）myofibroblast（筋線維芽細胞） に変わって縮むことでできると考えられている¹。

所見

• 眼底：薄いものは網膜の表面がセロファンのようにきらめく（セロファン黄斑症cellophane maculopathyセロファン黄斑症（cellophane maculopathy）cellophane maculopathy（セロファン黄斑症））。厚いものは白い線維性の膜で下の網膜が見えにくい。膜が縮むと、黄斑を中心に放射状のひだが寄り、網膜血管retinal vessel 網膜血管（retinal vessel）retinal vessel（網膜血管） が黄斑の方へ引き寄せられて蛇行 tortuosity 蛇行（tortuosity） tortuosity（蛇行） する。
• OCT：網膜の内面に高反射の線（膜）が乗り、表面が細かく波打つ。網膜は厚くなり、中心窩fovea 中心窩（fovea）fovea（中心窩） の陥凹が消える。
• 膜の収縮で、網膜のひだ・血管の牽引・黄斑の偏位、嚢胞、分層円孔、ときに全層円孔 full-thickness macular hole 全層円孔（full-thickness macular hole） full-thickness macular hole（全層円孔） ができる¹。

症状と経過

• 視力低下decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下）、変視症metamorphopsia変視症（metamorphopsia）metamorphopsia（変視症）、両眼で見にくい、複視diplopia複視（diplopia）diplopia（複視）。読書のときに片眼を閉じて歪みを避ける人が多い¹。
• 多くは安定している。5年の経過で進行29%、退縮26%、不変39% だった。症状が出てから手術しても、すぐ手術した場合と成績は変わらない¹。
• 片眼ずつAmsler チャートで定期的に自己点検させ、歪みが増えたら受診させる。

治療

• 治療は硝子体手術vitrectomy硝子体手術（vitrectomy）vitrectomy（硝子体手術）で、硝子体vitreous body 硝子体（vitreous body）vitreous body（硝子体） を切除したあと、鉗子forceps 鉗子（forceps）forceps（鉗子） で膜を網膜表面からはがす。内境界膜internal limiting membrane 内境界膜（internal limiting membrane）internal limiting membrane（内境界膜） も一緒に剥がすと再発が少ないとする報告がある¹。
• 手術は待機的elective待機的（elective）elective（待機的）で、視力低下decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下）・変視症metamorphopsia変視症（metamorphopsia）metamorphopsia（変視症）・複視diplopia 複視（diplopia）diplopia（複視） がどれだけ生活に支障があるかで決める。約80%が2段階以上視力改善する¹。
• 有水晶体眼phakic eye 有水晶体眼（phakic eye）phakic eye（有水晶体眼） では術後に白内障 cataract 白内障（cataract） cataract（白内障） が進みやすい¹。

3つの病気の比較

まとめ

• 硝子体vitreous body 硝子体（vitreous body）vitreous body（硝子体） は硝子体基底部 vitreous base硝子体基底部（vitreous base） vitreous base（硝子体基底部）・視神経乳頭optic disc視神経乳頭（optic disc）optic disc（視神経乳頭）・黄斑で網膜に強く付く。加齢で液化 liquefaction液化（liquefaction） liquefaction（液化）・剥離し、黄斑から牽引なく離れれば後部硝子体剥離 posterior vitreous detachment 後部硝子体剥離（posterior vitreous detachment） posterior vitreous detachment（後部硝子体剥離） （飛蚊症floaters飛蚊症（floaters）floaters（飛蚊症）・Weiss 輪）で終わる。
• 診察は細隙灯 slit-lamp 細隙灯（slit-lamp） slit-lamp（細隙灯） （前部硝子体 vitreous body 硝子体（vitreous body） vitreous body（硝子体） の線維）、B モード超音波（眼底が見えないとき、浮かぶ後部硝子体膜 vitreous membrane硝子体膜（vitreous membrane） vitreous membrane（硝子体膜））、そして硝子体網膜 vitreoretinal 硝子体網膜（vitreoretinal） vitreoretinal（硝子体網膜） 界面の診断の中心となる OCT。
• IVTS 分類（OCT のみ）：硝子体黄斑癒着 vitreomacular adhesion 硝子体黄斑癒着（vitreomacular adhesion） vitreomacular adhesion（硝子体黄斑癒着） ＝付着あり・中心窩fovea 中心窩（fovea）fovea（中心窩） 正常（加齢の所見）、硝子体黄斑牽引vitreomacular traction 硝子体黄斑牽引（vitreomacular traction）vitreomacular traction（硝子体黄斑牽引） ＝中心窩 fovea 中心窩（fovea） fovea（中心窩） の歪みあり（1500 µm 以下は限局型 limited (localized) form限局型（limited (localized) form） limited (localized) form（限局型）、超は広範型 broad type広範型（broad type） broad type（広範型））、全層黄斑円孔full-thickness macular hole 全層黄斑円孔（full-thickness macular hole）full-thickness macular hole（全層黄斑円孔） ＝内境界膜 internal limiting membrane 内境界膜（internal limiting membrane） internal limiting membrane（内境界膜） から網膜色素上皮 retinal pigment epithelium 網膜色素上皮（retinal pigment epithelium） retinal pigment epithelium（網膜色素上皮） まで全層の欠損（一次性・二次性、大きさは小 250 µm 以下・中 250〜400 µm・大 400 µm 超）。
• 硝子体黄斑牽引vitreomacular traction 硝子体黄斑牽引（vitreomacular traction）vitreomacular traction（硝子体黄斑牽引） の限局型 limited (localized) form 限局型（limited (localized) form） limited (localized) form（限局型） は1〜2年で23〜47%が自然に外れる。広範型broad type広範型（broad type）broad type（広範型）・黄斑剥離macular detachment黄斑剥離（macular detachment）macular detachment（黄斑剥離）・視力不良は手術を考える。
• 特発性黄斑円孔は55歳以降の女性に多く、反対眼にも5年で10〜15%。Gass 分類：1-A・1-B（切迫円孔、屋根あり）→2期（400 µm 未満の偏心性 eccentric 偏心性（eccentric） eccentric（偏心性） 全層欠損）→3期（400 µm 以上、弁蓋）→4期（完全な後部硝子体剥離 posterior vitreous detachment後部硝子体剥離（posterior vitreous detachment） posterior vitreous detachment（後部硝子体剥離））。
• 1期は経過観察（全層円孔full-thickness macular hole 全層円孔（full-thickness macular hole）full-thickness macular hole（全層円孔） へ進むのは約半分で、残りは硝子体 vitreous body 硝子体（vitreous body） vitreous body（硝子体） が自然に離れて元に戻る）、2〜4期は硝子体手術 vitrectomy 硝子体手術（vitrectomy） vitrectomy（硝子体手術） ＋内境界膜剥離 internal limiting membrane peeling 内境界膜剥離（internal limiting membrane peeling） internal limiting membrane peeling（内境界膜剥離） ＋ガスタンポナーデ gas tamponadeガスタンポナーデ（gas tamponade） gas tamponade（ガスタンポナーデ）。新しい小さな円孔は約90%閉じ、全体の閉鎖率 closure rate 閉鎖率（closure rate） closure rate（閉鎖率） は91〜98%。ガスが残る間は高地・飛行機を避ける。有水晶体眼phakic eye 有水晶体眼（phakic eye）phakic eye（有水晶体眼） の80%超に白内障 cataract白内障（cataract） cataract（白内障）。
• 黄斑上膜epimacular membrane 黄斑上膜（epimacular membrane）epimacular membrane（黄斑上膜） は網膜内面の線維細胞 fibrocyte 線維細胞（fibrocyte） fibrocyte（線維細胞） 性の膜。特発性（加齢）と続発性（裂孔・剥離・手術・血管病・炎症）。セロファン様の反射・放射状のひだ・血管の蛇行 tortuosity蛇行（tortuosity） tortuosity（蛇行）、OCT で内面の高反射の膜と陥凹の消失。多くは安定し、症状が強ければ待機的 elective 待機的（elective） elective（待機的） に硝子体手術 vitrectomy 硝子体手術（vitrectomy） vitrectomy（硝子体手術） で膜をはがす。