眼科学 · ML-32
緑内障 I：総論と開放隅角緑内障
Glaucoma I
🧠 全体像：緑内障は「眼圧intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧） の病気」ではなく、視神経乳頭optic disc 視神経乳頭（optic disc）optic disc（視神経乳頭） の篩状板 lamina cribrosa 篩状板（lamina cribrosa） lamina cribrosa（篩状板） で網膜神経節細胞 retinal ganglion cell 網膜神経節細胞（retinal ganglion cell） retinal ganglion cell（網膜神経節細胞） の軸索が少しずつ死んでいく、進行性で元に戻らない視神経症 optic neuropathy視神経症（optic neuropathy） optic neuropathy（視神経症）である。軸索が死ぬと対応する網膜の神経節細胞 ganglion cell 神経節細胞（ganglion cell） ganglion cell（神経節細胞） が消え、その場所に対応する視野が欠ける。中心視力central visual acuity 中心視力（central visual acuity）central visual acuity（中心視力） は最後まで残るので、患者は末期まで気づかない。診断は乳頭・視野・OCT・隅角・眼圧intraocular pressure眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧）の5本柱で行い、隅角が開いているか閉じているか、原発か続発かで病型を分ける。治療の目標は眼圧 intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure） intraocular pressure（眼圧） の数字ではなく、生涯にわたって見える視野を残すことである。
緑内障とは何か
定義：進行性・不可逆・失明しうる視神経症
緑内障は、視神経乳頭optic disc 視神経乳頭（optic disc）optic disc（視神経乳頭） の変化（神経網膜neural retina 神経網膜（neural retina）neural retina（神経網膜） リムと網膜神経線維層 retinal nerve fiber layer 網膜神経線維層（retinal nerve fiber layer） retinal nerve fiber layer（網膜神経線維層） の喪失）と、それに対応する視野欠損 visual field defect 視野欠損（visual field defect） visual field defect（視野欠損） を特徴とする慢性・進行性・不可逆の視神経症 optic neuropathy 視神経症（optic neuropathy） optic neuropathy（視神経症） である1。障害は次の順に起こる。
| 段階 | どこが傷むか | 結果 |
|---|---|---|
| 障害の場所 | 視神経乳頭optic disc 視神経乳頭（optic disc）optic disc（視神経乳頭） の篩状板 lamina cribrosa篩状板（lamina cribrosa） lamina cribrosa（篩状板） | 軸索が篩状板 lamina cribrosa 篩状板（lamina cribrosa） lamina cribrosa（篩状板） の孔を通り抜ける部位で傷む |
| 一次障害 | 網膜神経節細胞retinal ganglion cell 網膜神経節細胞（retinal ganglion cell）retinal ganglion cell（網膜神経節細胞） の軸索 | 乳頭縁の神経線維 nerve fiber 神経線維（nerve fiber） nerve fiber（神経線維） が失われ、リムが薄くなる |
| 二次障害 | 網膜神経節細胞retinal ganglion cell 網膜神経節細胞（retinal ganglion cell）retinal ganglion cell（網膜神経節細胞） の細胞体 | 軸索を失った神経節細胞 ganglion cell 神経節細胞（ganglion cell） ganglion cell（神経節細胞） が死に、網膜内層inner retinal layers 網膜内層（inner retinal layers）inner retinal layers（網膜内層） が薄くなる |
| 結果 | 視野 | 失われた神経節細胞 ganglion cell 神経節細胞（ganglion cell） ganglion cell（神経節細胞） が担っていた場所の視野が欠ける |
疫学
- 40歳以上の有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） は2〜3%で、年齢とともに上がり、80歳以上ではおよそ10%に達する。
- 年齢別の有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） を祖先集団ごとに比べると、アフリカ系が全年齢で最も高く（40歳で約2%、80歳で約13%）、ヒスパニック系（80歳で約9%）、全体（80歳で約8%）、ヨーロッパ系・アジア系（80歳でそれぞれ約5%）と続き、どの集団も高齢になるほど急に増える。数値は年齢別有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） の推計曲線から読み取ったおおよその値である。
- 世界の緑内障患者数 number of patients 患者数（number of patients） number of patients（患者数） は、2020年に約7,800万人、2040年に約1億1,200万人という値が示されている。広く引用されるメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） の推計は少し異なり、40〜80歳の有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） 3.54%、患者数number of patients 患者数（number of patients）number of patients（患者数） は2020年7,600万人、2040年1億1,180万人である。同じ解析で、アフリカ系はヨーロッパ系より開放隅角緑内障 open-angle glaucoma 開放隅角緑内障（open-angle glaucoma） open-angle glaucoma（開放隅角緑内障） のオッズ odds オッズ（odds） odds（オッズ） が約2.8倍である2。
- 緑内障による失明・重い視力障害は約630万人にのぼる。
- 閉塞隅角緑内障angle-closure glaucoma 閉塞隅角緑内障（angle-closure glaucoma）angle-closure glaucoma（閉塞隅角緑内障） は開放隅角緑内障 open-angle glaucoma 開放隅角緑内障（open-angle glaucoma） open-angle glaucoma（開放隅角緑内障） より患者数 number of patients 患者数（number of patients） number of patients（患者数） は少ないが、緑内障による失明の約半分を占める1。
なぜ患者は気づかないのか
⚠️ 患者が見えにくさを自覚 awareness (subjective) 自覚（awareness (subjective)） awareness (subjective)（自覚） するのは、中心の視野が侵される末期になってからである。それまでは次の理由で気づかない。
- 視野欠損visual field defect 視野欠損（visual field defect）visual field defect（視野欠損） は中心から離れた場所から始まり、中心視力central visual acuity 中心視力（central visual acuity）central visual acuity（中心視力） （視力表visual acuity chart 視力表（visual acuity chart）visual acuity chart（視力表） の成績）は最後まで保たれる。
- 片眼の欠損は反対眼の視野で補われる。
- 充填現象：脳が欠けた部分を周囲の像で埋めてしまうため、暗点scotoma 暗点（scotoma）scotoma（暗点） が「黒く抜けて」見えることはない。
💡 だから緑内障は「症状が出てから受診する病気」ではなく、検診で見つける病気である。検診の位置づけは失明の原因（世界とハンガリー）とスクリーニング・予防で扱う。
空間的対応：乳頭・網膜・視野は一対一で対応する
網膜神経線維 nerve fiber 神経線維（nerve fiber） nerve fiber（神経線維） は、黄斑をよけて弓状に走り、乳頭の上縁と下縁に集まる。耳側の線維は水平縫線を越えないので、上半分と下半分の線維は別々の束になる。このため、乳頭縁のある場所で軸索の束が傷むと、その束を出していた網膜の扇形の領域の神経節細胞 ganglion cell 神経節細胞（ganglion cell） ganglion cell（神経節細胞） が消え、その網膜領域に対応する視野が欠ける。
flowchart TD
A["1. 一次障害<br>乳頭縁（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lamina cribrosa'>篩状板</span>）で<br>ある束の軸索が傷む"] --> B["2. 二次障害<br>その束を出していた網膜の<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='ganglion cell'>神経節細胞</span>体が死ぬ"]
B --> C["3. 対応する視野の欠損<br>網膜の上下と視野の上下は逆になる"]
C --> D["欠損は中心から約15°の傍中心部と<br>より周辺から始まる"]
D --> E["中心の数点（鮮明な中心視）は<br>進行した段階で初めて障害される"]⭐ 乳頭の下縁のリムが欠ければ上半分の視野に、上縁が欠ければ下半分の視野に欠損が出る。構造（乳頭・OCT）の異常と機能（視野）の異常が同じ場所で対応しているかを確かめることが、緑内障の診断の核心である。
原因：なぜ軸索が死ぬのか
軸索が失われる機序
軸索喪失axonal loss 軸索喪失（axonal loss）axonal loss（軸索喪失） の主な機序はアポトーシスの増加である。その引き金は病型によって違う。
| 病型 | アポトーシスの引き金 |
|---|---|
| 原発開放隅角緑内障primary open-angle glaucoma原発開放隅角緑内障（primary open-angle glaucoma）primary open-angle glaucoma（原発開放隅角緑内障） POAG | 視神経乳頭optic disc 視神経乳頭（optic disc）optic disc（視神経乳頭） の細胞外基質 extracellular matrix 細胞外基質（extracellular matrix） extracellular matrix（細胞外基質） と乳頭の血流の、能動的な調節異常。同じ調節異常が前房 anterior chamber 前房（anterior chamber） anterior chamber（前房） の線維柱帯 trabecular meshwork 線維柱帯（trabecular meshwork） trabecular meshwork（線維柱帯） の働きにも起こると眼圧 intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure） intraocular pressure（眼圧） が上がり、それが緑内障をさらに悪化させる |
| 原発閉塞隅角緑内障primary angle-closure glaucoma原発閉塞隅角緑内障（primary angle-closure glaucoma）primary angle-closure glaucoma（原発閉塞隅角緑内障） PACG、続発開放隅角緑内障secondary open-angle glaucoma続発開放隅角緑内障（secondary open-angle glaucoma）secondary open-angle glaucoma（続発開放隅角緑内障）、続発閉塞隅角secondary angle closure 続発閉塞隅角（secondary angle closure）secondary angle closure（続発閉塞隅角） 緑内障 | 眼圧上昇elevated intraocular pressure 眼圧上昇（elevated intraocular pressure）elevated intraocular pressure（眼圧上昇） そのもの |
眼圧は原因か
この整理から、次の考え方が導かれる。
- POAGでは、眼圧上昇elevated intraocular pressure 眼圧上昇（elevated intraocular pressure）elevated intraocular pressure（眼圧上昇） は緑内障の原因ではない。 約半数の症例では眼圧 intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure） intraocular pressure（眼圧） は上がっていない。高い眼圧 intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure） intraocular pressure（眼圧） は緑内障を悪化させるが、原因そのものではない。
- 緑内障を眼圧 intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure） intraocular pressure（眼圧） で特徴づけることはできない。
- 治療の目標は「眼圧intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧） を下げること」ではなく、患者の生涯の終わりまで残りの視機能を保つことである。
現行の欧州緑内障学会の整理も、眼圧intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧） だけでは病気を説明できないという点では一致している。POAGの一部は正常範囲の眼圧 intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure） intraocular pressure（眼圧） で発症し、21 mmHg という境界は統計上の慣例にすぎず、どの眼圧 intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure） intraocular pressure（眼圧） 値でも健常と病気を分けられない1。一方で同学会は、その眼が耐えられない眼圧 intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure） intraocular pressure（眼圧） による篩状板 lamina cribrosa 篩状板（lamina cribrosa） lamina cribrosa（篩状板） の変形が軸索障害 axonal injury 軸索障害（axonal injury） axonal injury（軸索障害） と神経節細胞 ganglion cell 神経節細胞（ganglion cell） ganglion cell（神経節細胞） のアポトーシスを招くという機序を中心に置き、血管因子・酸化ストレスoxidative stress酸化ストレス（oxidative stress）oxidative stress（酸化ストレス）・炎症・ミトコンドリア機能障害mitochondrial dysfunction ミトコンドリア機能障害（mitochondrial dysfunction）mitochondrial dysfunction（ミトコンドリア機能障害） も関わるとしている。眼圧intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧） の高さは発症と進行の最大級の危険因子であり、視機能を守ることが証明された治療は眼圧 intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure） intraocular pressure（眼圧） 下降だけである1。
💡 両者をつなぐと、「眼圧intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧） は緑内障の原因の全部ではないが、唯一変えることができ、下げれば進行が遅くなると証明された因子」となる。正常眼圧緑内障normal-tension glaucoma 正常眼圧緑内障（normal-tension glaucoma）normal-tension glaucoma（正常眼圧緑内障） でも治療の原則は高眼圧 ocular hypertension 高眼圧（ocular hypertension） ocular hypertension（高眼圧） 型と同じで、眼圧intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧） をさらに下げることが基本になる1。
緑内障の分類
病型の全体像
| 病型 | 特徴 |
|---|---|
| 高眼圧症ocular hypertension高眼圧症（ocular hypertension）ocular hypertension（高眼圧症） | 緑内障ではない。 眼圧intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧） が持続的に高いが、乳頭・視野は正常で隅角は開いている。緑内障になる潜在的なリスクをもつ |
| 原発開放隅角緑内障primary open-angle glaucoma原発開放隅角緑内障（primary open-angle glaucoma）primary open-angle glaucoma（原発開放隅角緑内障） | 白人・黒人・日本人で最も多い病型 |
| └ 若年型 | 眼圧intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧） が非常に高く、30歳未満で発症し、優性遺伝 |
| └ 正常眼圧緑内障normal-tension glaucoma正常眼圧緑内障（normal-tension glaucoma）normal-tension glaucoma（正常眼圧緑内障） | 眼圧intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧） が正常範囲にある |
| 原発閉塞隅角緑内障primary angle-closure glaucoma原発閉塞隅角緑内障（primary angle-closure glaucoma）primary angle-closure glaucoma（原発閉塞隅角緑内障） | 瞳孔ブロックpupillary block 瞳孔ブロック（pupillary block）pupillary block（瞳孔ブロック） 機序による。臨床的には急性型と慢性型がある |
| 先天緑内障congenital glaucoma先天緑内障（congenital glaucoma）congenital glaucoma（先天緑内障） | 牛眼buphthalmos 牛眼（buphthalmos）buphthalmos（牛眼） （眼球の拡大）を伴う |
| 続発開放隅角緑内障secondary open-angle glaucoma続発開放隅角緑内障（secondary open-angle glaucoma）secondary open-angle glaucoma（続発開放隅角緑内障） | 他の病気によって眼圧 intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure） intraocular pressure（眼圧） が上がり、隅角は開いている |
| 続発閉塞隅角secondary angle closure 続発閉塞隅角（secondary angle closure）secondary angle closure（続発閉塞隅角） 緑内障 | 他の病気によって眼圧 intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure） intraocular pressure（眼圧） が上がり、隅角が癒着して閉じている |
現行の欧州緑内障学会の分類との対応を補足する。若年型は、同学会では思春期以降〜若年成人に発症し、家族性なら優性遺伝が多い「晩発性late-onset 晩発性（late-onset）late-onset（晩発性） の原発若年緑内障」（関連遺伝子 MYOC）と、小児緑内障の枠の「若年開放隅角緑内障 open-angle glaucoma開放隅角緑内障（open-angle glaucoma） open-angle glaucoma（開放隅角緑内障）」（4〜35歳ごろに発症）に分けて扱われる1。高眼圧症ocular hypertension 高眼圧症（ocular hypertension）ocular hypertension（高眼圧症） は無治療で眼圧 intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure） intraocular pressure（眼圧） 21 mmHg超、視野・乳頭・神経線維層nerve fiber layer 神経線維層（nerve fiber layer）nerve fiber layer（神経線維層） が正常、隅角が開放し、ほかの眼疾患やステロイド使用がない状態と定義される13。
危険因子
| 対象 | 危険因子 |
|---|---|
| POAGの発症 | 高齢、高い眼圧 intraocular pressure眼圧（intraocular pressure） intraocular pressure（眼圧）、黒人系の祖先、薄い中心角膜厚 central corneal thickness中心角膜厚（central corneal thickness） central corneal thickness（中心角膜厚）、緑内障の家族歴（一親等first-degree (relative)一親等（first-degree (relative)）first-degree (relative)（一親等））、近視myopia 近視（myopia）myopia（近視） （とくに強度近視 high myopia強度近視（high myopia） high myopia（強度近視））、血圧の調節異常1。低い収縮期・拡張期血圧diastolic BP 拡張期血圧（diastolic BP）diastolic BP（拡張期血圧） と低い眼灌流圧 perfusion pressure 灌流圧（perfusion pressure） perfusion pressure（灌流圧） も挙げられている3 |
| POAGの進行 | 高齢、高い眼圧 intraocular pressure眼圧（intraocular pressure） intraocular pressure（眼圧）、乳頭出血1 |
| 閉塞隅角 | 高齢、家族歴、遠視hyperopia遠視（hyperopia）hyperopia（遠視）、東アジア系・南アジア系・イヌイット、女性（患者の4分の3）1 |
検査：主な病型を見分ける5本柱
| 検査 | 何を見るか | 要点 |
|---|---|---|
| 1. 視神経乳頭optic disc 視神経乳頭（optic disc）optic disc（視神経乳頭） の評価（検眼鏡ophthalmoscope検眼鏡（ophthalmoscope）ophthalmoscope（検眼鏡）、眼底写真fundus photograph眼底写真（fundus photograph）fundus photograph（眼底写真）） | 神経網膜neural retina 神経網膜（neural retina）neural retina（神経網膜） リムの喪失があるか、どの程度か | 健常眼の乳頭は橙赤色のリムが全周に厚く残る。末期緑内障では乳頭のほぼ全体が白く深く陥凹し、リムがほとんど残らない |
| 2. 視野検査perimetry / visual field testing視野検査（perimetry / visual field testing）perimetry / visual field testing（視野検査） | 機能の障害 | 自動視野計automated perimeter 自動視野計（automated perimeter）automated perimeter（自動視野計） で、傍中心・弓状の欠損とその進行を定量する |
| 3. 定量的画像検査：OCT | 構造の障害 | 乳頭周囲の網膜神経線維層 retinal nerve fiber layer 網膜神経線維層（retinal nerve fiber layer） retinal nerve fiber layer（網膜神経線維層） と黄斑の神経節細胞複合体 ganglion cell complex 神経節細胞複合体（ganglion cell complex） ganglion cell complex（神経節細胞複合体） の厚さを両眼で測り、正常データと比べて異常な区画を赤で示す |
| 4. 隅角鏡検査gonioscopy隅角鏡検査（gonioscopy）gonioscopy（隅角鏡検査） | 隅角が開放か、閉塞しうるか、閉塞か | 鏡を組み込んだ接触レンズを角膜に当て、鏡に映る隅角を斜めから観察する |
| 5. 眼圧測定tonometry眼圧測定（tonometry）tonometry（眼圧測定） | 眼圧intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧） の高さ | Goldmann圧平眼圧計Goldmann applanation tonometer Goldmann圧平眼圧計（Goldmann applanation tonometer）Goldmann applanation tonometer（Goldmann圧平眼圧計） が標準。1回の測定では不十分。正常眼圧 intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure） intraocular pressure（眼圧） は12〜21 mmHg |
視神経乳頭
緑内障は神経網膜 neural retina 神経網膜（neural retina） neural retina（神経網膜） リムが進行性に狭くなる病気で、びまん性に狭くなる型、局所的に切れ込む（ノッチnotchノッチ（notch）notch（ノッチ））型、その両方がある。リムの狭小化は全周で起こりうるが、とくに上極 upper pole (of kidney) 上極（upper pole (of kidney)） upper pole (of kidney)（上極） と下極 lower pole (of kidney) 下極（lower pole (of kidney)） lower pole (of kidney)（下極） で目立つ1。乳頭の縁に出る線状の出血（乳頭出血）は進行の危険因子で、見落としやすいので能動的に探す。
💡 陥凹乳頭径 disc diameter 乳頭径（disc diameter） disc diameter（乳頭径） 比（C/D比）だけで判定しないこと。乳頭が大きければ陥凹も大きく見える。リムの色・幅・左右差・分布の不整に注目する。OCT報告書の読み方は眼球の解剖と正常眼所見と光干渉断層計optical coherence tomography (OCT)光干渉断層計（optical coherence tomography (OCT)）optical coherence tomography (OCT)（光干渉断層計）も参照。
隅角鏡検査
隅角鏡gonioscopy 隅角鏡（gonioscopy）gonioscopy（隅角鏡） は、緑内障とその疑い、高眼圧症ocular hypertension 高眼圧症（ocular hypertension）ocular hypertension（高眼圧症） のすべての患者で必須である1。Schwalbe線Schwalbe lineSchwalbe線（Schwalbe line）Schwalbe line（Schwalbe線） → 線維柱帯trabecular meshwork線維柱帯（trabecular meshwork）trabecular meshwork（線維柱帯） → 強膜岬scleral spur強膜岬（scleral spur）scleral spur（強膜岬） → 毛様体帯ciliary body band 毛様体帯（ciliary body band）ciliary body band（毛様体帯） の順に目印を探し、強膜岬scleral spur 強膜岬（scleral spur）scleral spur（強膜岬） が見えれば隅角は確実に開いている。閉塞隅角は虹彩 iris 虹彩（iris） iris（虹彩） が線維柱帯 trabecular meshwork 線維柱帯（trabecular meshwork） trabecular meshwork（線維柱帯） に180度以上接している状態として定義され、診断の決め手は隅角鏡 gonioscopy 隅角鏡（gonioscopy） gonioscopy（隅角鏡） で、前眼部OCTanterior segment OCT 前眼部OCT（anterior segment OCT）anterior segment OCT（前眼部OCT） は補助にとどまる1。隅角の正常構造は眼球の解剖と正常眼所見、機器の一覧は眼科の診断法と検査機器で扱う。
眼圧測定
眼圧intraocular pressure眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧）は細隙灯 slit-lamp 細隙灯（slit-lamp） slit-lamp（細隙灯） に付けたGoldmann圧平眼圧計 Goldmann applanation tonometer Goldmann圧平眼圧計（Goldmann applanation tonometer） Goldmann applanation tonometer（Goldmann圧平眼圧計） で測るのが標準で、臥位や小児では手持ち式の眼圧計 tonometer 眼圧計（tonometer） tonometer（眼圧計） も使う。成人の眼圧 intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure） intraocular pressure（眼圧） の平均は15〜16 mmHg、標準偏差standard deviation 標準偏差（standard deviation）standard deviation（標準偏差） は約3 mmHgで、21 mmHg は平均＋2標準偏差 standard deviation 標準偏差（standard deviation） standard deviation（標準偏差） という慣例上の上限にすぎない1。
| Goldmann圧平眼圧計Goldmann applanation tonometer Goldmann圧平眼圧計（Goldmann applanation tonometer）Goldmann applanation tonometer（Goldmann圧平眼圧計） の値を狂わせる要因 | 実際より高く出る | 実際より低く出る |
|---|---|---|
| 中心角膜厚central corneal thickness中心角膜厚（central corneal thickness）central corneal thickness（中心角膜厚） | 厚い角膜 | 薄い角膜 |
| 角膜上皮corneal epithelium 角膜上皮（corneal epithelium）corneal epithelium（角膜上皮） 浮腫 | — | ○ |
| 涙液tear fluid (lacrimal fluid) 涙液（tear fluid (lacrimal fluid)）tear fluid (lacrimal fluid)（涙液） の量 | 多すぎる | 少なすぎる |
| 角膜屈折矯正手術 refractive surgery 屈折矯正手術（refractive surgery） refractive surgery（屈折矯正手術） 後 | — | ○（角膜が薄く平らになる） |
表の向きは欧州緑内障学会の整理による1。眼圧intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧） は1日の中でも変動するため、1回の値で判断しない。
⭐ 眼圧の触診
眼圧計tonometer 眼圧計（tonometer）tonometer（眼圧計） がない場面でも、指で眼球の硬さを比べる触診で、著しい高眼圧 ocular hypertension 高眼圧（ocular hypertension） ocular hypertension（高眼圧） （急性閉塞隅角発作acute angle-closure attack 急性閉塞隅角発作（acute angle-closure attack）acute angle-closure attack（急性閉塞隅角発作） など）に気づける。
- 患者に閉瞼 eyelid closure 閉瞼（eyelid closure） eyelid closure（閉瞼） させ、下を見てもらう。
- 検者の両手の人差し指を、瞼板より上の上眼瞼の上に並べて置く。
- 片方の指で眼球をそっと押し、もう片方の指で波動を感じ取る。これを交互 alternating 交互（alternating） alternating（交互） に行う。
- 反対眼（または検者自身の眼）と硬さを比べる。急性発作の眼は石のように硬い。
⚠️ 触診はおおまかな推定にすぎず、眼圧計tonometer 眼圧計（tonometer）tonometer（眼圧計） による測定の代わりにはならない。小児で測定が難しいときの推定法としても挙げられている1。外傷で眼球破裂 globe rupture 眼球破裂（globe rupture） globe rupture（眼球破裂） が疑われる眼は押さない。
病型ごとの臨床像
見分け方の流れ
flowchart TD
A["乳頭のリム喪失と<br>対応する<span class='jp-term jp-term-diagram' title='visual field defect'>視野欠損</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nerve fiber layer'>神経線維層</span>の菲薄化"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gonioscopy'>隅角鏡</span>で<br>隅角は開いているか"}
B -->|"開いている"| C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intraocular pressure'>眼圧</span>を上げる<br>別の病気があるか"}
B -->|"閉じている・閉じうる"| D{"閉塞を起こす<br>別の病気があるか"}
C -->|"ない"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='primary open-angle glaucoma'>原発開放隅角緑内障</span><br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='normal-tension glaucoma'>正常眼圧緑内障</span>を含む）"]
C -->|"ある"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='secondary open-angle glaucoma'>続発開放隅角緑内障</span>"]
D -->|"ない（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pupillary block'>瞳孔ブロック</span>）"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='primary angle-closure glaucoma'>原発閉塞隅角緑内障</span>"]
D -->|"ある"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='secondary angle closure'>続発閉塞隅角</span>緑内障"]乳頭と視野に異常がなく眼圧 intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure） intraocular pressure（眼圧） だけが高く、隅角が開いていれば高眼圧症 ocular hypertension高眼圧症（ocular hypertension） ocular hypertension（高眼圧症）、乳幼児で眼球と角膜が大きくなっていれば先天緑内障 congenital glaucoma 先天緑内障（congenital glaucoma） congenital glaucoma（先天緑内障） を考える。
I. 原発開放隅角緑内障
典型例では次の4つが一致する。
| 検査 | 所見 |
|---|---|
| 眼底 | 神経網膜neural retina 神経網膜（neural retina）neural retina（神経網膜） リムのびまん性の喪失に加え、限局性の高度な欠損があり、その部位に線状の乳頭出血を認める |
| 画像検査 | 乳頭の欠損部に対応する神経線維 nerve fiber 神経線維（nerve fiber） nerve fiber（神経線維） の欠損 |
| 視野 | 同じ部位に対応する視野欠損 visual field defect 視野欠損（visual field defect） visual field defect（視野欠損） （グレースケール表示で黒く抜ける帯） |
| 隅角鏡gonioscopy隅角鏡（gonioscopy）gonioscopy（隅角鏡） | 開放隅角open angle開放隅角（open angle）open angle（開放隅角） |
⭐ 眼圧intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧） はPOAGの定義に含まれない。 定義は「開放隅角open angle開放隅角（open angle）open angle（開放隅角）」と「緑内障性の乳頭・視野変化」であり、眼圧intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧） が正常でもPOAGになる（正常眼圧緑内障normal-tension glaucoma正常眼圧緑内障（normal-tension glaucoma）normal-tension glaucoma（正常眼圧緑内障））。緑内障の疾患としての全体像も参照。
II. 原発閉塞隅角緑内障：瞳孔ブロック
房水aqueous humor 房水（aqueous humor）aqueous humor（房水） は毛様体 ciliary body 毛様体（ciliary body） ciliary body（毛様体） で作られ、後房posterior chamber 後房（posterior chamber）posterior chamber（後房） から瞳孔を通って前房 anterior chamber 前房（anterior chamber） anterior chamber（前房） へ入り、隅角の線維柱帯 trabecular meshwork 線維柱帯（trabecular meshwork） trabecular meshwork（線維柱帯） からSchlemm管 canal of Schlemm Schlemm管（canal of Schlemm） canal of Schlemm（Schlemm管） へ出ていく。瞳孔ブロックpupillary block 瞳孔ブロック（pupillary block）pupillary block（瞳孔ブロック） では、瞳孔縁pupillary margin 瞳孔縁（pupillary margin）pupillary margin（瞳孔縁） で虹彩 iris 虹彩（iris） iris（虹彩） と水晶体 lens 水晶体（lens） lens（水晶体） が密着して房水 aqueous humor 房水（aqueous humor） aqueous humor（房水） が前房 anterior chamber 前房（anterior chamber） anterior chamber（前房） へ抜けにくくなる。
flowchart TD
A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ciliary body'>毛様体</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='aqueous humor'>房水</span>を産生"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='posterior chamber'>後房</span>"]
B --> C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pupillary margin'>瞳孔縁</span>を<br>抵抗なく通れるか"}
C -->|"通れる（正常）"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anterior chamber'>前房</span> → <span class='jp-term jp-term-diagram' title='trabecular meshwork'>線維柱帯</span> → <span class='jp-term jp-term-diagram' title='canal of Schlemm'>Schlemm管</span>"]
C -->|"通れない（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pupillary block'>瞳孔ブロック</span>）"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='posterior chamber'>後房</span>の圧が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anterior chamber'>前房</span>より高くなる"]
E --> F["周辺<span class='jp-term jp-term-diagram' title='iris'>虹彩</span>が前へ膨らむ（膨隆<span class='jp-term jp-term-diagram' title='iris'>虹彩</span>）"]
F --> G["周辺<span class='jp-term jp-term-diagram' title='iris'>虹彩</span>が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='trabecular meshwork'>線維柱帯</span>をふさぐ<br>＝<span class='jp-term jp-term-diagram' title='angle closure'>隅角閉塞</span> → <span class='jp-term jp-term-diagram' title='elevated intraocular pressure'>眼圧上昇</span>"]
G --> H["レーザー<span class='jp-term jp-term-diagram' title='iris'>虹彩</span>切開：<br>周辺<span class='jp-term jp-term-diagram' title='iris'>虹彩</span>に孔を開けて<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='posterior chamber'>後房</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='aqueous humor'>房水</span>を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anterior chamber'>前房</span>へ逃がす"]
H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='iris'>虹彩</span>が平らに戻り隅角が開く"]急性発作の眼では、結膜conjunctiva 結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜） 全体の強い充血、曇った角膜、中等度に開いた瞳孔を認める。細隙灯slit-lamp 細隙灯（slit-lamp）slit-lamp（細隙灯） のスリット光 slit beam スリット光（slit beam） slit beam（スリット光） では角膜と虹彩 iris 虹彩（iris） iris（虹彩） の間隔が狭く、前房anterior chamber 前房（anterior chamber）anterior chamber（前房） が浅い。レーザー虹彩 iris 虹彩（iris） iris（虹彩） 切開後の眼では、虹彩iris 虹彩（iris）iris（虹彩） の周辺部（上方）に小さな黒い孔を認める。
瞳孔ブロックpupillary block 瞳孔ブロック（pupillary block）pupillary block（瞳孔ブロック） が閉塞隅角の最も多い機序（最大75%）で、ほかに毛様体 ciliary body 毛様体（ciliary body） ciliary body（毛様体） （プラトー虹彩plateau irisプラトー虹彩（plateau iris）plateau iris（プラトー虹彩））、水晶体lens水晶体（lens）lens（水晶体）、水晶体lens 水晶体（lens）lens（水晶体） より後方の機序がある。後方の機序に縮瞳薬 miotic 縮瞳薬（miotic） miotic（縮瞳薬） を使うと悪化するため、機序の区別が治療に直結する1。
⭐ 急性閉塞隅角緑内障の症状と徴候
| 症状・徴候 | 理由 |
|---|---|
| 罹患眼と周囲の骨の激しい痛み | 急激な眼圧上昇 elevated intraocular pressure眼圧上昇（elevated intraocular pressure） elevated intraocular pressure（眼圧上昇） |
| 霧がかかったような霧視 blurry vision霧視（blurry vision） blurry vision（霧視） | 角膜上皮corneal epithelium 角膜上皮（corneal epithelium）corneal epithelium（角膜上皮） の浮腫 |
| 光源の周りの虹色の輪（虹視halos around lights虹視（halos around lights）halos around lights（虹視）） | 角膜浮腫corneal edema 角膜浮腫（corneal edema）corneal edema（角膜浮腫） による光の散乱 |
| 脱力、悪心・嘔吐、腹痛 | 迷走神経反射vagal reflex迷走神経反射（vagal reflex）vagal reflex（迷走神経反射） |
| 触診で眼球が硬い | 著しい高眼圧 ocular hypertension高眼圧（ocular hypertension） ocular hypertension（高眼圧） |
| 赤い眼（上強膜静脈の拡張） | うっ血 |
| 散大dilation (mydriasis) 散大（dilation (mydriasis)）dilation (mydriasis)（散大） し縦長の楕円形で、対光反射(pupillary) light reflex 対光反射（(pupillary) light reflex）(pupillary) light reflex（対光反射） のない瞳孔 | 高眼圧ocular hypertension 高眼圧（ocular hypertension）ocular hypertension（高眼圧） による虹彩括約筋 iris sphincter muscle 虹彩括約筋（iris sphincter muscle） iris sphincter muscle（虹彩括約筋） の虚血 |
現行の欧州緑内障学会は、これらに加えて毛様充血 ciliary injection毛様充血（ciliary injection） ciliary injection（毛様充血）、上皮中心の角膜浮腫 corneal edema角膜浮腫（corneal edema） corneal edema（角膜浮腫）、周辺前房 anterior chamber 前房（anterior chamber） anterior chamber（前房） が浅いこと（瞳孔ブロックpupillary block 瞳孔ブロック（pupillary block）pupillary block（瞳孔ブロック） なら膨隆虹彩 iris虹彩（iris） iris（虹彩））、発作眼の広い虹彩 iris 虹彩（iris） iris（虹彩） 線維柱帯 trabecular meshwork 線維柱帯（trabecular meshwork） trabecular meshwork（線維柱帯） 接触と、反対眼も閉塞しやすい隅角であること、緑内障斑と呼ばれる水晶体前嚢下 anterior subcapsular (lens) 水晶体前嚢下（anterior subcapsular (lens)） anterior subcapsular (lens)（水晶体前嚢下） の灰白色の斑点を挙げている1。
⚠️ 悪心・嘔吐と腹痛が前面に出ると、消化器疾患や頭蓋内疾患と間違えられる。頭痛・嘔吐のある高齢者では必ず眼を見て、瞳孔・角膜・眼球の硬さを確かめる。 救急の初期治療（点眼・ステロイド・アセタゾラミドacetazolamide アセタゾラミド（acetazolamide）acetazolamide（アセタゾラミド） を並行して開始）は緑内障 II、赤目の鑑別は赤目の鑑別で扱う。症状としては眼痛・角膜浮腫corneal edema角膜浮腫（corneal edema）corneal edema（角膜浮腫）も参照。
III. 先天緑内障（牛眼）
乳幼児の眼は強膜 sclera 強膜（sclera） sclera（強膜） が柔らかいため、眼圧intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧） が上がると眼球と角膜が引き伸ばされて大きくなる（牛眼buphthalmos牛眼（buphthalmos）buphthalmos（牛眼））。
| 型 | 特徴 | 所見の例 |
|---|---|---|
| 真の先天緑内障 congenital glaucoma先天緑内障（congenital glaucoma） congenital glaucoma（先天緑内障） | 両眼性、劣性遺伝 | 両眼とも角膜が大きく、青灰色に混濁 opacity (turbidity) 混濁（opacity (turbidity)） opacity (turbidity)（混濁） する |
| 後天性の生来性緑内障（先天性ではないもの） | 片眼または両眼 | 片眼の角膜が大きく混濁 opacity (turbidity) 混濁（opacity (turbidity)） opacity (turbidity)（混濁） し、左右差が目立つ |
現行の欧州緑内障学会では、原発先天緑内障 congenital glaucoma 先天緑内障（congenital glaucoma） congenital glaucoma（先天緑内障） は白人欧州人で出生1万2千〜1万8千に1人、男児が65%、両眼性は70%で、多くは劣性遺伝か孤発例であり、線維柱帯trabecular meshwork 線維柱帯（trabecular meshwork）trabecular meshwork（線維柱帯） の形成異常が最も多い1。羞明photophobia羞明（photophobia）photophobia（羞明）・流涙lacrimation流涙（lacrimation）lacrimation（流涙）・眼瞼痙攣blepharospasm眼瞼痙攣（blepharospasm）blepharospasm（眼瞼痙攣）・眼をこすることが早期の徴候で、牛眼buphthalmos牛眼（buphthalmos）buphthalmos（牛眼）、角膜径corneal diameter 角膜径（corneal diameter）corneal diameter（角膜径） の拡大、Descemet膜Descemet membrane Descemet膜（Descemet membrane）Descemet membrane（Descemet膜） の断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） 線（Haab線Haab striae Haab線（Haab striae）Haab striae（Haab線） 条）が所見になる1。
⚠️ 「涙目でまぶしがる乳児」は鼻涙管閉塞 nasolacrimal duct obstruction 鼻涙管閉塞（nasolacrimal duct obstruction） nasolacrimal duct obstruction（鼻涙管閉塞） や結膜炎と間違えやすい。角膜が大きい・曇っているなら先天緑内障 congenital glaucoma 先天緑内障（congenital glaucoma） congenital glaucoma（先天緑内障） を疑い、すぐに眼科へ送る。治療は手術が基本で、小児と成人の緑内障手術で扱う。
IV. 続発開放隅角緑内障
隅角は開いているが、別の病気が房水 aqueous humor 房水（aqueous humor） aqueous humor（房水） の流出を妨げる。
| 機序 | 例 |
|---|---|
| 線維柱帯trabecular meshwork 線維柱帯（trabecular meshwork）trabecular meshwork（線維柱帯） の目詰まり | 赤血球（前房出血）、マクロファージ、蛋白など |
| 線維柱帯trabecular meshwork 線維柱帯（trabecular meshwork）trabecular meshwork（線維柱帯） の障害 | ステロイド緑内障steroid-induced glaucoma ステロイド緑内障（steroid-induced glaucoma）steroid-induced glaucoma（ステロイド緑内障） （細胞外基質extracellular matrix 細胞外基質（extracellular matrix）extracellular matrix（細胞外基質） の変化で流出率が下がる）1 など |
| 上強膜静脈圧episcleral venous pressure 上強膜静脈圧（episcleral venous pressure）episcleral venous pressure（上強膜静脈圧） の上昇 | 甲状腺眼症thyroid eye disease 甲状腺眼症（thyroid eye disease）thyroid eye disease（甲状腺眼症） （内分泌性endocrine (hormonal) 内分泌性（endocrine (hormonal)）endocrine (hormonal)（内分泌性） 眼症 ophthalmopathy眼症（ophthalmopathy） ophthalmopathy（眼症）。多くはバセドウ病Graves diseaseバセドウ病（Graves disease）Graves disease（バセドウ病）に伴う）、頸動脈海綿静脈洞瘻carotid-cavernous fistula頸動脈海綿静脈洞瘻（carotid-cavernous fistula）carotid-cavernous fistula（頸動脈海綿静脈洞瘻）、海綿静脈洞血栓症cavernous sinus thrombosis海綿静脈洞血栓症（cavernous sinus thrombosis）cavernous sinus thrombosis（海綿静脈洞血栓症）、上大静脈症候群superior vena cava syndrome, SVCS上大静脈症候群（superior vena cava syndrome, SVCS）superior vena cava syndrome, SVCS（上大静脈症候群）、Sturge-Weber症候群 Weber syndrome Weber症候群（Weber syndrome） Weber syndrome（Weber症候群） （神経皮膚症候群neurocutaneous syndrome神経皮膚症候群（neurocutaneous syndrome）neurocutaneous syndrome（神経皮膚症候群））など |
💡 上強膜静脈圧episcleral venous pressure 上強膜静脈圧（episcleral venous pressure）episcleral venous pressure（上強膜静脈圧） が上がると、房水aqueous humor 房水（aqueous humor）aqueous humor（房水） が最後に流れ込む静脈の出口の圧が上がり、線維柱帯trabecular meshwork 線維柱帯（trabecular meshwork）trabecular meshwork（線維柱帯） そのものは正常でも眼圧 intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure） intraocular pressure（眼圧） が上がる。病型ごとの治療は緑内障 IIで扱う。
V. 続発閉塞隅角緑内障
隅角は癒着で閉じている。
| 機序 | 例 |
|---|---|
| 虹彩iris 虹彩（iris）iris（虹彩） が隅角へ引っぱられる | 炎症による膜形成 membrane formation膜形成（membrane formation） membrane formation（膜形成）、新生血管neovascularization (new vessels) 新生血管（neovascularization (new vessels)）neovascularization (new vessels)（新生血管） による癒着（血管新生緑内障neovascular glaucoma血管新生緑内障（neovascular glaucoma）neovascular glaucoma（血管新生緑内障）） |
| 続発性の瞳孔ブロック pupillary block瞳孔ブロック（pupillary block） pupillary block（瞳孔ブロック） | 炎症による虹彩後癒着 posterior synechiae虹彩後癒着（posterior synechiae） posterior synechiae（虹彩後癒着）、水晶体lens 水晶体（lens）lens（水晶体） の偏位 |
| 虹彩iris 虹彩（iris）iris（虹彩） が後ろから押し出される | ぶどう膜の出血、硝子体vitreous body 硝子体（vitreous body）vitreous body（硝子体） の容積増加 |
強い充血、下方にたまった前房出血、変形した瞳孔を伴う眼では、続発閉塞隅角secondary angle closure 続発閉塞隅角（secondary angle closure）secondary angle closure（続発閉塞隅角） の原因となる病気（新生血管neovascularization (new vessels)新生血管（neovascularization (new vessels)）neovascularization (new vessels)（新生血管）、外傷、炎症）を探す。
進行の測定
なぜ、何で測るか
進行を測る目的は、進行を早く見つけて治療を強化することである。
| 方法 | 内容 |
|---|---|
| 1. 視野のトレンド解析 | 視野全体の平均偏差 mean deviation 平均偏差（mean deviation） mean deviation（平均偏差） を時間軸に並べ、回帰直線regression line 回帰直線（regression line）regression line（回帰直線） の傾き（dB/年）で進行速度を出す |
| 2. OCTのトレンド解析 | 網膜神経線維層retinal nerve fiber layer 網膜神経線維層（retinal nerve fiber layer）retinal nerve fiber layer（網膜神経線維層） と神経節細胞複合体 ganglion cell complex 神経節細胞複合体（ganglion cell complex） ganglion cell complex（神経節細胞複合体） の厚さを来院ごとに並べ、減少の速さを出す |
| 安定・進行の判定に使えないもの | 眼圧測定tonometry眼圧測定（tonometry）tonometry（眼圧測定） |
視野のトレンド解析の例を2つ挙げる。
- 左眼の平均欠損（視野計によっては平均偏差 mean deviation 平均偏差（mean deviation） mean deviation（平均偏差） と呼ぶ。値が大きいほど悪い）を数年にわたって並べた例では、傾き2.8 dB/年（有意）、変動2.5 dB と算出され、矢印の時点以降は下降が止まり横ばいになる。
- 別の例では平均欠損の回帰直線 regression line 回帰直線（regression line） regression line（回帰直線） の傾きが1.9 dB/年で、1年間に1.9 dB 悪化している。
⭐ 眼圧intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧） が目標値に入っていても、視野やOCTで進行していれば治療は不十分である。逆に、進行の判定は眼圧 intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure） intraocular pressure（眼圧） ではなく視野とOCTで行う。
進行速度の目安
未治療のまま経過を見た試験では、視野の自然な進行は平均1.08 dB/年で、病型によって大きく違った（高眼圧ocular hypertension 高眼圧（ocular hypertension）ocular hypertension（高眼圧） 型1.31、正常眼圧 intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure） intraocular pressure（眼圧） 型0.36、落屑緑内障pseudoexfoliation glaucoma 落屑緑内障（pseudoexfoliation glaucoma）pseudoexfoliation glaucoma（落屑緑内障） 3.13 dB/年）1。障害が明らかな患者では、進行の速い例を見つけるために診断後の最初の2年間は年3回程度の視野検査 perimetry / visual field testing 視野検査（perimetry / visual field testing） perimetry / visual field testing（視野検査） が有用とされ、2年間で臨床的に意味のある進行がなければ回数を減らしてよい1。OCTの進行解析ソフトの多くは加齢による菲薄化を補正しないので、傾きが有意でも真の進行とは限らず、視野など他の検査と合わせて判断する1。
緑内障と生活の質
日常生活への影響
緑内障とその進行は、視覚に関連した生活の質を大きく下げる。
| 領域 | 影響 |
|---|---|
| 日常の機能 | 運転免許、車の衝突事故、転倒などの事故 |
| 心理 | 進行するかもしれない、将来失明するかもしれないという不安 |
| 治療 | 服薬の遵守と継続 |
| 予測 | 進行のパターンは人によって違うので、過去の生活の質の低下から将来の低下を外挿できない |
誰を強く治療するか
「誰を治療するか」を考える模式では、縦軸に視機能（上が正常、下が失明）、横軸に診断からの時間（右端が死亡）をとり、途中に「重大な機能障害」の水平線を引いて、何本かの進行曲線を比べる。
| 曲線 | 描かれ方 | 意味 |
|---|---|---|
| A | 正常に近い位置からごく緩やかに下がる（破線） | 加齢だけによる低下 |
| B | 正常に近い位置から中等度の傾きで下がり、生涯のうちに機能障害の線に届かない | 進行していても、生涯のうちに重大な機能障害には至らない |
| C | 階段stairs; step (stepwise) 階段（stairs; step (stepwise)）stairs; step (stepwise)（階段） 状に何度か急に落ち、機能障害の線を越える | 急な悪化を繰り返す経過 |
| D | 診断時にすでに低い位置から中等度の傾きで下がり、途中で機能障害の線を越える | 傾きが同じでも、診断時の障害が大きいと生涯のうちに障害に至る |
| E | 急な傾きで失明近くまで落ちる | 急速進行。ずっと低い目標眼圧 target intraocular pressure 目標眼圧（target intraocular pressure） target intraocular pressure（目標眼圧） と強い治療が必要 |
💡 若くて障害の大きい患者ほど、残りの人生で機能障害の線に届く危険が大きい。欧州緑内障学会も、生涯に10%を超える患者が両眼の失明または重い視野障害 visual field defect 視野障害（visual field defect） visual field defect（視野障害） に至り、若く両眼に障害のある患者は高齢で片眼の軽い障害の患者よりはるかに危険が大きいとして、進行速度と生活の質への影響に合わせて治療を個別化するよう求めている1。
血圧が低すぎることの危険
⚠️ 低血圧と夜間の過度の血圧低下は、緑内障進行のよくある原因とされる。緑内障患者の全身高血圧を過剰に治療しない。
現行の欧州緑内障学会は、低い拡張期血圧 diastolic BP 拡張期血圧（diastolic BP） diastolic BP（拡張期血圧） が緑内障リスクの上昇と関連し、全身高血圧の過剰治療 overtreatment 過剰治療（overtreatment） overtreatment（過剰治療） で緑内障と視野障害 visual field defect 視野障害（visual field defect） visual field defect（視野障害） のリスクが上がりうることを認める一方、眼の血流を良くする目的で治療を調整して転帰が改善するという確かな根拠はまだないとしている1。低い血圧・低い眼灌流圧 perfusion pressure 灌流圧（perfusion pressure） perfusion pressure（灌流圧） は米国眼科学会でもPOAGの危険因子に挙げられている3。緑内障が進行する患者では血圧の下がりすぎがないかを確かめ、降圧antihypertensive (blood-pressure lowering) 降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)）antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧） 治療をしている主治医 attending physician 主治医（attending physician） attending physician（主治医） と情報を共有する。
まとめ
- 緑内障は、篩状板lamina cribrosa 篩状板（lamina cribrosa）lamina cribrosa（篩状板） での網膜神経節細胞 retinal ganglion cell 網膜神経節細胞（retinal ganglion cell） retinal ganglion cell（網膜神経節細胞） の軸索障害 axonal injury 軸索障害（axonal injury） axonal injury（軸索障害） から始まり、細胞体の消失と対応する視野欠損 visual field defect 視野欠損（visual field defect） visual field defect（視野欠損） に至る、進行性・不可逆・失明しうる視神経症 optic neuropathy 視神経症（optic neuropathy） optic neuropathy（視神経症） である。
- 40歳以上の2〜3%、80歳以上の約10%にみられ、アフリカ系で多い。患者は中心視野 central visual field 中心視野（central visual field） central visual field（中心視野） が侵される末期まで気づかない（充填現象）。
- 乳頭・網膜・視野は空間的に対応する。欠損は約15°の傍中心部と周辺から始まり、中心は最後に侵される。
- POAGの約半数は眼圧 intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure） intraocular pressure（眼圧） が正常で、眼圧intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧） はPOAGの定義に含まれない。ただし眼圧 intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure） intraocular pressure（眼圧） 下降は視機能を守ることが証明された唯一の治療である。治療の目標は数字ではなく生涯の視機能。
- 病型は高眼圧症 ocular hypertension 高眼圧症（ocular hypertension） ocular hypertension（高眼圧症） （緑内障ではない）、原発開放隅角緑内障primary open-angle glaucoma 原発開放隅角緑内障（primary open-angle glaucoma）primary open-angle glaucoma（原発開放隅角緑内障） （若年型・正常眼圧緑内障normal-tension glaucoma 正常眼圧緑内障（normal-tension glaucoma）normal-tension glaucoma（正常眼圧緑内障） を含む）、原発閉塞隅角緑内障primary angle-closure glaucoma 原発閉塞隅角緑内障（primary angle-closure glaucoma）primary angle-closure glaucoma（原発閉塞隅角緑内障） （急性・慢性）、先天緑内障congenital glaucoma先天緑内障（congenital glaucoma）congenital glaucoma（先天緑内障）、続発開放隅角 open angle開放隅角（open angle） open angle（開放隅角）・続発閉塞隅角secondary angle closure 続発閉塞隅角（secondary angle closure）secondary angle closure（続発閉塞隅角） 緑内障に分ける。
- 診断は乳頭・視野・OCT・隅角鏡gonioscopy隅角鏡（gonioscopy）gonioscopy（隅角鏡）・眼圧intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧） の5本柱。隅角鏡gonioscopy 隅角鏡（gonioscopy）gonioscopy（隅角鏡） で開放か閉塞かを決め、眼圧intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧） は1回では判断しない（正常12〜21 mmHg）。
- ⭐ 急性閉塞隅角緑内障acute angle-closure glaucoma 急性閉塞隅角緑内障（acute angle-closure glaucoma）acute angle-closure glaucoma（急性閉塞隅角緑内障） ：激しい眼痛、霧視blurry vision 霧視（blurry vision）blurry vision（霧視） と虹視 halos around lights虹視（halos around lights） halos around lights（虹視）、悪心・嘔吐・腹痛、触診で硬い眼球、充血、縦長に散大 dilation (mydriasis) 散大（dilation (mydriasis)） dilation (mydriasis)（散大） して対光反射 (pupillary) light reflex 対光反射（(pupillary) light reflex） (pupillary) light reflex（対光反射） のない瞳孔。治療は緑内障 II。
- ⭐ 眼圧intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧） の触診は閉瞼 eyelid closure 閉瞼（eyelid closure） eyelid closure（閉瞼） した上眼瞼の上から両手の人差し指で交互 alternating 交互（alternating） alternating（交互） に押し、反対眼と硬さを比べる。推定にすぎない。
- 進行は視野とOCTのトレンド解析で測り、眼圧intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧） では判定しない。
- 生活の質（運転・転倒・不安・遵守）を守ることが目的で、若く障害の大きい患者ほど強く治療する。低血圧と夜間の過度の血圧低下は進行の原因になりうる。
出典
- 1.Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition（European Glaucoma Society・2025）EGSが配布する全文PDF（Br J Ophthalmol 2025年9月8日オンライン公開）で確認した。POAGは視神経のリムと網膜神経線維層が失われ対応する視野欠損を生じる慢性・進行性・不可逆の疾患で、隅角は正常に開き、主な危険因子は眼圧の高さと高齢であること。機序として個々の眼が耐えられない眼圧による篩状板の変形が軸索障害と神経節細胞のアポトーシスを招くという考え方があり、血管因子・酸化ストレス・炎症・ミトコンドリア機能障害も関わりうること、かなりの割合が正常範囲の眼圧で発症すること。発症の危険因子（高齢・高眼圧・黒人系・薄い中心角膜厚・家族歴・近視・血圧の調節異常）と進行の危険因子（高齢・高眼圧・乳頭出血）、成人の眼圧の平均が15〜16 mmHg・標準偏差約3 mmHgで21 mmHgは平均＋2標準偏差という慣例上の上限であること、中心角膜厚と上皮浮腫がGoldmann圧平眼圧計の値を狂わせる向き。隅角は虹彩線維柱帯接触180度以上で定義され、隅角鏡が診断の決め手であること、PACGは全体の約20百万人でも緑内障失明の50%を占めること、閉塞隅角の危険因子（高齢・家族歴・遠視・東アジア系・女性が4分の3）。急性閉塞隅角の徴候（眼痛と前頭部痛、視力低下とハロー、悪心嘔吐・腹部の痙攣痛・徐脈などの迷走神経症状、毛様充血、著しい高眼圧、上皮中心の角膜浮腫、対光反射の鈍い中等度散瞳、周辺前房が浅い、Glaukomflecken）。原発先天緑内障は白人欧州人で出生1万2千〜1万8千に1人、男児65%、両眼性70%、多くは劣性遺伝か孤発で線維柱帯形成異常が最多であり、羞明・流涙・眼瞼痙攣・牛眼・Haab線条が所見で、5項目中2項目で診断すること、小児では眼圧の手指による触診も推定法になりうること。上強膜静脈圧上昇の原因（Sturge-Weber症候群、甲状腺眼症、動静脈瘻、海綿静脈洞血栓症、上大静脈閉塞など）とステロイドによる線維柱帯細胞外基質の変化。未治療のEMGTで視野の自然進行が平均1.08 dB/年（高眼圧型1.31、正常眼圧型0.36、落屑緑内障3.13）であること、障害が明らかな患者では診断後の最初の2年間は年3回程度の視野検査が有用で進行がなければ減らしてよいこと、正常眼圧型でも治療原則は同じこと、OCTの進行解析は加齢を補正しないものが多く他の検査と合わせて解釈すること、生涯に10%超が両眼の失明や重い視野障害に至ること、全身の高血圧の過剰治療で緑内障と視野障害のリスクが上がりうるが眼血流を良くする目的の治療調整が転帰を改善する確かな根拠はないこと、低い拡張期血圧が緑内障リスクと関連すること、視機能を守ることが証明された方法は眼圧下降だけであること。閲覧 2026-09-29
- 2.Global prevalence of glaucoma and projections of glaucoma burden through 2040: a systematic review and meta-analysis（Ophthalmology（Tham YC, et al.）・2014）Europe PMCの抄録（PMID 24974815）で、50の住民研究のメタ解析により40〜80歳の緑内障の世界有病率が3.54%で、患者数が2013年6,430万人から2020年7,600万人、2040年1億1,180万人に増えると推計されたこと、アフリカ系はヨーロッパ系よりPOAGのオッズが2.80倍、POAGの有病率はアフリカで、PACGはアジアで最も高いことを確認した閲覧 2026-09-29
- 3.Primary Open-Angle Glaucoma Suspect Preferred Practice Pattern（American Academy of Ophthalmology・2025）2025年版PDFで、高眼圧症を視神経乳頭と視野に障害のないまま眼圧が集団平均より2標準偏差を超えて高い状態と定義し、米国では通常21 mmHg超を意味すること、POAGの確立した危険因子として眼圧上昇に加えて高齢・家族歴・黒人・ヒスパニック系・糖尿病・低い収縮期および拡張期血圧・低い眼灌流圧・近視・薄い中心角膜・乳頭出血を挙げていることを確認した閲覧 2026-09-29