後眼部の遺伝性疾患

🧠 全体像：遺伝性網膜ジストロフィー inherited retinal dystrophy 遺伝性網膜ジストロフィー（inherited retinal dystrophy） inherited retinal dystrophy（遺伝性網膜ジストロフィー） は、どの細胞が最初に壊れるかで整理すると覚えやすい。杆体が先なら夜盲 night blindness 夜盲（night blindness） night blindness（夜盲） と周辺視野 peripheral visual field 周辺視野（peripheral visual field） peripheral visual field（周辺視野） の狭窄で始まり（網膜色素変性retinitis pigmentosa網膜色素変性（retinitis pigmentosa）retinitis pigmentosa（網膜色素変性））、錐体が先なら昼盲・羞明photophobia羞明（photophobia）photophobia（羞明）・中心視力central visual acuity 中心視力（central visual acuity）central visual acuity（中心視力） の低下・色覚異常color vision deficiency 色覚異常（color vision deficiency）color vision deficiency（色覚異常） で始まる（錐体・錐体杆体ジストロフィーcone-rod dystrophy錐体杆体ジストロフィー（cone-rod dystrophy）cone-rod dystrophy（錐体杆体ジストロフィー））。黄斑だけなら中心視力 central visual acuity 中心視力（central visual acuity） central visual acuity（中心視力） だけが落ち（Stargardt病・Best病・X連鎖性若年網膜分離症 retinoschisis網膜分離症（retinoschisis） retinoschisis（網膜分離症））、杆体も錐体も最初からなら乳児期から見えない（Leber先天黒内障Leber congenital amaurosisLeber先天黒内障（Leber congenital amaurosis）Leber congenital amaurosis（Leber先天黒内障））。どの病気も両眼性で、診断は眼底＋電気生理 electrophysiology 電気生理（electrophysiology） electrophysiology（電気生理） ＋遺伝子検査 genetic testing遺伝子検査（genetic testing） genetic testing（遺伝子検査）の組み合わせで決まる。治療はまだ限られるが、RPE65 の遺伝子治療が承認され、遺伝子の特定が治療への入口になった。

遺伝性網膜・硝子体網膜ジストロフィーとは

💡 「1遺伝子で複数の病気」の例が ABCA4 で、変異の重さによって Stargardt病にも錐体杆体ジストロフィー cone-rod dystrophy 錐体杆体ジストロフィー（cone-rod dystrophy） cone-rod dystrophy（錐体杆体ジストロフィー） にも網膜色素変性 retinitis pigmentosa 網膜色素変性（retinitis pigmentosa） retinitis pigmentosa（網膜色素変性） に近い病像にもなる。逆に網膜色素変性 retinitis pigmentosa 網膜色素変性（retinitis pigmentosa） retinitis pigmentosa（網膜色素変性） は100を超える遺伝子のどれでも起こる。だから病名だけでは原因遺伝子 causative gene 原因遺伝子（causative gene） causative gene（原因遺伝子） が決まらず、遺伝子検査genetic testing 遺伝子検査（genetic testing）genetic testing（遺伝子検査） が要る。

遺伝形式の頻度

家系図pedigree 家系図（pedigree）pedigree（家系図） からの遺伝形式の見分け方と遺伝子検査 genetic testing遺伝子検査（genetic testing） genetic testing（遺伝子検査）・遺伝子治療の原理は眼科電気生理検査 electrophysiologic study 電気生理検査（electrophysiologic study） electrophysiologic study（電気生理検査） と遺伝学的側面にまとめてある。

病気の分類

主に侵される細胞と、進行するかどうかで4群に分ける。

flowchart TD
    A["遺伝性網膜・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vitreoretinal'>硝子体網膜</span>ジストロフィー"] --> B["1. 杆体が先<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='night blindness'>夜盲</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peripheral visual field'>周辺視野</span>の狭窄"]
    A --> C["2. 錐体が先<br>昼盲・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='photophobia'>羞明</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='central visual acuity'>中心視力</span>低下・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='color vision deficiency'>色覚異常</span>"]
    A --> D["3. 杆体と錐体が全般に<br>乳幼児期からの重い視力障害"]
    A --> E["4. <span class='jp-term jp-term-diagram' title='vitreoretinal'>硝子体網膜</span>症<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='vitreous body'>硝子体</span>の異常と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='retinal detachment'>網膜剥離</span>"]
    B --> B1["進行性：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='retinitis pigmentosa'>網膜色素変性</span><br>非進行性：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='congenital stationary night blindness'>先天停在性夜盲</span>"]
    C --> C1["進行性：錐体・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cone-rod dystrophy'>錐体杆体ジストロフィー</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='macular dystrophy'>黄斑ジストロフィー</span>"]
    C --> C2["非進行性：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='color vision deficiency'>色覚異常</span>"]
    D --> D1["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Leber congenital amaurosis'>Leber先天黒内障</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gyrus'>脳回</span>状萎縮・<br>コロイデレミア・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='syndromic'>症候群性</span>"]
    E --> E1["家族性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='exudate'>滲出性</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='vitreoretinal'>硝子体網膜</span>症・Wagner病・<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='Stickler syndrome'>Stickler症候群</span>・Norrie病など"]

1. 杆体が主に侵される進行性ジストロフィー：網膜色素変性

概念

網膜色素変性retinitis pigmentosa網膜色素変性（retinitis pigmentosa）retinitis pigmentosa（網膜色素変性）は杆体錐体ジストロフィーrod-cone dystrophy杆体錐体ジストロフィー（rod-cone dystrophy）rod-cone dystrophy（杆体錐体ジストロフィー）の同義語である。まず主に杆体（と RPE）が、のちに錐体が障害される。症状はゆっくり気づかれないうちに始まり、通常は数十年かけて末期に至る。

症状

最初の症状は通常は夜盲 night blindness 夜盲（night blindness） night blindness（夜盲） で、続いて視野の狭窄が生じる¹。視野検査perimetry / visual field testing 視野検査（perimetry / visual field testing）perimetry / visual field testing（視野検査） では、中心部だけを残して周辺全体が暗く抜けた、ほぼ左右対称の求心性狭窄 concentric narrowing 求心性狭窄（concentric narrowing） concentric narrowing（求心性狭窄） を認める。

遺伝形式と予後

StatPearls の整理でも、常染色体劣性autosomal recessive 常染色体劣性（autosomal recessive）autosomal recessive（常染色体劣性） が約5〜20%、常染色体優性が約15〜25%、X連鎖劣性X-linked recessive X連鎖劣性（X-linked recessive）X-linked recessive（X連鎖劣性） が約5〜15%、残り約40〜50%が孤発例とされ、数字はおおむね一致する¹。

眼底所見の進み方

眼底の古典的三徴 Classic Triad 古典的三徴（Classic Triad） Classic Triad（古典的三徴） は、骨小体様色素沈着bone spicule pigmentation骨小体様色素沈着（bone spicule pigmentation）bone spicule pigmentation（骨小体様色素沈着）・網膜血管retinal vessel 網膜血管（retinal vessel）retinal vessel（網膜血管） の狭細化 attenuation狭細化（attenuation） attenuation（狭細化）・視神経乳頭optic disc 視神経乳頭（optic disc）optic disc（視神経乳頭） の蝋様蒼白 waxy pallor蝋様蒼白（waxy pallor） waxy pallor（蝋様蒼白）である¹。

中期の眼底では、黄斑と乳頭は比較的保たれ、アーケード血管の外側の中間周辺部 midperiphery 中間周辺部（midperiphery） midperiphery（中間周辺部） に黒い骨小体様の色素が集まって見える。後期になると眼底全体の色調がくすみ、黒い色素が周辺部全体に広がり、乳頭は黄白色に蒼白化する。

flowchart TD
    A["杆体の遺伝子変異"] --> B["杆体が変性<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='night blindness'>夜盲</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peripheral visual field'>周辺視野</span>の欠損"]
    B --> C["RPE の障害<br>メラニンが網膜内へ移動"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='midperiphery'>中間周辺部</span>の血管沿いに<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='bone spicule pigmentation'>骨小体様色素沈着</span>"]
    B --> E["杆体が失われると<br>錐体も二次的に変性"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tubular (tunnel) visual field'>管状視野</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='decreased visual acuity'>視力低下</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='photophobia'>羞明</span>"]
    D --> G["後期：血管の著明な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='attenuation'>狭細化</span><br>乳頭の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='waxy pallor'>蝋様蒼白</span>"]
    F --> G

合併症

• 後嚢下白内障posterior subcapsular cataract後嚢下白内障（posterior subcapsular cataract）posterior subcapsular cataract（後嚢下白内障）（白内障cataract白内障（cataract）cataract（白内障））
• 嚢胞様黄斑浮腫cystoid macular edema (CME)嚢胞様黄斑浮腫（cystoid macular edema (CME)）cystoid macular edema (CME)（嚢胞様黄斑浮腫）（約30%）。治療できる視力低下 decreased visual acuity 視力低下（decreased visual acuity） decreased visual acuity（視力低下） の原因なので見逃さない

診断

網膜電図electroretinogram, ERG 網膜電図（electroretinogram, ERG）electroretinogram, ERG（網膜電図） では、早期に杆体反応 rod response 杆体反応（rod response） rod response（杆体反応） の振幅低下と潜時 latency 潜時（latency） latency（潜時） 延長が現れ錐体反応は保たれるが、進行すると振幅がさらに低下して最終的に記録できなくなる¹。

⭐ 眼底がまだ正常に見える早期でも、全視野網膜電図full-field electroretinography 全視野網膜電図（full-field electroretinography）full-field electroretinography（全視野網膜電図） で杆体反応 rod response 杆体反応（rod response） rod response（杆体反応） が落ちている。夜盲night blindness 夜盲（night blindness）night blindness（夜盲） を訴える子どもの眼底が正常でも、網膜電図electroretinogram, ERG 網膜電図（electroretinogram, ERG）electroretinogram, ERG（網膜電図） を取らずに「異常なし」としない。

治療

網膜色素変性retinitis pigmentosa 網膜色素変性（retinitis pigmentosa）retinitis pigmentosa（網膜色素変性） に対するビタミンA vitamin A ビタミンA（vitamin A） vitamin A（ビタミンA） とドコサヘキサエン酸 docosahexaenoic acid (DHA) ドコサヘキサエン酸（docosahexaenoic acid (DHA)） docosahexaenoic acid (DHA)（ドコサヘキサエン酸） の効果を統合した Cochrane レビューは、4件の無作為化比較試験 randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)） randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） （944人）を検討し、ビタミンAvitamin A ビタミンA（vitamin A）vitamin A（ビタミンA） やドコサヘキサエン酸 docosahexaenoic acid (DHA)ドコサヘキサエン酸（docosahexaenoic acid (DHA)） docosahexaenoic acid (DHA)（ドコサヘキサエン酸）、またはその両方に利益があるかは不確かだと結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） した²。視力低下decreased visual acuity 視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下） の進行を抑えた試験は無く、ビタミンAvitamin A ビタミンA（vitamin A）vitamin A（ビタミンA） 群で網膜電図 electroretinogram, ERG 網膜電図（electroretinogram, ERG） electroretinogram, ERG（網膜電図） の年間低下率がわずかに小さかった（6.1%対7.1%）試験が1件あるだけで、エビデンスの確実性は非常に低い²。

⚠️ ビタミンAvitamin A ビタミンA（vitamin A）vitamin A（ビタミンA） の大量服用には注意がいる。

• 妊娠中・妊娠を計画している女性では、ビタミンAvitamin A ビタミンA（vitamin A）vitamin A（ビタミンA） の過剰は催奇形性があるので避ける。
• ABCA4 変異（Stargardt病）では、ビタミンAvitamin A ビタミンA（vitamin A）vitamin A（ビタミンA） の補充が RPE のリポフスチン lipofuscin リポフスチン（lipofuscin） lipofuscin（リポフスチン） の蓄積を早めるので避ける³（下の Stargardt病の項）。
• ABCA4 変異に対するレンチウイルス遺伝子治療 StarGen は網膜色素変性 retinitis pigmentosa 網膜色素変性（retinitis pigmentosa） retinitis pigmentosa（網膜色素変性） ではなく Stargardt病を対象に開発された治療で、承認されていない（眼科電気生理検査 electrophysiologic study 電気生理検査（electrophysiologic study） electrophysiologic study（電気生理検査） と遺伝学的側面）。

網膜色素変性を伴う症候群

Usher症候群Usher syndrome Usher症候群（Usher syndrome）Usher syndrome（Usher症候群） は網膜色素変性 retinitis pigmentosa 網膜色素変性（retinitis pigmentosa） retinitis pigmentosa（網膜色素変性） に合併する症候群として最多で全網膜色素変性 retinitis pigmentosa 網膜色素変性（retinitis pigmentosa） retinitis pigmentosa（網膜色素変性） 患者の約18%を占め、Bardet-Biedl症候群Bardet-Biedl syndromeBardet-Biedl症候群（Bardet-Biedl syndrome）Bardet-Biedl syndrome（Bardet-Biedl症候群）・Senior-Løken症候群Senior-Løken syndrome Senior-Løken症候群（Senior-Løken syndrome）Senior-Løken syndrome（Senior-Løken症候群） も代表的な症候群性 syndromic 症候群性（syndromic） syndromic（症候群性） の型である¹。

💡 視細胞photoreceptor 視細胞（photoreceptor）photoreceptor（視細胞） の外節 outer (external) segment 外節（outer (external) segment） outer (external) segment（外節） は、繊毛cilia 繊毛（cilia）cilia（繊毛） が変形してできた構造である。Bardet-Biedl症候群Bardet-Biedl syndromeBardet-Biedl症候群（Bardet-Biedl syndrome）Bardet-Biedl syndrome（Bardet-Biedl症候群）・Senior-Løken症候群Senior-Løken syndromeSenior-Løken症候群（Senior-Løken syndrome）Senior-Løken syndrome（Senior-Løken症候群）・Joubert症候群は繊毛 cilia 繊毛（cilia） cilia（繊毛） の病気（繊毛cilia 繊毛（cilia）cilia（繊毛） 病）なので、網膜・腎臓・脳・指などの繊毛 cilia 繊毛（cilia） cilia（繊毛） に依存する臓器がまとめて侵される。

1. 杆体が主に侵される非進行性ジストロフィー：先天停在性夜盲

先天停在性夜盲congenital stationary night blindness先天停在性夜盲（congenital stationary night blindness）congenital stationary night blindness（先天停在性夜盲）は、遺伝的に多様な病気の群である。

白点状眼底では、黄斑を避けて中間周辺部 midperiphery 中間周辺部（midperiphery） midperiphery（中間周辺部） を中心に、無数の小さな黄白色の点が散らばる。

💡 陰性型網膜電図 electroretinogram, ERG 網膜電図（electroretinogram, ERG） electroretinogram, ERG（網膜電図） は「視細胞photoreceptor 視細胞（photoreceptor）photoreceptor（視細胞） は光に反応している（a波a-wave a波（a-wave）a-wave（a波） 正常）が、その信号が双極細胞 bipolar cell 双極細胞（bipolar cell） bipolar cell（双極細胞） に伝わらない（b波b-wave b波（b-wave）b-wave（b波） 低下）」ことを意味する。先天停在性夜盲congenital stationary night blindness 先天停在性夜盲（congenital stationary night blindness）congenital stationary night blindness（先天停在性夜盲） の多くは視細胞 photoreceptor 視細胞（photoreceptor） photoreceptor（視細胞） から双極細胞 bipolar cell 双極細胞（bipolar cell） bipolar cell（双極細胞） への伝達の異常なので、この形になる。

2. 錐体が主に侵される進行性ジストロフィー

錐体が主に侵される進行性の病気には、網膜全体の錐体が侵される錐体ジストロフィーcone dystrophy錐体ジストロフィー（cone dystrophy）cone dystrophy（錐体ジストロフィー）・錐体杆体ジストロフィーcone-rod dystrophy錐体杆体ジストロフィー（cone-rod dystrophy）cone-rod dystrophy（錐体杆体ジストロフィー）と、特に黄斑が侵される黄斑ジストロフィー macular dystrophy黄斑ジストロフィー（macular dystrophy） macular dystrophy（黄斑ジストロフィー）がある。

錐体・錐体杆体ジストロフィー

錐体杆体ジストロフィーcone-rod dystrophy錐体杆体ジストロフィー（cone-rod dystrophy）cone-rod dystrophy（錐体杆体ジストロフィー）の症状は次のとおりである。

• 思春期に進む中心視力 central visual acuity 中心視力（central visual acuity） central visual acuity（中心視力） の低下（法的失明legal blindness 法的失明（legal blindness）legal blindness（法的失明） に至る）
• 早期からの羞明photophobia羞明（photophobia）photophobia（羞明）と、明るさを避ける行動
• 昼盲（錐体の障害）→ 後期に夜盲night blindness夜盲（night blindness）night blindness（夜盲）（杆体の障害）
• 感覚性sensory 感覚性（sensory）sensory（感覚性） の眼振
• 進行する色覚異常color vision deficiency色覚異常（color vision deficiency）color vision deficiency（色覚異常）

眼底

水尾-中村現象は、明るい所で眼底が金色がかった金属様の光沢を示し、暗順応dark adaptation 暗順応（dark adaptation）dark adaptation（暗順応） すると消える現象である。古典的には小口病 Oguchi disease 小口病（Oguchi disease） Oguchi disease（小口病） でみられる。

診断

治療

💡 赤いレンズが役立つのは、杆体が長い波長（赤）の光にほとんど反応しないからである。赤い光だけを通せば、眩しさの原因になる光を減らしつつ杆体を暗い状態に保てる。

黄斑ジストロフィー

黄斑ジストロフィーmacular dystrophy 黄斑ジストロフィー（macular dystrophy）macular dystrophy（黄斑ジストロフィー） は、特に黄斑が侵される群である。症状は中心視力 central visual acuity 中心視力（central visual acuity） central visual acuity（中心視力） の低下と色覚異常 color vision deficiency 色覚異常（color vision deficiency） color vision deficiency（色覚異常） で、34の遺伝子の変異が知られる。代表は Stargardt病・Best卵黄様黄斑ジストロフィー macular dystrophy黄斑ジストロフィー（macular dystrophy） macular dystrophy（黄斑ジストロフィー）・X連鎖性若年網膜分離症 retinoschisis網膜分離症（retinoschisis） retinoschisis（網膜分離症）の3つである。

Stargardt病

概念

遺伝的背景

ABCA4 型が最も多く、ELOVL4 の STGD3 と PROM1 の STGD4 は ABCA4 型より少ない³。従来は「STGD1 が90%、STGD3 が10%」と整理されることがあったが、優性型はまれで、10%という割合は裏づけが乏しい。

病態

• リポフスチンlipofuscin リポフスチン（lipofuscin）lipofuscin（リポフスチン） の輸送の障害 → 二次的な錐体（と杆体）の障害
• ビタミンAvitamin A ビタミンA（vitamin A）vitamin A（ビタミンA） 代謝の障害 → 暗順応dark adaptation 暗順応（dark adaptation）dark adaptation（暗順応） の延長

flowchart TD
    A["ABCA4 の変異"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='photoreceptor'>視細胞</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='outer (external) segment'>外節</span>で<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='vitamin A'>ビタミンA</span>由来の物質を運び出せない"]
    B --> C["毒性のあるビス<span class='jp-term jp-term-diagram' title='retinoid'>レチノイド</span> A2E が生じる"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='outer (external) segment'>外節</span>を貪食した RPE に<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='lipofuscin'>リポフスチン</span>として蓄積"]
    D --> E["RPE が障害される"]
    E --> F["黄斑の錐体・杆体が二次的に変性"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='central visual acuity'>中心視力</span>低下・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='central scotoma'>中心暗点</span>"]
    B --> H["視覚回路の遅れ<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='dark adaptation'>暗順応</span>の延長"]

💡 この病態から、治療の考え方が決まる。材料であるビタミンA vitamin A ビタミンA（vitamin A） vitamin A（ビタミンA） を摂りすぎない、A2E の生成を促す光を避ける、A2E を減らす薬を探す——という方向である。

症状

• 両眼の中心視力 central visual acuity 中心視力（central visual acuity） central visual acuity（中心視力） の低下（重い早発 early 早発（early） early（早発） 例では視力0.05〜0.1）
• 変視症metamorphopsia変視症（metamorphopsia）metamorphopsia（変視症）
• 色覚異常color vision deficiency 色覚異常（color vision deficiency）color vision deficiency（色覚異常） （典型的ではない。後期に赤緑の異常）
• 羞明photophobia羞明（photophobia）photophobia（羞明）
• 暗順応dark adaptation 暗順応（dark adaptation）dark adaptation（暗順応） の延長

眼底の進み方

検査

⭐ 暗い脈絡膜 choroid脈絡膜（choroid） choroid（脈絡膜）は Stargardt病を示唆する有名な所見である。蛍光眼底造影fluorescein angiography 蛍光眼底造影（fluorescein angiography）fluorescein angiography（蛍光眼底造影） の早い時期に、脈絡膜choroid 脈絡膜（choroid）choroid（脈絡膜） の背景蛍光が暗く沈み、網膜血管retinal vessel 網膜血管（retinal vessel）retinal vessel（網膜血管） だけが白く浮き上がって見える。

治療

⚠️ Stargardt病は現在も治癒できない病気で、日常診療でできるのは遮光 light protection (shielding) 遮光（light protection (shielding)） light protection (shielding)（遮光） とロービジョン low vision ロービジョン（low vision） low vision（ロービジョン） 補助が中心である³。地図状萎縮geographic atrophy 地図状萎縮（geographic atrophy）geographic atrophy（地図状萎縮） に使うアバシンカプタドペゴル avacincaptad pegol アバシンカプタドペゴル（avacincaptad pegol） avacincaptad pegol（アバシンカプタドペゴル） も、効果は萎縮の進行を遅らせることで、視力を改善する薬ではない（加齢黄斑変性age-related macular degeneration (AMD)加齢黄斑変性（age-related macular degeneration (AMD)）age-related macular degeneration (AMD)（加齢黄斑変性））。

Best卵黄様黄斑ジストロフィー

概念

症状

• 長い間は見え方の問題が無い → ゆっくり進む両眼の中心視力 central visual acuity 中心視力（central visual acuity） central visual acuity（中心視力） の低下（0.1まで落ちることもある）
• 変視症metamorphopsia 変視症（metamorphopsia）metamorphopsia（変視症） （中心窩fovea 中心窩（fovea）fovea（中心窩） の病変、脈絡膜新生血管choroidal neovascularization脈絡膜新生血管（choroidal neovascularization）choroidal neovascularization（脈絡膜新生血管））
• 遠視hyperopia 遠視（hyperopia）hyperopia（遠視） が多い

病態

flowchart TD
    A["BEST1 の変異"] --> B["RPE の働きの異常"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lipofuscin'>リポフスチン</span>が RPE・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='subretinal space'>網膜下腔</span>・<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='photoreceptor'>視細胞</span>の層に蓄積"]
    C --> D["RPE の変性"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fovea'>中心窩</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='photoreceptor'>視細胞</span>が二次的に障害"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='central visual acuity'>中心視力</span>の低下"]

病期

⚠️ 萎縮期atrophic stage 萎縮期（atrophic stage）atrophic stage（萎縮期） や、どの病期にも起こりうる脈絡膜新生血管 choroidal neovascularization 脈絡膜新生血管（choroidal neovascularization） choroidal neovascularization（脈絡膜新生血管） が、視力を大きく落とす原因になる。

検査

⭐ Best病の決め手は EOG である。網膜電図electroretinogram, ERG 網膜電図（electroretinogram, ERG）electroretinogram, ERG（網膜電図） が正常なのに EOG の Arden比が1.5未満、という解離が診断の鍵になる。眼底に病変の無い保因者でも EOG は異常になるので、家族の診断にも使える。EOG の原理と正常値の考え方は眼科電気生理検査 electrophysiologic study 電気生理検査（electrophysiologic study） electrophysiologic study（電気生理検査） と遺伝学的側面を参照。

💡 c波は RPE が作る遅い陽性の成分である。Best病は RPE の病気なので、RPE 由来の EOG と c波だけが落ち、視細胞photoreceptor 視細胞（photoreceptor）photoreceptor（視細胞） と双極細胞 bipolar cell 双極細胞（bipolar cell） bipolar cell（双極細胞） が作る a波a-wavea波（a-wave）a-wave（a波）・b波b-wave b波（b-wave）b-wave（b波） は保たれる。

治療

• 拡大鏡magnifying glass 拡大鏡（magnifying glass）magnifying glass（拡大鏡） などの視覚補助具
• 脈絡膜新生血管choroidal neovascularization脈絡膜新生血管（choroidal neovascularization）choroidal neovascularization（脈絡膜新生血管） → 直接のレーザー光凝固 laser photocoagulationレーザー光凝固（laser photocoagulation） laser photocoagulation（レーザー光凝固）、PDT、抗VEGF薬anti-VEGF agent 抗VEGF薬（anti-VEGF agent）anti-VEGF agent（抗VEGF薬） の硝子体内注射 intravitreal injection硝子体内注射（intravitreal injection） intravitreal injection（硝子体内注射）（ラニビズマブranibizumabラニビズマブ（ranibizumab）ranibizumab（ラニビズマブ）など。現在は抗VEGF薬 anti-VEGF agent 抗VEGF薬（anti-VEGF agent） anti-VEGF agent（抗VEGF薬） が中心）
• 遺伝子治療（イヌで研究中）

X連鎖性若年網膜分離症

概念

GeneReviews では、両眼対称性の黄斑病変が生後3か月という早期を含めて10歳までに現れ、罹患男性の視力は典型的に20/60〜20/120とされる⁴。視力は20歳までにしばしば低下し、その後は40〜50歳代まで比較的安定する⁴。

病態

flowchart TD
    A["RS1 の変異"] --> B["網膜の細胞どうしを<br>接着させるレチノスキシンが働かない"]
    B --> C["網膜の層どうしが離れる"]
    C --> D["黄斑：網膜内の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cystic space'>嚢胞腔</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='spoke-wheel pattern'>車軸状</span>の模様"]
    C --> E["周辺：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='retinoschisis'>網膜分離</span><br>主に耳下側"]
    D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='central visual acuity'>中心視力</span>の低下"]
    E --> G["合併症：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vitreous hemorrhage'>硝子体出血</span>・<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='vitreous body'>硝子体</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cord-like structure'>索状物</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='retinal detachment'>網膜剥離</span>"]

症状と所見

眼底では黄斑の分離が車軸状 spoke-wheel pattern 車軸状（spoke-wheel pattern） spoke-wheel pattern（車軸状） に見えることがあり、周辺網膜peripheral retina 周辺網膜（peripheral retina）peripheral retina（周辺網膜） （主に耳下側）の分離は約50%に生じる⁴。

診断

⚠️ OCT の見た目は嚢胞様黄斑浮腫 cystoid macular edema (CME) 嚢胞様黄斑浮腫（cystoid macular edema (CME)） cystoid macular edema (CME)（嚢胞様黄斑浮腫） に似るが、蛍光眼底造影fluorescein angiography 蛍光眼底造影（fluorescein angiography）fluorescein angiography（蛍光眼底造影） で漏出が無い点が違う。男児の両眼の「黄斑浮腫macular edema黄斑浮腫（macular edema）macular edema（黄斑浮腫）」で、蛍光漏出が無く網膜電図 electroretinogram, ERG 網膜電図（electroretinogram, ERG） electroretinogram, ERG（網膜電図） が陰性型なら、この病気を疑う。

治療

錐体が侵される非進行性ジストロフィー：色覚異常

先天の色覚異常 color vision deficiency 色覚異常（color vision deficiency） color vision deficiency（色覚異常） は、早くに発症し、杆体の機能は保たれる。遺伝形式によって病気が違う（色覚異常color vision deficiency色覚異常（color vision deficiency）color vision deficiency（色覚異常）、色覚color vision 色覚（color vision）color vision（色覚） の検査は調節・老視presbyopia老視（presbyopia）presbyopia（老視）・コントラスト感度contrast sensitivityコントラスト感度（contrast sensitivity）contrast sensitivity（コントラスト感度）・色覚color vision色覚（color vision）color vision（色覚））。

3. 杆体と錐体が全般に侵される病気

非症候群性

脳回gyrus 脳回（gyrus）gyrus（脳回） 状脈絡網膜萎縮 chorioretinal atrophy 脈絡網膜萎縮（chorioretinal atrophy） chorioretinal atrophy（脈絡網膜萎縮） の眼底では、周辺から後極 posterior pole 後極（posterior pole） posterior pole（後極） へ向かって、境界がはっきりした扇形の萎縮巣が互いにつながって広がり、萎縮巣の中では白い強膜 sclera 強膜（sclera） sclera（強膜） と脈絡膜 choroid 脈絡膜（choroid） choroid（脈絡膜） の大血管が透けて見え、縁に色素が並ぶ。コロイデレミアでは、RPE と脈絡膜毛細血管板 choriocapillaris 脈絡膜毛細血管板（choriocapillaris） choriocapillaris（脈絡膜毛細血管板） が広く失われて眼底全体が黄白色になり、脈絡膜choroid 脈絡膜（choroid）choroid（脈絡膜） の大血管が透見される中で、黄斑だけが赤橙色の島として残る。

💡 脳回gyrus 脳回（gyrus）gyrus（脳回） 状脈絡網膜萎縮 chorioretinal atrophy 脈絡網膜萎縮（chorioretinal atrophy） chorioretinal atrophy（脈絡網膜萎縮） では、酵素の欠損で血中のオルニチン ornithine オルニチン（ornithine） ornithine（オルニチン） が増える。オルニチンornithine オルニチン（ornithine）ornithine（オルニチン） が網膜と脈絡膜 choroid 脈絡膜（choroid） choroid（脈絡膜） に毒性を示すので、アルギニンarginine (Arg) アルギニン（arginine (Arg)）arginine (Arg)（アルギニン） を制限した食事でオルニチン ornithine オルニチン（ornithine） ornithine（オルニチン） を下げることが治療の基本になる。

症候群性

4. 硝子体網膜症

⚠️ 硝子体網膜vitreoretinal 硝子体網膜（vitreoretinal）vitreoretinal（硝子体網膜） 症は網膜剥離 retinal detachment 網膜剥離（retinal detachment） retinal detachment（網膜剥離） を起こしやすい。Stickler症候群Stickler syndrome Stickler症候群（Stickler syndrome）Stickler syndrome（Stickler症候群） は小児の網膜剥離 retinal detachment 網膜剥離（retinal detachment） retinal detachment（網膜剥離） の重要な遺伝性の原因で、家族歴のある小児では定期的な眼底検査 fundus examination (fundoscopy) 眼底検査（fundus examination (fundoscopy)） fundus examination (fundoscopy)（眼底検査） が欠かせない。

鑑別の手がかり

flowchart TD
    A["両眼の進行する<span class='jp-term jp-term-diagram' title='visual dysfunction'>視機能障害</span><br>遺伝性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='retinal disease'>網膜疾患</span>を疑う"] --> B{"最初の症状は何か"}
    B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='night blindness'>夜盲</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peripheral visual field'>周辺視野</span>の狭窄"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='full-field electroretinography'>全視野網膜電図</span>で<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='rod response'>杆体反応</span>から低下"]
    C --> C1["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='retinitis pigmentosa'>網膜色素変性</span><br>非進行なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='congenital stationary night blindness'>先天停在性夜盲</span>"]
    B -->|"昼盲・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='photophobia'>羞明</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='color vision deficiency'>色覚異常</span>"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='full-field electroretinography'>全視野網膜電図</span>で<br>錐体反応から低下"]
    D --> D1["錐体・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cone-rod dystrophy'>錐体杆体ジストロフィー</span>"]
    B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='central visual acuity'>中心視力</span>の低下だけ"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='full-field electroretinography'>全視野網膜電図</span>は正常か陰性型"]
    E --> E1{"決め手の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Laboratory findings'>検査所見</span>は何か"}
    E1 -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fluorescein angiography'>蛍光眼底造影</span>で暗い<span class='jp-term jp-term-diagram' title='choroid'>脈絡膜</span>"| F["Stargardt病"]
    E1 -->|"EOG の Arden比が1.5未満"| G["Best病"]
    E1 -->|"陰性型<span class='jp-term jp-term-diagram' title='electroretinogram, ERG'>網膜電図</span>・男児・<br>漏出の無い<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cystic space'>嚢胞腔</span>"| H["X連鎖性若年<span class='jp-term jp-term-diagram' title='retinoschisis'>網膜分離症</span>"]
    B -->|"乳児期からの重い視力障害と眼振"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='full-field electroretinography'>全視野網膜電図</span>がほぼ平坦<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='Leber congenital amaurosis'>Leber先天黒内障</span>"]

まとめ

• 遺伝性網膜ジストロフィーinherited retinal dystrophy 遺伝性網膜ジストロフィー（inherited retinal dystrophy）inherited retinal dystrophy（遺伝性網膜ジストロフィー） は両眼性、約2,000人に1人。1遺伝子で複数の病気、1病気で多数の遺伝子。孤発例と常染色体劣性 autosomal recessive 常染色体劣性（autosomal recessive） autosomal recessive（常染色体劣性） が50〜60%、常染色体優性30〜40%、X連鎖5〜20%。
• 分類は杆体が先・錐体が先・杆体と錐体が全般・硝子体網膜vitreoretinal 硝子体網膜（vitreoretinal）vitreoretinal（硝子体網膜） 症の4群と、進行性か非進行性か。
• 網膜色素変性retinitis pigmentosa網膜色素変性（retinitis pigmentosa）retinitis pigmentosa（網膜色素変性）：夜盲 night blindness夜盲（night blindness） night blindness（夜盲） → 求心性視野狭窄concentric visual field constriction求心性視野狭窄（concentric visual field constriction）concentric visual field constriction（求心性視野狭窄） → 管状視野tubular (tunnel) visual field管状視野（tubular (tunnel) visual field）tubular (tunnel) visual field（管状視野）。三徴は骨小体様色素沈着 bone spicule pigmentation骨小体様色素沈着（bone spicule pigmentation） bone spicule pigmentation（骨小体様色素沈着）・血管狭細化 attenuation狭細化（attenuation） attenuation（狭細化）・乳頭の蝋様蒼白 waxy pallor蝋様蒼白（waxy pallor） waxy pallor（蝋様蒼白）。早期は眼底正常でも網膜電図 electroretinogram, ERG 網膜電図（electroretinogram, ERG） electroretinogram, ERG（網膜電図） で杆体反応 rod response 杆体反応（rod response） rod response（杆体反応） が低下。合併症は後嚢下白内障 posterior subcapsular cataract 後嚢下白内障（posterior subcapsular cataract） posterior subcapsular cataract（後嚢下白内障） と嚢胞様黄斑浮腫 cystoid macular edema (CME) 嚢胞様黄斑浮腫（cystoid macular edema (CME)） cystoid macular edema (CME)（嚢胞様黄斑浮腫） （30%、炭酸脱水酵素阻害薬carbonic anhydrase inhibitor炭酸脱水酵素阻害薬（carbonic anhydrase inhibitor）carbonic anhydrase inhibitor（炭酸脱水酵素阻害薬））。予後は常染色体優性が最良、X連鎖が最悪。ビタミンAvitamin AビタミンA（vitamin A）vitamin A（ビタミンA）・ドコサヘキサエン酸docosahexaenoic acid (DHA) ドコサヘキサエン酸（docosahexaenoic acid (DHA)）docosahexaenoic acid (DHA)（ドコサヘキサエン酸） の利益は不確か。遺伝子治療は RPE65 変異に限りボレチゲン ネパルボベク voretigene neparvovec ボレチゲン ネパルボベク（voretigene neparvovec） voretigene neparvovec（ボレチゲン ネパルボベク） が承認。
• 症候群：Usher（難聴）、Senior-Løken（ネフロン癆nephronophthisisネフロン癆（nephronophthisis）nephronophthisis（ネフロン癆））、Bardet-Biedl（知的障害・肥満・多指症polydactyly多指症（polydactyly）polydactyly（多指症））。
• 先天停在性夜盲congenital stationary night blindness先天停在性夜盲（congenital stationary night blindness）congenital stationary night blindness（先天停在性夜盲）：進行しない夜盲 night blindness夜盲（night blindness） night blindness（夜盲）、眼底は非特異的、陰性型網膜電図 electroretinogram, ERG網膜電図（electroretinogram, ERG） electroretinogram, ERG（網膜電図）。白点状眼底は常染色体劣性 autosomal recessive常染色体劣性（autosomal recessive） autosomal recessive（常染色体劣性）。
• 錐体・錐体杆体ジストロフィーcone-rod dystrophy錐体杆体ジストロフィー（cone-rod dystrophy）cone-rod dystrophy（錐体杆体ジストロフィー）：主に常染色体優性、10歳頃から中心視力 central visual acuity 中心視力（central visual acuity） central visual acuity（中心視力） 低下・羞明photophobia羞明（photophobia）photophobia（羞明）・昼盲 → 夜盲night blindness夜盲（night blindness）night blindness（夜盲）、牛眼様黄斑症bull's-eye maculopathy牛眼様黄斑症（bull's-eye maculopathy）bull's-eye maculopathy（牛眼様黄斑症）。網膜電図electroretinogram, ERG 網膜電図（electroretinogram, ERG）electroretinogram, ERG（網膜電図） で錐体反応から低下。
• Stargardt病：最多の若年性 Juvenile-onset 若年性（Juvenile-onset） Juvenile-onset（若年性） 黄斑ジストロフィー macular dystrophy黄斑ジストロフィー（macular dystrophy） macular dystrophy（黄斑ジストロフィー）、ABCA4（常染色体劣性autosomal recessive常染色体劣性（autosomal recessive）autosomal recessive（常染色体劣性））。叩いた青銅 copper 銅（copper） copper（銅） 様・牛眼buphthalmos 牛眼（buphthalmos）buphthalmos（牛眼） 様病変 → 地図状萎縮geographic atrophy地図状萎縮（geographic atrophy）geographic atrophy（地図状萎縮）。暗い脈絡膜 choroid脈絡膜（choroid） choroid（脈絡膜）、全視野網膜電図full-field electroretinography 全視野網膜電図（full-field electroretinography）full-field electroretinography（全視野網膜電図） 正常。ビタミンAvitamin A ビタミンA（vitamin A）vitamin A（ビタミンA） の制限と遮光 light protection (shielding)遮光（light protection (shielding)） light protection (shielding)（遮光）。フェンレチニド・アバシンカプタドペゴルavacincaptad pegolアバシンカプタドペゴル（avacincaptad pegol）avacincaptad pegol（アバシンカプタドペゴル）・StarGen は Stargardt病に承認されていない。
• Best病：BEST1（常染色体優性）、卵黄期 → 偽前房蓄膿pseudohypopyon 偽前房蓄膿（pseudohypopyon）pseudohypopyon（偽前房蓄膿） 期 → 炒り卵期 → 萎縮期atrophic stage萎縮期（atrophic stage）atrophic stage（萎縮期）。網膜電図electroretinogram, ERG 網膜電図（electroretinogram, ERG）electroretinogram, ERG（網膜電図） 正常で EOG の Arden比が1.5未満（保因者でも）。脈絡膜新生血管choroidal neovascularization 脈絡膜新生血管（choroidal neovascularization）choroidal neovascularization（脈絡膜新生血管） には抗VEGF薬 anti-VEGF agent抗VEGF薬（anti-VEGF agent） anti-VEGF agent（抗VEGF薬）。
• X連鎖性若年網膜分離症 retinoschisis網膜分離症（retinoschisis） retinoschisis（網膜分離症）：RS1、男児のみ。黄斑の車軸状 spoke-wheel pattern 車軸状（spoke-wheel pattern） spoke-wheel pattern（車軸状） の嚢胞（100%）、耳下側の周辺分離（50%）。漏出の無い嚢胞腔 cystic space 嚢胞腔（cystic space） cystic space（嚢胞腔） と陰性型網膜電図 electroretinogram, ERG網膜電図（electroretinogram, ERG） electroretinogram, ERG（網膜電図）。炭酸脱水酵素阻害薬carbonic anhydrase inhibitor炭酸脱水酵素阻害薬（carbonic anhydrase inhibitor）carbonic anhydrase inhibitor（炭酸脱水酵素阻害薬）、合併症に硝子体手術 vitrectomy硝子体手術（vitrectomy） vitrectomy（硝子体手術）。
• 色覚異常color vision deficiency 色覚異常（color vision deficiency）color vision deficiency（色覚異常） ：第3色覚異常 color vision deficiency 色覚異常（color vision deficiency） color vision deficiency（色覚異常） は常染色体優性、全色盲は常染色体劣性 autosomal recessive常染色体劣性（autosomal recessive） autosomal recessive（常染色体劣性）、青錐体一色覚 color vision 色覚（color vision） color vision（色覚） と赤緑色覚異常 red-green color blindness 赤緑色覚異常（red-green color blindness） red-green color blindness（赤緑色覚異常） は X連鎖劣性X-linked recessiveX連鎖劣性（X-linked recessive）X-linked recessive（X連鎖劣性）。
• 全般型：Leber先天黒内障 Leber congenital amaurosis Leber先天黒内障（Leber congenital amaurosis） Leber congenital amaurosis（Leber先天黒内障） （1歳前の眼振・指眼徴候Oculodigital sign指眼徴候（Oculodigital sign）Oculodigital sign（指眼徴候））、脳回gyrus 脳回（gyrus）gyrus（脳回） 状脈絡網膜萎縮 chorioretinal atrophy 脈絡網膜萎縮（chorioretinal atrophy） chorioretinal atrophy（脈絡網膜萎縮） （OAT 遺伝子）、コロイデレミア（CHM 遺伝子、X連鎖）。硝子体網膜vitreoretinal 硝子体網膜（vitreoretinal）vitreoretinal（硝子体網膜） 症：家族性滲出性 exudate 滲出性（exudate） exudate（滲出性） 硝子体網膜 vitreoretinal 硝子体網膜（vitreoretinal） vitreoretinal（硝子体網膜） 症・Wagner病・Stickler症候群Stickler syndromeStickler症候群（Stickler syndrome）Stickler syndrome（Stickler症候群）・Norrie病は網膜剥離 retinal detachment 網膜剥離（retinal detachment） retinal detachment（網膜剥離） に注意。