眼科学 · ML-33B
小児と成人の緑内障手術
Surgery of pediatric and adult glaucoma
🧠 全体像：緑内障手術は「房水aqueous humor 房水（aqueous humor）aqueous humor（房水） の新しい出口を作る」か「ふさがった出口を開ける」かのどちらかである。小児の原発先天緑内障 congenital glaucoma先天緑内障（congenital glaucoma） congenital glaucoma（先天緑内障）は線維柱帯 trabecular meshwork 線維柱帯（trabecular meshwork） trabecular meshwork（線維柱帯） の形成異常が原因なので、できるだけ早く隅角手術（隅角切開術・線維柱帯trabecular meshwork 線維柱帯（trabecular meshwork）trabecular meshwork（線維柱帯） 切開術）で本来の出口を開ける。成人の開放隅角緑内障 open-angle glaucoma開放隅角緑内障（open-angle glaucoma） open-angle glaucoma（開放隅角緑内障）は点眼とレーザーで足りなければ、結膜下subconjunctival 結膜下（subconjunctival）subconjunctival（結膜下） へ房水 aqueous humor 房水（aqueous humor） aqueous humor（房水） を逃がす線維柱帯切除術trabeculectomy線維柱帯切除術（trabeculectomy）trabeculectomy（線維柱帯切除術）（標準手術）やチューブ tube チューブ（tube） tube（チューブ） シャント、軽症〜中等症には結膜 conjunctiva 結膜（conjunctiva） conjunctiva（結膜） を切らない低侵襲緑内障手術minimally invasive glaucoma surgery (MIGS)低侵襲緑内障手術（minimally invasive glaucoma surgery (MIGS)）minimally invasive glaucoma surgery (MIGS)（低侵襲緑内障手術） MIGSを選ぶ。成人の閉塞隅角では虹彩 iris 虹彩（iris） iris（虹彩） 切開と水晶体摘出lens extraction水晶体摘出（lens extraction）lens extraction（水晶体摘出）で隅角を開けることが治療の中心になる。
房水の出口と抵抗：手術で何を取り除くか
流出路のどこに抵抗があるか
房水aqueous humor 房水（aqueous humor）aqueous humor（房水） は前房 anterior chamber 前房（anterior chamber） anterior chamber（前房） から線維柱帯 trabecular meshwork 線維柱帯（trabecular meshwork） trabecular meshwork（線維柱帯） （ぶどう膜網・角強膜 sclera 強膜（sclera） sclera（強膜） 網・傍Schlemm管 canal of Schlemm Schlemm管（canal of Schlemm） canal of Schlemm（Schlemm管） 組織）を通ってSchlemm管 canal of Schlemm Schlemm管（canal of Schlemm） canal of Schlemm（Schlemm管） の内壁から管内へ入り、外壁から強膜 sclera 強膜（sclera） sclera（強膜） 内の集合管を経て上強膜静脈へ出ていく。流出抵抗の配分は次のとおりである。
| 部位（前房anterior chamber 前房（anterior chamber）anterior chamber（前房） 側から外側へ） | 流出抵抗に占める割合 |
|---|---|
| ぶどう膜網・角強膜 sclera 強膜（sclera） sclera（強膜） 網・傍Schlemm管 canal of Schlemm Schlemm管（canal of Schlemm） canal of Schlemm（Schlemm管） 組織 | 約70% |
| Schlemm管canal of Schlemm Schlemm管（canal of Schlemm）canal of Schlemm（Schlemm管） 内壁 | 約5% |
| Schlemm管canal of Schlemm Schlemm管（canal of Schlemm）canal of Schlemm（Schlemm管） 外壁と強膜 sclera 強膜（sclera） sclera（強膜） 内の集合管 | 約20% |
💡 抵抗の大半（約70%）は線維柱帯 trabecular meshwork 線維柱帯（trabecular meshwork） trabecular meshwork（線維柱帯） そのものにある。だから手術は「線維柱帯trabecular meshwork 線維柱帯（trabecular meshwork）trabecular meshwork（線維柱帯） を切り開く（線維柱帯trabecular meshwork 線維柱帯（trabecular meshwork）trabecular meshwork（線維柱帯） 切開術・隅角切開術）」「線維柱帯trabecular meshwork 線維柱帯（trabecular meshwork）trabecular meshwork（線維柱帯） を越えて別の出口を作る（線維柱帯切除術trabeculectomy線維柱帯切除術（trabeculectomy）trabeculectomy（線維柱帯切除術）・チューブtube チューブ（tube）tube（チューブ） シャント）」「外側の抵抗層だけを削る（非穿孔手術）」のどれかになる。
| 術式 | 取り除く・迂回する範囲 | 残るもの |
|---|---|---|
| 線維柱帯切除術trabeculectomy線維柱帯切除術（trabeculectomy）trabeculectomy（線維柱帯切除術） | 集合管からぶどう膜網まで、流出路の全層（前房anterior chamber 前房（anterior chamber）anterior chamber（前房） と結膜下 subconjunctival 結膜下（subconjunctival） subconjunctival（結膜下） を直接つなぐ） | なし（全層を開ける） |
| 非穿孔深部強膜 sclera 強膜（sclera） sclera（強膜） 切除術 | 三角形の強膜 sclera 強膜（sclera） sclera（強膜） 弁の切除でSchlemm管 canal of Schlemm Schlemm管（canal of Schlemm） canal of Schlemm（Schlemm管） 外壁と集合管を、さらに内壁・傍Schlemm管 canal of Schlemm Schlemm管（canal of Schlemm） canal of Schlemm（Schlemm管） 組織・角強膜 sclera 強膜（sclera） sclera（強膜） 網の外側部 lateral side 外側部（lateral side） lateral side（外側部） を取り除く | 角強膜 sclera 強膜（sclera） sclera（強膜） 網の内側部 medial side 内側部（medial side） medial side（内側部） とぶどう膜網が、Descemet膜Descemet membrane Descemet膜（Descemet membrane）Descemet membrane（Descemet膜） とともに薄い「線維柱帯trabecular meshwork 線維柱帯（trabecular meshwork）trabecular meshwork（線維柱帯） -Descemet膜 Descemet membraneDescemet膜（Descemet membrane） Descemet membrane（Descemet膜）」として残る |
開放隅角と閉塞隅角で狙いが違う
| 隅角 | 房水aqueous humor 房水（aqueous humor）aqueous humor（房水） の流れの障害 | 手術の狙い |
|---|---|---|
| 開放隅角open angle開放隅角（open angle）open angle（開放隅角） | 房水aqueous humor 房水（aqueous humor）aqueous humor（房水） は後房 posterior chamber 後房（posterior chamber） posterior chamber（後房） から瞳孔を通って前房 anterior chamber 前房（anterior chamber） anterior chamber（前房） へ入り、開いた隅角の線維柱帯 trabecular meshwork 線維柱帯（trabecular meshwork） trabecular meshwork（線維柱帯） に届くが、線維柱帯trabecular meshwork線維柱帯（trabecular meshwork）trabecular meshwork（線維柱帯）・Schlemm管canal of Schlemm Schlemm管（canal of Schlemm）canal of Schlemm（Schlemm管） で流れにくい | 線維柱帯trabecular meshwork 線維柱帯（trabecular meshwork）trabecular meshwork（線維柱帯） の抵抗を切り開くか迂回する新しい出口を作る |
| 閉塞・狭隅角narrow anterior chamber angle狭隅角（narrow anterior chamber angle）narrow anterior chamber angle（狭隅角） | 厚くなった水晶体 lens 水晶体（lens） lens（水晶体） と前へ膨らんだ虹彩 iris 虹彩（iris） iris（虹彩） のために、周辺虹彩 iris 虹彩（iris） iris（虹彩） が線維柱帯 trabecular meshwork 線維柱帯（trabecular meshwork） trabecular meshwork（線維柱帯） に接して出口そのものがふさがる | 虹彩iris 虹彩（iris）iris（虹彩） に孔を開ける、水晶体lens 水晶体（lens）lens（水晶体） を取り除いて虹彩 iris 虹彩（iris） iris（虹彩） を後ろへ下げ、隅角を開く |
隅角の構造（Schlemm管canal of SchlemmSchlemm管（canal of Schlemm）canal of Schlemm（Schlemm管）、線維柱帯trabecular meshwork線維柱帯（trabecular meshwork）trabecular meshwork（線維柱帯）、前房隅角anterior chamber angle前房隅角（anterior chamber angle）anterior chamber angle（前房隅角）、後房posterior chamber後房（posterior chamber）posterior chamber（後房）、チン小帯zonule of Zinnチン小帯（zonule of Zinn）zonule of Zinn（チン小帯）、硝子体vitreous body 硝子体（vitreous body）vitreous body（硝子体） の位置関係）は眼球の解剖と正常眼所見で扱う。
小児緑内障の手術
小児緑内障の分類と治療の原則
| 型 | 原因・特徴 | 治療の原則 |
|---|---|---|
| 原発先天緑内障 congenital glaucoma先天緑内障（congenital glaucoma） congenital glaucoma（先天緑内障） | 線維柱帯trabecular meshwork 線維柱帯（trabecular meshwork）trabecular meshwork（線維柱帯） の形成異常（隅角形成異常） | できるだけ早く手術する |
| 続発小児緑内障 | ほかの眼の異常・全身疾患systemic disease全身疾患（systemic disease）systemic disease（全身疾患）・後天的な病気に伴う | ほとんどの例で緑内障薬と手術の両方を使う |
現行の欧州緑内障学会（小児緑内障研究ネットワークの分類）では、原発小児緑内障を原発先天緑内障 congenital glaucoma 先天緑内障（congenital glaucoma） congenital glaucoma（先天緑内障） （新生児発症0〜1か月、乳児期発症1〜24か月、2歳以降の発症・発見）と若年開放隅角緑内障 open-angle glaucoma 開放隅角緑内障（open-angle glaucoma） open-angle glaucoma（開放隅角緑内障） （4歳超）に分け、続発を後天的な眼の病気・生来の眼の異常・生来の全身疾患 systemic disease 全身疾患（systemic disease） systemic disease（全身疾患） や症候群・白内障手術cataract surgery 白内障手術（cataract surgery）cataract surgery（白内障手術） 後に分ける1。
原発先天緑内障 congenital glaucoma 先天緑内障（congenital glaucoma） congenital glaucoma（先天緑内障） はほぼ全例で初回手術の適応で、薬は長期には効かず続けにくいため、手術までのつなぎや手術後の再発時に使う1。
flowchart TD
A["原発<span class='jp-term jp-term-diagram' title='congenital glaucoma'>先天緑内障</span>と診断"] --> B["薬は手術までのつなぎ<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='carbonic anhydrase inhibitor'>炭酸脱水酵素阻害薬</span>の内服など）"]
B --> C{"角膜は透明か"}
C -->|"透明"| D["隅角切開術<br>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='trabecular meshwork'>線維柱帯</span>切開術"]
C -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='opacity (turbidity)'>混濁</span>"| E["眼外からの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='trabecular meshwork'>線維柱帯</span>切開術"]
D --> F{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intraocular pressure'>眼圧</span>は<br>コントロールできたか"}
E --> F
F -->|"できた"| G["生涯の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intraocular pressure'>眼圧</span>管理<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='refractive correction'>屈折矯正</span>と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='amblyopia'>弱視</span>治療"]
F -->|"できない"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='filtering surgery'>濾過手術</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Antimetabolites'>代謝拮抗薬</span>併用）<br>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tube'>チューブ</span>シャント"]
H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cyclodestructive procedure'>毛様体破壊術</span>は<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='revision surgery'>再手術</span>を先送りする暫定手段"]治療の順序は欧州緑内障学会による1。眼圧intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧） が下がっても、不同視anisometropia 不同視（anisometropia）anisometropia（不同視） による弱視 amblyopia 弱視（amblyopia） amblyopia（弱視） が視力障害の大きな原因として残るので、屈折矯正refractive correction 屈折矯正（refractive correction）refractive correction（屈折矯正） と弱視 amblyopia 弱視（amblyopia） amblyopia（弱視） の管理を続ける（弱視amblyopia弱視（amblyopia）amblyopia（弱視））。
⚠️ 小児への点眼には大人と違う禁忌がある。α2作動薬は2歳未満で絶対禁忌 absolute contraindication絶対禁忌（absolute contraindication） absolute contraindication（絶対禁忌）、β遮断薬はとくに早産児・新生児で禁忌、縮瞳薬miotic 縮瞳薬（miotic）miotic（縮瞳薬） は生後1か月未満に勧めない。詳細は眼科の薬理：点眼薬にある。
新生児の牛眼
新生児の牛眼 buphthalmos 牛眼（buphthalmos） buphthalmos（牛眼） では、角膜が大きく、全体が灰青色に曇って虹彩 iris 虹彩（iris） iris（虹彩） が透けて見えない。新生児の正常眼圧 intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure） intraocular pressure（眼圧） は5〜10 mmHg と成人より低いので、成人の基準（21 mmHg）で「正常」と判断しない。
原発先天緑内障 congenital glaucoma 先天緑内障（congenital glaucoma） congenital glaucoma（先天緑内障） の診断は、次の5項目のうち2項目以上を満たすことで行う1。
| 項目 | 内容 |
|---|---|
| 眼圧intraocular pressure眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧） | 21 mmHg 超 |
| 角膜所見 | Haab線Haab striae Haab線（Haab striae）Haab striae（Haab線） 条（Descemet膜Descemet membrane Descemet膜（Descemet membrane）Descemet membrane（Descemet膜） の断裂 rupture (tear)断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂））、角膜上皮corneal epithelium 角膜上皮（corneal epithelium）corneal epithelium（角膜上皮） （ときに実質）の浮腫、角膜径corneal diameter 角膜径（corneal diameter）corneal diameter（角膜径） の拡大（新生児で11 mm以上、1歳まで12 mm超、年齢を問わず13 mm超） |
| 乳頭陥凹nipple retraction乳頭陥凹（nipple retraction）nipple retraction（乳頭陥凹） | 進行する神経網膜 neural retina 神経網膜（neural retina） neural retina（神経網膜） リムのびまん性の菲薄化、同程度の乳頭径 disc diameter 乳頭径（disc diameter） disc diameter（乳頭径） で陥凹乳頭径 disc diameter 乳頭径（disc diameter） disc diameter（乳頭径） 比の左右差0.2以上、ノッチnotchノッチ（notch）notch（ノッチ） |
| 眼軸長axial length眼軸長（axial length）axial length（眼軸長） | 進行する近視 myopia近視（myopia） myopia（近視）・近視化myopic shift 近視化（myopic shift）myopic shift（近視化） （年齢に不相応な眼軸長 axial length 眼軸長（axial length） axial length（眼軸長） の延長を伴う） |
| 視野 | 乳頭所見に対応する、再現性のある緑内障性視野欠損 visual field defect 視野欠損（visual field defect） visual field defect（視野欠損） （ほかに原因がないもの） |
💡 小児の眼圧 intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure） intraocular pressure（眼圧） は、泣いていると高く、多くの麻酔薬で低く出る。眼圧intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧） だけで判断せず、Haab線Haab striae Haab線（Haab striae）Haab striae（Haab線） 条・角膜浮腫corneal edema角膜浮腫（corneal edema）corneal edema（角膜浮腫）・角膜径corneal diameter角膜径（corneal diameter）corneal diameter（角膜径）・眼軸長axial length 眼軸長（axial length）axial length（眼軸長） といった構造の変化を重視する。なかでも Haab線Haab striae Haab線（Haab striae）Haab striae（Haab線） 条は先天緑内障 congenital glaucoma 先天緑内障（congenital glaucoma） congenital glaucoma（先天緑内障） を強く示し、眼軸長axial length 眼軸長（axial length）axial length（眼軸長） は診断にも経過観察にも欠かせない1。乳児の牛眼 buphthalmos 牛眼（buphthalmos） buphthalmos（牛眼） の見た目と、真の先天緑内障 congenital glaucoma 先天緑内障（congenital glaucoma） congenital glaucoma（先天緑内障） と後天性の違いは緑内障 Iで扱う。
続発小児緑内障の内訳
小児の続発緑内障 secondary glaucoma 続発緑内障（secondary glaucoma） secondary glaucoma（続発緑内障） の手術例（51人71眼）の内訳は次のとおりである。人数number of people 人数（number of people）number of people（人数） は症例の集計どおりで、分類の欄は小児緑内障研究ネットワークの区分に当てはめて整理したものである。先天白内障congenital cataract 先天白内障（congenital cataract）congenital cataract（先天白内障） の6人のうち白内障手術 cataract surgery 白内障手術（cataract surgery） cataract surgery（白内障手術） のあとに発症した例があれば、同ネットワークの分類では「白内障手術cataract surgery 白内障手術（cataract surgery）cataract surgery（白内障手術） 後の緑内障」という独立した区分に入る。
| 分類 | 原因 | 人数number of people人数（number of people）number of people（人数） |
|---|---|---|
| 生来の眼の異常 | 無虹彩症aniridia無虹彩症（aniridia）aniridia（無虹彩症） | 13 |
| 先天性白内障congenital cataract 先天性白内障（congenital cataract）congenital cataract（先天性白内障） に伴う緑内障 | 6 | |
| 小眼球microphthalmia 小眼球（microphthalmia）microphthalmia（小眼球） と白内障 cataract白内障（cataract） cataract（白内障） | 4 | |
| 先天遺伝性角膜内皮ジストロフィ corneal endothelial dystrophy角膜内皮ジストロフィ（corneal endothelial dystrophy） corneal endothelial dystrophy（角膜内皮ジストロフィ） | 2 | |
| Axenfeld-Rieger症候群Axenfeld-Rieger syndromeAxenfeld-Rieger症候群（Axenfeld-Rieger syndrome）Axenfeld-Rieger syndrome（Axenfeld-Rieger症候群） | 2 | |
| 前眼部anterior segment 前眼部（anterior segment）anterior segment（前眼部） の完全な形成異常 | 1 | |
| 生来の全身疾患 systemic disease全身疾患（systemic disease） systemic disease（全身疾患）・症候群 | Sturge-Weber症候群 Weber syndrome Weber症候群（Weber syndrome） Weber syndrome（Weber症候群） （神経皮膚症候群neurocutaneous syndrome神経皮膚症候群（neurocutaneous syndrome）neurocutaneous syndrome（神経皮膚症候群）） | 11 |
| Rubinstein-Taybi症候群Rubinstein-Taybi syndromeRubinstein-Taybi症候群（Rubinstein-Taybi syndrome）Rubinstein-Taybi syndrome（Rubinstein-Taybi症候群） | 1 | |
| Patau症候群Patau syndrome Patau症候群（Patau syndrome）Patau syndrome（Patau症候群） （18・13トリソミーtrisomy 1313トリソミー（trisomy 13）trisomy 13（13トリソミー）） | 1 | |
| 後天的な眼の病気 | 未熟児網膜症retinopathy of prematurity, ROP未熟児網膜症（retinopathy of prematurity, ROP）retinopathy of prematurity, ROP（未熟児網膜症） | 3 |
| 網膜芽細胞腫retinoblastoma網膜芽細胞腫（retinoblastoma）retinoblastoma（網膜芽細胞腫） | 2 | |
| 若年性特発性関節炎juvenile idiopathic arthritis, JIA 若年性特発性関節炎（juvenile idiopathic arthritis, JIA）juvenile idiopathic arthritis, JIA（若年性特発性関節炎） のぶどう膜炎 | 2 | |
| 虹彩iris 虹彩（iris）iris（虹彩） 腫瘍 | 1 | |
| 分類不能の症候群 | — | 1＋1 |
⭐ 無虹彩症aniridia 無虹彩症（aniridia）aniridia（無虹彩症） とSturge-Weber症候群 Weber syndrome Weber症候群（Weber syndrome） Weber syndrome（Weber症候群） が2大原因である。無虹彩症aniridia 無虹彩症（aniridia）aniridia（無虹彩症） は PAX6 の変異によるもので、隣接する WT1 も障害されると Wilms腫瘍の危険が高い（WAGR症候群WAGR syndromeWAGR症候群（WAGR syndrome）WAGR syndrome（WAGR症候群））ため WT1 も調べる。Axenfeld-Rieger異常では50〜75%が緑内障を起こすので家族も眼圧 intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure） intraocular pressure（眼圧） を調べる。生後9か月未満の白内障手術 cataract surgery 白内障手術（cataract surgery） cataract surgery（白内障手術） 後には続発緑内障 secondary glaucoma 続発緑内障（secondary glaucoma） secondary glaucoma（続発緑内障） が最大50%に達する1。関連：眼の発達異常、小児の眼腫瘍、未熟児網膜症retinopathy of prematurity, ROP未熟児網膜症（retinopathy of prematurity, ROP）retinopathy of prematurity, ROP（未熟児網膜症）、小児のぶどう膜炎。
正常な隅角と先天緑内障の隅角
成人の正常な隅角を隅角鏡 gonioscopy 隅角鏡（gonioscopy） gonioscopy（隅角鏡） と前眼部OCT anterior segment OCT 前眼部OCT（anterior segment OCT） anterior segment OCT（前眼部OCT） の断面で対応させると、前から順に次の目印が並ぶ。
| 目印 | 見え方 |
|---|---|
| Schwalbe線Schwalbe lineSchwalbe線（Schwalbe line）Schwalbe line（Schwalbe線） | 隅角の最前端。角膜内皮corneal endothelium 角膜内皮（corneal endothelium）corneal endothelium（角膜内皮） の終わる細い線 |
| 線維柱帯trabecular meshwork線維柱帯（trabecular meshwork）trabecular meshwork（線維柱帯） | その後ろの帯。房水aqueous humor 房水（aqueous humor）aqueous humor（房水） が通り抜ける網目 mesh (network)網目（mesh (network)） mesh (network)（網目） |
| 強膜岬scleral spur強膜岬（scleral spur）scleral spur（強膜岬） | 白い線。ここまで見えれば隅角は確実に開いている |
| 毛様体帯ciliary body band毛様体帯（ciliary body band）ciliary body band（毛様体帯） | 最も奥の暗い帯。虹彩根部iris root 虹彩根部（iris root）iris root（虹彩根部） がここに付着する |
先天緑内障congenital glaucoma 先天緑内障（congenital glaucoma）congenital glaucoma（先天緑内障） では、虹彩iris 虹彩（iris）iris（虹彩） が前方（線維柱帯trabecular meshwork 線維柱帯（trabecular meshwork）trabecular meshwork（線維柱帯） の高さ）に付着して波打つ線を作り、ぶどう膜組織が遺残して構造の分化が悪い1。広角の小児用眼底カメラ fundus camera 眼底カメラ（fundus camera） fundus camera（眼底カメラ） で隅角を撮影すると、原発先天緑内障 congenital glaucoma 先天緑内障（congenital glaucoma） congenital glaucoma（先天緑内障） で線維柱帯切除術 trabeculectomy 線維柱帯切除術（trabeculectomy） trabeculectomy（線維柱帯切除術） を受けた眼の隅角に、手術で作られた暗い開口部を認める。
隅角切開術
隅角切開術は、角膜の側から前房 anterior chamber 前房（anterior chamber） anterior chamber（前房） を横切って刃を入れ、隅角鏡gonioscopy 隅角鏡（gonioscopy）gonioscopy（隅角鏡） で見ながら線維柱帯trabecular meshwork 線維柱帯（trabecular meshwork）trabecular meshwork（線維柱帯） を眼の内側から切開する手術である。
| 条件 | 理由 |
|---|---|
| 角膜が透明であること | 前房anterior chamber 前房（anterior chamber）anterior chamber（前房） 越しに隅角を見ながら切る |
| 手術用の隅角鏡 gonioscopy隅角鏡（gonioscopy） gonioscopy（隅角鏡） | 角膜に載せて隅角を観察する |
| 傾けられる特殊な手術顕微鏡 | 隅角を斜めから見る |
手術中は手術用隅角鏡 gonioscopy 隅角鏡（gonioscopy） gonioscopy（隅角鏡） を角膜に載せ、細い刃を前房 anterior chamber 前房（anterior chamber） anterior chamber（前房） に通して反対側の隅角に当てる。刃の先は、Schwalbe線Schwalbe line Schwalbe線（Schwalbe line）Schwalbe line（Schwalbe線） に近い線維柱帯 trabecular meshwork 線維柱帯（trabecular meshwork） trabecular meshwork（線維柱帯） の前方3分の1の高さに当て、線維柱帯trabecular meshwork 線維柱帯（trabecular meshwork）trabecular meshwork（線維柱帯） を円周方向に切開する。Schlemm管canal of Schlemm Schlemm管（canal of Schlemm）canal of Schlemm（Schlemm管） は線維柱帯 trabecular meshwork 線維柱帯（trabecular meshwork） trabecular meshwork（線維柱帯） のすぐ外側にあり、切開で房水 aqueous humor 房水（aqueous humor） aqueous humor（房水） がSchlemm管 canal of Schlemm Schlemm管（canal of Schlemm） canal of Schlemm（Schlemm管） へ直接届くようになる。
線維柱帯切開術
線維柱帯trabecular meshwork 線維柱帯（trabecular meshwork）trabecular meshwork（線維柱帯） 切開術は、Schlemm管canal of Schlemm Schlemm管（canal of Schlemm）canal of Schlemm（Schlemm管） と前房 anterior chamber 前房（anterior chamber） anterior chamber（前房） を直接つなぐ手術である。結膜conjunctiva 結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜） と強膜 sclera 強膜（sclera） sclera（強膜） を切って眼の外からSchlemm管 canal of Schlemm Schlemm管（canal of Schlemm） canal of Schlemm（Schlemm管） に入るので、低侵襲緑内障手術minimally invasive glaucoma surgery (MIGS)低侵襲緑内障手術（minimally invasive glaucoma surgery (MIGS)）minimally invasive glaucoma surgery (MIGS)（低侵襲緑内障手術） MIGS には含まれない。
| 方法 | 内容 |
|---|---|
| a. 硬いステンレス製器具（トラベクロトーム） | 左右一対で、平行な2本の腕をもつ。1本をSchlemm管 canal of Schlemm Schlemm管（canal of Schlemm） canal of Schlemm（Schlemm管） に差し込み、回転させて線維柱帯 trabecular meshwork 線維柱帯（trabecular meshwork） trabecular meshwork（線維柱帯） を前房 anterior chamber 前房（anterior chamber） anterior chamber（前房） 側へ破る |
| b. 糸・カテーテル | 6-0 ナイロンやポリプロピレン polypropylene ポリプロピレン（polypropylene） polypropylene（ポリプロピレン） 糸、または先端が光る細いカテーテルをSchlemm管 canal of Schlemm Schlemm管（canal of Schlemm） canal of Schlemm（Schlemm管） に全周（360°）通し、両端を引いて全周を切り開く |
| 手技の要点 | 内容 |
|---|---|
| 部位 | 通常は12時の位置で行う。前の手術でその部位が使えなければ、側方（あるいは下方）から入る |
| 器具の挿入 | 切り出したSchlemm管 canal of Schlemm Schlemm管（canal of Schlemm） canal of Schlemm（Schlemm管） の両方の断端にトラベクロトームを入れる |
| 順序 | 1本目を回転させる前に、2本目も入れておく。先に回転させるとSchlemm管 canal of Schlemm Schlemm管（canal of Schlemm） canal of Schlemm（Schlemm管） がつぶれ、2本目が入りにくくなる |
💡 角膜が混濁 opacity (turbidity) 混濁（opacity (turbidity)） opacity (turbidity)（混濁） していて隅角切開術ができない乳児でも、線維柱帯trabecular meshwork 線維柱帯（trabecular meshwork）trabecular meshwork（線維柱帯） 切開術は眼の外から行えるので選べる。角膜が透明なら、隅角鏡gonioscopy 隅角鏡（gonioscopy）gonioscopy（隅角鏡） で見ながら眼内から糸を通して全周を切り開く方法（隅角鏡gonioscopy 隅角鏡（gonioscopy）gonioscopy（隅角鏡） 補助下の経管的線維柱帯 trabecular meshwork 線維柱帯（trabecular meshwork） trabecular meshwork（線維柱帯） 切開）もあり、これは開放隅角緑内障 open-angle glaucoma 開放隅角緑内障（open-angle glaucoma） open-angle glaucoma（開放隅角緑内障） の成人にも使われ、MIGS に分類される1。
線維柱帯切除術（小児・成人共通）
原理と手順
線維柱帯切除術trabeculectomy 線維柱帯切除術（trabeculectomy）trabeculectomy（線維柱帯切除術） は、前房anterior chamber 前房（anterior chamber）anterior chamber（前房） と結膜下 subconjunctival 結膜下（subconjunctival） subconjunctival（結膜下） 腔の間に、強膜sclera 強膜（sclera）sclera（強膜） 弁で保護された瘻孔を作り、房水aqueous humor 房水（aqueous humor）aqueous humor（房水） を結膜下 subconjunctival 結膜下（subconjunctival） subconjunctival（結膜下） に逃がして濾過胞 filtering bleb 濾過胞（filtering bleb） filtering bleb（濾過胞） を作る手術で、緑内障手術で最も広く行われる1。成人でも標準手術（ゴールドスタンダードgold standardゴールドスタンダード（gold standard）gold standard（ゴールドスタンダード））とされる。
flowchart TD
A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='conjunctiva'>結膜</span>を切開して<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sclera'>強膜</span>を出す"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sclera'>強膜</span>の半層の弁（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sclera'>強膜</span>ポケット）を作る"]
B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anterior chamber'>前房</span>に灌流を入れて<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='intraocular pressure'>眼圧</span>を保つ"]
C --> D["弁の下で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='trabecular meshwork'>線維柱帯</span>を含む<br>角<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sclera'>強膜</span>片を切除（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sclera'>強膜</span>開口）"]
D --> E["周辺<span class='jp-term jp-term-diagram' title='iris'>虹彩</span>切除<br>（開口部から出てきた<span class='jp-term jp-term-diagram' title='iris'>虹彩</span>を切る）"]
E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sclera'>強膜</span>弁を縫合し、灌流下で<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='aqueous humor'>房水</span>が漏れ出す圧を確かめて<br>流出量を調節"]
F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='conjunctiva'>結膜</span>を閉じる"]
G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='subconjunctival'>結膜下</span>に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='filtering bleb'>濾過胞</span>ができ<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='aqueous humor'>房水</span>が吸収される"]| 手技の場面 | 所見 |
|---|---|
| 前房anterior chamber 前房（anterior chamber）anterior chamber（前房） 灌流 | 角膜の周辺から細い灌流針を前房 anterior chamber 前房（anterior chamber） anterior chamber（前房） に刺し、眼圧intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧） を保ちながら強膜 sclera 強膜（sclera） sclera（強膜） 開口部から房水 aqueous humor 房水（aqueous humor） aqueous humor（房水） が漏れ出す圧を確かめる |
| 強膜sclera 強膜（sclera）sclera（強膜） ポケットの作成 | 結膜conjunctiva 結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜） を翻転 eversion 翻転（eversion） eversion（翻転） し、角膜輪部corneal limbus 角膜輪部（corneal limbus）corneal limbus（角膜輪部） に接する強膜 sclera 強膜（sclera） sclera（強膜） に四角い半層の弁を刃で切り出す |
| 周辺虹彩 iris 虹彩（iris） iris（虹彩） 切除 | 前房anterior chamber 前房（anterior chamber）anterior chamber（前房） 灌流をしていると、小さな強膜 sclera 強膜（sclera） sclera（強膜） 開口の後縁をそっと押すだけで虹彩 iris 虹彩（iris） iris（虹彩） が開口部から出てくるので、眼内に器具を入れずに切除できる |
| 良好な濾過（小児例） | 角膜輪部corneal limbus 角膜輪部（corneal limbus）corneal limbus（角膜輪部） に接して、白っぽく広く盛り上がった血管の少ない濾過胞 filtering bleb 濾過胞（filtering bleb） filtering bleb（濾過胞） を認める |
適応と危険
| 項目 | 内容 |
|---|---|
| 適応 | 薬・レーザー・ほかの手術で目標眼圧 target intraocular pressure 目標眼圧（target intraocular pressure） target intraocular pressure（目標眼圧） に届かない、または病気が安定しない（遵守不良・副作用で続けられない場合を含む）。進行例では、初回から薬より効果的な選択として考える1 |
| 危険 | 過剰濾過hyperfiltration 過剰濾過（hyperfiltration）hyperfiltration（過剰濾過） による低眼圧 hypotony 低眼圧（hypotony） hypotony（低眼圧） （黄斑に皺襞 fold 皺襞（fold） fold（皺襞） が寄る低眼圧黄斑症hypotony maculopathy低眼圧黄斑症（hypotony maculopathy）hypotony maculopathy（低眼圧黄斑症）、脈絡膜choroid 脈絡膜（choroid）choroid（脈絡膜） 剥離）、濾過胞filtering bleb 濾過胞（filtering bleb）filtering bleb（濾過胞） 炎と眼内炎 endophthalmitis 眼内炎（endophthalmitis） endophthalmitis（眼内炎） （薄い嚢胞状 cystic 嚢胞状（cystic） cystic（嚢胞状） の濾過胞 filtering bleb 濾過胞（filtering bleb） filtering bleb（濾過胞） や漏れがあると多い）、白内障cataract 白内障（cataract）cataract（白内障） の進行1 |
⚠️ 線維柱帯切除術trabeculectomy 線維柱帯切除術（trabeculectomy）trabeculectomy（線維柱帯切除術） を受けた人には、充血・流涙lacrimation流涙（lacrimation）lacrimation（流涙）・眼脂ocular discharge眼脂（ocular discharge）ocular discharge（眼脂）・視力低下decreased visual acuity 視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下） が出たらすぐに眼科を受診するよう説明する。濾過胞filtering bleb 濾過胞（filtering bleb）filtering bleb（濾過胞） からの感染は術後何年経っても起こり、眼内炎endophthalmitis 眼内炎（endophthalmitis）endophthalmitis（眼内炎） に進む1（眼内炎endophthalmitis眼内炎（endophthalmitis）endophthalmitis（眼内炎））。
瘢痕化を防ぐ代謝拮抗薬
手術の成否は結膜 conjunctiva 結膜（conjunctiva） conjunctiva（結膜） の創傷治癒で決まり、濾過胞filtering bleb 濾過胞（filtering bleb）filtering bleb（濾過胞） が瘢痕化 scarring 瘢痕化（scarring） scarring（瘢痕化） すると房水 aqueous humor 房水（aqueous humor） aqueous humor（房水） が吸収されなくなる。瘢痕化scarring 瘢痕化（scarring）scarring（瘢痕化） の危険因子は、若年、アフリカ系、炎症性眼疾患、長期の多剤点眼、無水晶体 lens水晶体（lens） lens（水晶体）、3か月以内の内眼手術 intraocular surgery内眼手術（intraocular surgery） intraocular surgery（内眼手術）、結膜conjunctiva 結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜） を切る手術の既往、濾過手術filtering surgery 濾過手術（filtering surgery）filtering surgery（濾過手術） の失敗、血管新生緑内障neovascular glaucoma血管新生緑内障（neovascular glaucoma）neovascular glaucoma（血管新生緑内障）である1。
| 薬 | 使い方（術中） | 注意 |
|---|---|---|
| マイトマイシンCmitomycin CマイトマイシンC（mitomycin C）mitomycin C（マイトマイシンC） | 0.1〜0.5 mg/mL をスポンジに含ませて1〜5分当てるか、同じ濃度を0.1 mL 結膜下subconjunctival 結膜下（subconjunctival）subconjunctival（結膜下） に注射。当てたあとは10〜20 mL 以上の灌流液で洗い流す | ごく少量でも眼内に入ると角膜内皮 corneal endothelium 角膜内皮（corneal endothelium） corneal endothelium（角膜内皮） を不可逆的に傷める |
| フルオロウラシルfluorouracil (5-FU)フルオロウラシル（fluorouracil (5-FU)）fluorouracil (5-FU)（フルオロウラシル） | 25〜50 mg/mL をスポンジで約5分、または術後に結膜下 subconjunctival 結膜下（subconjunctival） subconjunctival（結膜下） 注射 | 同上 |
使い方は欧州緑内障学会による1。代謝拮抗薬Antimetabolites 代謝拮抗薬（Antimetabolites）Antimetabolites（代謝拮抗薬） を使うと濾過が効きすぎて低眼圧 hypotony 低眼圧（hypotony） hypotony（低眼圧） や薄い嚢胞状 cystic 嚢胞状（cystic） cystic（嚢胞状） の濾過胞 filtering bleb 濾過胞（filtering bleb） filtering bleb（濾過胞） が起こりやすくなるので、強膜sclera 強膜（sclera）sclera（強膜） 弁の大きさと縫合で流出量を調節する1。
非穿孔手術：深部強膜切除術とビスコカナロストミー
深部強膜 sclera 強膜（sclera） sclera（強膜） 切除術は、前房anterior chamber 前房（anterior chamber）anterior chamber（前房） を穿孔せずに強膜 sclera 強膜（sclera） sclera（強膜） の深い層とSchlemm管 canal of Schlemm Schlemm管（canal of Schlemm） canal of Schlemm（Schlemm管） の外壁を切除し、薄い線維柱帯 trabecular meshwork 線維柱帯（trabecular meshwork） trabecular meshwork（線維柱帯） -Descemet膜 Descemet membrane Descemet膜（Descemet membrane） Descemet membrane（Descemet膜） を通して房水 aqueous humor 房水（aqueous humor） aqueous humor（房水） をしみ出させる手術である。手動で行う方法と、炭酸ガスレーザーcarbon dioxide laser 炭酸ガスレーザー（carbon dioxide laser）carbon dioxide laser（炭酸ガスレーザー） を補助に使う方法がある。ビスコカナロストミーは、さらに粘弾性物質 ophthalmic viscoelastic device 粘弾性物質（ophthalmic viscoelastic device） ophthalmic viscoelastic device（粘弾性物質） をSchlemm管 canal of Schlemm Schlemm管（canal of Schlemm） canal of Schlemm（Schlemm管） に注入して管を広げる。手術中は角膜輪部 corneal limbus 角膜輪部（corneal limbus） corneal limbus（角膜輪部） に接した深い強膜 sclera 強膜（sclera） sclera（強膜） 弁を鑷子で持ち上げて切除する。
| 比べる点 | 線維柱帯切除術trabeculectomy 線維柱帯切除術（trabeculectomy）trabeculectomy（線維柱帯切除術） が有利 | 非穿孔手術が有利 |
|---|---|---|
| 長期の眼圧 intraocular pressure眼圧（intraocular pressure） intraocular pressure（眼圧） | より低い | — |
| 術後の眼圧下降薬 ocular hypotensive agent眼圧下降薬（ocular hypotensive agent） ocular hypotensive agent（眼圧下降薬） | 少ない | — |
| 低眼圧hypotony 低眼圧（hypotony）hypotony（低眼圧） に関連した合併症 | — | 少ない |
| 白内障cataract 白内障（cataract）cataract（白内障） の発生 | — | 少ない |
| 術後の管理（濾過胞filtering bleb 濾過胞（filtering bleb）filtering bleb（濾過胞） の処置など） | — | 手間が少ない |
| 習得 | 比較的容易 | 習得に時間がかかる |
比較は欧州緑内障学会による1。
チューブシャント（緑内障ドレナージ器具）
長いチューブ tube チューブ（tube） tube（チューブ） の緑内障ドレナージ器具は、前房anterior chamber 前房（anterior chamber）anterior chamber（前房） に差し込んだシリコーン silicone シリコーン（silicone） silicone（シリコーン） のチューブ tube チューブ（tube） tube（チューブ） で房水 aqueous humor 房水（aqueous humor） aqueous humor（房水） を、眼球の赤道部 equator (equatorial zone) 赤道部（equator (equatorial zone)） equator (equatorial zone)（赤道部） より後ろに置いたプレートへ導く。プレートの周りにできる被膜から房水 aqueous humor 房水（aqueous humor） aqueous humor（房水） が吸収される。Ahmed シャントはプレートの上に弁の部屋があり、そこからチューブ tube チューブ（tube） tube（チューブ） が伸びる形で、弁によって術後早期の過剰な流出を抑える。
| 項目 | 内容 |
|---|---|
| 適応 | 濾過手術filtering surgery 濾過手術（filtering surgery）filtering surgery（濾過手術） の失敗、濾過手術filtering surgery 濾過手術（filtering surgery）filtering surgery（濾過手術） が失敗しやすい眼、多くの続発緑内障 secondary glaucoma続発緑内障（secondary glaucoma） secondary glaucoma（続発緑内障）、ほかの手術が効かない難治の小児緑内障1 |
| 危険 | 術後早期の視力を脅かす低眼圧 hypotony 低眼圧（hypotony） hypotony（低眼圧） （弁のないチューブ tube チューブ（tube） tube（チューブ） は結紮 ligation 結紮（ligation） ligation（結紮） やステント stent ステント（stent） stent（ステント） で防ぐ）、器具の露出とそれに伴う眼内炎 endophthalmitis眼内炎（endophthalmitis） endophthalmitis（眼内炎）、長期の角膜内皮障害 corneal endothelial damage 角膜内皮障害（corneal endothelial damage） corneal endothelial damage（角膜内皮障害） （チューブtube チューブ（tube）tube（チューブ） が内皮に近いほど）1 |
| 成人での使い方の例 | 長いチューブ tube チューブ（tube） tube（チューブ） の Ahmed シャントにマイトマイシンC mitomycin C マイトマイシンC（mitomycin C） mitomycin C（マイトマイシンC） を併用する。濃度は結膜下 subconjunctival 結膜下（subconjunctival） subconjunctival（結膜下） で「0.2〜0.4%」、テノン嚢下sub-Tenon テノン嚢下（sub-Tenon）sub-Tenon（テノン嚢下） 注射で「0.1%」と書かれることがある（下の注意を参照） |
⚠️ マイトマイシンCmitomycin C マイトマイシンC（mitomycin C）mitomycin C（マイトマイシンC） の濃度は「%」で書かれることがあるが、欧州緑内障学会の記載は 0.1〜0.5 mg/mL（0.01〜0.05%）である1。上の値は mg/mL の意味と読むのが妥当で、「0.2〜0.4%」を文字どおり％と読むと現行の推奨の範囲の数倍〜10倍近い濃度になる。また、チューブtube チューブ（tube）tube（チューブ） 手術に代謝拮抗薬 Antimetabolites 代謝拮抗薬（Antimetabolites） Antimetabolites（代謝拮抗薬） を併用する質の高い根拠はない1。
| 比べる点 | 線維柱帯切除術trabeculectomy 線維柱帯切除術（trabeculectomy）trabeculectomy（線維柱帯切除術） が有利 | チューブtube チューブ（tube）tube（チューブ） シャントが有利 |
|---|---|---|
| 異物 | 器具が無く、露出の危険が無い | — |
| 角膜 | 角膜内皮障害corneal endothelial damage 角膜内皮障害（corneal endothelial damage）corneal endothelial damage（角膜内皮障害） が少ない | — |
| その後の選択肢 | 追加の緑内障手術の選択肢が多い | — |
| 対象 | — | 濾過手術filtering surgery 濾過手術（filtering surgery）filtering surgery（濾過手術） が失敗しやすい眼 |
| 術後管理postoperative treatment術後管理（postoperative treatment）postoperative treatment（術後管理） | — | 手間が少なく、創からの漏れが少ない |
比較は欧州緑内障学会による1。
⭐ 線維柱帯切除術trabeculectomy 線維柱帯切除術（trabeculectomy）trabeculectomy（線維柱帯切除術） や白内障手術 cataract surgery 白内障手術（cataract surgery） cataract surgery（白内障手術） の既往がある眼を対象にした TVT 試験では、5年後の眼圧 intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure） intraocular pressure（眼圧） （チューブtube チューブ（tube）tube（チューブ） 14.4 mmHg、マイトマイシンCmitomycin C マイトマイシンC（mitomycin C）mitomycin C（マイトマイシンC） 併用の線維柱帯切除術 trabeculectomy 線維柱帯切除術（trabeculectomy） trabeculectomy（線維柱帯切除術） 12.6 mmHg）と点眼の数は同程度だったが、累積cumulative 累積（cumulative）cumulative（累積） 失敗率はチューブ tube チューブ（tube） tube（チューブ） 29.8%・線維柱帯切除術trabeculectomy 線維柱帯切除術（trabeculectomy）trabeculectomy（線維柱帯切除術） 46.9%、緑内障の再手術 revision surgery 再手術（revision surgery） revision surgery（再手術） は9%と29%で、チューブtube チューブ（tube）tube（チューブ） の方が成功率が高かった2。「手術歴surgical history 手術歴（surgical history）surgical history（手術歴） があって濾過手術 filtering surgery 濾過手術（filtering surgery） filtering surgery（濾過手術） が失敗しやすい眼にはチューブ tubeチューブ（tube） tube（チューブ）」という適応の根拠の一つである。
成人の緑内障手術
いつ手術を決めるか
成人の開放隅角緑内障 open-angle glaucoma 開放隅角緑内障（open-angle glaucoma） open-angle glaucoma（開放隅角緑内障） では、薬物治療が成功しなかったときに手術を考える。
| 判断に影響する因子 | 内容 |
|---|---|
| 全身 | 年齢、心臓の状態を含む全身状態、血圧（とくに夜間と早朝） |
| 眼 | 視力、視野、視神経乳頭optic disc 視神経乳頭（optic disc）optic disc（視神経乳頭） と黄斑（OCT、前眼部anterior segment 前眼部（anterior segment）anterior segment（前眼部） の UBM）、目標眼圧target intraocular pressure 目標眼圧（target intraocular pressure）target intraocular pressure（目標眼圧） の設定、隅角鏡gonioscopy 隅角鏡（gonioscopy）gonioscopy（隅角鏡） による隅角の構造、前眼部anterior segment 前眼部（anterior segment）anterior segment（前眼部） の表面の状態 |
目標眼圧target intraocular pressure 目標眼圧（target intraocular pressure）target intraocular pressure（目標眼圧） は12〜18 mmHg を目安にする。現行の欧州緑内障学会は、病期と進行速度に応じて眼ごとに設定するよう求めている（緑内障 II）。また同学会は、薬やレーザーで視機能を保てそうにないときは手術を考え、手術を最後の手段に残すべきではないとしている1。
手術の前提条件：結膜の状態
| 結膜conjunctiva 結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜） の状態 | 対応 |
|---|---|
| 炎症がない | そのまま手術できる |
| 炎症がある | 緑内障点眼を少なくとも1か月中止し、その間は炭酸脱水酵素阻害薬 carbonic anhydrase inhibitor 炭酸脱水酵素阻害薬（carbonic anhydrase inhibitor） carbonic anhydrase inhibitor（炭酸脱水酵素阻害薬） の内服（必要に応じてマンニトール mannitol マンニトール（mannitol） mannitol（マンニトール） 点滴 intravenous drip infusion (IV infusion)点滴（intravenous drip infusion (IV infusion)） intravenous drip infusion (IV infusion)（点滴））で眼圧 intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure） intraocular pressure（眼圧） を保つ |
| 強い炎症がある | シクロスポリンciclosporinシクロスポリン（ciclosporin）ciclosporin（シクロスポリン）とステロイドの点眼を使う |
⚠️ マンニトールmannitol マンニトール（mannitol）mannitol（マンニトール） の点滴 intravenous drip infusion (IV infusion) 点滴（intravenous drip infusion (IV infusion)） intravenous drip infusion (IV infusion)（点滴） は効果が数時間しか続かず、1か月にわたって眼圧 intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure） intraocular pressure（眼圧） を保つ手段にはならない。休薬期間hormone-free interval (drug-free interval) 休薬期間（hormone-free interval (drug-free interval)）hormone-free interval (drug-free interval)（休薬期間） の主役は内服の炭酸脱水酵素阻害薬 carbonic anhydrase inhibitor 炭酸脱水酵素阻害薬（carbonic anhydrase inhibitor） carbonic anhydrase inhibitor（炭酸脱水酵素阻害薬） で、マンニトールmannitol マンニトール（mannitol）mannitol（マンニトール） は手術の直前など一時的な補助と考える。
💡 長年の多剤点眼（とくに防腐剤 preservative防腐剤（preservative） preservative（防腐剤））で結膜 conjunctiva 結膜（conjunctiva） conjunctiva（結膜） に慢性の炎症があると、術後に濾過胞 filtering bleb 濾過胞（filtering bleb） filtering bleb（濾過胞） が瘢痕化 scarring 瘢痕化（scarring） scarring（瘢痕化） して失敗しやすい。手術の前に点眼を休んで結膜 conjunctiva 結膜（conjunctiva） conjunctiva（結膜） を「落ち着かせる」のはこのためである。
成人の術式の選び方
| 術式 | 特徴 |
|---|---|
| 線維柱帯切除術trabeculectomy線維柱帯切除術（trabeculectomy）trabeculectomy（線維柱帯切除術） | 標準手術。代謝拮抗薬Antimetabolites 代謝拮抗薬（Antimetabolites）Antimetabolites（代謝拮抗薬） を併用した線維柱帯切除術 trabeculectomy 線維柱帯切除術（trabeculectomy） trabeculectomy（線維柱帯切除術） が、長期の眼圧 intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure） intraocular pressure（眼圧） 下降で最も効率がよい1 |
| 深部強膜 sclera 強膜（sclera） sclera（強膜） 切除術 | 手動または炭酸ガスレーザー carbon dioxide laser 炭酸ガスレーザー（carbon dioxide laser） carbon dioxide laser（炭酸ガスレーザー） 補助。合併症は少ないが眼圧 intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure） intraocular pressure（眼圧） 下降は劣る |
| チューブtube チューブ（tube）tube（チューブ） シャント | 長いチューブ tube チューブ（tube） tube（チューブ） の Ahmed シャントとマイトマイシンC mitomycin CマイトマイシンC（mitomycin C） mitomycin C（マイトマイシンC）。濾過手術filtering surgery 濾過手術（filtering surgery）filtering surgery（濾過手術） が失敗した・失敗しやすい眼 |
| 低侵襲緑内障手術minimally invasive glaucoma surgery (MIGS)低侵襲緑内障手術（minimally invasive glaucoma surgery (MIGS)）minimally invasive glaucoma surgery (MIGS)（低侵襲緑内障手術） MIGS | 開放隅角緑内障open-angle glaucoma 開放隅角緑内障（open-angle glaucoma）open-angle glaucoma（開放隅角緑内障） が対象。結膜conjunctiva 結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜） に触れない |
低侵襲緑内障手術 MIGS
MIGS は次の特徴をもつ。
- 結膜conjunctiva 結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜） に触れない（将来の濾過手術 filtering surgery 濾過手術（filtering surgery） filtering surgery（濾過手術） のために結膜 conjunctiva 結膜（conjunctiva） conjunctiva（結膜） を温存できる）。
- 1 mm 程度の透明角膜切開から、微小な器具で線維柱帯 trabecular meshwork 線維柱帯（trabecular meshwork） trabecular meshwork（線維柱帯） を切除する。
- あるいは、Schlemm管canal of Schlemm Schlemm管（canal of Schlemm）canal of Schlemm（Schlemm管） の前壁 carotid wall 前壁（carotid wall） carotid wall（前壁） または後壁を取り除くか開く。
- 特殊な隅角鏡 gonioscopy隅角鏡（gonioscopy） gonioscopy（隅角鏡）、粘弾性物質ophthalmic viscoelastic device粘弾性物質（ophthalmic viscoelastic device）ophthalmic viscoelastic device（粘弾性物質）、そのほか高価な器具が必要になる。
| 分類 | 内容 |
|---|---|
| 線維柱帯trabecular meshwork 線維柱帯（trabecular meshwork）trabecular meshwork（線維柱帯） の迂回（ステントstentステント（stent）stent（ステント）） | 線維柱帯trabecular meshwork 線維柱帯（trabecular meshwork）trabecular meshwork（線維柱帯） を迂回して房水 aqueous humor 房水（aqueous humor） aqueous humor（房水） を直接Schlemm管 canal of Schlemm Schlemm管（canal of Schlemm） canal of Schlemm（Schlemm管） へ導く小さな器具を入れる |
| Schlemm管canal of Schlemm Schlemm管（canal of Schlemm）canal of Schlemm（Schlemm管） の拡張 | 先端の光るカテーテルを全周に通し、粘弾性物質ophthalmic viscoelastic device 粘弾性物質（ophthalmic viscoelastic device）ophthalmic viscoelastic device（粘弾性物質） で管を広げる |
| 線維柱帯trabecular meshwork 線維柱帯（trabecular meshwork）trabecular meshwork（線維柱帯） の切開・切除 | 専用の刃で線維柱帯 trabecular meshwork 線維柱帯（trabecular meshwork） trabecular meshwork（線維柱帯） を切り取る、糸で全周を切り開く |
| 線維柱帯trabecular meshwork 線維柱帯（trabecular meshwork）trabecular meshwork（線維柱帯） へのレーザー | エキシマレーザーで線維柱帯 trabecular meshwork 線維柱帯（trabecular meshwork） trabecular meshwork（線維柱帯） からSchlemm管 canal of Schlemm Schlemm管（canal of Schlemm） canal of Schlemm（Schlemm管） 内壁まで小孔を開ける |
| 脈絡膜上腔suprachoroidal space 脈絡膜上腔（suprachoroidal space）suprachoroidal space（脈絡膜上腔） への器具 | 前房anterior chamber 前房（anterior chamber）anterior chamber（前房） と脈絡膜上腔 suprachoroidal space 脈絡膜上腔（suprachoroidal space） suprachoroidal space（脈絡膜上腔） をつなぎ、ぶどう膜強膜流出uveoscleral outflow ぶどう膜強膜流出（uveoscleral outflow）uveoscleral outflow（ぶどう膜強膜流出） を増やす |
分類は欧州緑内障学会による1。
| 項目 | 内容 |
|---|---|
| 対象 | 初期〜中期の開放隅角緑内障 open-angle glaucoma 開放隅角緑内障（open-angle glaucoma） open-angle glaucoma（開放隅角緑内障） と高眼圧症 ocular hypertension 高眼圧症（ocular hypertension） ocular hypertension（高眼圧症） で、眼圧intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧） と点眼の負担を減らしたいとき。多くは白内障手術 cataract surgery 白内障手術（cataract surgery） cataract surgery（白内障手術） と同時に行う |
| 効果 | 眼圧intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧） 下降は控えめで、10台半ばを下回ることはまれ |
| 通常は適応にならない | 進行した緑内障、低い目標眼圧 target intraocular pressure 目標眼圧（target intraocular pressure） target intraocular pressure（目標眼圧） が必要な例、閉塞隅角。線維柱帯trabecular meshwork 線維柱帯（trabecular meshwork）trabecular meshwork（線維柱帯） 型の MIGS は上強膜静脈圧 episcleral venous pressure 上強膜静脈圧（episcleral venous pressure） episcleral venous pressure（上強膜静脈圧） の上昇・隅角の先天異常 congenital anomalies先天異常（congenital anomalies） congenital anomalies（先天異常）・血管新生緑内障neovascular glaucoma 血管新生緑内障（neovascular glaucoma）neovascular glaucoma（血管新生緑内障） にも使わない |
内容は欧州緑内障学会による1。短いチューブ tube チューブ（tube） tube（チューブ） を結膜下 subconjunctival 結膜下（subconjunctival） subconjunctival（結膜下） に通して濾過胞 filtering bleb 濾過胞（filtering bleb） filtering bleb（濾過胞） を作る器具（プレートのないもの）は、濾過胞filtering bleb 濾過胞（filtering bleb）filtering bleb（濾過胞） に伴う合併症の危険があるので MIGS に含めない1。
レーザー治療
選択的レーザー線維柱帯形成術
⭐ 選択的レーザー線維柱帯形成術selective laser trabeculoplasty選択的レーザー線維柱帯形成術（selective laser trabeculoplasty）selective laser trabeculoplasty（選択的レーザー線維柱帯形成術） SLT は、周波数倍増 Nd:YAG レーザー（532 nm）で線維柱帯 trabecular meshwork 線維柱帯（trabecular meshwork） trabecular meshwork（線維柱帯） の色素細胞 melanocyte (pigment cell) 色素細胞（melanocyte (pigment cell)） melanocyte (pigment cell)（色素細胞） だけを選んで刺激し、流出を増やす。LiGHT 試験で、未治療の開放隅角緑内障 open-angle glaucoma開放隅角緑内障（open-angle glaucoma） open-angle glaucoma（開放隅角緑内障）・高眼圧症ocular hypertension 高眼圧症（ocular hypertension）ocular hypertension（高眼圧症） に初回SLTを行った群の74.2%が3年間点眼なしで目標眼圧 target intraocular pressure 目標眼圧（target intraocular pressure） target intraocular pressure（目標眼圧） を保ち、緑内障手術は0例（点眼群11例）で、SLTは第一選択として提示すべき治療とされた3。
| 項目 | 内容 |
|---|---|
| 適応 | POAG、落屑緑内障pseudoexfoliation glaucoma落屑緑内障（pseudoexfoliation glaucoma）pseudoexfoliation glaucoma（落屑緑内障）、色素緑内障、高リスクの高眼圧症 ocular hypertension高眼圧症（ocular hypertension） ocular hypertension（高眼圧症）。初回治療として、または効果・忍容性tolerability忍容性（tolerability）tolerability（忍容性）・遵守の理由で追加・置き換えとして |
| 禁忌 | 閉塞隅角、血管新生緑内障neovascular glaucoma血管新生緑内障（neovascular glaucoma）neovascular glaucoma（血管新生緑内障）、ぶどう膜炎による緑内障、若年開放隅角緑内障 open-angle glaucoma開放隅角緑内障（open-angle glaucoma） open-angle glaucoma（開放隅角緑内障）、隅角の形成異常 |
| SLTの設定 | スポット400 µm、照射時間3ナノ秒（固定）、0.4〜1.2 mJ。小さな泡（シャンパンの泡）が出る出力に合わせ、全周に約100発を重ならないように打つ |
| 効果 | 初期に80〜85%の眼で有効で、眼圧intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧） を20〜25%（4〜9 mmHg）下げる。効果は時間とともに薄れ、再照射reirradiation 再照射（reirradiation）reirradiation（再照射） が有効なこともある |
| 合併症 | 一過性の眼圧上昇 elevated intraocular pressure眼圧上昇（elevated intraocular pressure） elevated intraocular pressure（眼圧上昇）、炎症、角膜内皮corneal endothelium 角膜内皮（corneal endothelium）corneal endothelium（角膜内皮） の変化、一過性の角膜混濁 corneal opacity角膜混濁（corneal opacity） corneal opacity（角膜混濁）、嚢胞様黄斑浮腫cystoid macular edema (CME)嚢胞様黄斑浮腫（cystoid macular edema (CME)）cystoid macular edema (CME)（嚢胞様黄斑浮腫） |
表は欧州緑内障学会による1。アルゴンレーザーargon laser アルゴンレーザー（argon laser）argon laser（アルゴンレーザー） 線維柱帯 trabecular meshwork 線維柱帯（trabecular meshwork） trabecular meshwork（線維柱帯） 形成術も眼圧 intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure） intraocular pressure（眼圧） 下降効果は同等だが、周辺虹彩前癒着peripheral anterior synechiae 周辺虹彩前癒着（peripheral anterior synechiae）peripheral anterior synechiae（周辺虹彩前癒着） を起こしうる。SLTの効果は線維柱帯 trabecular meshwork 線維柱帯（trabecular meshwork） trabecular meshwork（線維柱帯） の色素の量に左右されにくい1。
レーザー周辺虹彩切開
| 項目 | 内容 |
|---|---|
| 適応 | 高リスクの原発閉塞隅角疑い、原発閉塞隅角、原発閉塞隅角緑内障primary angle-closure glaucoma原発閉塞隅角緑内障（primary angle-closure glaucoma）primary angle-closure glaucoma（原発閉塞隅角緑内障）、瞳孔ブロックpupillary block 瞳孔ブロック（pupillary block）pupillary block（瞳孔ブロック） （またはプラトー虹彩 plateau irisプラトー虹彩（plateau iris） plateau iris（プラトー虹彩））が疑われる急性閉塞隅角 |
| 位置 | 上方の11〜1時、または3時か9時の虹彩 iris 虹彩（iris） iris（虹彩） 周辺部。上眼瞼で完全に覆われるか完全に出る位置にすると、まぶしさや像のだぶりが出にくい |
| 設定 | Nd:YAG レーザー1〜6 mJ。茶色の厚い虹彩 iris 虹彩（iris） iris（虹彩） では、先にアルゴンレーザー argon laser アルゴンレーザー（argon laser） argon laser（アルゴンレーザー） で下処理すると Nd:YAG の総エネルギーを減らせる |
| 合併症 | 数時間後の一過性眼圧上昇 elevated intraocular pressure 眼圧上昇（elevated intraocular pressure） elevated intraocular pressure（眼圧上昇） （最多）、軽い炎症、視覚症状、まれに嚢胞様黄斑浮腫 cystoid macular edema (CME)嚢胞様黄斑浮腫（cystoid macular edema (CME)） cystoid macular edema (CME)（嚢胞様黄斑浮腫）・房水aqueous humor 房水（aqueous humor）aqueous humor（房水） の誤流 |
| 術後 | 1〜3時間後に眼圧 intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure） intraocular pressure（眼圧） を確認し、1週後以降に隅角鏡 gonioscopy 隅角鏡（gonioscopy） gonioscopy（隅角鏡） で隅角の開き方を確かめる |
表は欧州緑内障学会による1。虹彩iris 虹彩（iris）iris（虹彩） 切開後の眼では、上方の虹彩 iris 虹彩（iris） iris（虹彩） 周辺部に小さな黒い孔を認める。
毛様体光凝固（毛様体破壊術）
ダイオードレーザーdiode laser ダイオードレーザー（diode laser）diode laser（ダイオードレーザー） や周波数倍増 Nd:YAG レーザーで毛様体 ciliary body 毛様体（ciliary body） ciliary body（毛様体） を凝固し、房水aqueous humor 房水（aqueous humor）aqueous humor（房水） の産生そのものを減らす。経強膜 sclera強膜（sclera） sclera（強膜）・眼内視鏡・経瞳孔の方法がある。
| 項目 | 内容 |
|---|---|
| 適応 | 濾過手術filtering surgery 濾過手術（filtering surgery）filtering surgery（濾過手術） やチューブ tube チューブ（tube） tube（チューブ） が失敗しやすい・失敗した・適さない難治緑内障、房水aqueous humor 房水（aqueous humor）aqueous humor（房水） の誤流の急性期 |
| 合併症 | 持続する炎症、前房出血、角膜の代償不全 decompensating代償不全（decompensating） decompensating（代償不全）、視力低下decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下）、低眼圧hypotony 低眼圧（hypotony）hypotony（低眼圧） と眼球癆 phthisis bulbi眼球癆（phthisis bulbi） phthisis bulbi（眼球癆） |
表は欧州緑内障学会による1。有用な視力が残る眼では、毛様体破壊術cyclodestructive procedure 毛様体破壊術（cyclodestructive procedure）cyclodestructive procedure（毛様体破壊術） よりドレナージ手術 drainage procedure ドレナージ手術（drainage procedure） drainage procedure（ドレナージ手術） を優先してよい1。
閉塞隅角の手術
周辺虹彩切除・虹彩切開
閉塞隅角の手術の第一歩は、レーザーまたは手術で虹彩 iris 虹彩（iris） iris（虹彩） の周辺部に孔を開けることである。後房posterior chamber 後房（posterior chamber）posterior chamber（後房） の房水 aqueous humor 房水（aqueous humor） aqueous humor（房水） が孔を通って前房 anterior chamber 前房（anterior chamber） anterior chamber（前房） へ抜けるので、瞳孔ブロックpupillary block 瞳孔ブロック（pupillary block）pupillary block（瞳孔ブロック） が解け、膨らんでいた虹彩 iris 虹彩（iris） iris（虹彩） が平らになって隅角が開く。レーザーが使えないとき（角膜浮腫corneal edema 角膜浮腫（corneal edema）corneal edema（角膜浮腫） が引かない、協力が得られないなど）は、手術で周辺虹彩 iris 虹彩（iris） iris（虹彩） を切除する。
水晶体摘出
水晶体lens 水晶体（lens）lens（水晶体） が厚く、前房anterior chamber 前房（anterior chamber）anterior chamber（前房） が浅く、隅角がほぼ閉じている場合は、水晶体lens 水晶体（lens）lens（水晶体） を摘出する。
前眼部anterior segment 前眼部（anterior segment）anterior segment（前眼部） の断面像 cross-sectional image 断面像（cross-sectional image） cross-sectional image（断面像） を白内障手術 cataract surgery 白内障手術（cataract surgery） cataract surgery（白内障手術） （超音波水晶体 lens 水晶体（lens） lens（水晶体） 乳化 emulsification 乳化（emulsification） emulsification（乳化） 吸引術）の前後で比べると、術前は虹彩 iris 虹彩（iris） iris（虹彩） が前へ押されて角膜との間が狭く隅角が閉じているが、術後は虹彩 iris 虹彩（iris） iris（虹彩） が平らに後退 retraction 後退（retraction） retraction（後退） して前房 anterior chamber 前房（anterior chamber） anterior chamber（前房） が深くなり、隅角が開く。
💡 厚い水晶体 lens 水晶体（lens） lens（水晶体） を薄い眼内レンズ intraocular lens 眼内レンズ（intraocular lens） intraocular lens（眼内レンズ） に置き換えると、虹彩iris 虹彩（iris）iris（虹彩） を後ろから押していた力がなくなる。これが、原発閉塞隅角と原発閉塞隅角緑内障 primary angle-closure glaucoma 原発閉塞隅角緑内障（primary angle-closure glaucoma） primary angle-closure glaucoma（原発閉塞隅角緑内障） で水晶体摘出 lens extraction 水晶体摘出（lens extraction） lens extraction（水晶体摘出） が第一選択になりうる理由で、EAGLE 試験の結果と急性発作後の対応は緑内障 IIで扱う。白内障手術cataract surgery 白内障手術（cataract surgery）cataract surgery（白内障手術） そのものは水晶体lens 水晶体（lens）lens（水晶体） の疾患と白内障手術 cataract surgery白内障手術（cataract surgery） cataract surgery（白内障手術）で扱う。
まとめ
- 流出抵抗の約70%は線維柱帯 trabecular meshwork 線維柱帯（trabecular meshwork） trabecular meshwork（線維柱帯） （ぶどう膜網・角強膜 sclera 強膜（sclera） sclera（強膜） 網・傍Schlemm管 canal of Schlemm Schlemm管（canal of Schlemm） canal of Schlemm（Schlemm管） 組織）、約5%がSchlemm管 canal of Schlemm Schlemm管（canal of Schlemm） canal of Schlemm（Schlemm管） 内壁、約20%が外壁と集合管にある。手術は線維柱帯 trabecular meshwork 線維柱帯（trabecular meshwork） trabecular meshwork（線維柱帯） を切り開くか、迂回するか、外側の抵抗層だけを削る。
- 原発先天緑内障 congenital glaucoma 先天緑内障（congenital glaucoma） congenital glaucoma（先天緑内障） は線維柱帯 trabecular meshwork 線維柱帯（trabecular meshwork） trabecular meshwork（線維柱帯） の形成異常によるもので、治療は手術。できるだけ早く、角膜が透明なら隅角切開術か線維柱帯 trabecular meshwork 線維柱帯（trabecular meshwork） trabecular meshwork（線維柱帯） 切開術、混濁opacity (turbidity) 混濁（opacity (turbidity)）opacity (turbidity)（混濁） していれば眼外からの線維柱帯 trabecular meshwork 線維柱帯（trabecular meshwork） trabecular meshwork（線維柱帯） 切開術。無効なら濾過手術 filtering surgery 濾過手術（filtering surgery） filtering surgery（濾過手術） かチューブ tube チューブ（tube） tube（チューブ） シャント。薬はつなぎ。
- 新生児の正常眼圧 intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure） intraocular pressure（眼圧） は5〜10 mmHg。診断は眼圧 intraocular pressure眼圧（intraocular pressure） intraocular pressure（眼圧）・角膜所見・乳頭陥凹nipple retraction乳頭陥凹（nipple retraction）nipple retraction（乳頭陥凹）・眼軸長axial length眼軸長（axial length）axial length（眼軸長）・視野の5項目中2項目。小児の眼圧 intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure） intraocular pressure（眼圧） は泣くと高く、麻酔で低く出る。
- 続発小児緑内障は多くの例で薬と手術を併用する。2大原因は無虹彩症 aniridia 無虹彩症（aniridia） aniridia（無虹彩症） とSturge-Weber症候群 Weber syndromeWeber症候群（Weber syndrome） Weber syndrome（Weber症候群）。
- 隅角切開術には透明な角膜・手術用隅角鏡 gonioscopy隅角鏡（gonioscopy） gonioscopy（隅角鏡）・傾けられる顕微鏡が必要。線維柱帯trabecular meshwork 線維柱帯（trabecular meshwork）trabecular meshwork（線維柱帯） 切開術はSchlemm管 canal of Schlemm Schlemm管（canal of Schlemm） canal of Schlemm（Schlemm管） と前房 anterior chamber 前房（anterior chamber） anterior chamber（前房） を直接つなぐ眼外からの手術で、MIGS ではない（金属のトラベクロトーム、または糸・光るカテーテルで全周）。
- 線維柱帯切除術trabeculectomy 線維柱帯切除術（trabeculectomy）trabeculectomy（線維柱帯切除術） は前房 anterior chamber 前房（anterior chamber） anterior chamber（前房） と結膜下 subconjunctival 結膜下（subconjunctival） subconjunctival（結膜下） の間に強膜 sclera 強膜（sclera） sclera（強膜） 弁で保護された瘻孔を作る標準手術。代謝拮抗薬Antimetabolites 代謝拮抗薬（Antimetabolites）Antimetabolites（代謝拮抗薬） （マイトマイシンCmitomycin CマイトマイシンC（mitomycin C）mitomycin C（マイトマイシンC） 0.1〜0.5 mg/mL）で瘢痕化 scarring 瘢痕化（scarring） scarring（瘢痕化） を防ぐが、低眼圧hypotony低眼圧（hypotony）hypotony（低眼圧）・濾過胞filtering bleb 濾過胞（filtering bleb）filtering bleb（濾過胞） 感染・白内障cataract 白内障（cataract）cataract（白内障） に注意。
- 非穿孔手術（深部強膜 sclera 強膜（sclera） sclera（強膜） 切除術・ビスコカナロストミー）は安全性が高いが眼圧 intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure） intraocular pressure（眼圧） 下降は劣る。チューブtube チューブ（tube）tube（チューブ） シャント（Ahmed シャント）は濾過手術 filtering surgery 濾過手術（filtering surgery） filtering surgery（濾過手術） が失敗した・失敗しやすい眼と続発緑内障 secondary glaucoma 続発緑内障（secondary glaucoma） secondary glaucoma（続発緑内障） に。
- 成人の開放隅角緑内障 open-angle glaucoma 開放隅角緑内障（open-angle glaucoma） open-angle glaucoma（開放隅角緑内障） は点眼・レーザーで不十分なら手術。結膜conjunctiva 結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜） に炎症があれば点眼を1か月以上休み、内服・点滴intravenous drip infusion (IV infusion) 点滴（intravenous drip infusion (IV infusion)）intravenous drip infusion (IV infusion)（点滴） で眼圧 intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure） intraocular pressure（眼圧） を保ってから手術する。MIGS は結膜 conjunctiva 結膜（conjunctiva） conjunctiva（結膜） を温存する初期〜中期向けの手術。
- ⭐ SLTは開放隅角緑内障 open-angle glaucoma開放隅角緑内障（open-angle glaucoma） open-angle glaucoma（開放隅角緑内障）・高眼圧症ocular hypertension 高眼圧症（ocular hypertension）ocular hypertension（高眼圧症） の第一選択になりうる（LiGHT 試験）。閉塞隅角・血管新生緑内障neovascular glaucoma血管新生緑内障（neovascular glaucoma）neovascular glaucoma（血管新生緑内障）・ぶどう膜炎・若年型には禁忌。
- 成人の閉塞隅角では手術の役割が大きい。虹彩iris 虹彩（iris）iris（虹彩） 切開・周辺虹彩 iris 虹彩（iris） iris（虹彩） 切除で瞳孔ブロック pupillary block 瞳孔ブロック（pupillary block） pupillary block（瞳孔ブロック） を解き、水晶体lens 水晶体（lens）lens（水晶体） が厚く前房 anterior chamber 前房（anterior chamber） anterior chamber（前房） が浅い眼では水晶体 lens 水晶体（lens） lens（水晶体） を摘出する。
出典
- 1.Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition（European Glaucoma Society・2025）EGSが配布する全文PDF（Br J Ophthalmol 2025年9月8日オンライン公開）で確認した。小児緑内障はCGRN分類で原発（原発先天緑内障：新生児0〜1か月・乳児期1〜24か月・2歳以降、若年開放隅角緑内障：4歳超）と続発に分けること、原発先天緑内障の診断は眼圧21 mmHg超・角膜所見（Haab線条、上皮浮腫、新生児11 mm以上・1歳まで12 mm超・年齢を問わず13 mm超の角膜径）・乳頭陥凹（進行するリムのびまん性菲薄化、同程度の乳頭径で陥凹乳頭径比の左右差0.2以上、ノッチ）・年齢に不相応な眼軸長の延長による近視化・対応する再現性のある視野欠損の5項目中2項目によること、隅角鏡で虹彩の前方付着・遺残ぶどう膜組織・分化の悪い構造を認めること、小児の眼圧は泣くと高く麻酔で低く出ること。原発先天緑内障はほぼ全例で初回手術の適応で、薬は手術までのつなぎであり、隅角手術（線維柱帯切開術・隅角切開術）が第一選択で、無効なら濾過手術かチューブシャント、毛様体破壊術は再手術を先送りする暫定手段であること、隅角切開術は角膜が透明な場合の選択肢で、線維柱帯切開術は小児緑内障で主に使われ成人では少なく、角膜が透明なら隅角鏡下に眼内から行う方法（GATT）もあること。Axenfeld-Rieger異常の50〜75%が緑内障を起こすこと、無虹彩症はPAX6変異でWT1も調べること、乳児期早期（生後9か月未満）の白内障手術後は続発緑内障が最大50%に達すること。線維柱帯切除術は前房と結膜下腔の間に保護された瘻孔を作る最も広く行われる手術で、薬・レーザーで目標眼圧に届かない場合や進行例の初回手術に適応し、低眼圧による黄斑皺襞・脈絡膜剥離、濾過胞炎・眼内炎、白内障の進行が危険であること。濾過胞の瘢痕化の危険因子（若年・アフリカ系・炎症性眼疾患・長期多剤点眼・無水晶体・3か月以内の内眼手術・結膜手術歴・濾過手術の失敗・血管新生緑内障）、マイトマイシンCは術中0.1〜0.5 mg/mLを1〜5分（注射は0.1〜0.5 mg/mLを0.1 mL）使い眼内に入れないこと、代謝拮抗薬で低眼圧と薄い嚢胞状濾過胞が増えること。非穿孔手術（深部強膜切除術・カナロプラスティ・ビスコカナロストミー）は低眼圧と白内障が少ないが長期の眼圧下降は線維柱帯切除術に劣ること。長いチューブの緑内障ドレナージ器具は濾過手術が失敗した・失敗しやすい眼と多くの続発緑内障・難治の小児緑内障に適応し、術後早期の低眼圧・露出と眼内炎・角膜内皮の障害が危険で、機種間の優劣やチューブ手術での代謝拮抗薬に質の高い根拠はないこと。MIGSは眼内から結膜を切らずに線維柱帯・脈絡膜上腔の流出を増やす術式で眼圧下降は控えめ、初期〜中期の開放隅角緑内障と高眼圧症が対象で、進行例・低い目標眼圧・閉塞隅角には通常適応がなく、プレートのない濾過胞形成型の器具はMIGSに含めないこと。レーザー周辺虹彩切開の位置（上方の11〜1時か3時・9時で、上眼瞼で完全に覆われるか完全に出る位置）・Nd:YAGの出力1〜6 mJ・合併症（一過性眼圧上昇・炎症・視覚症状）と術後1〜3時間の眼圧確認。レーザー線維柱帯形成術の適応（POAG・落屑・色素緑内障・高リスク高眼圧症の初回または追加）と禁忌（閉塞隅角・血管新生緑内障・ぶどう膜炎続発・若年開放隅角緑内障・隅角形成異常）、SLTの設定（スポット400 µm・3ナノ秒・0.4〜1.2 mJ・全周約100発）、初期に80〜85%で有効で眼圧を20〜25%下げ、効果は時間とともに薄れること。毛様体破壊術は濾過手術やチューブが失敗しやすい・失敗した・適さない難治例に使い、低眼圧・眼球癆・視力低下が合併症であること。手術は最後の手段に残すべきでないこと。閲覧 2026-09-29
- 2.Treatment outcomes in the Tube Versus Trabeculectomy (TVT) study after five years of follow-up（American Journal of Ophthalmology（Gedde SJ, et al.）・2012）PubMedの抄録（PMID 22245458）で、線維柱帯切除術または眼内レンズ挿入を伴う白内障手術の既往があり最大耐用薬物治療で眼圧18〜40 mmHgの212眼を、Baerveldt 350 mm²のチューブとマイトマイシンC（0.4 mg/mL・4分）併用の線維柱帯切除術に無作為に割り付け、5年後の眼圧は14.4 mmHgと12.6 mmHg（有意差なし）、薬剤数も同程度で、5年の累積失敗率はチューブ29.8%・線維柱帯切除術46.9%、緑内障の再手術は9%と29%だったことを確認した閲覧 2026-09-29
- 3.Selective laser trabeculoplasty versus eye drops for first-line treatment of ocular hypertension and glaucoma (LiGHT): a multicentre randomised controlled trial（The Lancet（Gazzard G, et al.）・2019）Europe PMCの抄録（PMID 30862377）で、未治療の開放隅角緑内障・高眼圧症718例で初回SLTの群の74.2%が3年間点眼なしで目標眼圧を保ち、緑内障手術はSLT群0例・点眼群11例で、著者らがSLTを第一選択として提示すべきと結論したことを確認した閲覧 2026-09-29