外斜視

🧠 全体像：外斜視 exotropia 外斜視（exotropia） exotropia（外斜視） は視軸 visual axis 視軸（visual axis） visual axis（視軸） が耳側（外側）へ偏位する斜視 Strabismus 斜視（Strabismus） Strabismus（斜視） で、アジア圏では内斜視esotropia内斜視（esotropia）esotropia（内斜視）よりも頻度が高い¹。⭐ 診療の軸は「間欠性か恒常性か」と「共同性comitant 共同性（comitant）comitant（共同性） か非共同性 incomitant 非共同性（incomitant） incomitant（非共同性） か」の2本である。 小児の外斜視 exotropia 外斜視（exotropia） exotropia（外斜視） の大部分を占める間欠性外斜視intermittent exotropia間欠性外斜視（intermittent exotropia）intermittent exotropia（間欠性外斜視）は、ふだんは融像 fusion 融像（fusion） fusion（融像） で正位を保てるため重度の弱視amblyopia弱視（amblyopia）amblyopia（弱視）になりにくく、「すぐ手術」ではなく融像 fusion 融像（fusion） fusion（融像） のコントロールと立体視 stereopsis 立体視（stereopsis） stereopsis（立体視） の推移を見ながら介入時期を測る病態である。対照的に、生後6か月までに固着 fixation 固着（fixation） fixation（固着） する乳児外斜視infantile exotropia乳児外斜視（infantile exotropia）infantile exotropia（乳児外斜視）、片眼の視力喪失 vision loss 視力喪失（vision loss） vision loss（視力喪失） が背景にある感覚性外斜視sensory exotropia感覚性外斜視（sensory exotropia）sensory exotropia（感覚性外斜視）、そして動眼神経麻痺や核間性眼筋麻痺internuclear ophthalmoplegia (INO)核間性眼筋麻痺（internuclear ophthalmoplegia (INO)）internuclear ophthalmoplegia (INO)（核間性眼筋麻痺）による非共同性incomitant 非共同性（incomitant）incomitant（非共同性） （麻痺性）外斜視 exotropia外斜視（exotropia） exotropia（外斜視）は、それぞれ背後の器質的疾患の除外や早期手術 early surgery 早期手術（early surgery） early surgery（早期手術） を要するまったく別の臨床像をとる。

定義と用語の整理

「目が外に流れる」という訴えでは、まず本当に視軸 visual axis 視軸（visual axis） visual axis（視軸） がずれているか、そして融像fusion 融像（fusion）fusion（融像） で抑えられている時間があるかを切り分ける。

💡 Hirschberg法Hirschberg test Hirschberg法（Hirschberg test）Hirschberg test（Hirschberg法） （角膜反射corneal reflex 角膜反射（corneal reflex）corneal reflex（角膜反射） 法）では、外斜視exotropia 外斜視（exotropia）exotropia（外斜視） の眼の反射は瞳孔中心より「鼻側」に映る（眼が耳側を向くため）。1 mmのずれが約7°（約14プリズム prism プリズム（prism） prism（プリズム） ジオプトリー diopterジオプトリー（diopter） diopter（ジオプトリー））に相当するが、確定と角度の定量はプリズム prism プリズム（prism） prism（プリズム） 交代遮閉試験 alternate cover test 交代遮閉試験（alternate cover test） alternate cover test（交代遮閉試験） で行う²。

病態生理と主要病型

外斜視exotropia 外斜視（exotropia）exotropia（外斜視） は発症時期・恒常性・遠近の偏位差・眼球運動制限limitation of ocular motility 眼球運動制限（limitation of ocular motility）limitation of ocular motility（眼球運動制限） の有無によって6群に整理できる¹。

💡 外斜視exotropia 外斜視（exotropia）exotropia（外斜視） の複視 diplopia 複視（diplopia） diplopia（複視） は「交差性複視crossed diplopia交差性複視（crossed diplopia）crossed diplopia（交差性複視）」になる。 右眼が外へずれると、目標の像は右眼の耳側網膜 temporal retina 耳側網膜（temporal retina） temporal retina（耳側網膜） に映り、脳からは左側の空間にあるように知覚されるため、右眼で見える像が左側に、左眼で見える像が右側に位置する（内斜視esotropia 内斜視（esotropia）esotropia（内斜視） の同側性複視 uncrossed diplopia 同側性複視（uncrossed diplopia） uncrossed diplopia（同側性複視） と正反対）。

⚠️ 見逃してはいけない疾患

外斜視exotropia 外斜視（exotropia）exotropia（外斜視） の背後に緊急疾患や器質的疾患が隠れているサイン Sign サイン（Sign） Sign（サイン） を危険度順に確認する。

• ⚠️ 眼瞼下垂ptosis眼瞼下垂（ptosis）ptosis（眼瞼下垂）・散瞳mydriasis散瞳（mydriasis）mydriasis（散瞳）・眼球運動制限limitation of ocular motility 眼球運動制限（limitation of ocular motility）limitation of ocular motility（眼球運動制限） を伴う急性の外斜視 exotropia 外斜視（exotropia） exotropia（外斜視） は動眼神経麻痺であり、脳動脈瘤cerebral aneurysm脳動脈瘤（cerebral aneurysm）cerebral aneurysm（脳動脈瘤）（とくに後交通動脈瘤 posterior communicating artery aneurysm後交通動脈瘤（posterior communicating artery aneurysm） posterior communicating artery aneurysm（後交通動脈瘤））による圧迫を否定するまで緊急画像評価を要する²。外直筋lateral rectus (muscle) 外直筋（lateral rectus (muscle)）lateral rectus (muscle)（外直筋） （外転神経abducens nerve外転神経（abducens nerve）abducens nerve（外転神経））と上斜筋 superior oblique 上斜筋（superior oblique） superior oblique（上斜筋） （滑車神経trochlear nerve滑車神経（trochlear nerve）trochlear nerve（滑車神経））だけが生き残るため、患眼は下外方を向く。
• ⚠️ 片眼の視力低下 decreased visual acuity 視力低下（decreased visual acuity） decreased visual acuity（視力低下） から始まる感覚性外斜視 sensory exotropia 感覚性外斜視（sensory exotropia） sensory exotropia（感覚性外斜視） では、網膜芽細胞腫retinoblastoma網膜芽細胞腫（retinoblastoma）retinoblastoma（網膜芽細胞腫）や先天白内障 congenital cataract 先天白内障（congenital cataract） congenital cataract（先天白内障） などの器質的疾患を除外する。 斜視Strabismus 斜視（Strabismus）Strabismus（斜視） は網膜芽細胞腫 retinoblastoma 網膜芽細胞腫（retinoblastoma） retinoblastoma（網膜芽細胞腫） の2番目に多い初発徴候であり、必ず散瞳 mydriasis 散瞳（mydriasis） mydriasis（散瞳） 下の眼底検査 fundus examination (fundoscopy) 眼底検査（fundus examination (fundoscopy)） fundus examination (fundoscopy)（眼底検査） と赤色反射red reflex赤色反射（red reflex）red reflex（赤色反射）（Brückner試験）を確認する。
• ⚠️ 日内変動diurnal variation 日内変動（diurnal variation）diurnal variation（日内変動） や疲労で増悪する外斜視 exotropia外斜視（exotropia） exotropia（外斜視）・複視diplopia 複視（diplopia）diplopia（複視） では重症筋無力症を疑う。 瞳孔反応pupillary response 瞳孔反応（pupillary response）pupillary response（瞳孔反応） が正常に保たれたまま、あらゆるパターンの眼球運動障害 impaired ocular motility (ophthalmoparesis) 眼球運動障害（impaired ocular motility (ophthalmoparesis)） impaired ocular motility (ophthalmoparesis)（眼球運動障害） や眼瞼下垂ptosis眼瞼下垂（ptosis）ptosis（眼瞼下垂）を模倣しうる。
• ⚠️ 成人の急性発症の斜視 Strabismus斜視（Strabismus） Strabismus（斜視）・複視diplopia複視（diplopia）diplopia（複視）、頭痛や嘔吐・視神経乳頭浮腫optic disc edema 視神経乳頭浮腫（optic disc edema）optic disc edema（視神経乳頭浮腫） を伴う例、急速に進行する偏位は、中枢神経病変や頭蓋内圧異常を疑い直ちに精査する²。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='exotropia'>外斜視</span>を疑う訴え・所見"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='corneal reflex'>角膜反射</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Hirschberg test'>Hirschberg法</span>）と<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='cover test'>遮閉試験</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alternate cover test'>交代遮閉試験</span>"]
    B -->|"偏位眼の動きなし"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pseudoexotropia'>偽外斜視</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='positive angle kappa'>正のκ角</span>・黄斑偏位など）<br>眼底を確認"]
    B -->|"偏位あり"| D["9方向の眼球運動を確認<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='comitant'>共同性</span>か<span class='jp-term jp-term-diagram' title='incomitant'>非共同性</span>か"]
    D -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='incomitant'>非共同性</span>・急性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='diplopia'>複視</span>"| E["動眼神経麻痺・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='internuclear ophthalmoplegia (INO)'>核間性眼筋麻痺</span>・<br>重症筋無力症・機械的制限を鑑別し<br>必要に応じて緊急画像評価"]
    D -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='comitant'>共同性</span>"| F["視力・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cycloplegia'>調節麻痺</span>下屈折・<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='red reflex'>赤色反射</span>・眼底を確認"]
    F -->|"片眼の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='organic (structural, as opposed to functional)'>器質的</span>視力障害あり"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sensory exotropia'>感覚性外斜視</span><br>原疾患（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cataract'>白内障</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='retinal disease'>網膜疾患</span>など）の治療"]
    F -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='structural abnormality'>器質的異常</span>なし"| H["発症時期・恒常性・遠近差で分類"]
    H -->|"生後6か月以内の恒常性"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='infantile exotropia'>乳児外斜視</span><br>早期の手術を検討"]
    H -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='near vision'>近見</span>偏位が遠見より大<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='near point of convergence'>輻輳近点</span>が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='retraction'>後退</span>"| J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='convergence insufficiency'>輻輳不全</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='convergence'>輻輳</span>訓練を第一選択"]
    H -->|"疲労時や遠見で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='revealed'>顕性</span>化<br>片眼つぶり"| K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intermittent exotropia'>間欠性外斜視</span><br>コントロール・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stereopsis'>立体視</span>を追跡"]

対応の考え方

病型と「融像fusion 融像（fusion）fusion（融像） のコントロールが保たれているか」によって方針が分かれる¹。

• 屈折矯正refractive correction 屈折矯正（refractive correction）refractive correction（屈折矯正） の原則は内斜視 esotropia 内斜視（esotropia） esotropia（内斜視） と逆になる点がある。 近視myopia近視（myopia）myopia（近視）・強い乱視 astigmatism乱視（astigmatism） astigmatism（乱視）・不同視anisometropia不同視（anisometropia）anisometropia（不同視）・高度遠視high hyperopia 高度遠視（high hyperopia）high hyperopia（高度遠視） は網膜像 retinal image 網膜像（retinal image） retinal image（網膜像） を鮮明にして融像 fusion 融像（fusion） fusion（融像） を助けるため矯正する。一方、軽度〜中等度の遠視 hyperopia 遠視（hyperopia） hyperopia（遠視） を眼鏡 spectacles 眼鏡（spectacles） spectacles（眼鏡） で矯正すると、調節努力accommodative effort 調節努力（accommodative effort）accommodative effort（調節努力） が減って調節性輻輳 accommodative convergence 調節性輻輳（accommodative convergence） accommodative convergence（調節性輻輳） まで弱まり、外斜視exotropia 外斜視（exotropia）exotropia（外斜視） がかえって悪化しうるため通常は処方しない¹。
• 間欠性外斜視intermittent exotropia 間欠性外斜視（intermittent exotropia）intermittent exotropia（間欠性外斜視） は全例がすぐ手術になるわけではない。 12〜35か月児で3年間に悪化したのは28%、3〜10歳児では15%にとどまるため、融像fusion 融像（fusion）fusion（融像） コントロールが良好で立体視 stereopsis 立体視（stereopsis） stereopsis（立体視） が保たれている幼児は経過観察や1日2〜6時間の部分遮閉 part-time occlusion 部分遮閉（part-time occlusion） part-time occlusion（部分遮閉） で追跡できる¹。
• 手術適応となるサイン Signサイン（Sign） Sign（サイン）：恒常性（またはほぼ恒常性）への進行、1日のうち顕性 revealed 顕性（revealed） revealed（顕性） 化している時間の増加、近見near vision 近見（near vision）near vision（近見） 立体視 stereopsis 立体視（stereopsis） stereopsis（立体視） の低下、偏位角が大きい場合（目安として20プリズム度 prism diopter プリズム度（prism diopter） prism diopter（プリズム度） 以上²）には、両外直筋後転bilateral lateral rectus recession 両外直筋後転（bilateral lateral rectus recession）bilateral lateral rectus recession（両外直筋後転） 術または片眼の外直筋 lateral rectus (muscle) 外直筋（lateral rectus (muscle)） lateral rectus (muscle)（外直筋） 後転＋内直筋 medial rectus (muscle) 内直筋（medial rectus (muscle)） medial rectus (muscle)（内直筋） 短縮術を行う（両術式とも有効性は同等とされる）¹。ボツリヌス毒素botulinum toxinボツリヌス毒素（botulinum toxin）botulinum toxin（ボツリヌス毒素）注射は外斜視 exotropia 外斜視（exotropia） exotropia（外斜視） に対しては推奨を支える根拠が不十分である¹。
• 輻輳不全convergence insufficiency 輻輳不全（convergence insufficiency）convergence insufficiency（輻輳不全） には外来での輻輳 convergence輻輳（convergence） convergence（輻輳）・調節訓練accommodative therapy 調節訓練（accommodative therapy）accommodative therapy（調節訓練） （家庭での練習併用）が最も有効で、小児の無作為化試験では12週で73%に症状と徴候の改善が得られている³。

まとめ

• 外斜視exotropia 外斜視（exotropia）exotropia（外斜視） はアジア圏で内斜視 esotropia 内斜視（esotropia） esotropia（内斜視） より多く、小児では間欠性外斜視 intermittent exotropia 間欠性外斜視（intermittent exotropia） intermittent exotropia（間欠性外斜視） が最多を占める。間欠性外斜視intermittent exotropia 間欠性外斜視（intermittent exotropia）intermittent exotropia（間欠性外斜視） は疲労時・遠見で顕性 revealed 顕性（revealed） revealed（顕性） 化し、眩しい屋外での片眼つぶりが特徴だが、抑制が働くため複視 diplopia 複視（diplopia） diplopia（複視） は少なく重度の弱視 amblyopia 弱視（amblyopia） amblyopia（弱視） もまれである。
• 偽外斜視pseudoexotropia 偽外斜視（pseudoexotropia）pseudoexotropia（偽外斜視） （正のκ角positive angle kappa 正のκ角（positive angle kappa）positive angle kappa（正のκ角） や未熟児網膜症 retinopathy of prematurity, ROP 未熟児網膜症（retinopathy of prematurity, ROP） retinopathy of prematurity, ROP（未熟児網膜症） 後の耳側黄斑偏位など）は遮閉試験 cover test 遮閉試験（cover test） cover test（遮閉試験） で除外し、感覚性外斜視sensory exotropia 感覚性外斜視（sensory exotropia）sensory exotropia（感覚性外斜視） を見逃さないため赤色反射 red reflex 赤色反射（red reflex） red reflex（赤色反射） と眼底を必ず確認する。
• ⚠️ 眼瞼下垂ptosis眼瞼下垂（ptosis）ptosis（眼瞼下垂）・散瞳mydriasis 散瞳（mydriasis）mydriasis（散瞳） を伴う急性の下外斜視 exotropia 外斜視（exotropia） exotropia（外斜視） は動眼神経麻痺であり、後交通動脈瘤posterior communicating artery aneurysm 後交通動脈瘤（posterior communicating artery aneurysm）posterior communicating artery aneurysm（後交通動脈瘤） による圧迫を否定するまで緊急画像評価の対象となる。
• 軽度〜中等度の遠視 hyperopia 遠視（hyperopia） hyperopia（遠視） 矯正は調節性輻輳 accommodative convergence 調節性輻輳（accommodative convergence） accommodative convergence（調節性輻輳） を減らして外斜視 exotropia 外斜視（exotropia） exotropia（外斜視） を悪化させうるため控える。間欠性外斜視intermittent exotropia 間欠性外斜視（intermittent exotropia）intermittent exotropia（間欠性外斜視） の手術は恒常性への進行や立体視 stereopsis 立体視（stereopsis） stereopsis（立体視） 低下を指標に判断し、輻輳不全convergence insufficiency 輻輳不全（convergence insufficiency）convergence insufficiency（輻輳不全） には外来での輻輳 convergence 輻輳（convergence） convergence（輻輳） 訓練を行う。