両眼視とその異常

🧠 全体像：両眼視 binocular vision 両眼視（binocular vision） binocular vision（両眼視） とは、左右の眼がとらえた2枚の像を脳が1つにまとめ（融像fusion融像（fusion）fusion（融像））、そのわずかなずれから奥行きを読む（立体視stereopsis立体視（stereopsis）stereopsis（立体視））働きである。成り立つには両眼が同じ物を同時に見続けること、つまり6対の外眼筋 extraocular muscles 外眼筋（extraocular muscles） extraocular muscles（外眼筋） が Hering・Sherrington の法則どおりに協調することが要る。眼位ocular alignment 眼位（ocular alignment）ocular alignment（眼位） がずれると、成人では複視diplopia複視（diplopia）diplopia（複視）と混乱視が起こり、発達途中の小児では脳がずれた眼の像を抑制して複視 diplopia 複視（diplopia） diplopia（複視） を消す代わりに弱視 amblyopia弱視（amblyopia） amblyopia（弱視）・異常網膜対応を残す。診察では、角膜反射corneal reflex 角膜反射（corneal reflex）corneal reflex（角膜反射） と遮閉試験 cover test 遮閉試験（cover test） cover test（遮閉試験） で眼位 ocular alignment 眼位（ocular alignment） ocular alignment（眼位） を、6方向の眼球運動で麻痺筋を決め、急性の脳神経麻痺 cranial nerve palsy 脳神経麻痺（cranial nerve palsy） cranial nerve palsy（脳神経麻痺） では散瞳mydriasis 散瞳（mydriasis）mydriasis（散瞳） を伴う動眼神経麻痺＝動脈瘤を否定するまで緊急を最優先に考える。

両眼視とは

両眼視binocular vision 両眼視（binocular vision）binocular vision（両眼視） は、周りの世界を三次 tertiary 三次（tertiary） tertiary（三次） 元でとらえる能力である。生まれつき完成しているのではなく、生後に学習される反射で、およそ5〜8歳で安定する。

• 両眼視binocular vision 両眼視（binocular vision）binocular vision（両眼視） の反射では、左右の眼は対等の相棒として働く。
• まず優位眼が目標を固視 fixation 固視（fixation） fixation（固視） し、ほんの一瞬遅れてもう一方の眼も同じ目標を固視 fixation 固視（fixation） fixation（固視） する。
• 2つの眼がとらえた像を大脳皮質で1つの知覚にまとめる働き（融像fusion融像（fusion）fusion（融像））によって、両眼視binocular vision 両眼視（binocular vision）binocular vision（両眼視） が生まれる。

両眼視が成り立つ条件

外眼筋extraocular muscles 外眼筋（extraocular muscles）extraocular muscles（外眼筋） を動かす脳神経（滑車神経trochlear nerve滑車神経（trochlear nerve）trochlear nerve（滑車神経）・外転神経abducens nerve 外転神経（abducens nerve）abducens nerve（外転神経） など）の核と走行も、この「正常な構造」に含まれる。

両眼視の3段階

両眼視binocular vision 両眼視（binocular vision）binocular vision（両眼視） は段階的に積み上がる。下の段が成り立たなければ上の段は得られない。

flowchart TD
    A["両眼が同じ目標を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fixation'>固視</span>する"] --> B["同時視<br>両眼の像を同時に意識する"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fusion'>融像</span><br>似た像を1つにまとめる"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stereopsis'>立体視</span><br>水平方向の視差から奥行きを読む"]

網膜対応・ホロプター・Panum融像域

左右の網膜には、同じ方向の外界を受け持つ点どうしの組があり、これを網膜対応点という。両眼の中心窩 fovea 中心窩（fovea） fovea（中心窩） は互いに対応点で、どちらで見ても「真正面」と感じる（共通の視方向）。

⭐ 立体視stereopsis 立体視（stereopsis）stereopsis（立体視） は、両眼視binocular vision 両眼視（binocular vision）binocular vision（両眼視） 差が単純に重ね合わせて1方向にまとめるには大きすぎるが、複視diplopia 複視（diplopia）diplopia（複視） を起こすほどは大きくないときに生じる。つまり Panum融像 fusion 融像（fusion） fusion（融像） 域の中で、ホロプターから少し前後にずれた物ほど浮き上がって見える。立体視stereopsis 立体視（stereopsis）stereopsis（立体視） は水平方向にずれた網膜刺激への反応であり、上下のずれは奥行きにならない。

黄斑の構造と視力

両眼視binocular vision 両眼視（binocular vision）binocular vision（両眼視） の要は中心窩 fovea 中心窩（fovea） fovea（中心窩） である。黄斑は同心円状 concentric 同心円状（concentric） concentric（同心円状） の区域に分かれ、中心から離れるほど視力は急に落ちる。眼底では、視神経乳頭optic disc 視神経乳頭（optic disc）optic disc（視神経乳頭） の耳側に黄斑がある。

換算の目安は、網膜上の1 mm が約3.35°、1プリズム prism プリズム（prism） prism（プリズム） ジオプトリー diopter ジオプトリー（diopter） diopter（ジオプトリー） （1Δ）が約0.57°である。したがって5Δは約3°、10Δは約5.7°、30Δは約17°にあたる。

視力は中心窩 fovea 中心窩（fovea） fovea（中心窩） の中心で最もよく（1.0）、おおよそ中心から約1°で0.5〜0.4、約2.5°で0.3、約5〜6°で0.2、約11°（20Δ付近）で0.1まで下がる。

💡 固視fixation 固視（fixation）fixation（固視） が中心窩 fovea 中心窩（fovea） fovea（中心窩） からわずか数度ずれるだけで視力が大きく落ちる。斜視Strabismus 斜視（Strabismus）Strabismus（斜視） 弱視 amblyopia 弱視（amblyopia） amblyopia（弱視） で中心窩 fovea 中心窩（fovea） fovea（中心窩） の外で固視 fixation 固視（fixation） fixation（固視） する（偏心固視eccentric fixation偏心固視（eccentric fixation）eccentric fixation（偏心固視））眼の視力が低いのはこのためである。

視覚の2つの経路：M細胞とP細胞

網膜神経節細胞retinal ganglion cell 網膜神経節細胞（retinal ganglion cell）retinal ganglion cell（網膜神経節細胞） には大きく2種類があり、外側膝状体lateral geniculate nucleus / LGN 外側膝状体（lateral geniculate nucleus / LGN）lateral geniculate nucleus / LGN（外側膝状体） の別々の層へ投射する。外側膝状体lateral geniculate nucleus / LGN 外側膝状体（lateral geniculate nucleus / LGN）lateral geniculate nucleus / LGN（外側膝状体） の腹側の2層が大細胞層（M細胞M cell M細胞（M cell）M cell（M細胞） の入力）、背側の4層が小細胞層（P細胞の入力）である。

ヒトの網膜では、同じ種類の神経節細胞 ganglion cell 神経節細胞（ganglion cell） ganglion cell（神経節細胞） でも中心窩 fovea 中心窩（fovea） fovea（中心窩） の近くより周辺（中心窩fovea 中心窩（fovea）fovea（中心窩） から8 mm）の方が樹状突起 dendrite 樹状突起（dendrite） dendrite（樹状突起） の広がりがずっと大きい。網膜の回路（外網状層outer plexiform layer外網状層（outer plexiform layer）outer plexiform layer（外網状層）・内網状層inner plexiform layer 内網状層（inner plexiform layer）inner plexiform layer（内網状層） のシナプス）は生後に段階的に組み上がる。マウスでは生後1日目・5日目・7日目以降と日を追って視細胞 photoreceptor視細胞（photoreceptor） photoreceptor（視細胞）・双極細胞bipolar cell双極細胞（bipolar cell）bipolar cell（双極細胞）・神経節細胞ganglion cell 神経節細胞（ganglion cell）ganglion cell（神経節細胞） の結合が完成していく。

💡 M系は「どこで何が動いたか」、P系は「それが何か」を受け持つと覚える。赤青の眼鏡 spectacles 眼鏡（spectacles） spectacles（眼鏡） で見る立体写真のように、左右の眼に少しずつ違う像を入れると奥行きが生まれるが、その粗い視差を拾うのはM系、細かい形を見分けるのはP系である。

視覚系の発達と感受性期

出生後に視覚系は大きく変わる。この時期に両眼へ鮮明でそろった像が入らないと、両眼視binocular vision 両眼視（binocular vision）binocular vision（両眼視） も視力も育たない。

💡 感受性期の間に片眼の像がぼやけたりずれたりすると、脳はその眼からの入力を切り捨てる方向に配線を固める。これが抑制と弱視 amblyopia 弱視（amblyopia） amblyopia（弱視） の土台であり、治療が小児期に限られる理由でもある。

単眼でも奥行きを感じる手がかり

片眼でも、脳は過去の経験を使って奥行きを推し量る。両眼視binocular vision 両眼視（binocular vision）binocular vision（両眼視） 差を使えない人でも日常生活がある程度送れるのはこのためである。

⚠️ 単眼の手がかりでは細かい奥行き（針に糸を通す、近くの物をつかむ）は判断しにくい。立体視stereopsis 立体視（stereopsis）stereopsis（立体視） の検査で単眼の手がかりが混ざらないよう、検査視標はそれをほとんど含まないように作られている。

融像

融像fusion 融像（fusion）fusion（融像） とは、左右の眼がとらえた像を大脳皮質で1つの知覚にまとめる働きである。

融像幅の測定

プリズムprism プリズム（prism）prism（プリズム） バー（強さの違うプリズム prism プリズム（prism） prism（プリズム） を並べた棒）を片眼の前に置き、プリズムprism プリズム（prism）prism（プリズム） を強くしていって、像が2つに割れる直前までを融像 fusion 融像（fusion） fusion（融像） できる範囲として測る。

臨床ではプリズム prism プリズム（prism） prism（プリズム） ジオプトリー diopter ジオプトリー（diopter） diopter（ジオプトリー） で記録することが多い。1Δ≈0.57° なので、遠見の輻輳 convergence 輻輳（convergence） convergence（輻輳） 方向8〜10°はおよそ14〜18Δ、近見near vision 近見（near vision）near vision（近見） の15°はおよそ26Δにあたる。

💡 輻輳convergence 輻輳（convergence）convergence（輻輳） 方向の余力は大きく、開散方向と上下方向の余力は小さい。そのため、わずかな上下の偏位でも融像 fusion 融像（fusion） fusion（融像） しきれずに複視 diplopia 複視（diplopia） diplopia（複視） や眼精疲労eye strain (asthenopia)眼精疲労（eye strain (asthenopia)）eye strain (asthenopia)（眼精疲労）が出やすい。

融像性輻輳を左右する因子

💡 凹レンズconcave (minus) lens 凹レンズ（concave (minus) lens）concave (minus) lens（凹レンズ） で外斜位 oblique position (view); oblique lie (obstetrics) 斜位（oblique position (view); oblique lie (obstetrics)） oblique position (view); oblique lie (obstetrics)（斜位） が減るのは、ピントを合わせようとする調節に連動して輻輳 convergence 輻輳（convergence） convergence（輻輳） （調節性輻輳accommodative convergence調節性輻輳（accommodative convergence）accommodative convergence（調節性輻輳））が起こり、眼が内へ寄るからである。逆に凸レンズ convex lens 凸レンズ（convex lens） convex lens（凸レンズ） は調節を肩代わりするので、調節性輻輳accommodative convergence 調節性輻輳（accommodative convergence）accommodative convergence（調節性輻輳） が減って内斜位 oblique position (view); oblique lie (obstetrics) 斜位（oblique position (view); oblique lie (obstetrics)） oblique position (view); oblique lie (obstetrics)（斜位） が軽くなる。

輻輳不全

輻輳不全convergence insufficiency輻輳不全（convergence insufficiency）convergence insufficiency（輻輳不全）は、近くを見るときに両眼を十分に内へ寄せられない状態である。

米国の9〜17歳の小児を対象にした無作為化試験では、輻輳不全convergence insufficiency 輻輳不全（convergence insufficiency）convergence insufficiency（輻輳不全） を「近見near vision 近見（near vision）near vision（近見） の外偏位が遠見より4Δ以上大きい」「輻輳近点near point of convergence 輻輳近点（near point of convergence）near point of convergence（輻輳近点） の破綻点が6 cm 以上に後退 retraction後退（retraction） retraction（後退）」「近見near vision 近見（near vision）near vision（近見） の融像性輻輳 fusional vergence 融像性輻輳（fusional vergence） fusional vergence（融像性輻輳） が不十分」の組み合わせで定義した¹。つまり正常の目安を「6〜10 cm」とする従来の整理と、6 cm からを後退 retraction 後退（retraction） retraction（後退） とみなす試験の基準とでは境目が違う。12週間の比較では、外来での輻輳 convergence輻輳（convergence） convergence（輻輳）・調節訓練accommodative therapy 調節訓練（accommodative therapy）accommodative therapy（調節訓練） （家庭での練習を併用）が、家庭でのペンシルプッシュアップ pencil pushupsペンシルプッシュアップ（pencil pushups） pencil pushups（ペンシルプッシュアップ）、家庭でのコンピューター訓練、外来でのプラセボ placebo プラセボ（placebo） placebo（プラセボ） 訓練より症状と輻輳近点 near point of convergence輻輳近点（near point of convergence） near point of convergence（輻輳近点）・融像性輻輳fusional vergence 融像性輻輳（fusional vergence）fusional vergence（融像性輻輳） をよく改善し、成功または改善は73%（他の群は43%・33%・35%）であった¹。

両眼視の異常

眼位ocular alignment 眼位（ocular alignment）ocular alignment（眼位） がずれて左右の中心窩 fovea 中心窩（fovea） fovea（中心窩） が別々の物を見ると、2つの困った現象が起こる。

• 内斜視esotropia内斜視（esotropia）esotropia（内斜視）では、ずれた眼の像が同じ側に見える（同側性複視uncrossed diplopia同側性複視（uncrossed diplopia）uncrossed diplopia（同側性複視））。
• 外斜視exotropia外斜視（exotropia）exotropia（外斜視）では、ずれた眼の像が反対側に見える（交差性複視crossed diplopia交差性複視（crossed diplopia）crossed diplopia（交差性複視））。

成人は視覚系が完成しているので、眼位ocular alignment 眼位（ocular alignment）ocular alignment（眼位） がずれると複視 diplopia複視（diplopia） diplopia（複視）・混乱視をそのまま自覚 awareness (subjective) 自覚（awareness (subjective)） awareness (subjective)（自覚） する。発達途中の小児では、脳がこれを避けるように適応し、代わりに抑制・異常網膜対応・弱視amblyopia 弱視（amblyopia）amblyopia（弱視） が残る。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ocular alignment'>眼位</span>のずれ・片眼の像のぼやけ"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='diplopia'>複視</span>と混乱視"]
    B --> C{"視覚系が完成した成人か<br>発達途中の小児か"}
    C -->|"成人"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='diplopia'>複視</span>を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='awareness (subjective)'>自覚</span>し続ける<br>片眼を閉じる・頭位で避ける"]
    C -->|"小児"| E["ずれた眼の像を抑制する"]
    E --> F["異常網膜対応<br>粗い<span class='jp-term jp-term-diagram' title='binocular vision'>両眼視</span>で代償"]
    E --> G["抑制が続いた眼の視力が育たない<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='amblyopia'>弱視</span>"]

抑制

抑制とは、片眼の像が意識にのぼるのを妨げられることで起こる視覚の変化である。

• 中心の抑制（中心窩fovea 中心窩（fovea）fovea（中心窩） の像だけを消す）と、周辺の抑制がある。
• 病的な抑制は、斜視Strabismus 斜視（Strabismus）Strabismus（斜視） で左右の視軸 visual axis 視軸（visual axis） visual axis（視軸） がずれることから生じる。
• 複視diplopia 複視（diplopia）diplopia（複視） と混乱視を避けるための適応である。
• Worth 4灯試験で調べられる（後述）。

異常網膜対応

長く眼位 ocular alignment 眼位（ocular alignment） ocular alignment（眼位） がずれている幼い小児では、網膜対応が感覚的にずれてくることがある。同じ像を受けとる網膜の部位どうしが、新たに共通の視方向をもつようになるのである。

• ずれた眼では、中心窩fovea 中心窩（fovea）fovea（中心窩） ではなく、固視fixation 固視（fixation）fixation（固視） 眼の中心窩 fovea 中心窩（fovea） fovea（中心窩） と同じ像を受ける網膜の点が「正面」を受け持つ。左右の中心窩 fovea 中心窩（fovea） fovea（中心窩） は、もはや同じ視方向を担わない。
• 斜視Strabismus 斜視（Strabismus）Strabismus（斜視） があっても、粗い両眼視 binocular vision 両眼視（binocular vision） binocular vision（両眼視） を育てられる。
• そのため、正常網膜対応を前提とする検査（Maddox 杆、Hess スクリーン試験）は正しく働かない。

弱視

⭐ 弱視amblyopia 弱視（amblyopia）amblyopia（弱視） は、眼や視路 visual pathway 視路（visual pathway） visual pathway（視路） の構造異常 structural aberration 構造異常（structural aberration） structural aberration（構造異常） では直接説明できない、片眼または両眼の視力低下 decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity） decreased visual acuity（視力低下）である。詳しい分類と治療は弱視amblyopia弱視（amblyopia）amblyopia（弱視）と弱視amblyopia 弱視（amblyopia）amblyopia（弱視） （疾患ノート）で扱い、ここでは両眼視 binocular vision 両眼視（binocular vision） binocular vision（両眼視） との関係だけを押さえる。

• 小児期に始まる片眼の視力低下 decreased visual acuity 視力低下（decreased visual acuity） decreased visual acuity（視力低下） の原因として、ほかのすべての原因を合わせたより多い。
• 適切に介入すれば、弱視amblyopia 弱視（amblyopia）amblyopia（弱視） による視力低下 decreased visual acuity 視力低下（decreased visual acuity） decreased visual acuity（視力低下） のほぼすべては予防または回復できる。
• 視力低下decreased visual acuity 視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下） のほかに、固視fixation 固視（fixation）fixation（固視） の異常、字づまり視力が単独視標より悪い（読み分け困難）といった変化がある。
• ⚠️ 弱視amblyopia 弱視（amblyopia）amblyopia（弱視） 眼の瞳孔反応 pupillary response 瞳孔反応（pupillary response） pupillary response（瞳孔反応） は正常である。瞳孔反応pupillary response 瞳孔反応（pupillary response）pupillary response（瞳孔反応） に異常があれば、弱視amblyopia 弱視（amblyopia）amblyopia（弱視） ではなく視神経や網膜の病気を探す。
• 治療の基本は、屈折を矯正する眼鏡 spectacles 眼鏡（spectacles） spectacles（眼鏡） をかけたうえで、よく見える方の眼を遮閉パッチ patch パッチ（patch） patch（パッチ） で覆い（眼鏡spectacles 眼鏡（spectacles）spectacles（眼鏡） の下に貼る）、弱視amblyopia 弱視（amblyopia）amblyopia（弱視） 眼を使わせることである。

眼球運動

ひき運動・むき運動・よせ運動

外眼筋の作用と神経支配

💡 「外直筋lateral rectus (muscle) 外直筋（lateral rectus (muscle)）lateral rectus (muscle)（外直筋） は外転神経 abducens nerve外転神経（abducens nerve） abducens nerve（外転神経）、上斜筋superior oblique 上斜筋（superior oblique）superior oblique（上斜筋） は滑車神経 trochlear nerve滑車神経（trochlear nerve） trochlear nerve（滑車神経）、残りはすべて動眼神経 oculomotor nerve (CN III)動眼神経（oculomotor nerve (CN III)） oculomotor nerve (CN III)（動眼神経）」と覚える。動眼神経oculomotor nerve (CN III) 動眼神経（oculomotor nerve (CN III)）oculomotor nerve (CN III)（動眼神経） はさらに上眼瞼挙筋 levator palpebrae superioris 上眼瞼挙筋（levator palpebrae superioris） levator palpebrae superioris（上眼瞼挙筋） と瞳孔括約筋 sphincter pupillae 瞳孔括約筋（sphincter pupillae） sphincter pupillae（瞳孔括約筋） （副交感線維parasympathetic fibers副交感線維（parasympathetic fibers）parasympathetic fibers（副交感線維））も支配する。滑車神経trochlear nerve 滑車神経（trochlear nerve）trochlear nerve（滑車神経） は脳幹の背側から出て完全に交叉する唯一の脳神経である。

共同筋と拮抗筋

各筋は同じ眼の中に拮抗筋 antagonist muscle 拮抗筋（antagonist muscle） antagonist muscle（拮抗筋） 2つと共同筋2つをもつが、内直筋medial rectus (muscle) 内直筋（medial rectus (muscle)）medial rectus (muscle)（内直筋） と外直筋 lateral rectus (muscle) 外直筋（lateral rectus (muscle)） lateral rectus (muscle)（外直筋） だけは拮抗筋 antagonist muscle 拮抗筋（antagonist muscle） antagonist muscle（拮抗筋） が3つある。たとえば内転では、上直筋superior rectus 上直筋（superior rectus）superior rectus（上直筋） と下直筋 inferior rectus 下直筋（inferior rectus） inferior rectus（下直筋） が共同筋として働き、外直筋lateral rectus (muscle)外直筋（lateral rectus (muscle)）lateral rectus (muscle)（外直筋）・上斜筋superior oblique上斜筋（superior oblique）superior oblique（上斜筋）・下斜筋inferior oblique 下斜筋（inferior oblique）inferior oblique（下斜筋） の3つが外転方向に引く拮抗筋 antagonist muscle 拮抗筋（antagonist muscle） antagonist muscle（拮抗筋） になる。

Heringの法則とSherringtonの法則

⭐ Heringの法則Hering's law Heringの法則（Hering's law）Hering's law（Heringの法則） の臨床的な意味：麻痺眼で固視 fixation 固視（fixation） fixation（固視） すると偏位が大きくなる。 麻痺した筋を動かすには強い信号が要り、同じ量の信号がヨーク筋にも流れるので、健眼unaffected (fellow) eye 健眼（unaffected (fellow) eye）unaffected (fellow) eye（健眼） が大きく動きすぎる。健眼unaffected (fellow) eye 健眼（unaffected (fellow) eye）unaffected (fellow) eye（健眼） で固視 fixation 固視（fixation） fixation（固視） したときの偏位（第1偏位）より、麻痺眼で固視 fixation 固視（fixation） fixation（固視） したときの偏位（第2偏位）の方が大きい。Hess スクリーン試験で健眼 unaffected (fellow) eye 健眼（unaffected (fellow) eye） unaffected (fellow) eye（健眼） の図形が広がるのもこのためである。

flowchart TD
    A["右<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lateral rectus (muscle)'>外直筋</span>が麻痺<br>右眼で左方視を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fixation'>固視</span>しようとする"] --> B["弱った右<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lateral rectus (muscle)'>外直筋</span>に<br>強い神経信号が送られる"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Hering&#39;s law'>Heringの法則</span><br>ヨーク筋の左<span class='jp-term jp-term-diagram' title='medial rectus (muscle)'>内直筋</span>にも同じ強い信号"]
    C --> D["左眼が内へ動きすぎる"]
    D --> E["第2偏位が第1偏位より大きい"]

斜視の要点

斜視Strabismus 斜視（Strabismus）Strabismus（斜視） は、両眼視binocular vision 両眼視（binocular vision）binocular vision（両眼視） の異常か、眼球運動の神経筋の制御の異常による眼位 ocular alignment 眼位（ocular alignment） ocular alignment（眼位） のずれである。分類・原因・治療は斜視Strabismus斜視（Strabismus）Strabismus（斜視）で扱う。ここでは両眼視 binocular vision 両眼視（binocular vision） binocular vision（両眼視） と診察に必要な区別だけを示す。

偏位の向きは、内斜視esotropia 内斜視（esotropia）esotropia（内斜視） （眼が内へ）、外斜視exotropia 外斜視（exotropia）exotropia（外斜視） （外へ）、上斜視hypertropia 上斜視（hypertropia）hypertropia（上斜視） （上へ）、下斜視hypotropia 下斜視（hypotropia）hypotropia（下斜視） （下へ）と表す²。

眼位と眼球運動の診察

⭐ 眼位ocular alignment 眼位（ocular alignment）ocular alignment（眼位） の検査（角膜反射corneal reflex角膜反射（corneal reflex）corneal reflex（角膜反射）・遮閉試験cover test遮閉試験（cover test）cover test（遮閉試験）・交代遮閉試験alternate cover test交代遮閉試験（alternate cover test）alternate cover test（交代遮閉試験））と6方向の眼球運動の検査は必須手技である。

調節麻痺薬cycloplegic agent 調節麻痺薬（cycloplegic agent）cycloplegic agent（調節麻痺薬） にはシクロペントラートcyclopentolateシクロペントラート（cyclopentolate）cyclopentolate（シクロペントラート）やアトロピンatropineアトロピン（atropine）atropine（アトロピン）を使う。小児は調節力 accommodative amplitude 調節力（accommodative amplitude） accommodative amplitude（調節力） が強く、点眼しないと遠視 hyperopia 遠視（hyperopia） hyperopia（遠視） を見逃して調節性内斜視 accommodative esotropia 調節性内斜視（accommodative esotropia） accommodative esotropia（調節性内斜視） の原因を取り逃がす。

問診

• いつ始まったか。
• 常にあるか、ときどき（間欠性）か。
• いつも同じ眼がずれるか、左右が交互 alternating 交互（alternating） alternating（交互） にずれるか。
• ずれは内向きか、外向きか、上下か。
• 始まる前に外傷や病気があったか。
• 妊娠・出産の経過。
• ほかの病気、これまでの手術。

視診と偽斜視

眼球の大きさ・位置・動き、角膜反射corneal reflex角膜反射（corneal reflex）corneal reflex（角膜反射）、眼瞼の位置、頭位を見る。眼位ocular alignment 眼位（ocular alignment）ocular alignment（眼位） がずれて見えても、実際には斜視 Strabismus 斜視（Strabismus） Strabismus（斜視） でない（偽斜視 Strabismus斜視（Strabismus） Strabismus（斜視））ことがある。

💡 偽斜視 Strabismus 斜視（Strabismus） Strabismus（斜視） では、遮閉試験cover test 遮閉試験（cover test）cover test（遮閉試験） で眼が動かない。見かけに惑わされず、必ず遮閉試験 cover test 遮閉試験（cover test） cover test（遮閉試験） で確かめる。

代償性頭位

麻痺性斜視 Strabismus 斜視（Strabismus） Strabismus（斜視） の患者は、複視diplopia 複視（diplopia）diplopia（複視） を避けるために頭を傾けたり顔を回したりする。

• 上斜筋superior oblique 上斜筋（superior oblique）superior oblique（上斜筋） 麻痺（滑車神経麻痺trochlear nerve palsy滑車神経麻痺（trochlear nerve palsy）trochlear nerve palsy（滑車神経麻痺））では、頭を健側unaffected side (contralateral) 健側（unaffected side (contralateral)）unaffected side (contralateral)（健側） の肩へ傾け、顎を引いた姿勢をとる。頭を患側へ傾けると上斜視 hypertropia 上斜視（hypertropia） hypertropia（上斜視） が増える（Bielschowsky 頭部傾斜試験 tilt table test傾斜試験（tilt table test） tilt table test（傾斜試験））。
• 外転神経麻痺abducens nerve palsy 外転神経麻痺（abducens nerve palsy）abducens nerve palsy（外転神経麻痺） では、顔を患側へ回す（患眼を外転させずに済むため）。
• 小児で頭を傾ける癖は、まず斜頸torticollis斜頸（torticollis）torticollis（斜頸）と間違えられやすい。昔の写真で頭の傾きが以前からあれば先天性を考える。

角膜反射による眼位の測定

ペンライトの光を正面から当て、角膜に映る反射の位置を左右で比べる。

• 反射がずれた眼で耳側に映れば内斜視 esotropia内斜視（esotropia） esotropia（内斜視）、鼻側に映れば外斜視 exotropia外斜視（exotropia） exotropia（外斜視）、下に映れば上斜視 hypertropia 上斜視（hypertropia） hypertropia（上斜視） である。
• 1 mm あたりの換算は約7°（約14Δ、瞳孔径pupil diameter 瞳孔径（pupil diameter）pupil diameter（瞳孔径） 4 mm を仮定）とする整理もある。内斜視esotropia 内斜視（esotropia）esotropia（内斜視） で反射が瞳孔の耳側縁にあればおよそ15°、角膜輪部corneal limbus 角膜輪部（corneal limbus）corneal limbus（角膜輪部） にあればおよそ45°の偏位にあたる²。
• 1 mm あたりの換算値は角膜の曲率 curvature 曲率（curvature） curvature（曲率） や瞳孔の大きさで変わり、校正proofreading 校正（proofreading）proofreading（校正） 研究でも報告値にばらつきがある。Hirschberg法Hirschberg test Hirschberg法（Hirschberg test）Hirschberg test（Hirschberg法） は偏位の有無と向きをつかむ概算と考え、量はプリズム prism プリズム（prism） prism（プリズム） を使う検査で決める。

遮閉試験

⭐ 遮閉試験cover test 遮閉試験（cover test）cover test（遮閉試験） で顕性 revealed 顕性（revealed） revealed（顕性） の斜視 Strabismus 斜視（Strabismus） Strabismus（斜視） を、遮閉除去試験cover-uncover test 遮閉除去試験（cover-uncover test）cover-uncover test（遮閉除去試験） で斜位 oblique position (view); oblique lie (obstetrics) 斜位（oblique position (view); oblique lie (obstetrics)） oblique position (view); oblique lie (obstetrics)（斜位） を見つけ、プリズムprism プリズム（prism）prism（プリズム） を用いた交代遮閉試験 alternate cover test 交代遮閉試験（alternate cover test） alternate cover test（交代遮閉試験） が偏位の量を測る基準となる²。患者に目標（遠見と近見 near vision近見（near vision） near vision（近見））を固視 fixation 固視（fixation） fixation（固視） させて行う。

flowchart TD
    A["片眼を覆う"] --> B{"覆っていない眼が<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='fixation'>固視</span>しに動いたか"}
    B -->|"動いた"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Strabismus'>斜視</span>がある<br>動く向きで内・外・上下を決める"]
    B -->|"動かない"| D["覆いを外す"]
    D --> E{"覆っていた眼が<br>戻る動きをしたか"}
    E -->|"した"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='oblique position (view); oblique lie (obstetrics)'>斜位</span>がある"]
    E -->|"しない"| G["正位"]
    C --> H["交代遮閉と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='prism'>プリズム</span>で偏位の量を測る"]
    F --> H

💡 遮閉試験cover test 遮閉試験（cover test）cover test（遮閉試験） では「覆った眼」ではなく「覆っていない眼」を見る。例えば内斜視 esotropia 内斜視（esotropia） esotropia（内斜視） の右眼は、左眼を覆われると目標をとらえるために外へ動く。

眼球運動の検査

⭐ 目標（ペンライトや指標）を追ってもらい、片眼ずつ（ひき運動）と両眼同時（むき運動）に、正面を含む9方向で動きを見る。とくに斜め4方向を含む6つの基本方向では、それぞれ1対のヨーク筋が主に働くので、どの方向で動きが足りないかから麻痺筋が分かる。

• 各方向で、動きの制限、動きすぎ、眼振、痛み、複視diplopia 複視（diplopia）diplopia（複視） が最も強くなる方向を記録する。
• 複視diplopia 複視（diplopia）diplopia（複視） が最も強くなる方向は、麻痺筋が働くはずの方向である。
• 受動的な眼球運動（牽引試験distraction test牽引試験（distraction test）distraction test（牽引試験））：点眼麻酔 topical anesthesia 点眼麻酔（topical anesthesia） topical anesthesia（点眼麻酔） のあと、鑷子で結膜 conjunctiva 結膜（conjunctiva） conjunctiva（結膜） をつまんで眼球を動かす。動かせれば神経麻痺、抵抗があれば筋や眼窩の機械的な制限（甲状腺眼症thyroid eye disease甲状腺眼症（thyroid eye disease）thyroid eye disease（甲状腺眼症）、眼窩骨折orbital fracture 眼窩骨折（orbital fracture）orbital fracture（眼窩骨折） での筋の嵌頓）を示す。非共同性斜視incomitant strabismus 非共同性斜視（incomitant strabismus）incomitant strabismus（非共同性斜視） で行う。

Hessスクリーン試験・Lancaster赤緑試験

⭐ 麻痺性斜視 Strabismus 斜視（Strabismus） Strabismus（斜視） の評価と経過観察に使う。

• 赤緑の眼鏡 spectacles 眼鏡（spectacles） spectacles（眼鏡） で左右の眼を分離し、一方の眼で見る赤い光ともう一方の眼で見る緑の光を重ねさせて、両眼それぞれの視野の中の眼位 ocular alignment 眼位（ocular alignment） ocular alignment（眼位） を図にする。
• 正常網膜対応があることが前提になる。
• 左右の図形を比べ、小さく縮んだ方が麻痺眼で、縮みが最大の方向が麻痺筋の作用方向である。反対眼の図形はヨーク筋の過動で広がる（Heringの法則Hering's lawHeringの法則（Hering's law）Hering's law（Heringの法則））。
• 経時的serial 経時的（serial）serial（経時的） に記録すると、麻痺の回復や悪化を客観的 objective 客観的（objective） objective（客観的） に追える。

Maddox杆試験

• 正常網膜対応があれば偏位を正確に測れ、斜位oblique position (view); oblique lie (obstetrics) 斜位（oblique position (view); oblique lie (obstetrics)）oblique position (view); oblique lie (obstetrics)（斜位） の測定に向く。
• 右眼の前に赤いガラスの円柱（Maddox杆）を置き、光源を見てもらうと、右眼には光が赤い線として見え、左眼には光の点として見える。像の形が違うので融像 fusion 融像（fusion） fusion（融像） できず、隠れた斜位 oblique position (view); oblique lie (obstetrics) 斜位（oblique position (view); oblique lie (obstetrics)） oblique position (view); oblique lie (obstetrics)（斜位） が現れる。
• 正位では赤い線が光を通る。
• 赤い線が光より右にずれれば内斜位 oblique position (view); oblique lie (obstetrics)斜位（oblique position (view); oblique lie (obstetrics)） oblique position (view); oblique lie (obstetrics)（斜位）、左にずれれば外斜位 oblique position (view); oblique lie (obstetrics)斜位（oblique position (view); oblique lie (obstetrics)） oblique position (view); oblique lie (obstetrics)（斜位）、上下にずれれば上下の偏位である。

Worth 4灯試験

• 融像fusion 融像（fusion）fusion（融像） を調べる検査である。
• 赤緑の眼鏡 spectacles 眼鏡（spectacles） spectacles（眼鏡） をかけ、遠くの視標（赤1つ、緑2つ、白1つの計4つの光）を見てもらう。赤いレンズの眼には赤い光、緑のレンズの眼には緑の光だけが届き、白い光は両眼に届く。白い光が何色に見えるかは、どちらの眼が優位かで決まる。
• 赤い光か緑の光のどちらかが見えなければ、その色のレンズをかけた眼が抑制されている。

立体視の検査

• 多くの立体視 stereopsis 立体視（stereopsis） stereopsis（立体視） 検査は、偏光polarized light 偏光（polarized light）polarized light（偏光） 眼鏡 spectacles 眼鏡（spectacles） spectacles（眼鏡） と専用の視標で左右の眼に別々の刺激を入れる（眼科の診断法と検査機器の立体視 stereopsis 立体視（stereopsis） stereopsis（立体視） 検査）。
• 視標は、片眼で見ても奥行きの手がかりがほとんど分からないように作られている。
• Lang 立体視stereopsis 立体視（stereopsis）stereopsis（立体視） 検査は眼鏡 spectacles 眼鏡（spectacles） spectacles（眼鏡） を使わずにランダムドットの図形を見せる。検査距離は約40 cm で、近見near vision 近見（near vision）near vision（近見） の屈折が矯正されている必要があり、輻輳不全convergence insufficiency 輻輳不全（convergence insufficiency）convergence insufficiency（輻輳不全） があると結果に影響する。

乳幼児の視力評価

言葉で答えられない乳幼児では、行動から視機能を推し量る。

見えていない乳幼児のサイン Sign サイン（Sign） Sign（サイン） は、家族の顔が分からない、視線が動かず一点を見つめる、眼の動きが定まらない、眼振、指で眼を押したりこすったりする（眼指反射）である。

複視の鑑別

⭐ 複視diplopia 複視（diplopia）diplopia（複視） を訴えたら、まず片眼を覆って複視 diplopia 複視（diplopia） diplopia（複視） が消えるかを確かめる。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='diplopia'>複視</span>を訴える"] --> B{"片眼を覆うと<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='diplopia'>複視</span>は消えるか"}
    B -->|"消えない"| C["単眼性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='diplopia'>複視</span><br>眼の光学的な異常"]
    C --> D["ピンホールで確かめる<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='astigmatism'>乱視</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='keratoconus'>円錐角膜</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cataract'>白内障</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dry eye'>ドライアイ</span>・黄斑の病気"]
    B -->|"どちらの眼を覆っても消える"| E["両眼性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='diplopia'>複視</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='ocular alignment'>眼位</span>のずれ"]
    E --> F{"どんな随伴所見があるか"}
    F -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mydriasis'>散瞳</span>を伴う動眼神経麻痺"| G["⚠️ 動脈瘤を疑い<br>緊急の血管画像"]
    F -->|"複数の脳神経・頭痛・<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='papilledema'>乳頭浮腫</span>・神経症状"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cavernous sinus'>海綿静脈洞</span>・眼窩先端部・<br>脳幹・頭蓋内圧亢進を画像で"]
    F -->|"単独の麻痺"| I["障害された神経を6方向の<br>眼球運動と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cover test'>遮閉試験</span>で決め<br>原因を調べる"]

⚠️ 成人の急な斜視 Strabismus斜視（Strabismus） Strabismus（斜視）・複視diplopia複視（diplopia）diplopia（複視）、頭痛や嘔吐を伴うもの、眼球突出exophthalmos 眼球突出（exophthalmos）exophthalmos（眼球突出） や上眼瞼後退 upper eyelid retraction上眼瞼後退（upper eyelid retraction） upper eyelid retraction（上眼瞼後退）、急速に進む偏位、乳頭浮腫papilledema 乳頭浮腫（papilledema）papilledema（乳頭浮腫） を伴うものは、ただちに評価が必要である²。

急性の脳神経麻痺

⭐ 眼球運動に関わる神経の麻痺では、どの神経か（局在）と、緊急の原因がないか（動脈瘤・頭蓋内圧亢進・巨細胞性動脈炎giant cell arteritis (GCA) 巨細胞性動脈炎（giant cell arteritis (GCA)）giant cell arteritis (GCA)（巨細胞性動脈炎） など）を同時に判断する。神経内科の立場からの局在診断は眼球運動・注視gaze 注視（gaze）gaze（注視） の障害でも扱う。

動眼神経麻痺と瞳孔

⚠️ 散瞳mydriasis 散瞳（mydriasis）mydriasis（散瞳） を伴う動眼神経麻痺は、脳動脈瘤cerebral aneurysm脳動脈瘤（cerebral aneurysm）cerebral aneurysm（脳動脈瘤）（とくに後交通動脈瘤 posterior communicating artery aneurysm後交通動脈瘤（posterior communicating artery aneurysm） posterior communicating artery aneurysm（後交通動脈瘤））による圧迫を否定するまで緊急扱いにし、ただちにCTAなどの血管画像を撮る。瞳孔を動かす副交感線維 parasympathetic fibers 副交感線維（parasympathetic fibers） parasympathetic fibers（副交感線維） は神経の表層を走るので、外からの圧迫で早く障害される。一方、糖尿病や高血圧による微小血管障害 microangiopathy 微小血管障害（microangiopathy） microangiopathy（微小血管障害） は神経の中心部を虚血に陥らせるので、瞳孔は保たれやすい。瞳孔の詳しい見方は瞳孔反応pupillary response 瞳孔反応（pupillary response）pupillary response（瞳孔反応） と瞳孔不同 anisocoria瞳孔不同（anisocoria） anisocoria（瞳孔不同）で扱う。

flowchart TD
    A["急性の動眼神経麻痺"] --> B{"瞳孔は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mydriasis'>散瞳</span>しているか"}
    B -->|"している"| C["⚠️ 動脈瘤による圧迫を疑う<br>ただちに血管画像"]
    B -->|"していない"| D{"眼球運動と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ptosis'>眼瞼下垂</span>は<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='plegia'>完全麻痺</span>か不完全麻痺か"}
    D -->|"不完全麻痺"| E["瞳孔障害が遅れて出ることがある<br>画像を撮り、瞳孔を繰り返し確認"]
    D -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='plegia'>完全麻痺</span>"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='microangiopathy'>微小血管障害</span>が多いが<br>画像で他の原因を除外"]
    F --> G["50歳以上では<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='giant cell arteritis (GCA)'>巨細胞性動脈炎</span>の症状と血液検査も確認"]

• ⚠️ 50歳以上の急性・単独の動眼・滑車trochlea滑車（trochlea）trochlea（滑車）・外転神経麻痺abducens nerve palsy 外転神経麻痺（abducens nerve palsy）abducens nerve palsy（外転神経麻痺） を早期にMRIで調べた前向き研究では、16.5%が微小血管障害 microangiopathy 微小血管障害（microangiopathy） microangiopathy（微小血管障害） 以外の原因（中脳梗塞・腫瘍・炎症・下垂体卒中pituitary apoplexy下垂体卒中（pituitary apoplexy）pituitary apoplexy（下垂体卒中）・巨細胞性動脈炎giant cell arteritis (GCA)巨細胞性動脈炎（giant cell arteritis (GCA)）giant cell arteritis (GCA)（巨細胞性動脈炎））で、血管の危険因子だけをもつ人でも10%に別の原因が見つかった³。「糖尿病があるから微小血管性 microvascular微小血管性（microvascular） microvascular（微小血管性）」と決めつけず、画像で確かめる。
• 50歳以上で頭痛、顎跛行jaw claudication顎跛行（jaw claudication）jaw claudication（顎跛行）、頭皮の圧痛、全身症状があれば、巨細胞性動脈炎giant cell arteritis (GCA)巨細胞性動脈炎（giant cell arteritis (GCA)）giant cell arteritis (GCA)（巨細胞性動脈炎）を考えて赤沈 erythrocyte sedimentation rate, ESR赤沈（erythrocyte sedimentation rate, ESR） erythrocyte sedimentation rate, ESR（赤沈）・CRP を測る。
• 動眼神経oculomotor nerve (CN III) 動眼神経（oculomotor nerve (CN III)）oculomotor nerve (CN III)（動眼神経） の再生の過程で線維が誤った筋へ伸びる（異常再生aberrant regeneration 異常再生（aberrant regeneration）aberrant regeneration（異常再生） ：下方視で上眼瞼が上がるなど）。微小血管障害microangiopathy 微小血管障害（microangiopathy）microangiopathy（微小血管障害） による麻痺では起こらないので、外傷の既往がないのに異常再生 aberrant regeneration 異常再生（aberrant regeneration） aberrant regeneration（異常再生） があれば、動脈瘤や腫瘍などの圧迫性の病変を強く疑う。

外転神経麻痺で画像を急ぐ場合

外転神経abducens nerve 外転神経（abducens nerve）abducens nerve（外転神経） は頭蓋底を長く走るので、頭蓋内圧が上がると引き伸ばされて麻痺する（障害部位を示さない偽の局在徴候）。特発性頭蓋内圧亢進症idiopathic intracranial hypertension (IIH)特発性頭蓋内圧亢進症（idiopathic intracranial hypertension (IIH)）idiopathic intracranial hypertension (IIH)（特発性頭蓋内圧亢進症）では乳頭浮腫 papilledema 乳頭浮腫（papilledema） papilledema（乳頭浮腫） を確かめる。

50歳未満、両側性のもの、痛みや他の神経症状を伴うもの、悪性腫瘍の既往があるもの、視神経乳頭optic disc 視神経乳頭（optic disc）optic disc（視神経乳頭） の浮腫を伴うもの、3か月を過ぎても明らかに改善しないもの、ほかの脳神経にも麻痺が広がるものは、MRI による画像評価の対象になる⁴。小児の後天性外転神経麻痺 abducens nerve palsy 外転神経麻痺（abducens nerve palsy） abducens nerve palsy（外転神経麻痺） では腫瘍（脳幹膠腫brainstem glioma 脳幹膠腫（brainstem glioma）brainstem glioma（脳幹膠腫） など）と外傷が主な原因なので、重い原因を除外する迅速な評価が欠かせない⁴。

滑車神経麻痺の見分け方

• 上斜筋superior oblique 上斜筋（superior oblique）superior oblique（上斜筋） は内転位で眼を下げるので、患眼が内へ寄って下を向くときに上下のずれが最大になる。
• 頭を患側へ傾けると上斜視 hypertropia 上斜視（hypertropia） hypertropia（上斜視） が増え、健側unaffected side (contralateral) 健側（unaffected side (contralateral)）unaffected side (contralateral)（健側） へ傾けると減る。このため患者は頭を健側 unaffected side (contralateral) 健側（unaffected side (contralateral)） unaffected side (contralateral)（健側） へ傾ける。
• 頭部外傷head injury (head trauma) 頭部外傷（head injury (head trauma)）head injury (head trauma)（頭部外傷） のあとに起こりやすく、前頭部frontal scalp 前頭部（frontal scalp）frontal scalp（前頭部） の打撲 contusion (blunt injury) 打撲（contusion (blunt injury)） contusion (blunt injury)（打撲） では両側に起こることもある。
• 先天性の麻痺が大人になって代償できなくなることもある。昔の写真で頭の傾きがあれば先天性と考えられる。

麻痺性斜視への対応

まとめ

• 両眼視binocular vision 両眼視（binocular vision）binocular vision（両眼視） は生後に学習される反射で5〜8歳ごろに安定し、同時視→融像 fusion 融像（fusion） fusion（融像） →立体視 stereopsis 立体視（stereopsis） stereopsis（立体視） の3段階で積み上がる。立体視stereopsis 立体視（stereopsis）stereopsis（立体視） は、融像fusion 融像（fusion）fusion（融像） できる範囲（Panum融像 fusion 融像（fusion） fusion（融像） 域）の中での水平方向の像のずれから生まれる。
• 両眼視binocular vision 両眼視（binocular vision）binocular vision（両眼視） の条件は、正常な構造、外眼筋extraocular muscles 外眼筋（extraocular muscles）extraocular muscles（外眼筋） の釣り合い、調節と輻輳 convergence 輻輳（convergence） convergence（輻輳） の正しい連動、透明な透光体、左右そろった屈折である。
• 眼位ocular alignment 眼位（ocular alignment）ocular alignment（眼位） がずれると、成人は複視 diplopia 複視（diplopia） diplopia（複視） と混乱視を自覚 awareness (subjective) 自覚（awareness (subjective)） awareness (subjective)（自覚） し、小児はずれた眼を抑制して異常網膜対応や弱視 amblyopia 弱視（amblyopia） amblyopia（弱視） を残す。弱視amblyopia 弱視（amblyopia）amblyopia（弱視） 眼の瞳孔反応 pupillary response 瞳孔反応（pupillary response） pupillary response（瞳孔反応） は正常である。
• 外直筋lateral rectus (muscle) 外直筋（lateral rectus (muscle)）lateral rectus (muscle)（外直筋） は外転神経 abducens nerve外転神経（abducens nerve） abducens nerve（外転神経）、上斜筋superior oblique 上斜筋（superior oblique）superior oblique（上斜筋） は滑車神経 trochlear nerve滑車神経（trochlear nerve） trochlear nerve（滑車神経）、残りは動眼神経 oculomotor nerve (CN III)動眼神経（oculomotor nerve (CN III)） oculomotor nerve (CN III)（動眼神経）。Heringの法則Hering's law Heringの法則（Hering's law）Hering's law（Heringの法則） でヨーク筋に等しい信号が流れ、麻痺眼で固視 fixation 固視（fixation） fixation（固視） すると偏位（第2偏位）が大きくなる。Sherringtonの法則で拮抗筋 antagonist muscle 拮抗筋（antagonist muscle） antagonist muscle（拮抗筋） は同時に緩む。
• 遮閉試験cover test 遮閉試験（cover test）cover test（遮閉試験） では覆っていない眼の動きで斜視 Strabismus 斜視（Strabismus） Strabismus（斜視） を、覆いを外した眼の動きで斜位 oblique position (view); oblique lie (obstetrics) 斜位（oblique position (view); oblique lie (obstetrics)） oblique position (view); oblique lie (obstetrics)（斜位） を見分け、交代遮閉とプリズム prism プリズム（prism） prism（プリズム） で偏位の量を測る。角膜反射corneal reflex 角膜反射（corneal reflex）corneal reflex（角膜反射） は1 mm ずれるごとに約5〜7°の偏位と見積もる。
• 6方向の眼球運動で麻痺筋を決め、Hess スクリーン試験で経過を追う。Maddox 杆と Hess スクリーン試験は正常網膜対応を前提とし、Worth 4灯試験は抑制と融像 fusion 融像（fusion） fusion（融像） を調べる。
• 複視diplopia 複視（diplopia）diplopia（複視） は片眼を覆って消えるかで単眼性（眼の光学的な異常）と両眼性（眼位ocular alignment 眼位（ocular alignment）ocular alignment（眼位） のずれ）に分ける。
• 散瞳mydriasis 散瞳（mydriasis）mydriasis（散瞳） を伴う動眼神経麻痺は動脈瘤を否定するまで緊急。微小血管性microvascular 微小血管性（microvascular）microvascular（微小血管性） に見える高齢者の単独麻痺でも一部に別の原因があるので画像で確かめ、50歳以上では巨細胞性動脈炎 giant cell arteritis (GCA) 巨細胞性動脈炎（giant cell arteritis (GCA)） giant cell arteritis (GCA)（巨細胞性動脈炎） も考える。