視覚リハビリテーション・補助具とロービジョン・失明の法的側面

🧠 全体像：治療を尽くしても戻らない視力低下 decreased visual acuity 視力低下（decreased visual acuity） decreased visual acuity（視力低下） や視野欠損 visual field defect 視野欠損（visual field defect） visual field defect（視野欠損） は残る。そこで終わりにせず、残った視機能を最大限に使えるようにするのが視覚リハビリテーション visual rehabilitation 視覚リハビリテーション（visual rehabilitation） visual rehabilitation（視覚リハビリテーション） である。眼科医の役割は「①最良の視機能を確保する → ②補助具を処方する → ③情報を伝えて専門家 expert 専門家（expert） expert（専門家） へつなぐ」の3つ。補助具の基本は拡大だが、拡大するほど見える範囲は狭くなるので「最大ではなく、その作業に必要な最小の拡大」を選ぶ。さらに、失明や視覚障害 visual disturbance 視覚障害（visual disturbance） visual disturbance（視覚障害） には手当・税の優遇・教育の配慮といった社会的 social 社会的（social） social（社会的） な権利と、運転や職業の制限という法的な側面がある。

なぜリハビリテーションが必要か

一部の眼疾患は、不可逆的な、あるいは進行性の視覚障害 visual disturbance 視覚障害（visual disturbance） visual disturbance（視覚障害） を残す。代表は加齢黄斑変性age-related macular degeneration (AMD)加齢黄斑変性（age-related macular degeneration (AMD)）age-related macular degeneration (AMD)（加齢黄斑変性）、緑内障、糖尿病網膜症diabetic retinopathy糖尿病網膜症（diabetic retinopathy）diabetic retinopathy（糖尿病網膜症）、網膜色素変性retinitis pigmentosa網膜色素変性（retinitis pigmentosa）retinitis pigmentosa（網膜色素変性）、視神経萎縮optic atrophy視神経萎縮（optic atrophy）optic atrophy（視神経萎縮）である。

視覚障害visual disturbance 視覚障害（visual disturbance）visual disturbance（視覚障害） は生活の質を大きく下げる。

こうした悪影響は、時機を逃さない包括的なリハビリテーションで減らせる。

関わるのは患者本人、眼科医、リハビリテーションの専門職（視能訓練士・歩行訓練士など）、心理士psychologist心理士（psychologist）psychologist（心理士）、作業療法士occupational therapist作業療法士（occupational therapist）occupational therapist（作業療法士）などで、チームで取り組む。

誰にリハビリテーションを勧めるか

測定できる指標

機能上の必要

数値の基準に当てはまらなくても、本人が日常生活で困っているかどうかが同じくらい重要である。生活上の困難は質問票questionnaire質問票（questionnaire）questionnaire（質問票）で拾い上げる。

💡 米国眼科学会の診療指針も、良いほうの眼の矯正視力 corrected visual acuity 矯正視力（corrected visual acuity） corrected visual acuity（矯正視力） が20/40（小数視力0.5）未満、コントラスト感度contrast sensitivity コントラスト感度（contrast sensitivity）contrast sensitivity（コントラスト感度） の低下、暗点scotoma暗点（scotoma）scotoma（暗点）、周辺視野peripheral visual field 周辺視野（peripheral visual field）peripheral visual field（周辺視野） の欠損、視覚作業の困難のいずれかがあれば、リハビリテーションにつなぐ対象として認識するよう勧めている¹。視力の数字だけで判断しないことが共通の考え方である。

⭐ ロービジョンlow visionロービジョン（low vision）low vision（ロービジョン）とは、標準的な眼鏡 spectacles眼鏡（spectacles） spectacles（眼鏡）・コンタクトレンズや内科的・外科的治療endovascular/surgical intervention 外科的治療（endovascular/surgical intervention）endovascular/surgical intervention（外科的治療） では矯正できない視覚障害 visual disturbance視覚障害（visual disturbance） visual disturbance（視覚障害）をいう¹。「眼鏡spectacles 眼鏡（spectacles）spectacles（眼鏡） をかければ見える」近視 myopia 近視（myopia） myopia（近視） はロービジョン low vision ロービジョン（low vision） low vision（ロービジョン） ではない。

眼科医の役割

flowchart TD
    A["不可逆的・進行性の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='visual disturbance'>視覚障害</span>"] --> B["① 最良の視機能を確保し維持する"]
    B --> B1["診察と経過観察"]
    B --> B2["原疾患の治療<br>（保存的・外科的）"]
    B --> B3["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='eccentric fixation'>偏心固視</span>の<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='biofeedback'>バイオフィードバック</span>訓練"]
    B --> B4["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='refractive correction'>屈折矯正</span>の処方"]
    B1 --> C["② 補助具を処方する"]
    B2 --> C
    B3 --> C
    B4 --> C
    C --> D["③ 情報を提供し<br>専門職・支援制度へ紹介する"]

偏心固視eccentric fixation 偏心固視（eccentric fixation）eccentric fixation（偏心固視） と優先網膜部位 preferred retinal locus優先網膜部位（preferred retinal locus） preferred retinal locus（優先網膜部位）：黄斑が障害されて中心に暗点 scotoma 暗点（scotoma） scotoma（暗点） ができると、患者は中心窩 fovea 中心窩（fovea） fovea（中心窩） の代わりに暗点 scotoma 暗点（scotoma） scotoma（暗点） の縁の健常な網膜で見るようになる。この習慣的に使う偏心した固視 fixation 固視（fixation） fixation（固視） 部位を優先網膜部位preferred retinal locus優先網膜部位（preferred retinal locus）preferred retinal locus（優先網膜部位）という¹。バイオフィードバックbiofeedback バイオフィードバック（biofeedback）biofeedback（バイオフィードバック） 訓練は、微小視野計などで固視 fixation 固視（fixation） fixation（固視） の位置を示しながら、より良い網膜部位で安定して見る練習をさせる方法である。

⚠️ 現行の米国眼科学会の診療指針では、偏心視の訓練やバイオフィードバック biofeedback バイオフィードバック（biofeedback） biofeedback（バイオフィードバック） 訓練が、拡大の効果に上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） して読書を改善するという質の高い証拠はまだない¹。訓練は拡大補助具 magnification aids 拡大補助具（magnification aids） magnification aids（拡大補助具） と組み合わせる補助的な手段と位置づける。

ロービジョン患者の屈折矯正

ロービジョンlow vision ロービジョン（low vision）low vision（ロービジョン） の人にも屈折矯正 refractive correction 屈折矯正（refractive correction） refractive correction（屈折矯正） は欠かせない。ただし健常者とは考え方が違う。

二重焦点・累進多焦点の眼鏡 spectacles 眼鏡（spectacles） spectacles（眼鏡） を避ける理由：

• 暗点scotoma 暗点（scotoma）scotoma（暗点） があり視野が狭い人は、レンズの狭い近用部に視線を合わせにくい。
• 偏心した優先網膜部位 preferred retinal locus 優先網膜部位（preferred retinal locus） preferred retinal locus（優先網膜部位） で見る人は、頭や眼を独特の向きにして見るので、レンズの境目や度数の変化する部分と視線がずれる。
• 足元が近用部の度数でぼやけ、段差step-off 段差（step-off）step-off（段差） を踏み外して転倒する危険がある（安全）。

拡大補助具

拡大の3つの方法

💡 距離の拡大と加入度数 add power加入度数（add power） add power（加入度数）：物を眼に近づけるほど網膜像 retinal image 網膜像（retinal image） retinal image（網膜像） は大きくなるが、ピントを合わせるには強い凸レンズ convex lens 凸レンズ（convex lens） convex lens（凸レンズ） が必要になる。凸レンズconvex lens 凸レンズ（convex lens）convex lens（凸レンズ） の焦点距離 focal length 焦点距離（focal length） focal length（焦点距離） はその度数の逆数なので、+4 D の読書用眼鏡 spectacles 眼鏡（spectacles） spectacles（眼鏡） なら25 cm、+10 D なら10 cm の距離で読むことになる。度数が強いほど大きく見えるが、本を眼にかなり近づけて持たなければならない。

💡 電子拡大鏡electronic magnifier 電子拡大鏡（electronic magnifier）electronic magnifier（電子拡大鏡） の強み：拡大率を自由に変えられ、白黒反転や色の組み合わせでコントラスト contrast コントラスト（contrast） contrast（コントラスト） を強められる。コントラスト感度contrast sensitivity コントラスト感度（contrast sensitivity）contrast sensitivity（コントラスト感度） が落ちた人には、明るさとコントラスト contrast コントラスト（contrast） contrast（コントラスト） を補う補助具が特に役立つ¹。

拡大と視野の引き換え

⭐ 拡大率を上げるほど、一度に見える範囲（視野）は狭くなる。

flowchart TD
    A["拡大率を上げる"] --> B["1文字が大きく見える"]
    A --> C["一度に見える範囲が狭くなる"]
    C --> D["視線の移動が増え<br>行を見失いやすい"]
    C --> E["読む速さが落ちる"]
    B --> F["目標：その作業に必要な<br>最小の拡大率を選ぶ"]
    D --> F
    E --> F

したがって目標は最大の拡大ではなく、その作業に必要な最小の拡大である。値札を一瞬読むなら強い拡大でもよいが、長い文章を読むなら視野が広く取れる弱めの拡大のほうが速く読める。

その他の補助具

⚠️ 固視fixation 固視（fixation）fixation（固視） の位置を移す目的のプリズム眼鏡 prism glasses プリズム眼鏡（prism glasses） prism glasses（プリズム眼鏡） は、偽のプリズム prism プリズム（prism） prism（プリズム） と比べたランダム化 randomization ランダム化（randomization） randomization（ランダム化） 試験で有意な効果が示されず、米国眼科学会は推奨していない¹。プリズムprism プリズム（prism）prism（プリズム） は主に半盲 hemianopia 半盲（hemianopia） hemianopia（半盲） などの視野欠損 visual field defect 視野欠損（visual field defect） visual field defect（視野欠損） への対策として使われるが（同名半盲homonymous hemianopia同名半盲（homonymous hemianopia）homonymous hemianopia（同名半盲））、半盲hemianopia 半盲（hemianopia）hemianopia（半盲） に対する扇形プリズム sector prism 扇形プリズム（sector prism） sector prism（扇形プリズム） 眼鏡 spectacles 眼鏡（spectacles） spectacles（眼鏡） も効果の証拠は乏しく、軽い副作用がしばしば起こる。半盲hemianopia 半盲（hemianopia）hemianopia（半盲） では、見えない側へ視線を動かす探索訓練 scanning training 探索訓練（scanning training） scanning training（探索訓練） のほうが推奨されている¹。

💡 視力をほとんど失った人のリハビリテーションは、残った視力を使う補助具から、視覚の代わりになる手段（点字braille点字（braille）braille（点字）、白杖歩行、盲導犬、音声機器）へと重心が移る¹。

💡 視覚障害visual disturbance 視覚障害（visual disturbance）visual disturbance（視覚障害） の高齢者が、実際には無い人や模様がくっきり見えると訴えることがある。精神疾患ではなく視覚入力の喪失による幻視 visual hallucination(s) 幻視（visual hallucination(s)） visual hallucination(s)（幻視） （シャルル・ボネ症候群）なので、その説明自体が不安を和らげる。

視覚障害と失明の定義

「失明」の基準は、医学・疫学の国際分類と、各国が福祉や手当の対象を決める法律上の基準とで別物である。混同しない。

WHO の国際分類（ICD-11）

WHO の国際分類は、良いほうの眼の日常視力（普段の眼鏡 spectacles 眼鏡（spectacles） spectacles（眼鏡） をかけた状態の視力。最良矯正視力best-corrected visual acuity 最良矯正視力（best-corrected visual acuity）best-corrected visual acuity（最良矯正視力） ではない）で重症度を決める。

失明は、光覚light perception 光覚（light perception）light perception（光覚） のない人と光覚 light perception 光覚（light perception） light perception（光覚） が残る人とを区別できるよう、2010年の改訂で3段階に細分された²。ICD-10（2019年版）の区分表では、3/60 未満〜1/60 以上（または1 m 指数弁counting fingers (CF, vision test)指数弁（counting fingers (CF, vision test)）counting fingers (CF, vision test)（指数弁））、1/60 未満〜光覚 light perception 光覚（light perception） light perception（光覚） あり、光覚なしno light perception (NLP) 光覚なし（no light perception (NLP)）no light perception (NLP)（光覚なし） の3つである⁴。

💡 日常視力で数える理由：眼鏡 spectacles 眼鏡（spectacles） spectacles（眼鏡） が合っていない・持っていないために見えない人も「視覚障害visual disturbance視覚障害（visual disturbance）visual disturbance（視覚障害）」に数えることで、眼鏡spectacles 眼鏡（spectacles）spectacles（眼鏡） や白内障手術 cataract surgery 白内障手術（cataract surgery） cataract surgery（白内障手術） で防げる障害の大きさが見えるようにしている。実際、2020年の50歳以上の失明の原因の上位 upper 上位（upper） upper（上位） は白内障 cataract白内障（cataract） cataract（白内障）・緑内障・矯正されていない屈折異常 refractive error屈折異常（refractive error） refractive error（屈折異常）、中等度〜重度の視覚障害 visual disturbance 視覚障害（visual disturbance） visual disturbance（視覚障害） の上位 upper 上位（upper） upper（上位） は矯正されていない屈折異常 refractive error屈折異常（refractive error） refractive error（屈折異常）・白内障cataract白内障（cataract）cataract（白内障）・加齢黄斑変性age-related macular degeneration (AMD) 加齢黄斑変性（age-related macular degeneration (AMD)）age-related macular degeneration (AMD)（加齢黄斑変性） だった³。失明の疫学と予防は失明の原因とスクリーニング・予防で扱う。

💡 古い版の ICD では、視力6/18未満〜3/60以上を「ロービジョンlow visionロービジョン（low vision）low vision（ロービジョン）」とまとめて呼んでいた。改訂後の ICD-10 では、ロービジョンlow vision ロービジョン（low vision）low vision（ロービジョン） ケアを必要とする人と混同しないよう、この呼び方を中等度・重度の視覚障害 visual disturbance 視覚障害（visual disturbance） visual disturbance（視覚障害） （カテゴリー1・2）に置き換えた⁴。現在の分類で「ロービジョンlow visionロービジョン（low vision）low vision（ロービジョン）」という区分名は使わず、軽度・中等度・重度・失明という重症度で呼ぶ。臨床のリハビリテーションでいう「ロービジョンlow visionロービジョン（low vision）low vision（ロービジョン）」（治療で矯正できない視覚障害 visual disturbance 視覚障害（visual disturbance） visual disturbance（視覚障害） 全般）とは範囲が違う。

各国の法律上の失明

法律上の失明は、手当や税の優遇などの対象を決めるための基準で、最良矯正視力best-corrected visual acuity最良矯正視力（best-corrected visual acuity）best-corrected visual acuity（最良矯正視力）と視野で決めることが多く、国ごとに数値が違う。例えば米国の社会保障庁は、良いほうの眼で矯正視力corrected visual acuity 矯正視力（corrected visual acuity）corrected visual acuity（矯正視力） 20/200（小数視力0.1）以下、または視野の直径20度以下を法的失明 legal blindness 法的失明（legal blindness） legal blindness（法的失明） とする¹。法的失明legal blindness 法的失明（legal blindness）legal blindness（法的失明） と認定される人の多くは部分的な視力を残しているので、やはりリハビリテーションの対象になる¹。

⚠️ ハンガリーを含む各国の法律上の失明・視覚障害visual disturbance 視覚障害（visual disturbance）visual disturbance（視覚障害） の数値基準はここでは扱わない。手当や認定の実務では、その国の現行の法令の基準を確認する。

法的な側面

視覚障害visual disturbance 視覚障害（visual disturbance）visual disturbance（視覚障害） や失明は、手当や権利の根拠になると同時に、社会生活上の制限も伴う。

💡 運転免許は、視力だけでなく視野も基準になる。緑内障や網膜色素変性 retinitis pigmentosa 網膜色素変性（retinitis pigmentosa） retinitis pigmentosa（網膜色素変性） のように中心視力central visual acuity 中心視力（central visual acuity）central visual acuity（中心視力） は保たれているのに周辺視野 peripheral visual field 周辺視野（peripheral visual field） peripheral visual field（周辺視野） が狭い人は、本人に自覚 awareness (subjective) 自覚（awareness (subjective)） awareness (subjective)（自覚） がなくても基準を満たさないことがある。眼科医は視力と視野の結果をもとに、運転の可否について正しく情報を伝える必要がある。

flowchart TD
    A["治療しても戻らない<span class='jp-term jp-term-diagram' title='visual disturbance'>視覚障害</span>"] --> B["視力・視野・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='contrast sensitivity'>コントラスト感度</span>を測る"]
    B --> C["生活上の困難を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='questionnaire'>質問票</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='grasp'>把握</span>"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='refractive correction'>屈折矯正</span>と補助具の処方"]
    C --> E["リハビリテーション専門職へ紹介"]
    B --> F{"法律上の基準に<br>当てはまるか"}
    F -->|"当てはまる"| G["手当・税の優遇・教育の配慮<br>などの制度を案内"]
    F -->|"当てはまらない"| H["基準外でも<br>補助具とリハビリは受けられる"]
    B --> I["運転免許・職業の制限について<br>情報を伝える"]

まとめ

• 不可逆的・進行性の視覚障害 visual disturbance 視覚障害（visual disturbance） visual disturbance（視覚障害） は生活の質（読書、移動、自立、余暇、心理、安全）を大きく下げるが、時機を逃さない包括的なリハビリテーション（光学的補助、環境調整、心理支援、教育）で軽減できる。
• リハビリテーションの対象の目安は、良いほうの眼の最良矯正視力 best-corrected visual acuity 最良矯正視力（best-corrected visual acuity） best-corrected visual acuity（最良矯正視力） 0.32（0.5）以下、Goldmann 視野で30度以下、コントラスト感度contrast sensitivity コントラスト感度（contrast sensitivity）contrast sensitivity（コントラスト感度） の低下。数値に加えて生活上の困難（質問票questionnaire質問票（questionnaire）questionnaire（質問票））で判断する。
• 眼科医の役割は、最良の視機能の確保（治療・偏心固視eccentric fixation 偏心固視（eccentric fixation）eccentric fixation（偏心固視） の訓練・屈折矯正refractive correction屈折矯正（refractive correction）refractive correction（屈折矯正））、補助具の処方、情報提供と紹介。
• ロービジョンlow vision ロービジョン（low vision）low vision（ロービジョン） の屈折矯正 refractive correction 屈折矯正（refractive correction） refractive correction（屈折矯正） は他覚的 objective 他覚的（objective） objective（他覚的） 検査を重視し、作業ごとに処方を分け、二重焦点・多焦点眼鏡 spectacles 眼鏡（spectacles） spectacles（眼鏡） は避ける（暗点scotoma暗点（scotoma）scotoma（暗点）・視野・偏心固視eccentric fixation偏心固視（eccentric fixation）eccentric fixation（偏心固視）・転倒の危険）。
• 拡大は大きさ（大活字・電子拡大鏡electronic magnifier電子拡大鏡（electronic magnifier）electronic magnifier（電子拡大鏡））、距離（強い加入度数 add power加入度数（add power） add power（加入度数））、角度（望遠鏡telescope望遠鏡（telescope）telescope（望遠鏡））の3通り。拡大するほど視野は狭くなるので、作業に必要な最小の拡大を選ぶ。
• 暗点scotoma暗点（scotoma）scotoma（暗点）・視野狭窄visual field constriction 視野狭窄（visual field constriction）visual field constriction（視野狭窄） にはプリズム prism プリズム（prism） prism（プリズム） や縮小鏡、まぶしさ・コントラストcontrast コントラスト（contrast）contrast（コントラスト） 低下には遮光眼鏡 filter spectacles遮光眼鏡（filter spectacles） filter spectacles（遮光眼鏡）、読めないものには音声機器を使う。
• WHO の国際分類は良いほうの眼の日常視力で、中等度6/18未満、重度6/60未満、失明3/60未満または視野10度未満。法律上の失明は国ごとに違い、米国では矯正視力 corrected visual acuity 矯正視力（corrected visual acuity） corrected visual acuity（矯正視力） 20/200以下または視野直径20度以下。
• 法的な側面には、手当・税の優遇、試験や職場の配慮・運賃割引、統合教育と分離教育、職業と運転免許の制限がある。