内斜視

🧠 全体像：内斜視esotropia内斜視（esotropia）esotropia（内斜視）の診療がめざすのは「まっすぐに見えるようにする」ことではなく、両眼視・視力という視機能そのものを守ることにある。乳幼児期は脳が視覚路visual pathway視覚路（visual pathway）visual pathway（視覚路）を作り込む可塑性plasticity可塑性（plasticity）plasticity（可塑性）の窓が開いている期間であり、その間に眼位と屈折を整えられなければ弱視amblyopia弱視（amblyopia）amblyopia（弱視）という不可逆の帰結が固定してしまう——内斜視esotropia内斜視（esotropia）esotropia（内斜視）の臨床は常にこの時間との競争として組み立てられている。内眼角贅皮epicanthal folds内眼角贅皮（epicanthal folds）epicanthal folds（内眼角贅皮）がつくる偽内斜視pseudoesotropia偽内斜視（pseudoesotropia）pseudoesotropia（偽内斜視）と取り違えないことが最初の関門であり、真の内斜視esotropia内斜視（esotropia）esotropia（内斜視）と判明したあとは、乳児型・調節性regulated調節性（regulated）regulated（調節性）・非調節性regulated調節性（regulated）regulated（調節性）後天性・麻痺性・知覚性のどれに当たるかで、対応の優先順位が変わる。

定義と用語の整理

「目が内側に寄って見える」という訴えに対しては、まず眼球運動が本当に正常かを確認するところから始まる。

⭐ Hirschberg法Hirschberg testHirschberg法（Hirschberg test）Hirschberg test（Hirschberg法）（角膜反射corneal reflex角膜反射（corneal reflex）corneal reflex（角膜反射）法）は眼位の推定にすぎず、遮閉試験cover test遮閉試験（cover test）cover test（遮閉試験）こそが真の斜視Strabismus斜視（Strabismus）Strabismus（斜視）診断の基準である。 協力の得られない乳幼児では角膜反射corneal reflex角膜反射（corneal reflex）corneal reflex（角膜反射）法が唯一の手掛かりになる場面もあるが、可能な限り遮閉試験cover test遮閉試験（cover test）cover test（遮閉試験）で確認する。

病態生理

内斜視esotropia内斜視（esotropia）esotropia（内斜視）は発症時期と機序で5群に分けると整理しやすい。

💡 調節性内斜視accommodative esotropia調節性内斜視（accommodative esotropia）accommodative esotropia（調節性内斜視）には型がある。 完全屈折矯正だけで整列する屈折性の型と、遠視hyperopia遠視（hyperopia）hyperopia（遠視）の程度に見合わない過剰な輻輳vergence輻輳（vergence）vergence（輻輳）が働く高AC/A比型（非屈折性）があり、両者が混在する例もある¹。

⭐ 乳児内斜視esotropia内斜視（esotropia）esotropia（内斜視）は「様子を見る」対象ではない。 生後10週を過ぎても40プリズムprismプリズム（prism）prism（プリズム）度以上の恒常性内斜視esotropia内斜視（esotropia）esotropia（内斜視）が残る例は自然軽快しにくく、早期の手術ほど両眼視機能を獲得できる可能性が高いという知見から、遅くとも2歳までの手術が広く行われている²。

⚠️ 見逃してはいけないもの

危険度の高い順に並べる。

• ⚠️ 急性発症の内斜視esotropia内斜視（esotropia）esotropia（内斜視）＋複視Diplopia複視（Diplopia）Diplopia（複視）は外転神経麻痺abducens nerve palsy外転神経麻痺（abducens nerve palsy）abducens nerve palsy（外転神経麻痺）を疑い、画像評価に進む。 小児の後天性外転神経麻痺abducens nerve palsy外転神経麻痺（abducens nerve palsy）abducens nerve palsy（外転神経麻痺）は脳幹膠腫brainstem glioma脳幹膠腫（brainstem glioma）brainstem glioma（脳幹膠腫）を含む腫瘍性病変が主要な原因の一つで、頭蓋内圧亢進が神経を伸展させて麻痺を来すこともある。両側性・神経学的neurological神経学的（neurological）neurological（神経学的）異常の随伴・3か月経っても改善しない例では特に画像評価を急ぐ³。
• ⚠️ 知覚性内斜視esotropia内斜視（esotropia）esotropia（内斜視）の背後にある網膜芽細胞腫retinoblastoma網膜芽細胞腫（retinoblastoma）retinoblastoma（網膜芽細胞腫）・先天白内障congenital cataract先天白内障（congenital cataract）congenital cataract（先天白内障）を見逃さない。 網膜芽細胞腫retinoblastoma網膜芽細胞腫（retinoblastoma）retinoblastoma（網膜芽細胞腫）の初発徴候は白色瞳孔leukocoria白色瞳孔（leukocoria）leukocoria（白色瞳孔）が最多だが、斜視Strabismus斜視（Strabismus）Strabismus（斜視）は2番目に多い初発徴候である。片眼の視力低下decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下）が先にあって内斜視esotropia内斜視（esotropia）esotropia（内斜視）が後から出てくる、という順序を疑ったら眼底と赤色反射red reflex赤色反射（red reflex）red reflex（赤色反射）を確認する。
• ⚠️ 弱視amblyopia弱視（amblyopia）amblyopia（弱視）の機会損失。 「そのうち治る」で生後6か月以降の内斜視esotropia内斜視（esotropia）esotropia（内斜視）を経過観察せず、視覚発達の臨界期critical period臨界期（critical period）critical period（臨界期）のうちに整列と屈折を整える。時間が経つほど選べる手段が減っていく。
• ⚠️ 高度遠視high hyperopia高度遠視（high hyperopia）high hyperopia（高度遠視）の見落とし。 調節性内斜視accommodative esotropia調節性内斜視（accommodative esotropia）accommodative esotropia（調節性内斜視）の診断は屈折検査refraction test屈折検査（refraction test）refraction test（屈折検査）を経ないと確定しない。偽内斜視pseudoesotropia偽内斜視（pseudoesotropia）pseudoesotropia（偽内斜視）や非調節性regulated調節性（regulated）regulated（調節性）と決めつける前に、高度遠視high hyperopia高度遠視（high hyperopia）high hyperopia（高度遠視）の有無を確認する。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='esotropia'>内斜視</span>を疑う訴え・所見"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cover test'>遮閉試験</span>で<br>真の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Strabismus'>斜視</span>か確認"]
    B -->|"偏位眼の動きなし"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pseudoesotropia'>偽内斜視</span>と判断し<br>原因を評価"]
    B -->|"偏位眼が動く"| D["発症時期・恒常性を確認"]
    D --> E["眼球運動制限・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Diplopia'>複視</span>の有無"]
    E -->|"あり"| F["麻痺性を疑い<br>画像評価を検討"]
    E -->|"なし"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cycloplegic refraction'>調節麻痺下屈折検査</span>"]
    G -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='high hyperopia'>高度遠視</span>あり"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='accommodative esotropia'>調節性内斜視</span>"]
    G -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hyperopia'>遠視</span>軽度・正常"| I["眼底・視力検査"]
    I -->|"片眼の視力障害あり"| J["知覚性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='esotropia'>内斜視</span>を疑う"]
    I -->|"視力左右差なし"| K["乳児<span class='jp-term jp-term-diagram' title='esotropia'>内斜視</span>・<br>非<span class='jp-term jp-term-diagram' title='accommodative esotropia'>調節性内斜視</span>を疑う"]

対応の考え方

真の内斜視esotropia内斜視（esotropia）esotropia（内斜視）への対応は、段階を飛ばさないことが要点になる。

• 第一段階は調節麻痺cycloplegia調節麻痺（cycloplegia）cycloplegia（調節麻痺）薬下での完全屈折矯正。 シクロペントラートcyclopentolateシクロペントラート（cyclopentolate）cyclopentolate（シクロペントラート）などによる調節麻痺下屈折検査cycloplegic refraction調節麻痺下屈折検査（cycloplegic refraction）cycloplegic refraction（調節麻痺下屈折検査）を行い、判明した遠視hyperopia遠視（hyperopia）hyperopia（遠視）を眼鏡spectacles眼鏡（spectacles）spectacles（眼鏡）で完全矯正する¹。調節性内斜視accommodative esotropia調節性内斜視（accommodative esotropia）accommodative esotropia（調節性内斜視）はこれだけで整列することが多い。近見near vision近見（near vision）near vision（近見）時のみ過剰な高AC/A比型には、二重焦点眼鏡bifocal glasses二重焦点眼鏡（bifocal glasses）bifocal glasses（二重焦点眼鏡）を追加する¹。
• 第二段階は弱視amblyopia弱視（amblyopia）amblyopia（弱視）治療。 健眼遮閉などで、視力の左右差を視覚発達の臨界期critical period臨界期（critical period）critical period（臨界期）のうちに縮める。
• 第三段階が手術。 屈折矯正と弱視amblyopia弱視（amblyopia）amblyopia（弱視）治療を経てなお残る偏位に対し、内直筋後転medial rectus recession内直筋後転（medial rectus recession）medial rectus recession（内直筋後転）・外直筋短縮lateral rectus resection外直筋短縮（lateral rectus resection）lateral rectus resection（外直筋短縮）などの外眼筋手術extraocular muscle surgery外眼筋手術（extraocular muscle surgery）extraocular muscle surgery（外眼筋手術）を行う。乳児内斜視esotropia内斜視（esotropia）esotropia（内斜視）では、両眼視機能獲得gain of function機能獲得（gain of function）gain of function（機能獲得）の観点から2歳までの早期手術early surgery早期手術（early surgery）early surgery（早期手術）が推奨される²。
• 麻痺性内斜視esotropia内斜視（esotropia）esotropia（内斜視）は原因病変の治療が優先され、眼位への外科的介入はその後に検討する。

まとめ

• 内斜視esotropia内斜視（esotropia）esotropia（内斜視）診療の目的はまっすぐに見せることではなく、両眼視・視力という視機能を視覚発達の臨界期critical period臨界期（critical period）critical period（臨界期）のうちに守ることにある。
• 内眼角贅皮epicanthal folds内眼角贅皮（epicanthal folds）epicanthal folds（内眼角贅皮）による偽内斜視pseudoesotropia偽内斜視（pseudoesotropia）pseudoesotropia（偽内斜視）との鑑別は遮閉試験cover test遮閉試験（cover test）cover test（遮閉試験）で行う。Hirschberg法Hirschberg testHirschberg法（Hirschberg test）Hirschberg test（Hirschberg法）は推定にすぎない。
• 真の内斜視esotropia内斜視（esotropia）esotropia（内斜視）は乳児型・調節性regulated調節性（regulated）regulated（調節性）・非調節性regulated調節性（regulated）regulated（調節性）後天性・麻痺性・知覚性に分かれ、麻痺性は画像評価、知覚性は網膜芽細胞腫retinoblastoma網膜芽細胞腫（retinoblastoma）retinoblastoma（網膜芽細胞腫）・先天白内障congenital cataract先天白内障（congenital cataract）congenital cataract（先天白内障）の除外が必要になる。
• 対応は調節麻痺cycloplegia調節麻痺（cycloplegia）cycloplegia（調節麻痺）下屈折矯正→弱視amblyopia弱視（amblyopia）amblyopia（弱視）治療→手術の順で段階を踏み、乳児内斜視esotropia内斜視（esotropia）esotropia（内斜視）では早期手術early surgery早期手術（early surgery）early surgery（早期手術）が両眼視機能の獲得につながる。
• 「そのうち治る」で生後6か月以降の内斜視esotropia内斜視（esotropia）esotropia（内斜視）を経過観察しないことが、弱視amblyopia弱視（amblyopia）amblyopia（弱視）という不可逆の帰結を避ける鍵になる。