加齢黄斑変性

🧠 全体像：加齢黄斑変性 age-related macular degeneration (AMD)加齢黄斑変性（age-related macular degeneration (AMD)） age-related macular degeneration (AMD)（加齢黄斑変性） AMD は、視細胞photoreceptor 視細胞（photoreceptor）photoreceptor（視細胞） を支える網膜色素上皮 retinal pigment epithelium 網膜色素上皮（retinal pigment epithelium） retinal pigment epithelium（網膜色素上皮） と Bruch 膜が年とともに老い、中心視力central visual acuity 中心視力（central visual acuity）central visual acuity（中心視力） の要である黄斑が壊れる病気である。最初は網膜色素上皮 retinal pigment epithelium 網膜色素上皮（retinal pigment epithelium） retinal pigment epithelium（網膜色素上皮） の下に老廃物 waste product 老廃物（waste product） waste product（老廃物） がたまってドルーゼンdrusenドルーゼン（drusen）drusen（ドルーゼン）（黄色い斑）ができるだけで、ほとんど見え方は変わらない。そこから2つの道に分かれる。萎縮型atrophic type萎縮型（atrophic type）atrophic type（萎縮型）は網膜色素上皮 retinal pigment epithelium 網膜色素上皮（retinal pigment epithelium） retinal pigment epithelium（網膜色素上皮） と視細胞 photoreceptor 視細胞（photoreceptor） photoreceptor（視細胞） が少しずつ消えて地図状萎縮geographic atrophy地図状萎縮（geographic atrophy）geographic atrophy（地図状萎縮）になり、何年もかけて視力を失う。滲出型は脈絡膜 choroid 脈絡膜（choroid） choroid（脈絡膜） から新生血管neovascularization (new vessels)新生血管（neovascularization (new vessels)）neovascularization (new vessels)（新生血管）が Bruch 膜を破って伸び、漏れと出血で数週〜数か月のうちに視力を失い、最後は線維性瘢痕 fibrous scar (fibrotic scar) 線維性瘢痕（fibrous scar (fibrotic scar)） fibrous scar (fibrotic scar)（線維性瘢痕） になる。治療は、中間期 interphase 間期（interphase） interphase（間期） にはサプリメント supplement サプリメント（supplement） supplement（サプリメント） （AREDS2 の処方）、滲出型には抗VEGF薬anti-VEGF agent 抗VEGF薬（anti-VEGF agent）anti-VEGF agent（抗VEGF薬） の硝子体内注射 intravitreal injection硝子体内注射（intravitreal injection） intravitreal injection（硝子体内注射）（第一選択）、地図状萎縮geographic atrophy 地図状萎縮（geographic atrophy）geographic atrophy（地図状萎縮） には補体阻害薬complement inhibitor補体阻害薬（complement inhibitor）complement inhibitor（補体阻害薬）（萎縮の拡大を遅らせるが視力は改善しない。承認は国によって違う）。症状は中心暗点central scotoma 中心暗点（central scotoma）central scotoma（中心暗点） と変視症 metamorphopsia変視症（metamorphopsia） metamorphopsia（変視症）で、片眼ずつ Amsler チャートで自分で見張る。

黄斑と網膜色素上皮 retinal pigment epithelium 網膜色素上皮（retinal pigment epithelium） retinal pigment epithelium（網膜色素上皮） の構造は網膜の解剖と血液循環、疾患としての整理は加齢黄斑変性age-related macular degeneration (AMD)加齢黄斑変性（age-related macular degeneration (AMD)）age-related macular degeneration (AMD)（加齢黄斑変性）、視力を失った後の支援は視覚リハビリテーションvisual rehabilitation視覚リハビリテーション（visual rehabilitation）visual rehabilitation（視覚リハビリテーション）・補助具とロービジョン low visionロービジョン（low vision） low vision（ロービジョン）・失明の法的側面を参照。

定義と特徴

加齢黄斑変性age-related macular degeneration (AMD) 加齢黄斑変性（age-related macular degeneration (AMD)）age-related macular degeneration (AMD)（加齢黄斑変性） は、高齢者の重い視力低下 decreased visual acuity 視力低下（decreased visual acuity） decreased visual acuity（視力低下） と法的失明 legal blindness 法的失明（legal blindness） legal blindness（法的失明） を起こす病気である。次の所見で特徴づけられる。

疫学

世界の疫学研究

研究によって対象の年齢と診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） が違うので、数値は直接比べられない。

• ⭐ 先進国の失明原因の第1位である。
• 50歳を超えた人に多く、米国ではこの年齢層の視力低下 decreased visual acuity 視力低下（decreased visual acuity） decreased visual acuity（視力低下） の最も多い原因である。
• 患者の約80%は非滲出型だが、重い視力低下 decreased visual acuity 視力低下（decreased visual acuity） decreased visual acuity（視力低下） （20/200以下）の約90%は滲出型による¹。
• 片眼が滲出型になると、5年以内に反対眼も43%で発症するとされる。AREDS では、片眼が晩期の人の反対眼が5年で晩期へ進む割合は35〜50%だった¹。

💡 片眼の発症は反対眼の警報である。反対眼を Amsler チャートで毎日見張り、変化があればすぐ受診するよう指導する。

ハンガリーの失明原因

ハンガリーの県別の集計（4県の1996〜2000年と、2県の2つの時期）では、失明原因の割合（%）はおおよそ次のとおりである（棒グラフからの概数）。

2県はトルナ県とジェール・モション・ショプロン県である。加齢黄斑変性age-related macular degeneration (AMD) 加齢黄斑変性（age-related macular degeneration (AMD)）age-related macular degeneration (AMD)（加齢黄斑変性） はどの時期でも失明原因の首位で、白内障cataract 白内障（cataract）cataract（白内障） は手術の普及で減っている（全国の失明原因の調査は失明の原因とスクリーニング・予防）。

病態

多因子の病気

病期の進み方

正常では、視細胞photoreceptor 視細胞（photoreceptor）photoreceptor（視細胞） の下に網膜色素上皮 retinal pigment epithelium 網膜色素上皮（retinal pigment epithelium） retinal pigment epithelium（網膜色素上皮） が1層に並び、その下の Bruch 膜を隔てて脈絡膜 choroid 脈絡膜（choroid） choroid（脈絡膜） の毛細血管が栄養を送る。加齢黄斑変性age-related macular degeneration (AMD) 加齢黄斑変性（age-related macular degeneration (AMD)）age-related macular degeneration (AMD)（加齢黄斑変性） では次のように進む。

flowchart TD
    A["正常な黄斑<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='photoreceptor'>視細胞</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='retinal pigment epithelium'>網膜色素上皮</span>・Bruch 膜・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='choroid'>脈絡膜</span>"] --> B["Bruch 膜の肥厚<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='drusen'>ドルーゼン</span>の形成"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='retinal pigment epithelium'>網膜色素上皮</span>の色素の乱れ<br>大きな<span class='jp-term jp-term-diagram' title='drusen'>ドルーゼン</span>（中<span class='jp-term jp-term-diagram' title='interphase'>間期</span>）"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='atrophic type'>萎縮型</span>（晩期）<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='geographic atrophy'>地図状萎縮</span>"]
    C --> E["滲出型（晩期）<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='choroidal neovascularization'>脈絡膜新生血管</span>が Bruch 膜を破る"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neovascularization (new vessels)'>新生血管</span>から血液・蛋白が<br>黄斑の下へ漏れる"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Fibrovascular'>線維血管性</span>の瘢痕<br>（円板状瘢痕）"]

組織の断面で見ると、初期の網膜色素上皮 retinal pigment epithelium 網膜色素上皮（retinal pigment epithelium） retinal pigment epithelium（網膜色素上皮） の不整から、網膜色素上皮retinal pigment epithelium 網膜色素上皮（retinal pigment epithelium）retinal pigment epithelium（網膜色素上皮） を持ち上げるドーム状のドルーゼン drusenドルーゼン（drusen） drusen（ドルーゼン）、視細胞photoreceptor 視細胞（photoreceptor）photoreceptor（視細胞） の減少と色素の移動、外層網膜outer retina 外層網膜（outer retina）outer retina（外層網膜） と網膜色素上皮 retinal pigment epithelium 網膜色素上皮（retinal pigment epithelium） retinal pigment epithelium（網膜色素上皮） の消失、最後に線維性の瘢痕へと、黄斑の外層 outer layer 外層（outer layer） outer layer（外層） が段階的に壊れていく。

💡 なぜ黄斑だけが壊れるのか：中心窩 fovea 中心窩（fovea） fovea（中心窩） は視細胞 photoreceptor 視細胞（photoreceptor） photoreceptor（視細胞） （とくに錐体）が最も密で、外節outer (external) segment 外節（outer (external) segment）outer (external) segment（外節） の貪食と再生の量が最も多い。その処理を一手に引き受ける網膜色素上皮 retinal pigment epithelium 網膜色素上皮（retinal pigment epithelium） retinal pigment epithelium（網膜色素上皮） が老いると、未処理の老廃物 waste product 老廃物（waste product） waste product（老廃物） が Bruch 膜にたまり、脈絡膜choroid 脈絡膜（choroid）choroid（脈絡膜） からの酸素と栄養の通り道がふさがる。これが視細胞 photoreceptor 視細胞（photoreceptor） photoreceptor（視細胞） の飢餓 starvation 飢餓（starvation） starvation（飢餓） （萎縮型atrophic type萎縮型（atrophic type）atrophic type（萎縮型））と、VEGF による新生血管 neovascularization (new vessels) 新生血管（neovascularization (new vessels)） neovascularization (new vessels)（新生血管） （滲出型）の両方の出発点になる。

危険因子

⭐ 関連の強い〜中等度の危険因子は次のとおりである。

💡 年齢と遺伝は変えられないが、喫煙は変えられる。禁煙の指導が患者にできる最も確かな予防である。

病型と所見

早期・中間期：ドルーゼン

眼底では、黄斑とその周りに大小の黄白色のドルーゼン drusen ドルーゼン（drusen） drusen（ドルーゼン） が多数散らばる。

AREDS の分類（治療方針treatment strategy 治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針） を決める）¹

萎縮型：地図状萎縮

• 網膜色素上皮retinal pigment epithelium 網膜色素上皮（retinal pigment epithelium）retinal pigment epithelium（網膜色素上皮） と視細胞 photoreceptor視細胞（photoreceptor） photoreceptor（視細胞）、脈絡毛細血管板choriocapillaris 脈絡毛細血管板（choriocapillaris）choriocapillaris（脈絡毛細血管板） が境界明瞭に消え、地図のような形の萎縮巣になる。
• 眼底では、黄斑に境界のはっきりした淡い萎縮巣が多発して融合し、その底に脈絡膜 choroid 脈絡膜（choroid） choroid（脈絡膜） の大きな血管が透けて見える。周りにドルーゼン drusen ドルーゼン（drusen） drusen（ドルーゼン） と色素の乱れが残る。
• 蛍光眼底造影fluorescein angiography 蛍光眼底造影（fluorescein angiography）fluorescein angiography（蛍光眼底造影） では、萎縮巣は網膜色素上皮 retinal pigment epithelium 網膜色素上皮（retinal pigment epithelium） retinal pigment epithelium（網膜色素上皮） という「覆い」が無いため脈絡膜 choroid 脈絡膜（choroid） choroid（脈絡膜） の蛍光がそのまま透けて、境界明瞭な過蛍光 hyperfluorescence過蛍光（hyperfluorescence） hyperfluorescence（過蛍光）（窓陰影）として多発する。漏れではないので、時間がたっても広がらない。
• 視力低下decreased visual acuity 視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下） はゆっくりで、中心窩fovea 中心窩（fovea）fovea（中心窩） が保たれている間は視力も比較的保たれる。

滲出型：脈絡膜新生血管

• 脈絡膜choroid 脈絡膜（choroid）choroid（脈絡膜） から脈絡膜新生血管choroidal neovascularization脈絡膜新生血管（choroidal neovascularization）choroidal neovascularization（脈絡膜新生血管）が Bruch 膜を破って網膜色素上皮 retinal pigment epithelium 網膜色素上皮（retinal pigment epithelium） retinal pigment epithelium（網膜色素上皮） の下や網膜の下へ伸び、漏れと出血を起こす。
• 組織では、網膜色素上皮retinal pigment epithelium 網膜色素上皮（retinal pigment epithelium）retinal pigment epithelium（網膜色素上皮） の下にドルーゼン drusen ドルーゼン（drusen） drusen（ドルーゼン） がたまり、その間の Bruch 膜の裂け目から脈絡膜 choroid 脈絡膜（choroid） choroid（脈絡膜） の血管が網膜側へ伸びる。
• 蛍光眼底造影fluorescein angiography 蛍光眼底造影（fluorescein angiography）fluorescein angiography（蛍光眼底造影） では、黄斑に早期から過蛍光 hyperfluorescence 過蛍光（hyperfluorescence） hyperfluorescence（過蛍光） を示し、後期にかけて蛍光が強く広がる（漏出する）病変を認める。病変の縁に過蛍光 hyperfluorescence 過蛍光（hyperfluorescence） hyperfluorescence（過蛍光） の輪が見えることもある。
• 放置すると黄斑の下に線維血管性Fibrovascular 線維血管性（Fibrovascular）Fibrovascular（線維血管性） の瘢痕（円板状瘢痕）ができ、中心視力central visual acuity 中心視力（central visual acuity）central visual acuity（中心視力） は戻らない。

⚠️ 東アジアでは、滲出型に似たポリープ状脈絡膜血管症polypoidal choroidal vasculopathyポリープ状脈絡膜血管症（polypoidal choroidal vasculopathy）polypoidal choroidal vasculopathy（ポリープ状脈絡膜血管症）の割合が高い。治療の選び方（光線力学療法photodynamic therapy 光線力学療法（photodynamic therapy）photodynamic therapy（光線力学療法） の併用など）が変わるので区別する。

症状

• 周辺視野peripheral visual field 周辺視野（peripheral visual field）peripheral visual field（周辺視野） は保たれるので、完全な失明（光も分からない状態）にはならない。ただし読書・顔の識別・運転ができなくなる。
• 滲出型では変視症 metamorphopsia 変視症（metamorphopsia） metamorphopsia（変視症） が急に出て悪化する。

⚠️ 急に変視症 metamorphopsia 変視症（metamorphopsia） metamorphopsia（変視症） や中心暗点 central scotoma 中心暗点（central scotoma） central scotoma（中心暗点） が出たら、滲出型を疑ってすぐに眼科を受診させる。治療の開始が遅れるほど、失った視力は戻りにくい。

自然経過：治療しない滲出型

抗VEGF薬anti-VEGF agent 抗VEGF薬（anti-VEGF agent）anti-VEGF agent（抗VEGF薬） の第3相試験で偽注射 sham injection 偽注射（sham injection） sham injection（偽注射） を受けた群の視力（ETDRS 視力表visual acuity chart 視力表（visual acuity chart）visual acuity chart（視力表） の文字数）の平均の変化は、次のとおりだった。

💡 治療しなければ、中等度〜重度の視力低下 decreased visual acuity 視力低下（decreased visual acuity） decreased visual acuity（視力低下） と重い視覚障害 visual disturbance 視覚障害（visual disturbance） visual disturbance（視覚障害） の危険が高い。15文字は視力表 visual acuity chart 視力表（visual acuity chart） visual acuity chart（視力表） の3段に当たる。

検査と診断

典型例の検査所見 Laboratory findings 検査所見（Laboratory findings） Laboratory findings（検査所見） では、カラー眼底写真 fundus photograph 眼底写真（fundus photograph） fundus photograph（眼底写真） で黄斑周囲に黄白色の斑が散らばり、無赤色光の写真でも斑が白く目立つ。蛍光眼底造影fluorescein angiography 蛍光眼底造影（fluorescein angiography）fluorescein angiography（蛍光眼底造影） では、早期に黄斑の下方に過蛍光 hyperfluorescence 過蛍光（hyperfluorescence） hyperfluorescence（過蛍光） の病変が現れ、後期に蛍光が強まる。OCT では網膜色素上皮 retinal pigment epithelium 網膜色素上皮（retinal pigment epithelium） retinal pigment epithelium（網膜色素上皮） を持ち上げる複数のドーム状の隆起と、網膜内の低反射の腔を認める。

OCT で見る黄斑

正常の OCT では、内境界膜internal limiting membrane内境界膜（internal limiting membrane）internal limiting membrane（内境界膜）・神経線維層nerve fiber layer神経線維層（nerve fiber layer）nerve fiber layer（神経線維層）、神経節細胞層ganglion cell layer神経節細胞層（ganglion cell layer）ganglion cell layer（神経節細胞層）、内網状層inner plexiform layer内網状層（inner plexiform layer）inner plexiform layer（内網状層）、内顆粒層inner nuclear layer内顆粒層（inner nuclear layer）inner nuclear layer（内顆粒層）、外網状層outer plexiform layer外網状層（outer plexiform layer）outer plexiform layer（外網状層）、外顆粒層external granular layer外顆粒層（external granular layer）external granular layer（外顆粒層）、視細胞photoreceptor 視細胞（photoreceptor）photoreceptor（視細胞） の内節 inner (internal) segment内節（inner (internal) segment） inner (internal) segment（内節）・外節outer (external) segment 外節（outer (external) segment）outer (external) segment（外節） の境界、視細胞photoreceptor 視細胞（photoreceptor）photoreceptor（視細胞） 層、網膜色素上皮retinal pigment epithelium網膜色素上皮（retinal pigment epithelium）retinal pigment epithelium（網膜色素上皮）、脈絡毛細血管板choriocapillaris 脈絡毛細血管板（choriocapillaris）choriocapillaris（脈絡毛細血管板） と脈絡膜 choroid 脈絡膜（choroid） choroid（脈絡膜） が層として区別でき、中心窩fovea 中心窩（fovea）fovea（中心窩） はなだらかに陥凹する。

画像検査の原理は眼球の解剖 II：後眼部 posterior segment 後眼部（posterior segment） posterior segment（後眼部） と細隙灯 slit-lamp細隙灯（slit-lamp） slit-lamp（細隙灯）・OCT・眼底造影、光干渉断層計optical coherence tomography (OCT)光干渉断層計（optical coherence tomography (OCT)）optical coherence tomography (OCT)（光干渉断層計）、蛍光眼底造影fluorescein angiography蛍光眼底造影（fluorescein angiography）fluorescein angiography（蛍光眼底造影）を参照。網膜色素上皮剥離retinal pigment epithelial detachment 網膜色素上皮剥離（retinal pigment epithelial detachment）retinal pigment epithelial detachment（網膜色素上皮剥離） は網膜色素上皮剥離retinal pigment epithelial detachment網膜色素上皮剥離（retinal pigment epithelial detachment）retinal pigment epithelial detachment（網膜色素上皮剥離）にある。

flowchart TD
    A["50歳以上で<br>中心がゆがむ・見えにくい"] --> B["視力・Amsler チャート<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='dilated fundus examination'>散瞳眼底検査</span>"]
    B --> C{"眼底に何があるか"}
    C -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='drusen'>ドルーゼン</span>のみ"| D["AREDS カテゴリーを判定<br>中<span class='jp-term jp-term-diagram' title='interphase'>間期</span>なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='supplement'>サプリメント</span><br>禁煙・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='self-monitoring'>自己監視</span>"]
    C -->|"境界明瞭な萎縮巣"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='geographic atrophy'>地図状萎縮</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='fundus autofluorescence'>眼底自発蛍光</span>・OCT で範囲を評価"]
    C -->|"出血・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='subretinal fluid'>網膜下液</span>・<br>灰色の病変"| F["OCT・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fluorescein angiography'>蛍光眼底造影</span><br>（必要なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='indocyanine green angiography'>インドシアニングリーン造影</span>）"]
    F --> G["滲出型：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anti-VEGF agent'>抗VEGF薬</span>を<br>できるだけ早く開始"]

治療

早期・中間期：サプリメント

AREDS のカテゴリーと方針

• 最初の AREDS では、中間期 interphase 間期（interphase） interphase（間期） または片眼晩期の人で、抗酸化ビタミンantioxidant vitamin 抗酸化ビタミン（antioxidant vitamin）antioxidant vitamin（抗酸化ビタミン） に亜鉛 zinc亜鉛（zinc） zinc（亜鉛）・銅copper 銅（copper）copper（銅） を加えた組み合わせが、5年で晩期 AMD になる危険を25%、3段以上の視力低下 decreased visual acuity 視力低下（decreased visual acuity） decreased visual acuity（視力低下） を19%減らした¹。
• AREDS2 では、βカロテンbeta-carotene βカロテン（beta-carotene）beta-carotene（βカロテン） をルテイン luteinルテイン（lutein） lutein（ルテイン）・ゼアキサンチンzeaxanthin ゼアキサンチン（zeaxanthin）zeaxanthin（ゼアキサンチン） に置き換えた。βカロテンbeta-carotene βカロテン（beta-carotene）beta-carotene（βカロテン） の補充は肺癌の増加と関連するので、除くことでその危険も避けられる¹。

サプリメントsupplement サプリメント（supplement）supplement（サプリメント） の組成

AREDS2 の組成と亜鉛 zinc 亜鉛（zinc） zinc（亜鉛） の減量の結果は米国眼科学会の整理による¹。

市販marketing 市販（marketing）marketing（市販） のサプリメント supplement サプリメント（supplement） supplement（サプリメント） との比較（ハンガリーで入手できる製品を組成で区別したもの。括弧内は AREDS の量に対する割合）

💡 市販marketing 市販（marketing）marketing（市販） 品の多くは AREDS の量に遠く及ばない。AREDS の量に届くのは A・B の型だけで、マルチビタミン（C）やルテイン lutein ルテイン（lutein） lutein（ルテイン） を主にした製品（D〜F）では、ビタミンC・E・亜鉛zinc 亜鉛（zinc）zinc（亜鉛） が AREDS の1〜2割以下しか入っていない。ルテインlutein ルテイン（lutein）lutein（ルテイン） を含んでいても量が AREDS2 の10 mg に届かないものが多く、ゼアキサンチンzeaxanthin ゼアキサンチン（zeaxanthin）zeaxanthin（ゼアキサンチン） まで含むものは少ない。効果が示されているのは AREDS・AREDS2 の量なので、成分表を確かめて選ぶ。

⚠️ AREDS の処方は治療ではなく進行の予防で、早期の AMD や AMD の無い人には勧めない。βカロテンbeta-carotene βカロテン（beta-carotene）beta-carotene（βカロテン） を含む古い処方より、AREDS2 の処方を選ぶ。

滲出型：抗VEGF薬の硝子体内注射

⭐ 抗VEGF薬anti-VEGF agent 抗VEGF薬（anti-VEGF agent）anti-VEGF agent（抗VEGF薬） の硝子体内注射 intravitreal injection 硝子体内注射（intravitreal injection） intravitreal injection（硝子体内注射） が、ほとんどの滲出型 AMD の第一選択である¹。これが滲出型を「必ず失明する病気」から「視力を保てる病気」に変えた。

抗VEGF薬anti-VEGF agent 抗VEGF薬（anti-VEGF agent）anti-VEGF agent（抗VEGF薬） の登場

示した年は導入の目安で、承認の年は国によって前後する。ファリシマブfaricimab ファリシマブ（faricimab）faricimab（ファリシマブ） とアフリベルセプト aflibercept アフリベルセプト（aflibercept） aflibercept（アフリベルセプト） 8 mg の位置づけは米国眼科学会の整理による¹。

注射の間隔：従来と現行

従来は「毎月の受診と注射を続ける」ことが前提だったが、いまは液の再発の有無を OCT で見ながら間隔を患者ごとに延ばす考え方が主流になり、作用の長い薬で年間の注射回数を減らせるようになった。どの間隔が最適かについての一致した見解は無い¹。

投与の組み立て（治療レジメン）

flowchart TD
    A["滲出型 AMD の診断"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='induction phase'>導入期</span><br>毎月の注射を数回"]
    B --> C{"OCT で活動性<br>（液・出血）はあるか"}
    C -->|"ない"| D["注射して<br>次の間隔を延ばす"]
    C -->|"ある"| E["注射して<br>次の間隔を縮める"]
    D --> C
    E --> C

• 固定投与と個別化の方式のどちらを選ぶかは、患者と医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） が話し合って決める。理想的な間隔についての一致した見解は無く、個別に調整する¹。
• 長期には治療を続けても視力が少しずつ下がることがあり、ある大規模試験 large trials 大規模試験（large trials） large trials（大規模試験） の追跡では1〜2年目の改善が5年では保たれず、20/40を保っていたのは半数だった¹。
• 注射の合併症（眼内炎endophthalmitis眼内炎（endophthalmitis）endophthalmitis（眼内炎）、眼圧上昇elevated intraocular pressure眼圧上昇（elevated intraocular pressure）elevated intraocular pressure（眼圧上昇）、網膜剥離retinal detachment 網膜剥離（retinal detachment）retinal detachment（網膜剥離） など）と手技は糖尿病網膜症diabetic retinopathy 糖尿病網膜症（diabetic retinopathy）diabetic retinopathy（糖尿病網膜症） の治療にまとめた。

光線力学療法

ベルテポルフィンverteporfinベルテポルフィン（verteporfin）verteporfin（ベルテポルフィン）（光感受性物質photosensitizer光感受性物質（photosensitizer）photosensitizer（光感受性物質））を静脈注射し、新生血管neovascularization (new vessels) 新生血管（neovascularization (new vessels)）neovascularization (new vessels)（新生血管） に集まったところへ弱いレーザー光を当てて活性酸素 reactive oxygen species 活性酸素（reactive oxygen species） reactive oxygen species（活性酸素） を作らせ、新生血管neovascularization (new vessels) 新生血管（neovascularization (new vessels)）neovascularization (new vessels)（新生血管） だけを閉塞させる。周りの網膜への熱の害が少ない。

• 抗VEGF薬anti-VEGF agent 抗VEGF薬（anti-VEGF agent）anti-VEGF agent（抗VEGF薬） の時代になって単独で使うことは減った。新しく発症した滲出型に抗VEGF薬 anti-VEGF agent 抗VEGF薬（anti-VEGF agent） anti-VEGF agent（抗VEGF薬） へ加えても、明らかな上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） の利益は無かった¹。
• ⭐ ポリープ状脈絡膜血管症polypoidal choroidal vasculopathyポリープ状脈絡膜血管症（polypoidal choroidal vasculopathy）polypoidal choroidal vasculopathy（ポリープ状脈絡膜血管症）では、抗VEGF薬anti-VEGF agent 抗VEGF薬（anti-VEGF agent）anti-VEGF agent（抗VEGF薬） と併用すると注射の回数が減る¹。
• 合併症：治療後1週以内の重い中心視力 central visual acuity 中心視力（central visual acuity） central visual acuity（中心視力） 低下（1〜4%）、投与中の腰背部痛 back pain腰背部痛（back pain） back pain（腰背部痛）、光線過敏photosensitivity光線過敏（photosensitivity）photosensitivity（光線過敏）（治療後5日間は直射日光を避ける）。ポルフィリン症porphyria ポルフィリン症（porphyria）porphyria（ポルフィリン症） は禁忌¹。
• 中心窩fovea 中心窩（fovea）fovea（中心窩） の下にかからない病変に対する熱レーザーは、現在はまれにしか使わず、中心窩fovea 中心窩（fovea）fovea（中心窩） 下の新生血管 neovascularization (new vessels) 新生血管（neovascularization (new vessels)） neovascularization (new vessels)（新生血管） には勧められない¹。

地図状萎縮：補体阻害薬

⭐ 地図状萎縮geographic atrophy 地図状萎縮（geographic atrophy）geographic atrophy（地図状萎縮） に対して、補体を抑える2つの硝子体内注射 intravitreal injection 硝子体内注射（intravitreal injection） intravitreal injection（硝子体内注射） 薬が開発された。どちらも萎縮の拡大を遅らせるが、視力（最高矯正視力 corrected visual acuity矯正視力（corrected visual acuity） corrected visual acuity（矯正視力））は改善しない¹。

試験の数値は米国眼科学会の整理による¹。

承認状況は地域で違う（2026年9月時点）

💡 同じ試験の結果を見ても、米国・日本は「萎縮の拡大を遅らせる」ことを利益と認め、欧州は「患者が感じる見え方の利益が示されていない」として認めなかった。「承認された＝視力が保たれる」ではないことを理解したうえで、効果の限界と滲出型への転換の危険を患者に説明する。

⚠️ 補体阻害薬complement inhibitor 補体阻害薬（complement inhibitor）complement inhibitor（補体阻害薬） の治療中に滲出型へ転換することがあるので、定期的に診察し、転換すれば抗VEGF薬 anti-VEGF agent 抗VEGF薬（anti-VEGF agent） anti-VEGF agent（抗VEGF薬） で治療する¹。

自己監視と生活指導

• 片眼ずつ Amsler チャート（または読書）で毎日見え方を確かめ、ゆがみや暗点 scotoma 暗点（scotoma） scotoma（暗点） が新しく出たらすぐ受診する¹。
• ⭐ 禁煙を強く勧める。
• 中間期 interphase 間期（interphase） interphase（間期） 以上ならサプリメント supplement サプリメント（supplement） supplement（サプリメント） （AREDS2 の処方）を勧める。
• 視力が落ちた人には、拡大鏡magnifying glass拡大鏡（magnifying glass）magnifying glass（拡大鏡）・拡大読書器video magnifier 拡大読書器（video magnifier）video magnifier（拡大読書器） などの補助具と視覚リハビリテーション visual rehabilitation 視覚リハビリテーション（visual rehabilitation） visual rehabilitation（視覚リハビリテーション） を紹介する（視覚リハビリテーションvisual rehabilitation視覚リハビリテーション（visual rehabilitation）visual rehabilitation（視覚リハビリテーション）・補助具とロービジョン low visionロービジョン（low vision） low vision（ロービジョン）・失明の法的側面）。

まとめ

• 加齢黄斑変性age-related macular degeneration (AMD) 加齢黄斑変性（age-related macular degeneration (AMD)）age-related macular degeneration (AMD)（加齢黄斑変性） は先進国の失明原因の第1位で、ハンガリーでも失明原因の首位（約27%）。片眼が滲出型になると5年で反対眼の約4割が発症する。
• 病態は網膜色素上皮retinal pigment epithelium 網膜色素上皮（retinal pigment epithelium）retinal pigment epithelium（網膜色素上皮） と Bruch 膜の老化に、酸化ストレスoxidative stress酸化ストレス（oxidative stress）oxidative stress（酸化ストレス）・炎症・補体・遺伝（CFH、ARMS2）・喫煙が重なる。
• ⭐ 危険因子は年齢・喫煙（修正できる最大の因子、約2.5倍）・家族歴。
• 所見はドルーゼンdrusenドルーゼン（drusen）drusen（ドルーゼン） → 網膜色素上皮retinal pigment epithelium 網膜色素上皮（retinal pigment epithelium）retinal pigment epithelium（網膜色素上皮） の乱れ → 萎縮型atrophic type 萎縮型（atrophic type）atrophic type（萎縮型） （地図状萎縮geographic atrophy地図状萎縮（geographic atrophy）geographic atrophy（地図状萎縮）、窓陰影）または滲出型（脈絡膜新生血管choroidal neovascularization脈絡膜新生血管（choroidal neovascularization）choroidal neovascularization（脈絡膜新生血管）、漏出、出血、瘢痕）。患者の約80%は萎縮型 atrophic type 萎縮型（atrophic type） atrophic type（萎縮型） だが、重い視力低下 decreased visual acuity 視力低下（decreased visual acuity） decreased visual acuity（視力低下） の約90%は滲出型。
• 症状は中心暗点central scotoma 中心暗点（central scotoma）central scotoma（中心暗点） と変視症 metamorphopsia変視症（metamorphopsia） metamorphopsia（変視症）。Amsler チャートで片眼ずつ自己監視 self-monitoring 自己監視（self-monitoring） self-monitoring（自己監視） し、急な変化はすぐ受診。
• 治療しない滲出型は2年で約15文字（3段）視力を失う。
• ⭐ AREDS カテゴリー3（中間期 interphase間期（interphase） interphase（間期））と4（片眼晩期）にサプリメント supplementサプリメント（supplement） supplement（サプリメント）。AREDS2 はβカロテン beta-carotene βカロテン（beta-carotene） beta-carotene（βカロテン） をルテイン lutein ルテイン（lutein） lutein（ルテイン） 10 mg・ゼアキサンチンzeaxanthin ゼアキサンチン（zeaxanthin）zeaxanthin（ゼアキサンチン） 2 mg に置き換えた（ビタミンC 500 mg・E 400 IU・亜鉛zinc 亜鉛（zinc）zinc（亜鉛） 80 mg または25 mg・銅copper 銅（copper）copper（銅） 2 mg）。早期には勧めない。市販marketing 市販（marketing）marketing（市販） 品の多くは量が足りない。
• ⭐ 滲出型の第一選択は抗VEGF薬 anti-VEGF agent 抗VEGF薬（anti-VEGF agent） anti-VEGF agent（抗VEGF薬） の硝子体内注射 intravitreal injection硝子体内注射（intravitreal injection） intravitreal injection（硝子体内注射）。実際の診療では トリート・アンド・エクステンド法 が主流。ファリシマブfaricimab ファリシマブ（faricimab）faricimab（ファリシマブ） とアフリベルセプト aflibercept アフリベルセプト（aflibercept） aflibercept（アフリベルセプト） 8 mg は最長16週ごと。ブロルシズマブbrolucizumab ブロルシズマブ（brolucizumab）brolucizumab（ブロルシズマブ） は網膜血管炎 retinal vasculitis 網膜血管炎（retinal vasculitis） retinal vasculitis（網膜血管炎） に注意。
• 光線力学療法photodynamic therapy 光線力学療法（photodynamic therapy）photodynamic therapy（光線力学療法） （ベルテポルフィンverteporfinベルテポルフィン（verteporfin）verteporfin（ベルテポルフィン））は主にポリープ状脈絡膜血管症 polypoidal choroidal vasculopathy ポリープ状脈絡膜血管症（polypoidal choroidal vasculopathy） polypoidal choroidal vasculopathy（ポリープ状脈絡膜血管症） で抗VEGF薬 anti-VEGF agent 抗VEGF薬（anti-VEGF agent） anti-VEGF agent（抗VEGF薬） と併用。ポルフィリン症porphyria ポルフィリン症（porphyria）porphyria（ポルフィリン症） は禁忌、治療後5日間は直射日光を避ける。
• 地図状萎縮geographic atrophy 地図状萎縮（geographic atrophy）geographic atrophy（地図状萎縮） の補体阻害薬 complement inhibitor 補体阻害薬（complement inhibitor） complement inhibitor（補体阻害薬） （ペグセタコプランpegcetacoplan ペグセタコプラン（pegcetacoplan）pegcetacoplan（ペグセタコプラン） ：C3、アバシンカプタドペゴルavacincaptad pegol アバシンカプタドペゴル（avacincaptad pegol）avacincaptad pegol（アバシンカプタドペゴル） ：C5）は萎縮の拡大を遅らせるが視力は改善しない。米国は両剤承認、欧州は承認されず（拒否確定・申請取り下げ）、日本はアバシンカプタドペゴル avacincaptad pegol アバシンカプタドペゴル（avacincaptad pegol） avacincaptad pegol（アバシンカプタドペゴル） が2025年9月に条件付き承認 conditional approval条件付き承認（conditional approval） conditional approval（条件付き承認）。