ロービジョン

🧠 全体像：ロービジョン low vision ロービジョン（low vision） low vision（ロービジョン） とは、標準的な眼鏡 spectacles眼鏡（spectacles） spectacles（眼鏡）・コンタクトレンズや薬物療法・手術を尽くしても矯正しきれない機能的な視覚障害 visual disturbance視覚障害（visual disturbance） visual disturbance（視覚障害）を指す¹。急性の原因鑑別を急ぐ視力低下decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下）とは役割が異なり、「治療で戻らない視機能の不足を前提に、残存する視機能をどう最大限に引き出し、生活・安全・社会的social 社会的（social）social（社会的） 権利を守るか」がこのノートの主題である（眼科学 ML-10）。⭐ 最大の落とし穴は「ロービジョンlow visionロービジョン（low vision）low vision（ロービジョン）」「WHOの視覚障害 visual disturbance視覚障害（visual disturbance） visual disturbance（視覚障害）・失明分類」「各国の法的失明 legal blindness法的失明（legal blindness） legal blindness（法的失明）」という3つの異なる定義を混同することであり、それぞれ測る指標（日常視力か最良矯正視力 best-corrected visual acuity 最良矯正視力（best-corrected visual acuity） best-corrected visual acuity（最良矯正視力） か）も目的（リハビリ対象か疫学統計か福祉認定か）も違う¹²³。

定義と分類の整理——3つの枠組みを混同しない

同じ患者でも、臨床のリハビリテーション、WHOの疫学分類、各国の福祉法制のどこで語るかによって呼び方と基準が変わる。

• 💡 なぜWHOは2010年に「最良矯正視力best-corrected visual acuity最良矯正視力（best-corrected visual acuity）best-corrected visual acuity（最良矯正視力）」から「日常視力」へ変えたのか：最良矯正視力 best-corrected visual acuity 最良矯正視力（best-corrected visual acuity） best-corrected visual acuity（最良矯正視力） で統計を取ると、眼鏡spectacles 眼鏡（spectacles）spectacles（眼鏡） を持っていないだけで見えない屈折異常refractive error屈折異常（refractive error）refractive error（屈折異常）の人が統計から消えてしまう。普段使っている眼鏡 spectacles 眼鏡（spectacles） spectacles（眼鏡） のままの日常視力で数えることで、「眼鏡spectacles 眼鏡（spectacles）spectacles（眼鏡） 1本・白内障cataract白内障（cataract）cataract（白内障）手術1回で解消できる回避可能な視覚障害 visual disturbance視覚障害（visual disturbance） visual disturbance（視覚障害）」の規模を可視化している⁴²（眼科学 ML-28）。
• 💡 なぜICDから「ロービジョンlow visionロービジョン（low vision）low vision（ロービジョン）」という分類名が消えたのか：旧版のICDはカテゴリー1・2（6/18未満〜3/60以上）を「ロービジョンlow visionロービジョン（low vision）low vision（ロービジョン）」と呼んでいたが、視力0.3以上でも暗点 scotoma 暗点（scotoma） scotoma（暗点） や視野狭窄 visual field constriction 視野狭窄（visual field constriction） visual field constriction（視野狭窄） でロービジョン low vision ロービジョン（low vision） low vision（ロービジョン） ケアを要する人や、逆に視力3/60未満（法的・疫学的失明）でも残存視力を活用してロービジョン low vision ロービジョン（low vision） low vision（ロービジョン） ケアを受ける人と混同されるため、改訂後のICD-10では「中等度・重度視覚障害 visual disturbance視覚障害（visual disturbance） visual disturbance（視覚障害）」に置き換えられた¹³。
• ⚠️ 「法的失明legal blindness 法的失明（legal blindness）legal blindness（法的失明） ＝光も分からない全盲 total blindness全盲（total blindness） total blindness（全盲）」ではない。 法的失明legal blindness 法的失明（legal blindness）legal blindness（法的失明） と認定される人の多くは有用な残存視力を持っており、視覚リハビリテーションvisual rehabilitation 視覚リハビリテーション（visual rehabilitation）visual rehabilitation（視覚リハビリテーション） と拡大補助具 magnification aids 拡大補助具（magnification aids） magnification aids（拡大補助具） の重要な対象である¹。なお視力表 visual acuity chart 視力表（visual acuity chart） visual acuity chart（視力表） の最大視標（0.1）も読めない高度の視力障害は、遠くの指数弁 counting fingers (CF, vision test)指数弁（counting fingers (CF, vision test)） counting fingers (CF, vision test)（指数弁） → 近くの指数弁 counting fingers (CF, vision test)指数弁（counting fingers (CF, vision test)） counting fingers (CF, vision test)（指数弁） → 手動弁hand motion手動弁（hand motion）hand motion（手動弁） → 光覚弁light perception光覚弁（light perception）light perception（光覚弁） → 光覚なしno light perception (NLP)光覚なし（no light perception (NLP)）no light perception (NLP)（光覚なし）の段階で表す（眼科学 ML-28）。

病態生理と機能障害の4つの型

ロービジョンlow vision ロービジョン（low vision）low vision（ロービジョン） が日常生活のどこを困らせるかは、「視力の数字」だけでなく視機能のどの要素が損なわれているかで決まる¹。

原因の切り分け——「回避可能な原因」と「経済水準・年齢による入れ替わり」

世界全体では少なくとも22億人が視覚障害 visual disturbance 視覚障害（visual disturbance） visual disturbance（視覚障害） をもち、そのうち少なくとも10億人は未矯正の老視presbyopia老視（presbyopia）presbyopia（老視）（8億2,600万人）、未矯正の屈折異常refractive error屈折異常（refractive error）refractive error（屈折異常）（1億2,370万人）、白内障cataract白内障（cataract）cataract（白内障）（6,520万人）など予防可能または未治療の障害である²。50歳以上の疫学では、地域の経済水準と年齢層によって原因の構成が大きく入れ替わる⁴（眼科学 ML-28）。

⚠️ 見逃してはいけない病態・ピットフォール

• ⚠️ 「治療できないロービジョン low visionロービジョン（low vision） low vision（ロービジョン）」と決める前に、未矯正の屈折異常 refractive error 屈折異常（refractive error） refractive error（屈折異常） と白内障 cataract 白内障（cataract） cataract（白内障） を他覚的 objective 他覚的（objective） objective（他覚的） 検査で除く。 視力が低い患者は自覚的屈折検査 subjective refraction 自覚的屈折検査（subjective refraction） subjective refraction（自覚的屈折検査） でレンズの差を判別しにくいため、「眼鏡spectacles 眼鏡（spectacles）spectacles（眼鏡） は合わない」と思い込まれていることが多い。検影法retinoscopy 検影法（retinoscopy）retinoscopy（検影法） や自動屈折計による他覚的屈折検査objective refraction他覚的屈折検査（objective refraction）objective refraction（他覚的屈折検査）を行い、大きな度数ステップで比較して最良矯正視力 best-corrected visual acuity 最良矯正視力（best-corrected visual acuity） best-corrected visual acuity（最良矯正視力） を確かめる（眼科学 ML-10）。
• ⚠️ ロービジョンlow vision ロービジョン（low vision）low vision（ロービジョン） 患者に二重焦点・累進多焦点眼鏡 spectacles 眼鏡（spectacles） spectacles（眼鏡） を処方しない。 中心暗点central scotoma 中心暗点（central scotoma）central scotoma（中心暗点） や視野狭窄 visual field constriction視野狭窄（visual field constriction） visual field constriction（視野狭窄）、偏心固視eccentric fixation 偏心固視（eccentric fixation）eccentric fixation（偏心固視） （優先網膜部位preferred retinal locus優先網膜部位（preferred retinal locus）preferred retinal locus（優先網膜部位））がある人では狭い近用部に視線を合わせられないうえ、歩行時に下方の近用部を通して足元がぼやけ、段差step-off 段差（step-off）step-off（段差） を踏み外して転倒する危険がある（眼科学 ML-10）。
• ⚠️ 視覚障害visual disturbance 視覚障害（visual disturbance）visual disturbance（視覚障害） の高齢者が訴える鮮明な幻視 visual hallucination(s) 幻視（visual hallucination(s)） visual hallucination(s)（幻視） （シャルル・ボネ症候群）を認知症や精神疾患と誤診 misdiagnosis 誤診（misdiagnosis） misdiagnosis（誤診） しない。 視入力の減少による視覚路 visual pathway 視覚路（visual pathway） visual pathway（視覚路） の解放現象であり、患者自身には「実際には存在しない」という病識 insight 病識（insight） insight（病識） がある。仕組みを説明して安心させること自体が最も大切な対応になる（眼科学 ML-10）。
• ⚠️ 中心視力central visual acuity 中心視力（central visual acuity）central visual acuity（中心視力） が良くても、視野欠損visual field defect 視野欠損（visual field defect）visual field defect（視野欠損） があれば運転免許の基準を満たさないことがある。 緑内障や網膜色素変性retinitis pigmentosa網膜色素変性（retinitis pigmentosa）retinitis pigmentosa（網膜色素変性）、同名半盲homonymous hemianopia同名半盲（homonymous hemianopia）homonymous hemianopia（同名半盲）では、視力と視野の両面から運転や就労の法的制限を説明する必要がある（眼科学 ML-10）。

評価と支援の進め方

flowchart TD
    A["治療後も残る見えにくさ・生活上の困難<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='corrected visual acuity'>矯正視力</span>0.5未満、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='visual field defect'>視野欠損</span>、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='scotoma'>暗点</span>、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='contrast'>コントラスト</span>低下）"] --> B["① 原疾患の治療と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='objective refraction'>他覚的屈折検査</span>で<br>最良の視機能を確保する"]
    B --> C["視力・視野・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='contrast sensitivity'>コントラスト感度</span>の測定と<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='questionnaire'>質問票</span>による生活上の困りごとの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='grasp'>把握</span>"]
    C --> D{"主な機能障害の型"}
    D -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='central scotoma'>中心暗点</span>・文字が読めない"| E["作業ごとに<span class='jp-term jp-term-diagram' title='monofocal'>単焦点</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='spectacles'>眼鏡</span>を処方し<br>必要最小限の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnification aids'>拡大補助具</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='electronic magnifier'>電子拡大鏡</span>を選択"]
    D -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='contrast'>コントラスト</span>低下・まぶしさ"| F["照明調整・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='contrast'>コントラスト</span>強調（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='electronic magnifier'>電子拡大鏡</span>）<br>短波長を遮る<span class='jp-term jp-term-diagram' title='filter spectacles'>遮光眼鏡</span>"]
    D -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='visual field constriction'>視野狭窄</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemianopia'>半盲</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='severe visual impairment'>高度視覚障害</span>"| G["縮小鏡・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='compensatory'>代償的</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='scanning training'>探索訓練</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemianopia'>半盲</span>）<br>白杖・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='braille'>点字</span>・音声機器などの視覚代替手段"]
    E --> H["多職種による<span class='jp-term jp-term-diagram' title='visual rehabilitation'>視覚リハビリテーション</span>へ紹介"]
    F --> H
    G --> H
    H --> I["法的基準に該当すれば手当・税制優遇・教育配慮を案内し<br>運転免許や職業上の制限を説明する"]

対応の考え方——視覚リハビリテーションの原則

眼科医の役割は「①最良の視機能を確保する → ②補助具を処方する → ③情報を提供して多職種チーム multidisciplinary team 多職種チーム（multidisciplinary team） multidisciplinary team（多職種チーム） （視能訓練士・歩行訓練士・作業療法士occupational therapist作業療法士（occupational therapist）occupational therapist（作業療法士）・心理士psychologist心理士（psychologist）psychologist（心理士））や福祉制度へつなぐ」の3段階である（眼科学 ML-10）。

• 拡大の3原理と「拡大率と視野のトレードオフ trade-offトレードオフ（trade-off） trade-off（トレードオフ）」：
  • 網膜像retinal image 網膜像（retinal image）retinal image（網膜像） を大きくする方法には、①相対的な大きさの拡大（大活字、電子拡大読書器electronic reading aid電子拡大読書器（electronic reading aid）electronic reading aid（電子拡大読書器））、②相対的な距離の拡大（強いプラス加入度数 add power 加入度数（add power） add power（加入度数） の単焦点 monofocal 単焦点（monofocal） monofocal（単焦点） 読書用眼鏡 spectacles 眼鏡（spectacles） spectacles（眼鏡） で対象を近づける。焦点距離focal length 焦点距離（focal length）focal length（焦点距離） は度数の逆数なので $+4\text{ D}$ なら $25\text{ cm}$、$+10\text{ D}$ なら $10\text{ cm}$ の距離で読む）、③相対的な角度の拡大（遠くを見るための望遠鏡 telescope望遠鏡（telescope） telescope（望遠鏡））の3つがある（眼科学 ML-10）。
  • ⭐ 拡大率を上げるほど一度に見える視野は狭くなり、行を見失って読書速度が落ちる。 したがって「最大の拡大」ではなく「その作業に必要な最小の拡大率」を、作業距離ごとに別々の単焦点 monofocal 単焦点（monofocal） monofocal（単焦点） 眼鏡 spectacles眼鏡（spectacles） spectacles（眼鏡）・補助具として処方する（眼科学 ML-10）。
• エビデンスに基づく訓練とプリズム prism プリズム（prism） prism（プリズム） の取捨選択：
  • 優先網膜部位preferred retinal locus 優先網膜部位（preferred retinal locus）preferred retinal locus（優先網膜部位） による偏心視訓練 eccentric viewing training 偏心視訓練（eccentric viewing training） eccentric viewing training（偏心視訓練） やバイオフィードバック biofeedback バイオフィードバック（biofeedback） biofeedback（バイオフィードバック） 訓練は、単独で拡大補助具 magnification aids 拡大補助具（magnification aids） magnification aids（拡大補助具） に上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） して読書を改善する質の高い証拠が乏しいため、拡大補助具magnification aids 拡大補助具（magnification aids）magnification aids（拡大補助具） を補う位置づけとする¹。
  • 固視fixation 固視（fixation）fixation（固視） 移動を目的としたプリズム眼鏡 prism glasses プリズム眼鏡（prism glasses） prism glasses（プリズム眼鏡） はランダム化 randomization ランダム化（randomization） randomization（ランダム化） 試験で有効性が示されず推奨されない¹。また同名半盲homonymous hemianopia同名半盲（homonymous hemianopia）homonymous hemianopia（同名半盲）に対する扇形プリズム sector prism 扇形プリズム（sector prism） sector prism（扇形プリズム） も根拠が不十分で副作用があるため、見えない側へ意識的に視線を動かす代償的compensatory 代償的（compensatory）compensatory（代償的） な探索訓練 scanning training探索訓練（scanning training） scanning training（探索訓練）が推奨される¹。
• コントラストcontrast コントラスト（contrast）contrast（コントラスト） 強調・遮光light protection (shielding)遮光（light protection (shielding)）light protection (shielding)（遮光）・視覚代替手段：コントラスト感度 contrast sensitivity コントラスト感度（contrast sensitivity） contrast sensitivity（コントラスト感度） 低下には照明付き拡大鏡 magnifying glass 拡大鏡（magnifying glass） magnifying glass（拡大鏡） や白黒反転ができる電子拡大鏡 electronic magnifier電子拡大鏡（electronic magnifier） electronic magnifier（電子拡大鏡）・タブレットが威力を発揮し、まぶしさには短波長光を減らす遮光眼鏡 filter spectacles 遮光眼鏡（filter spectacles） filter spectacles（遮光眼鏡） を用いる。視力がごく乏しい段階では、音声読み上げ機器・しゃべる血糖測定器・点字braille点字（braille）braille（点字）・白杖歩行・盲導犬といった視覚を代替する手段へ重心を移す¹（眼科学 ML-10）。

まとめ

• ロービジョンlow vision ロービジョン（low vision）low vision（ロービジョン） は眼鏡 spectacles眼鏡（spectacles） spectacles（眼鏡）・コンタクトレンズ・薬物・手術で矯正できない機能的な視覚障害 visual disturbance 視覚障害（visual disturbance） visual disturbance（視覚障害） であり、良いほうの眼の矯正視力 corrected visual acuity 矯正視力（corrected visual acuity） corrected visual acuity（矯正視力） 0.5（20/40）未満や視野・コントラスト感度contrast sensitivity コントラスト感度（contrast sensitivity）contrast sensitivity（コントラスト感度） の低下、生活上の視覚的困難があれば早期に視覚リハビリテーション visual rehabilitation 視覚リハビリテーション（visual rehabilitation） visual rehabilitation（視覚リハビリテーション） へつなぐ。
• WHOの国際分類は「良いほうの眼の日常視力」で中等度（6/18未満〜6/60以上）・重度（6/60未満〜3/60以上または中心視野 central visual field 中心視野（central visual field） central visual field（中心視野） 20度未満）・失明（3/60未満または中心視野 central visual field 中心視野（central visual field） central visual field（中心視野） 10度未満）を定義し、最良矯正視力best-corrected visual acuity 最良矯正視力（best-corrected visual acuity）best-corrected visual acuity（最良矯正視力） で定める各国の法的失明 legal blindness 法的失明（legal blindness） legal blindness（法的失明） （米国では20/200以下または視野直径20度以下）とは目的も測り方も異なる。
• 世界全体の視覚障害 visual disturbance 視覚障害（visual disturbance） visual disturbance（視覚障害） では未矯正屈折異常 refractive error 屈折異常（refractive error） refractive error（屈折異常） と白内障 cataract 白内障（cataract） cataract（白内障） が最大だが、高所得国・高齢者では加齢黄斑変性 age-related macular degeneration (AMD)加齢黄斑変性（age-related macular degeneration (AMD)） age-related macular degeneration (AMD)（加齢黄斑変性）・緑内障・糖尿病網膜症diabetic retinopathy 糖尿病網膜症（diabetic retinopathy）diabetic retinopathy（糖尿病網膜症） が主因となる。
• 屈折矯正refractive correction 屈折矯正（refractive correction）refractive correction（屈折矯正） では他覚的 objective 他覚的（objective） objective（他覚的） 検査を重視して作業別の単焦点 monofocal 単焦点（monofocal） monofocal（単焦点） 眼鏡 spectacles 眼鏡（spectacles） spectacles（眼鏡） を処方し、転倒リスクfall risk 転倒リスク（fall risk）fall risk（転倒リスク） のある二重焦点・累進多焦点眼鏡 spectacles 眼鏡（spectacles） spectacles（眼鏡） は避ける。拡大補助具magnification aids 拡大補助具（magnification aids）magnification aids（拡大補助具） は視野とのトレードオフ trade-off トレードオフ（trade-off） trade-off（トレードオフ） を踏まえて「その作業に必要な最小の拡大率」を選ぶ。