小児の眼腫瘍

🧠 全体像：小児の眼腫瘍は「良性か悪性か」と「眼窩・眼瞼・前眼部anterior segment前眼部（anterior segment）anterior segment（前眼部）・後眼部posterior segment 後眼部（posterior segment）posterior segment（後眼部） のどこか」で整理する。良性の多くは類皮嚢胞 dermoid cyst類皮嚢胞（dermoid cyst） dermoid cyst（類皮嚢胞）・血管腫のような局所の腫瘤か、母斑症phacomatosis 母斑症（phacomatosis）phacomatosis（母斑症） （von Hippel-Lindau病von Hippel-Lindau diseasevon Hippel-Lindau病（von Hippel-Lindau disease）von Hippel-Lindau disease（von Hippel-Lindau病）・Sturge-Weber症候群 Weber syndromeWeber症候群（Weber syndrome） Weber syndrome（Weber症候群）・神経線維腫症1型neurofibromatosis type 1神経線維腫症1型（neurofibromatosis type 1）neurofibromatosis type 1（神経線維腫症1型））の眼症状 ocular symptoms (ocular manifestations) 眼症状（ocular symptoms (ocular manifestations)） ocular symptoms (ocular manifestations)（眼症状） である。悪性は横紋筋肉腫 rhabdomyosarcoma横紋筋肉腫（rhabdomyosarcoma） rhabdomyosarcoma（横紋筋肉腫）・神経芽腫Neuroblastoma神経芽腫（Neuroblastoma）Neuroblastoma（神経芽腫）・網膜芽細胞腫retinoblastoma網膜芽細胞腫（retinoblastoma）retinoblastoma（網膜芽細胞腫）の3つで、中心は網膜芽細胞腫 retinoblastoma 網膜芽細胞腫（retinoblastoma） retinoblastoma（網膜芽細胞腫） である。網膜芽細胞腫retinoblastoma 網膜芽細胞腫（retinoblastoma）retinoblastoma（網膜芽細胞腫） は RB1 の2つのアレルが両方失われて起こり、白色瞳孔leukocoria 白色瞳孔（leukocoria）leukocoria（白色瞳孔） と斜視 Strabismus斜視（Strabismus） Strabismus（斜視）で見つかる。赤色反射red reflex赤色反射（red reflex）red reflex（赤色反射）を乳児期に繰り返し確かめて早く見つければ、高所得国ではほぼ全員が生き残る。治療の目標は「生命→眼球→視力」の順で、放射線被曝radiation exposure 放射線被曝（radiation exposure）radiation exposure（放射線被曝） を減らすことが一貫した方針になる。

小児の眼腫瘍の見取り図

💡 小児の眼腫瘍で最初に考えるべきことは、「命にかかわる腫瘍か」である。成人の眼内腫瘍 intraocular tumor 眼内腫瘍（intraocular tumor） intraocular tumor（眼内腫瘍） （成人の眼内腫瘍 intraocular tumor眼内腫瘍（intraocular tumor） intraocular tumor（眼内腫瘍））の中心が脈絡膜 choroid 脈絡膜（choroid） choroid（脈絡膜） 悪性黒色腫と転移性腫瘍 Metastatic Tumors 転移性腫瘍（Metastatic Tumors） Metastatic Tumors（転移性腫瘍） であるのに対し、小児では網膜芽細胞腫 retinoblastoma 網膜芽細胞腫（retinoblastoma） retinoblastoma（網膜芽細胞腫） がそれに当たる。眼窩の腫瘍の総論 common features 総論（common features） common features（総論） は眼窩腫瘍orbital tumor眼窩腫瘍（orbital tumor）orbital tumor（眼窩腫瘍）、白色瞳孔leukocoria 白色瞳孔（leukocoria）leukocoria（白色瞳孔） の鑑別は白色瞳孔leukocoria白色瞳孔（leukocoria）leukocoria（白色瞳孔）で扱う。

良性腫瘍

類皮嚢胞

類皮嚢胞dermoid cyst類皮嚢胞（dermoid cyst）dermoid cyst（類皮嚢胞）は、胎生期embryonic period 胎生期（embryonic period）embryonic period（胎生期） に皮膚の成分が骨の縫合線に取り込まれてできる先天性の嚢胞で、小児の眼窩・眼瞼周囲の良性腫瘤として代表的である。典型例では、眉毛の外側の皮下に、表面の皮膚が正常で痛みの無い、なめらかな丸い膨らみを認める。

血管腫・リンパ管腫

⚠️ 乳児期の眼瞼の腫瘤は、瞼裂palpebral fissure 瞼裂（palpebral fissure）palpebral fissure（瞼裂） をふさいだり眼球を押して乱視 astigmatism 乱視（astigmatism） astigmatism（乱視） を起こしたりして、弱視amblyopia弱視（amblyopia）amblyopia（弱視）の原因になる。視覚の発達期にある子どもでは、見た目の問題だけとして放置しない（弱視amblyopia弱視（amblyopia）amblyopia（弱視））。

von Hippel-Lindau病

von Hippel-Lindau病von Hippel-Lindau diseasevon Hippel-Lindau病（von Hippel-Lindau disease）von Hippel-Lindau disease（von Hippel-Lindau病）（VHL）では、網膜に血管腫（網膜血管腫retinal hemangioma 網膜血管腫（retinal hemangioma）retinal hemangioma（網膜血管腫） 症。組織学的には血管芽腫）ができる。

💡 眼底で「異様に太い血管が2本、並んで周辺へ伸びている」ときは、その先に網膜血管腫 retinal hemangioma 網膜血管腫（retinal hemangioma） retinal hemangioma（網膜血管腫） を探す。血管の太さは腫瘍を流れる血流の多さを表している。

Sturge-Weber症候群

Sturge-Weber症候群 Weber syndrome Weber症候群（Weber syndrome） Weber syndrome（Weber症候群） は、顔面の毛細血管奇形 capillary malformation 毛細血管奇形（capillary malformation） capillary malformation（毛細血管奇形） と脳軟膜 pia mater 軟膜（pia mater） pia mater（軟膜） の血管奇形 vascular malformations 血管奇形（vascular malformations） vascular malformations（血管奇形） を伴う神経皮膚症候群 neurocutaneous syndrome 神経皮膚症候群（neurocutaneous syndrome） neurocutaneous syndrome（神経皮膚症候群） である（神経皮膚症候群neurocutaneous syndrome神経皮膚症候群（neurocutaneous syndrome）neurocutaneous syndrome（神経皮膚症候群））。

MRI で脳軟膜 pia mater 軟膜（pia mater） pia mater（軟膜） の血管異常を評価する。母斑が額と上眼瞼にかかる子どもは、眼圧intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧） を定期的に測る（小児緑内障の手術は小児・成人の緑内障手術）。

神経線維腫症1型（von Recklinghausen病）

神経線維腫症1型neurofibromatosis type 1神経線維腫症1型（neurofibromatosis type 1）neurofibromatosis type 1（神経線維腫症1型）は眼と眼窩に3つの特徴的な病変を作る。

眼窩周囲の叢状神経線維腫

典型例では、片側の額から上眼瞼にかけて、色素の濃いたるんだ皮下の腫瘤が垂れ下がり、上眼瞼が瞳孔を覆うほどの眼瞼下垂 ptosis 眼瞼下垂（ptosis） ptosis（眼瞼下垂） を起こす。上眼瞼の外側がS字状に下がる形になることが多い。

Lisch結節

Lisch結節Lisch nodule Lisch結節（Lisch nodule）Lisch nodule（Lisch結節） は、メラノサイトmelanocyte メラノサイト（melanocyte）melanocyte（メラノサイト） を含む虹彩 iris 虹彩（iris） iris（虹彩） の過誤腫 Hamartoma 過誤腫（Hamartoma） Hamartoma（過誤腫） である。虹彩iris 虹彩（iris）iris（虹彩） の表面に、ドーム状の小結節 lesser tubercle 小結節（lesser tubercle） lesser tubercle（小結節） が多数散らばる。青い虹彩 iris 虹彩（iris） iris（虹彩） では橙褐色の結節として目立ち、褐色の虹彩 iris 虹彩（iris） iris（虹彩） では周囲より淡い色の小さな隆起として見える。

緑内障を合併することもある。

💡 Lisch結節Lisch nodule Lisch結節（Lisch nodule）Lisch nodule（Lisch結節） は視力に影響しないが、年齢とともにほぼ全員に現れるので、神経線維腫症1型neurofibromatosis type 1 神経線維腫症1型（neurofibromatosis type 1）neurofibromatosis type 1（神経線維腫症1型） の診断の手がかりとして価値が高い。細隙灯顕微鏡slit-lamp microscope 細隙灯顕微鏡（slit-lamp microscope）slit-lamp microscope（細隙灯顕微鏡） で虹彩 iris 虹彩（iris） iris（虹彩） を観察するだけで見つかる。

視路神経膠腫

視神経または視交叉にできる神経膠腫 glioma 神経膠腫（glioma） glioma（神経膠腫） （毛様細胞性星細胞腫pilocytic astrocytoma毛様細胞性星細胞腫（pilocytic astrocytoma）pilocytic astrocytoma（毛様細胞性星細胞腫）。低悪性度神経膠腫low-grade glioma低悪性度神経膠腫（low-grade glioma）low-grade glioma（低悪性度神経膠腫））で、神経線維腫症1型neurofibromatosis type 1 神経線維腫症1型（neurofibromatosis type 1）neurofibromatosis type 1（神経線維腫症1型） の15〜20%に生じる。単発の視神経膠腫 optic pathway glioma 視神経膠腫（optic pathway glioma） optic pathway glioma（視神経膠腫） との違い（神経線維腫症1型neurofibromatosis type 1 神経線維腫症1型（neurofibromatosis type 1）neurofibromatosis type 1（神経線維腫症1型） の例は視力が長く保たれやすい）と視神経鞘髄膜腫 optic nerve sheath meningioma 視神経鞘髄膜腫（optic nerve sheath meningioma） optic nerve sheath meningioma（視神経鞘髄膜腫） との画像の鑑別は眼窩腫瘍orbital tumor眼窩腫瘍（orbital tumor）orbital tumor（眼窩腫瘍）で扱う。

MRI では、眼窩内intraorbital 眼窩内（intraorbital）intraorbital（眼窩内） の視神経が紡錘状 fusiform 紡錘状（fusiform） fusiform（紡錘状） に太くなった腫瘤として、また視交叉が膨らんだ腫瘤として描出される。

小児の眼窩の悪性腫瘍

悪性腫瘍は横紋筋肉腫 rhabdomyosarcoma横紋筋肉腫（rhabdomyosarcoma） rhabdomyosarcoma（横紋筋肉腫）・神経芽腫Neuroblastoma神経芽腫（Neuroblastoma）Neuroblastoma（神経芽腫）・網膜芽細胞腫retinoblastoma 網膜芽細胞腫（retinoblastoma）retinoblastoma（網膜芽細胞腫） の3つが代表である。前2者は眼窩に、網膜芽細胞腫retinoblastoma 網膜芽細胞腫（retinoblastoma）retinoblastoma（網膜芽細胞腫） は眼内に生じる。

⚠️ 子どもの眼球突出 exophthalmos 眼球突出（exophthalmos） exophthalmos（眼球突出） が急に進むときは、眼窩蜂巣 air cells 蜂巣（air cells） air cells（蜂巣） 炎と決めつけずに悪性腫瘍を考え、画像検査と専門施設への紹介を急ぐ（眼球突出exophthalmos 眼球突出（exophthalmos）exophthalmos（眼球突出） の鑑別は眼球突出exophthalmos 眼球突出（exophthalmos）exophthalmos（眼球突出） の鑑別）。このほか白血病の眼窩・眼内への浸潤も小児の眼の悪性病変 Malignant Lesions 悪性病変（Malignant Lesions） Malignant Lesions（悪性病変） として鑑別に入る。

網膜芽細胞腫

網膜芽細胞腫retinoblastoma網膜芽細胞腫（retinoblastoma）retinoblastoma（網膜芽細胞腫）は、小児で最も多い眼内の悪性腫瘍である。

疫学

文献で報告された0〜4歳の100万人あたりの発症数を国別に塗り分けると、10未満（オーストラリアなど）、11〜13（米国など）、14〜16（ブラジル）、17〜19（インド）、20超（メキシコなど）と国によって差がある。

生存率の推移と国による格差

先進国では5年生存率が大きく改善した。米国の SEER の集計では5年生存率が93%を超える。英国の推移は次のとおりである。

改善の理由としては、早期診断early diagnosis 早期診断（early diagnosis）early diagnosis（早期診断） と化学療法の普及が考えられている。生命がほぼ助かるようになった国では、治療の目標が眼球の温存、視力の温存、生活の質の向上、二次がんを減らすことへ広がった。

一方、国によって5年生存率は大きく違う。その背景には、医療体制 body plan体制（body plan） body plan（体制）、診断が早いか遅いか、使える治療、文化の違いがある。同じ白色瞳孔 leukocoria 白色瞳孔（leukocoria） leukocoria（白色瞳孔） でも、早く気づかれた子どもは眼内の小さな腫瘍の段階で見つかる（MRI で眼内に限局した腫瘤）が、遅れた子どもは眼瞼が腫れて瞼裂 palpebral fissure 瞼裂（palpebral fissure） palpebral fissure（瞼裂） が狭くなり、MRI で腫瘍が眼球の内部をほぼ埋め尽くした段階で見つかる。

世界の網膜芽細胞腫 retinoblastoma 網膜芽細胞腫（retinoblastoma） retinoblastoma（網膜芽細胞腫） の研究グループが2017年に診断された4,064例（149か国）を3年追跡した前向き研究では、3年生存率 survival 生存率（survival） survival（生存率） が国の所得水準ではっきり分かれた²。

同じ研究では、眼球摘出enucleation 眼球摘出（enucleation）enucleation（眼球摘出） はすべての子どもで、静脈化学療法も98.8%で利用できた²。生存を悪くする独立した因子は、低所得国に住むこと、cT4 の進行腫瘍、3歳までの診断時年齢の高さであった²。

💡 基本的な治療が世界中でほぼ使えるのに生存率 survival 生存率（survival） survival（生存率） が大きく違うのは、診断の遅れで眼外へ広がってから治療が始まるからである。網膜芽細胞腫retinoblastoma 網膜芽細胞腫（retinoblastoma）retinoblastoma（網膜芽細胞腫） は早く見つければ治る腫瘍なので、低所得国で生存率 survival 生存率（survival） survival（生存率） を上げる鍵は新しい治療よりも早期診断 early diagnosis 早期診断（early diagnosis） early diagnosis（早期診断） にある。

遺伝学

RB1 遺伝子と pRB

💡 pRB はリン酸化されていない状態で転写因子 E2F と結合し、細胞が G1期G1 phase G1期（G1 phase）G1 phase（G1期） から S期へ進むのを止めている。CDK4 などが pRB をリン酸化すると E2F が離れて細胞周期が進む。両方の RB1 が失われるとこのブレーキが無くなり、網膜の未熟な細胞が増え続ける。

Knudson の二段階説

腫瘍ができるには、同じ網膜細胞で RB1 の2つのアレルが両方とも不活化される必要がある。

flowchart TD
    A["RB1 の2つのアレルが正常"] --> B{"1つ目の変異は<br>どこで起きたか"}
    B -->|"生殖細胞系列"| C["全身の細胞が<br>片方の RB1 を欠く"]
    B -->|"網膜の体細胞"| D["1個の網膜細胞だけが<br>片方の RB1 を欠く"]
    C --> E["多くの網膜細胞のどれかに<br>2つ目の変異が起これば発症"]
    D --> F["同じ細胞に<br>2つ目の変異が重なる必要がある"]
    E --> G["遺伝性：両眼性・多発性・早期発症<br>他臓器の腫瘍のリスクも高い"]
    F --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='non-hereditary'>非遺伝性</span>：片眼性・単発<br>診断が遅め"]

遺伝性と非遺伝性

家系図pedigree 家系図（pedigree）pedigree（家系図） でみた全体の内訳は、家族性の遺伝性（親から受け継いだ生殖細胞系列変異 germline mutation生殖細胞系列変異（germline mutation） germline mutation（生殖細胞系列変異））約10%、孤発性sporadic 孤発性（sporadic）sporadic（孤発性） の遺伝性（その子に新たに起きた生殖細胞系列変異 germline mutation生殖細胞系列変異（germline mutation） germline mutation（生殖細胞系列変異））約30%、孤発性sporadic 孤発性（sporadic）sporadic（孤発性） の非遺伝性 non-hereditary 非遺伝性（non-hereditary） non-hereditary（非遺伝性） （体細胞変異somatic mutation体細胞変異（somatic mutation）somatic mutation（体細胞変異））約60%である。遺伝性の多くは家族歴を欠く新生突然変異 de novo mutation 新生突然変異（de novo mutation） de novo mutation（新生突然変異） であることが分かる。近年の総説でも、遺伝性は全体の30〜40%で、生殖細胞系列変異germline mutation 生殖細胞系列変異（germline mutation）germline mutation（生殖細胞系列変異） の75%が新生突然変異 de novo mutation新生突然変異（de novo mutation） de novo mutation（新生突然変異）、25%が家族性とされる³。

両眼性は生殖細胞系列変異 germline mutation 生殖細胞系列変異（germline mutation） germline mutation（生殖細胞系列変異） をもつと考えてよく、片眼性でも約15%は生殖細胞系列変異 germline mutation 生殖細胞系列変異（germline mutation） germline mutation（生殖細胞系列変異） をもつ¹。変異の保因者は子ども1人ごとに50%の確率で変異を伝える¹。

⭐ 「片眼性だから遺伝しない」とは言えない。片眼性でも遺伝子検査 genetic testing 遺伝子検査（genetic testing） genetic testing（遺伝子検査） で生殖細胞系列変異 germline mutation 生殖細胞系列変異（germline mutation） germline mutation（生殖細胞系列変異） を確かめるまでは、反対眼の診察と家族のスクリーニングを続ける。

分子遺伝学の新しい知見

💡 RB1 変異の無い MYCN 増幅型は、RB1 の2ヒットという古典的な図式に当てはまらない。遺伝子検査genetic testing 遺伝子検査（genetic testing）genetic testing（遺伝子検査） で血液にも腫瘍にも RB1 変異が見つからない片眼性の例では、この型を考える。この型は遺伝せず、反対眼の発症・家族への遺伝・二次がんのリスクを持たない³。

症状と初発所見

最も多い初発所見は白色瞳孔leukocoria白色瞳孔（leukocoria）leukocoria（白色瞳孔）で、次が斜視Strabismus斜視（Strabismus）Strabismus（斜視）である。ただし国によって初発所見が大きく違う。

高所得国では白色瞳孔 leukocoria 白色瞳孔（leukocoria） leukocoria（白色瞳孔） と斜視 Strabismus 斜視（Strabismus） Strabismus（斜視） で見つかるのに対し、アフリカの国々では眼球の腫大・眼球突出exophthalmos眼球突出（exophthalmos）exophthalmos（眼球突出）・眼外腫瘤という、腫瘍が眼外へ広がった段階の所見で見つかる。

2017年に診断された4,351例（153か国）の横断研究 cross-sectional study 横断研究（cross-sectional study） cross-sectional study（横断研究） でも、紹介理由は白色瞳孔 leukocoria 白色瞳孔（leukocoria） leukocoria（白色瞳孔） 62.8%、斜視Strabismus 斜視（Strabismus）Strabismus（斜視） 10.2%、眼球突出exophthalmos眼球突出（exophthalmos）exophthalmos（眼球突出）7.4%の順であった⁴。診断時年齢の中央値は高所得国で14.1か月、低所得国で30.5か月で、高所得国では98.5%が眼内にとどまり転移は0.3%であったのに対し、低所得国では49.1%が眼外へ進展し、18.9%が転移していた⁴。低所得の国ほど家族歴のある例が少なく、多くの患者が子どもをもつ年齢まで生き延びられないためと考えられている⁴。

⚠️ 斜視Strabismus 斜視（Strabismus）Strabismus（斜視） の子どもには必ず散瞳 mydriasis 散瞳（mydriasis） mydriasis（散瞳） して眼底を診る。斜視Strabismus 斜視（Strabismus）Strabismus（斜視） の原因が黄斑の網膜芽細胞腫 retinoblastoma 網膜芽細胞腫（retinoblastoma） retinoblastoma（網膜芽細胞腫） であることがあり、眼位ocular alignment 眼位（ocular alignment）ocular alignment（眼位） だけを治療して腫瘍を見逃してはならない（斜視Strabismus斜視（Strabismus）Strabismus（斜視））。

スクリーニング：赤色反射

赤色反射red reflex赤色反射（red reflex）red reflex（赤色反射）を次の機会に確かめる。

• 出生後
• 生後1・3・6か月
• 定期健診のたび
• 親が子どもの眼の見た目を心配したとき

赤色反射red reflex 赤色反射（red reflex）red reflex（赤色反射） は、暗い部屋で30〜45 cmほど離れたところから直像検眼鏡 ophthalmoscope 検眼鏡（ophthalmoscope） ophthalmoscope（検眼鏡） の光を子どもの両眼に同時に向け、瞳孔から返る光を見る検査である（Brückner試験）¹。正常では両眼とも同じ明るさの赤橙色に光る。白い反射・暗い反射・左右差があれば異常で、眼科へ紹介する。米国小児科学会American Academy of Pediatrics 米国小児科学会（American Academy of Pediatrics）American Academy of Pediatrics（米国小児科学会） の方針でも、新生児室を出る前とその後のすべての定期健診で赤色反射 red reflex 赤色反射（red reflex） red reflex（赤色反射） を調べ、異常があれば直ちに小児の診察に慣れた眼科医へ紹介するとされる¹。

早期発見のために、住民向けの啓発も行われている。グアテマラの小児がん childhood cancer 小児がん（childhood cancer） childhood cancer（小児がん） 施設のポスターは、白く光る子どもの瞳を描き、「子どもの眼に光るものがあっても、それは特別な力の印ではない。がんかもしれない」と呼びかけ、網膜芽細胞腫retinoblastoma 網膜芽細胞腫（retinoblastoma）retinoblastoma（網膜芽細胞腫） は早く見つければ治り、視力と命を守れること、眼が光るときはできるだけ早く医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） を受診することを伝えている。スマートフォン phon フォン（phon） phon（フォン） のアプリ CRADLE は、撮った写真から瞳孔の白い反射を自動で見つけ、白い側と正常な側を枠で示す。

診断

診断は、散瞳mydriasis 散瞳（mydriasis）mydriasis（散瞳） 下の眼底検査 fundus examination (fundoscopy) 眼底検査（fundus examination (fundoscopy)） fundus examination (fundoscopy)（眼底検査） （乳幼児では全身麻酔下の診察）と超音波検査 ultrasound (US) 超音波検査（ultrasound (US)） ultrasound (US)（超音波検査） で決まり、MRI で広がりを評価する。

眼底所見

網膜から盛り上がる、白色〜クリーム cream クリーム（cream） cream（クリーム） 色の結節状の腫瘤を認める。腫瘍の表面や内部に拡張した血管が走る。腫瘍が硝子体 vitreous body 硝子体（vitreous body） vitreous body（硝子体） 側へ育つと硝子体 vitreous body 硝子体（vitreous body） vitreous body（硝子体） 中に白い塊が浮かび（硝子体播種vitreous seeding硝子体播種（vitreous seeding）vitreous seeding（硝子体播種））、網膜の下へ育つと滲出性 exudate 滲出性（exudate） exudate（滲出性） の網膜剥離 retinal detachment 網膜剥離（retinal detachment） retinal detachment（網膜剥離） と網膜下播種を伴う¹。

超音波検査

超音波で石灰化による高反射点と音響陰影 acoustic shadow 音響陰影（acoustic shadow） acoustic shadow（音響陰影） を伴う高エコー hyperechoic 高エコー（hyperechoic） hyperechoic（高エコー） の眼内腫瘤を認めれば、小児ではほぼ網膜芽細胞腫 retinoblastoma 網膜芽細胞腫（retinoblastoma） retinoblastoma（網膜芽細胞腫） と診断できる¹。UBM の検討では、臨床的には前眼部 anterior segment 前眼部（anterior segment） anterior segment（前眼部） への進展が判断できなかった眼で毛様体扁平部への浸潤が描出され、病理で確かめられた例も報告されている。超音波検査ultrasound (US) 超音波検査（ultrasound (US)）ultrasound (US)（超音波検査） の原理は眼組織の透明性と超音波で扱う。

MRI と、CT を避ける理由

⚠️⭐ CT は撮らない。 CT は石灰化をよく写すが、生殖細胞系列変異germline mutation 生殖細胞系列変異（germline mutation）germline mutation（生殖細胞系列変異） のある子どもを放射線に曝して二次がんのリスクを高めるので、原則として避け MRI を使う¹。小児期の CT による被曝 radiation exposure 被曝（radiation exposure） radiation exposure（被曝） がのちの白血病・脳腫瘍brain tumor 脳腫瘍（brain tumor）brain tumor（脳腫瘍） のリスクと関わることは、英国の大規模 genome mutation 大規模（genome mutation） genome mutation（大規模） コホート研究 cohort study コホート研究（cohort study） cohort study（コホート研究） （2012年）でも示された。

MRI は欧州網膜芽細胞腫 retinoblastoma 網膜芽細胞腫（retinoblastoma） retinoblastoma（網膜芽細胞腫） 画像研究グループの2012年の指針に沿って撮り、次の4点を評価する。

⚠️ 網膜芽細胞腫retinoblastoma 網膜芽細胞腫（retinoblastoma）retinoblastoma（網膜芽細胞腫） が疑われる眼に生検の針を刺さない。腫瘍細胞が眼外へ播種する危険がある¹。

鑑別

白色瞳孔leukocoria 白色瞳孔（leukocoria）leukocoria（白色瞳孔） を起こす病気には、白内障cataract白内障（cataract）cataract（白内障）、Coats病Coats diseaseCoats病（Coats disease）Coats disease（Coats病）、第一次硝子体過形成遺残persistent hyperplastic primary vitreous第一次硝子体過形成遺残（persistent hyperplastic primary vitreous）persistent hyperplastic primary vitreous（第一次硝子体過形成遺残）、未熟児網膜症retinopathy of prematurity, ROP未熟児網膜症（retinopathy of prematurity, ROP）retinopathy of prematurity, ROP（未熟児網膜症）、眼トキソカラ症ocular toxocariasis眼トキソカラ症（ocular toxocariasis）ocular toxocariasis（眼トキソカラ症）などがある。鑑別の詳細は白色瞳孔leukocoria白色瞳孔（leukocoria）leukocoria（白色瞳孔）にまとめる。

分類

網膜芽細胞腫retinoblastoma 網膜芽細胞腫（retinoblastoma）retinoblastoma（網膜芽細胞腫） の分類は治療法とともに変わってきた³。

国際眼内網膜芽細胞腫分類 IIRC

群C・Dでは、播種の場所で亜群を付ける。

各群の眼底の典型像は次のとおりである。

IIRC と ICRB の違い

2つの分類は群B〜Dの違いは小さいが、群Eの定義の違いが大きい。たとえば破壊的な所見を伴わずに眼球の50%を超える腫瘍は、ICRB では群Eだが、IIRC では播種の程度によって群B〜Dになりうる³。治療成績を比べるときは、どちらの分類かを確かめる必要がある。なお ICRB では播種の亜群を数字で表し、1が網膜下、2が硝子体 vitreous body硝子体（vitreous body） vitreous body（硝子体）、3が両方である³。

💡 硝子体播種vitreous seeding 硝子体播種（vitreous seeding）vitreous seeding（硝子体播種） は静脈化学療法が効きにくい。そのため Munier らが2012年に硝子体内化学療法 intravitreal chemotherapy 硝子体内化学療法（intravitreal chemotherapy） intravitreal chemotherapy（硝子体内化学療法） の安全な手技を報告し、以後、硝子体播種vitreous seeding 硝子体播種（vitreous seeding）vitreous seeding（硝子体播種） を形で塵状・雲状cloud-like雲状（cloud-like）cloud-like（雲状）・球状spherical 球状（spherical）spherical（球状） （真珠状）に分けて扱うようになった³。

AJCC 第8版 cTNMH

AJCC 第8版（2017年）は、網膜芽細胞腫retinoblastoma 網膜芽細胞腫（retinoblastoma）retinoblastoma（網膜芽細胞腫） の TNM に遺伝的素因 genetic predisposition 遺伝的素因（genetic predisposition） genetic predisposition（遺伝的素因） （H）を加えた cTNMH を導入した³。c は臨床分類 clinical types 臨床分類（clinical types） clinical types（臨床分類） を示す。

摘出眼には病理学的分類 pTNM もあり、脈絡膜choroid 脈絡膜（choroid）choroid（脈絡膜） 浸潤の広さ（3 mmを超える大量浸潤 massive submucosal invasion大量浸潤（massive submucosal invasion） massive submucosal invasion（大量浸潤））、篩状板lamina cribrosa 篩状板（lamina cribrosa）lamina cribrosa（篩状板） より後ろの視神経浸潤、強膜sclera 強膜（sclera）sclera（強膜） 浸潤の深さなどで pT1〜pT4 に分ける³。

💡 がんの病期分類 staging 病期分類（staging） staging（病期分類） に「遺伝的素因genetic predisposition遺伝的素因（genetic predisposition）genetic predisposition（遺伝的素因）」が入ったのは網膜芽細胞腫 retinoblastoma 網膜芽細胞腫（retinoblastoma） retinoblastoma（網膜芽細胞腫） が初めてである³。生殖細胞系列変異germline mutation 生殖細胞系列変異（germline mutation）germline mutation（生殖細胞系列変異） は反対眼の発症・三側性網膜芽細胞腫trilateral retinoblastoma三側性網膜芽細胞腫（trilateral retinoblastoma）trilateral retinoblastoma（三側性網膜芽細胞腫）・二次がんのリスクを通じて予後を左右するからである。前述の国際研究でも、眼外進展は cTNMH の cT4 として集計されている²。

治療

目標とチーム

治療計画は、腫瘍内科medical oncology 腫瘍内科（medical oncology）medical oncology（腫瘍内科） 医・眼科医・放射線治療医・放射線診断医からなる多職種チーム multidisciplinary team 多職種チーム（multidisciplinary team） multidisciplinary team（多職種チーム） で立てる。治療の目標は病気を根絶 eradication 根絶（eradication） eradication（根絶） して次のことを達成することである。

1. 患者の生命を救う
2. 眼球を救う
3. できるだけ視力を残す
4. 治療による晩期の後遺症 sequela 後遺症（sequela） sequela（後遺症） のリスクを最小にする

優先順位は生命・眼球・視力の順である¹。治療方針treatment strategy 治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針） は親とともに決める。両眼性の子どもでは、片眼を摘出しても反対眼を温存しなければならず、両眼に多発する腫瘍（多数の白色腫瘤、石灰化した白い斑、硝子体播種vitreous seeding 硝子体播種（vitreous seeding）vitreous seeding（硝子体播種） が混在する）を同時に管理することが難しい。

治療法の一覧

治療の標的は、①腫瘍そのもの、②硝子体播種 vitreous seeding硝子体播種（vitreous seeding） vitreous seeding（硝子体播種）、③前房 anterior chamber 前房（anterior chamber） anterior chamber（前房） 播種の3つであり、それぞれに届く治療を選ぶ。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='retinoblastoma'>網膜芽細胞腫</span>と診断<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='multidisciplinary team'>多職種チーム</span>と親で方針決定"] --> B{"眼外進展や<br>転移の疑いがあるか"}
    B -->|"ある"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='systemic chemotherapy'>全身化学療法</span>を中心とした<br>眼外病変の治療"]
    B -->|"ない"| D{"眼球を温存できる<br>見込みがあるか"}
    D -->|"ない（進行した群D・E）"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='enucleation'>眼球摘出</span><br>病理で危険因子を評価"]
    D -->|"ある"| F["化学療法で腫瘍を小さくする<br>全身・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intra-arterial injection'>動注</span>"]
    F --> G["残った腫瘍に局所治療<br>温熱療法・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cryotherapy'>冷凍凝固</span>・小線源"]
    F --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vitreous seeding'>硝子体播種</span>が残れば<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='intravitreal chemotherapy'>硝子体内化学療法</span>"]
    G --> I{"制御できたか"}
    H --> I
    I -->|"できた"| J["麻酔下の定期診察で再発を監視"]
    I -->|"できない"| E
    E --> K{"病理学的危険因子があるか"}
    K -->|"ある"| L["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='adjuvant chemotherapy'>補助化学療法</span>"]
    K -->|"ない"| J

化学減量療法と局所治療

全身化学療法systemic chemotherapy 全身化学療法（systemic chemotherapy）systemic chemotherapy（全身化学療法） で腫瘍を小さくし、小さくなった腫瘍をレーザー・温熱療法・冷凍凝固cryotherapy 冷凍凝固（cryotherapy）cryotherapy（冷凍凝固） で破壊する方法を化学減量 chemoreduction 化学減量（chemoreduction） chemoreduction（化学減量） 療法と呼ぶ¹。腫瘍が薄いほど局所治療が効くので、まず化学療法で縮める。局所治療は腫瘍細胞を直接壊すだけでなく、血液眼関門blood-ocular barrier 血液眼関門（blood-ocular barrier）blood-ocular barrier（血液眼関門） を壊して抗がん薬が眼内に入りやすくする¹。

• 経瞳孔温熱療法：瞳孔を通してレーザーで腫瘍を温める。後極posterior pole 後極（posterior pole）posterior pole（後極） の腫瘍に使う。
• 冷凍凝固cryotherapy冷凍凝固（cryotherapy）cryotherapy（冷凍凝固）：強膜 sclera 強膜（sclera） sclera（強膜） の外から冷凍プローブを当て、凍結と融解を3回繰り返して腫瘍細胞を壊す。治療後、白色の腫瘍は、周囲を黒い色素の縁取りで囲まれた萎縮した瘢痕へ変わる。
• 小線源治療brachytherapy小線源治療（brachytherapy）brachytherapy（小線源治療）：放射性同位元素 radioisotope 放射性同位元素（radioisotope） radioisotope（放射性同位元素） （ヨウ素125、ルテニウム106）を並べたプラークを、腫瘍の真裏の強膜 sclera 強膜（sclera） sclera（強膜） に縫い付け、一定期間置いて腫瘍に集中して照射する。治療後の腫瘍は、色素の縁取りを伴う白い退縮した塊として残る。米国小線源治療 brachytherapy 小線源治療（brachytherapy） brachytherapy（小線源治療） 学会の眼腫瘍タスクフォースが、ぶどう膜悪性黒色腫と網膜芽細胞腫 retinoblastoma 網膜芽細胞腫（retinoblastoma） retinoblastoma（網膜芽細胞腫） のプラーク治療の合意指針（2014年）を出している。

動注化学療法

大腿動脈femoral artery 大腿動脈（femoral artery）femoral artery（大腿動脈） から入れたマイクロカテーテルを内頸動脈 internal carotid artery, ICA 内頸動脈（internal carotid artery, ICA） internal carotid artery, ICA（内頸動脈） から眼動脈ophthalmic artery眼動脈（ophthalmic artery）ophthalmic artery（眼動脈）まで進め、眼に直接抗がん薬を流す方法である。日本で始まった頸動脈からの注入法を、Abramson らが眼動脈 ophthalmic artery 眼動脈（ophthalmic artery） ophthalmic artery（眼動脈） への超選択的 superselective 超選択的（superselective） superselective（超選択的） な注入に改良した¹。メルファランmelphalan メルファラン（melphalan）melphalan（メルファラン） が中心で、トポテカンtopotecanトポテカン（topotecan）topotecan（トポテカン）・カルボプラチンcarboplatin カルボプラチン（carboplatin）carboplatin（カルボプラチン） を加える施設もある¹。血管撮影angiography 血管撮影（angiography）angiography（血管撮影） では、内頸動脈internal carotid artery, ICA 内頸動脈（internal carotid artery, ICA）internal carotid artery, ICA（内頸動脈） から分かれた眼動脈 ophthalmic artery 眼動脈（ophthalmic artery） ophthalmic artery（眼動脈） にカテーテルの先端が入り、眼球へ向かう血管が造影される。

一次治療として動注化学療法 intra-arterial chemotherapy 動注化学療法（intra-arterial chemotherapy） intra-arterial chemotherapy（動注化学療法） を行った例では、網膜剥離retinal detachment 網膜剥離（retinal detachment）retinal detachment（網膜剥離） を伴う大きな腫瘍が、治療後に石灰化した白色の退縮した塊へ変わる（Abramson ら 2015）。

⚠️ 動注化学療法intra-arterial chemotherapy 動注化学療法（intra-arterial chemotherapy）intra-arterial chemotherapy（動注化学療法） では、区域性segmental 区域性（segmental）segmental（区域性） の閉塞性脈絡膜 choroid 脈絡膜（choroid） choroid（脈絡膜） 症や脳卒中の懸念が指摘され、透視fluoroscopy 透視（fluoroscopy）fluoroscopy（透視） による全身の被曝線量 radiation dose 被曝線量（radiation dose） radiation dose（被曝線量） もまだ定まっていない¹。

硝子体内化学療法

静脈化学療法や動注化学療法 intra-arterial chemotherapy 動注化学療法（intra-arterial chemotherapy） intra-arterial chemotherapy（動注化学療法） のあとに残った・再発した硝子体播種vitreous seeding硝子体播種（vitreous seeding）vitreous seeding（硝子体播種）に対して、細い針（30〜32ゲージ）で毛様体扁平部から硝子体 vitreous body 硝子体（vitreous body） vitreous body（硝子体） 中へメルファラン melphalan メルファラン（melphalan） melphalan（メルファラン） （20〜30 µg）またはトポテカン topotecan トポテカン（topotecan） topotecan（トポテカン） （20 µg）を注射する¹。

この安全な注射法（逆流防止と刺入経路の滅菌 sterilization滅菌（sterilization） sterilization（滅菌））は Munier らが2012年に報告した。合併症として白内障 cataract白内障（cataract） cataract（白内障）・硝子体出血vitreous hemorrhage硝子体出血（vitreous hemorrhage）vitreous hemorrhage（硝子体出血）・網膜剥離retinal detachment網膜剥離（retinal detachment）retinal detachment（網膜剥離）・低眼圧hypotony低眼圧（hypotony）hypotony（低眼圧）・感染、薬の毒性による網膜色素上皮 retinal pigment epithelium 網膜色素上皮（retinal pigment epithelium） retinal pigment epithelium（網膜色素上皮） と脈絡膜 choroid 脈絡膜（choroid） choroid（脈絡膜） の萎縮がある¹。

眼球摘出

病理学的危険因子（脈絡膜choroid 脈絡膜（choroid）choroid（脈絡膜） への広範な浸潤、篩状板lamina cribrosa 篩状板（lamina cribrosa）lamina cribrosa（篩状板） より後方の視神経浸潤、強膜sclera 強膜（sclera）sclera（強膜） 浸潤、前房anterior chamber 前房（anterior chamber）anterior chamber（前房） 浸潤）があれば、眼外での再発を減らすため補助化学療法 adjuvant chemotherapy 補助化学療法（adjuvant chemotherapy） adjuvant chemotherapy（補助化学療法） を考える¹。摘出後は結膜 conjunctiva 結膜（conjunctiva） conjunctiva（結膜） に覆われたインプラント implant インプラント（implant） implant（インプラント） の上に義眼 ocular prosthesis 義眼（ocular prosthesis） ocular prosthesis（義眼） を装用し、正面から見て反対眼とほとんど区別できない外観になる。

外照射を避ける理由

1990年代までは外照射 external beam radiotherapy 外照射（external beam radiotherapy） external beam radiotherapy（外照射） が治療の中心であったが、遺伝性の子どもで照射野 irradiation field 照射野（irradiation field） irradiation field（照射野） に二次がんが多いことが分かり、化学療法が第一選択に代わった¹。外照射external beam radiotherapy 外照射（external beam radiotherapy）external beam radiotherapy（外照射） は二次がんのリスクを3倍を超えて高め、特に1歳未満で照射した場合に影響が大きい¹。外照射external beam radiotherapy 外照射（external beam radiotherapy）external beam radiotherapy（外照射） は眼窩の発育不全も起こす¹。近年の総説では、生殖細胞系列例で照射後の二次がんが50歳までに53%に達するとされ、外照射external beam radiotherapy 外照射（external beam radiotherapy）external beam radiotherapy（外照射） は眼球摘出 enucleation 眼球摘出（enucleation） enucleation（眼球摘出） 後に顕微鏡的な腫瘍の遺残がある例や、化学療法が使えない・効かない進行例の最後の手段に限られる³。

⚠️ 遺伝性網膜芽細胞腫 retinoblastoma 網膜芽細胞腫（retinoblastoma） retinoblastoma（網膜芽細胞腫） の子どもは、全身の細胞が RB1 を片方しかもたないので、放射線で2つ目の変異が起こりやすい。「放射線をできるだけ使わない」方針が、CT を避けることと外照射 external beam radiotherapy 外照射（external beam radiotherapy） external beam radiotherapy（外照射） を避けることの両方に共通している。

遺伝カウンセリングと家族のスクリーニング

治療で腫瘍が退縮したあとは、1年目は3か月ごと、その後3年間または7歳までは6か月ごと、以降は毎年（できれば生涯）診察する³。

遺伝子検査genetic testing 遺伝子検査（genetic testing）genetic testing（遺伝子検査） で生殖細胞系列変異 germline mutation 生殖細胞系列変異（germline mutation） germline mutation（生殖細胞系列変異） が確かめられた患者は、のちに別のがんのリスクが高く、両眼の診察と松果体 pineal gland 松果体（pineal gland） pineal gland（松果体） の腫瘍の定期的な MRI が要る¹。網膜芽細胞腫retinoblastoma 網膜芽細胞腫（retinoblastoma）retinoblastoma（網膜芽細胞腫） の家族歴がある将来の親には、遺伝子検査genetic testing 遺伝子検査（genetic testing）genetic testing（遺伝子検査） を強く勧める¹。

二次がんと三側性網膜芽細胞腫

遺伝性網膜芽細胞腫 retinoblastoma 網膜芽細胞腫（retinoblastoma） retinoblastoma（網膜芽細胞腫） の生存者 survivor 生存者（survivor） survivor（生存者） は、次の腫瘍のリスクが高い。

• 松果体pineal gland 松果体（pineal gland）pineal gland（松果体） の腫瘍（三側性網膜芽細胞腫trilateral retinoblastoma三側性網膜芽細胞腫（trilateral retinoblastoma）trilateral retinoblastoma（三側性網膜芽細胞腫）：両眼の腫瘍に頭蓋内の原始神経外胚葉 neuroectoderm 神経外胚葉（neuroectoderm） neuroectoderm（神経外胚葉） 性腫瘍が加わる。両眼性の10%未満に生じ、75%が松果体部 pineal region松果体部（pineal region） pineal region（松果体部）、25%がトルコ鞍 sella turcica トルコ鞍（sella turcica） sella turcica（トルコ鞍） 上・鞍傍部³）
• 二次性の骨肉腫 osteosarcoma 骨肉腫（osteosarcoma） osteosarcoma（骨肉腫） （骨肉腫・ユーイング肉腫osteosarcoma and Ewing sarcoma骨肉腫・ユーイング肉腫（osteosarcoma and Ewing sarcoma）osteosarcoma and Ewing sarcoma（骨肉腫・ユーイング肉腫））
• 悪性黒色腫

flowchart TD
    A["生殖細胞系列の RB1 変異"] --> B["全身の細胞が<br>片方の RB1 しかもたない"]
    B --> C["網膜：両眼性・多発性の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='retinoblastoma'>網膜芽細胞腫</span>"]
    B --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pineal gland'>松果体</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='trilateral retinoblastoma'>三側性網膜芽細胞腫</span>"]
    B --> E["骨・軟部組織・皮膚：<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='osteosarcoma'>骨肉腫</span>・肉腫・黒色腫"]
    F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='external beam radiotherapy'>外照射</span>・CT の放射線"] --> G["2つ目の変異が起こりやすくなる"]
    G --> E
    B --> H["子どもへ50%の確率で遺伝"]

⚠️ 網膜芽細胞腫retinoblastoma 網膜芽細胞腫（retinoblastoma）retinoblastoma（網膜芽細胞腫） を治した子どもの経過観察は眼だけでは終わらない。遺伝性の生存者 survivor 生存者（survivor） survivor（生存者） では、骨の痛みや腫れ、皮膚の新しい色素病変を見たら二次がんを疑う。

症例から学ぶ

• 化学減量chemoreduction 化学減量（chemoreduction）chemoreduction（化学減量） 療法と経瞳孔温熱療法で眼球と視力を温存した例：後極 posterior pole 後極（posterior pole） posterior pole（後極） の黄斑の近くに、網膜血管retinal vessel 網膜血管（retinal vessel）retinal vessel（網膜血管） がのった大きな白色のドーム状腫瘍（IIRC 群B）があった。化学療法で腫瘍を縮めて温熱療法を加え、2年あまり後には腫瘍は色素を伴う平坦な萎縮瘢痕に変わり、視力は両眼とも1.0を保った。播種の無い腫瘍なら、大きくても化学減量 chemoreduction 化学減量（chemoreduction） chemoreduction（化学減量） 療法と局所治療で眼球と良い視力を残せることがあることを示す。
• 周辺部の小さな腫瘍に冷凍凝固 cryotherapy 冷凍凝固（cryotherapy） cryotherapy（冷凍凝固） を行った例：周辺網膜 peripheral retina 周辺網膜（peripheral retina） peripheral retina（周辺網膜） の小さな白色の腫瘍は、冷凍凝固cryotherapy 冷凍凝固（cryotherapy）cryotherapy（冷凍凝固） のあと色素の縁取りを伴う萎縮した瘢痕へ変わった。小さな腫瘍は局所治療だけで制御できる。
• 遅れて見つかった例：早期に気づかれた子どもは白色瞳孔 leukocoria 白色瞳孔（leukocoria） leukocoria（白色瞳孔） だけで、MRI では眼内の小さな腫瘍にとどまっていたのに対し、遅れた子どもは眼瞼が腫れ、腫瘍が眼球の内部をほぼ埋め尽くしていた。この段階を過ぎると眼外へ広がる。診断の早さが生死と眼球の温存を分ける。

まとめ

• 小児の眼腫瘍は良性（類皮嚢胞dermoid cyst類皮嚢胞（dermoid cyst）dermoid cyst（類皮嚢胞）、血管腫・リンパ管腫Lymphangiomaリンパ管腫（Lymphangioma）Lymphangioma（リンパ管腫）、母斑症phacomatosis 母斑症（phacomatosis）phacomatosis（母斑症） の眼病変 ocular lesion眼病変（ocular lesion） ocular lesion（眼病変））と悪性（横紋筋肉腫rhabdomyosarcoma横紋筋肉腫（rhabdomyosarcoma）rhabdomyosarcoma（横紋筋肉腫）、神経芽腫Neuroblastoma神経芽腫（Neuroblastoma）Neuroblastoma（神経芽腫）、網膜芽細胞腫retinoblastoma網膜芽細胞腫（retinoblastoma）retinoblastoma（網膜芽細胞腫））に分けて整理する。
• von Hippel-Lindau病von Hippel-Lindau disease von Hippel-Lindau病（von Hippel-Lindau disease）von Hippel-Lindau disease（von Hippel-Lindau病） は太い流入・流出血管を伴う周辺部の網膜血管腫 retinal hemangioma 網膜血管腫（retinal hemangioma） retinal hemangioma（網膜血管腫） と滲出・網膜剥離retinal detachment網膜剥離（retinal detachment）retinal detachment（網膜剥離）、Sturge-Weber症候群 Weber syndrome Weber症候群（Weber syndrome） Weber syndrome（Weber症候群） はポートワイン母斑 port-wine stain ポートワイン母斑（port-wine stain） port-wine stain（ポートワイン母斑） と緑内障、神経線維腫症1型neurofibromatosis type 1 神経線維腫症1型（neurofibromatosis type 1）neurofibromatosis type 1（神経線維腫症1型） は叢状神経線維腫 plexiform neurofibroma叢状神経線維腫（plexiform neurofibroma） plexiform neurofibroma（叢状神経線維腫）・Lisch結節Lisch nodule Lisch結節（Lisch nodule）Lisch nodule（Lisch結節） （2.5歳で30%、30歳で100%）・視路visual pathway 視路（visual pathway）visual pathway（視路） 神経膠腫 glioma 神経膠腫（glioma） glioma（神経膠腫） （15〜20%）が眼の要点である。
• 網膜芽細胞腫retinoblastoma 網膜芽細胞腫（retinoblastoma）retinoblastoma（網膜芽細胞腫） は小児で最も多い眼内悪性腫瘍で、出生1万6,000〜2万人に1人。RB1（13q14）の2つのアレルが同じ網膜細胞で失われて起こる（Knudson の二段階説）。
• 遺伝性（約40%。多くは新生突然変異 de novo mutation新生突然変異（de novo mutation） de novo mutation（新生突然変異））は両眼性・早期発症で、子どもへ50%の確率で遺伝し、松果体pineal gland 松果体（pineal gland）pineal gland（松果体） の腫瘍・骨肉腫osteosarcoma骨肉腫（osteosarcoma）osteosarcoma（骨肉腫）・黒色腫のリスクが高い。片眼性でも約15%は遺伝性である。変異を受け継いだ子どもは1歳まで毎月、5歳まで3か月ごとに眼底を診る。
• 初発所見は高所得国では白色瞳孔 leukocoria 白色瞳孔（leukocoria） leukocoria（白色瞳孔） と斜視 Strabismus斜視（Strabismus） Strabismus（斜視）、低所得国では眼球突出 exophthalmos眼球突出（exophthalmos） exophthalmos（眼球突出）・眼外腫瘤が多い。出生後・生後1・3・6か月・定期健診・親の心配時に赤色反射 red reflex 赤色反射（red reflex） red reflex（赤色反射） を確かめる。
• 診断は眼底（麻酔下）と超音波の石灰化で決まる。CT は避けて MRI（視神経・脈絡膜choroid脈絡膜（choroid）choroid（脈絡膜）・松果体pineal gland松果体（pineal gland）pineal gland（松果体））、生検はしない。
• 分類は IIRC と ICRB が群A〜Eで、特に群Eの定義が違う。IIRC の播種の亜群は a・b・c。AJCC 第8版 cTNMH は腫瘍を網膜内の cT1・眼内の cT2・進行眼内の cT3・眼外の cT4 に分け、遺伝的素因genetic predisposition遺伝的素因（genetic predisposition）genetic predisposition（遺伝的素因） H を H0・H1・HX で加えた。
• 治療の目標は生命→眼球→視力の順で、多職種チームmultidisciplinary team 多職種チーム（multidisciplinary team）multidisciplinary team（多職種チーム） で決める。全身化学療法systemic chemotherapy 全身化学療法（systemic chemotherapy）systemic chemotherapy（全身化学療法） （カルボプラチンcarboplatinカルボプラチン（carboplatin）carboplatin（カルボプラチン）・エトポシドetoposideエトポシド（etoposide）etoposide（エトポシド）・ビンクリスチンvincristineビンクリスチン（vincristine）vincristine（ビンクリスチン））、動注化学療法intra-arterial chemotherapy 動注化学療法（intra-arterial chemotherapy）intra-arterial chemotherapy（動注化学療法） （メルファランmelphalanメルファラン（melphalan）melphalan（メルファラン）・トポテカンtopotecanトポテカン（topotecan）topotecan（トポテカン））、硝子体内化学療法intravitreal chemotherapy 硝子体内化学療法（intravitreal chemotherapy）intravitreal chemotherapy（硝子体内化学療法） （メルファランmelphalanメルファラン（melphalan）melphalan（メルファラン））、局所治療（温熱療法・冷凍凝固cryotherapy冷凍凝固（cryotherapy）cryotherapy（冷凍凝固）・小線源）、眼球摘出enucleation 眼球摘出（enucleation）enucleation（眼球摘出） （長い視神経、病理と遺伝子検査 genetic testing遺伝子検査（genetic testing） genetic testing（遺伝子検査））を組み合わせる。外照射external beam radiotherapy 外照射（external beam radiotherapy）external beam radiotherapy（外照射） は二次がんのため避ける。
• 3年生存率 survival 生存率（survival） survival（生存率） は高所得国99.5%に対し低所得国57.3%で、差の主因は診断の遅れと眼外進展である。