高血圧II―治療と高血圧性心疾患

🧠 全体像：高血圧治療は生活習慣修正 lifestyle modification 生活習慣修正（lifestyle modification） lifestyle modification（生活習慣修正） と薬物を組み合わせ、高血圧に伴うLV肥大・線維化・拡張障害diastolic dysfunction 拡張障害（diastolic dysfunction）diastolic dysfunction（拡張障害） などの臓器障害進展を抑える¹²。

2018年ESC/ESH資料における治療開始アルゴリズム

以下は2018年ESC/ESHの歴史的アルゴリズム historical algorithm 歴史的アルゴリズム（historical algorithm） historical algorithm（歴史的アルゴリズム） であり、現在の推奨と混同しないよう年代を明示して整理する。

⚠️ 高血圧緊急症hypertensive emergency 高血圧緊急症（hypertensive emergency）hypertensive emergency（高血圧緊急症） はグレードだけで決めず、急性臓器障害acute organ damage 急性臓器障害（acute organ damage）acute organ damage（急性臓器障害） があれば監視下でIV薬を用いた段階的降圧 antihypertensive (blood-pressure lowering) 降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)） antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧） を行う。

2018年は、年齢で薬物療法の開始閾値と目標を分けていた（旧基準）³。

開始閾値の拡張期は全群で≥90。2018年の要点は、「閾値を保守的にしすぎない」「若年と高齢で目標を下げる（ただし高齢は若年より保守的）」「暦年齢chronological age 暦年齢（chronological age）chronological age（暦年齢） でなく生物学的年齢（フレイルfrailtyフレイル（frailty）frailty（フレイル）・自立・忍容性tolerability忍容性（tolerability）tolerability（忍容性））を重視する」「年齢だけで治療を拒否・中止しない」「多くの患者で2剤から開始し1錠配合剤を使う」だった。

現行の治療開始の考え方

2024年ESCでは、高血圧（診察室140/90 mmHg以上）は原則として生活習慣介入 lifestyle intervention 生活習慣介入（lifestyle intervention） lifestyle intervention（生活習慣介入） と薬物治療を検討する。血圧上昇域elevated blood pressure 血圧上昇域（elevated blood pressure）elevated blood pressure（血圧上昇域） でも、心血管疾患、糖尿病、CKDなどがあり10年リスクが高い患者では、3か月の生活介入後も確認血圧が130/80 mmHg以上なら薬物治療を勧める（Class I）。⁴⁵ 2025年ACC/AHAでは、平均140/90 mmHg以上、または130/80 mmHg以上で臨床的CVD、脳卒中、糖尿病、CKD、高い予測リスクがある場合に開始する。「高い予測リスク」の閾値は具体的に決まっており、病期1（130〜139/80〜89 mmHg）で心血管疾患・脳卒中既往・糖尿病・CKDのいずれも無い成人は、PREVENT式PREVENT equations PREVENT式（PREVENT equations）PREVENT equations（PREVENT式） による10年総心血管リスク total cardiovascular risk 総心血管リスク（total cardiovascular risk） total cardiovascular risk（総心血管リスク） 7.5%以上で薬物治療を開始する。従来のプール式コホート式ではなくPREVENT式 PREVENT equations PREVENT式（PREVENT equations） PREVENT equations（PREVENT式） を使う点も新しい。⁶

ESC 2024の開始の表を、血圧区分とリスクの組み合わせで読むと次のようになる⁴。高血圧（140/90以上）は全員が薬物治療の利益を受ける十分高いリスクとみなし、「高血圧の閾値だけで治療を割り当てると高リスクの患者が過少治療になる」ため、上昇域でも高リスクなら降圧 antihypertensive (blood-pressure lowering) 降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)） antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧） の利益があるという考え方である。

上昇域でどの人に薬物を足すかを決める4ステップの評価は高血圧Iを参照する。目標は、起立性低血圧orthostatic hypotension (postural hypotension)起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)）orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧）・中等度〜重度のフレイル frailtyフレイル（frailty） frailty（フレイル）・余命が限られる人・85歳以上では慎重に扱う。

現行の降圧目標

治療開始値・目標値は採用する指針で異なるので、必ずどの指針の値かとセットで覚える。

• ⭐ 診断基準diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準） と降圧 antihypertensive (blood-pressure lowering) 降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)） antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧） 目標は別物。 JSH2025 でも高血圧の診断基準は診察室 140/90・家庭 135/85 mmHg以上で据え置きであり、変わったのは目標の側である⁷。測定法別の診断閾値は各測定法による高血圧の診断基準 diagnostic criteria診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準）を参照。
• ⚠️ 85歳以上、中等度〜重度フレイル frailtyフレイル（frailty） frailty（フレイル）、症候性起立性低血圧symptomatic orthostatic hypotension症候性起立性低血圧（symptomatic orthostatic hypotension）symptomatic orthostatic hypotension（症候性起立性低血圧）、限られた予後などでは、転倒・腎機能・症状・本人の希望を優先して個別化する。目標値は低いほど常によいわけではなく、家庭血圧home blood pressure monitoring (HBPM)家庭血圧（home blood pressure monitoring (HBPM)）home blood pressure monitoring (HBPM)（家庭血圧）・ABPM、腎機能、電解質、起立性低血圧orthostatic hypotension (postural hypotension)起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)）orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧）、転倒、服薬負担medication burden (pill burden) 服薬負担（medication burden (pill burden)）medication burden (pill burden)（服薬負担） を追跡しながら調整する。

ESC 2024の収縮期の目標域は120〜129 mmHg（Class I）で、120は忍容 tolerability 忍容（tolerability） tolerability（忍容） できれば至適の点である。忍容tolerability 忍容（tolerability）tolerability（忍容） できないとき、および次の状況では「合理的に達成できる範囲でできるだけ低く（望ましくは140未満）」とする。治療前から症候性の起立性低血圧 orthostatic hypotension (postural hypotension) 起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)） orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧） がある、または85歳以上（クラスIIa）、臨床的に有意な中等度〜重度のフレイル frailty フレイル（frailty） frailty（フレイル） が年齢を問わずある、または予測される余命が3年未満（クラスIIb）。非上昇域（収縮期120未満）では低血圧の症状を確認し、180/110以上では高血圧緊急症 hypertensive emergency 高血圧緊急症（hypertensive emergency） hypertensive emergency（高血圧緊急症） を除外する⁴。拡張期の目標70〜79 mmHgの推奨はClass IIbで、収縮期の目標より弱い⁵。

💡 降圧antihypertensive (blood-pressure lowering) 降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)）antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧） の利益は下げた大きさに比例する。123試験・約61万人のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） で、収縮期10 mmHgの低下ごとに主要心血管イベント major adverse cardiovascular events (MACE) 主要心血管イベント（major adverse cardiovascular events (MACE)） major adverse cardiovascular events (MACE)（主要心血管イベント） は相対リスク relative risk, RR 相対リスク（relative risk, RR） relative risk, RR（相対リスク） 0.80、冠動脈疾患0.83、脳卒中0.73、心不全0.72、全死亡all-cause mortality 全死亡（all-cause mortality）all-cause mortality（全死亡） 0.87となり、比例した低下は開始時の血圧が高い試験でも低い試験でも同様だった（腎不全には有意な効果なし）⁸。この数字は「降圧薬antihypertensives 降圧薬（antihypertensives）antihypertensives（降圧薬） の試験の統合」で、心血管リスク因子と一次・二次予防secondary prevention二次予防（secondary prevention）secondary prevention（二次予防）の「10/5 mmHg低下で25%（一次予防primary prevention一次予防（primary prevention）primary prevention（一次予防））・28%（二次予防secondary prevention二次予防（secondary prevention）secondary prevention（二次予防））」や、血圧の連続関係を示す観察研究の「10 mmHgで53%」（高血圧I）とは母集団・単位が異なる。並べて比較しない。

血圧上昇域elevated blood pressure 血圧上昇域（elevated blood pressure）elevated blood pressure（血圧上昇域） （ESC 2024の対象）との関係では、授業資料の図（同じメタ解析 Meta-analysisメタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析））が、開始時の収縮期血圧 systolic blood pressure, SBP 収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP） systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧） が130〜139 mmHgの試験群で10 mmHg低下あたりの相対リスク減少 relative risk reduction 相対リスク減少（relative risk reduction） relative risk reduction（相対リスク減少） を、冠動脈疾患12%・脳卒中27%・心不全25%・主要心血管イベントmajor adverse cardiovascular events (MACE) 主要心血管イベント（major adverse cardiovascular events (MACE)）major adverse cardiovascular events (MACE)（主要心血管イベント） 13%・全死亡all-cause mortality 全死亡（all-cause mortality）all-cause mortality（全死亡） 11%と示す（図の注は、冠動脈疾患を除く4つに有意の印を付ける）。これは抄録 abstract 抄録（abstract） abstract（抄録） に無い数値で、授業資料の図の目読みであり、論文本文では確認していない。

生活習慣改善

• ナトリウム摂取：ESC 2024は最大2 g/日（食塩約5 g/日未満）をClass Iで推奨し⁴、ACC/AHA 2025は2,300 mg/日未満（理想は1,500 mg/日未満）とする⁶。加工食品・外食も含めて数える
• アルコール：男性2ドリンク/日、女性1ドリンク/日まで。ESC 2024は上限を週100 g（1杯に8〜14 gのアルコール）とし、できれば避けることを勧める⁴。多量飲酒heavy drinking多量飲酒（heavy drinking）heavy drinking（多量飲酒）・一気飲みbinge drinking 一気飲み（binge drinking）binge drinking（一気飲み） を避ける
• 有酸素運動aerobic exercise 有酸素運動（aerobic exercise）aerobic exercise（有酸素運動） ：ESC 2024は中強度で週150分以上（1回30分以上を週5〜7日）、または高強度で週75分（3日に分けて）に、低〜中強度の動的または等尺性 isometric 等尺性（isometric） isometric（等尺性） のレジスタンス運動 resistance exercise レジスタンス運動（resistance exercise） resistance exercise（レジスタンス運動） を週2〜3回加える⁴。固定の目安より定期的な身体活動 physical activity 身体活動（physical activity） physical activity（身体活動） の継続を重視する見方もある⁹。座位時間sedentary time 座位時間（sedentary time）sedentary time（座位時間） を減らす
• BMI 20–25 kg/m²、腹囲abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC) 腹囲（abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)）abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)（腹囲） は男性94 cm未満・女性80 cm未満を目指す⁴。過体重Overweight過体重（Overweight）Overweight（過体重）・肥満ではまず体重の5%以上の減量を初期目標とし⁶、腹囲abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC) 腹囲（abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)）abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)（腹囲） と代謝リスクも追跡する
• 果物、野菜、全粒穀物whole grain全粒穀物（whole grain）whole grain（全粒穀物）、魚、豆、ナッツ類を増やし、飽和脂肪酸saturated fatty acid飽和脂肪酸（saturated fatty acid）saturated fatty acid（飽和脂肪酸）／トランス脂肪酸trans fatトランス脂肪酸（trans fat）trans fat（トランス脂肪酸）、菓子、添加糖added sugar添加糖（added sugar）added sugar（添加糖）、赤肉red meat 赤肉（red meat）red meat（赤肉） を減らす。CKD・高K血症ではカリウム増量を個別化する
• 禁煙：血圧値以上に総心血管リスク total cardiovascular risk 総心血管リスク（total cardiovascular risk） total cardiovascular risk（総心血管リスク） を下げる
• 睡眠時無呼吸、睡眠不足、慢性ストレスを評価して介入する

生活習慣介入lifestyle intervention 生活習慣介入（lifestyle intervention）lifestyle intervention（生活習慣介入） は全血圧域で行うが、薬物治療が必要な患者で開始を遅らせる理由にはしない。

⚠️ 数値は世代で違う。2018年のESC/ESHは、食塩5 g/日未満・アルコールは男性が週14ユニット未満／女性が週8ユニット未満・体重は BMI 30超または腹囲 abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC) 腹囲（abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)） abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)（腹囲） が男性102 cm超／女性88 cm超で減量（目標は BMI 20〜25、腹囲abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC) 腹囲（abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)）abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)（腹囲） は男性94 cm未満／女性80 cm未満）・中強度の動的運動を1回30分以上週5〜7日・禁煙（いずれもクラスI）としていた³。現行のアルコールは「ユニット」ではなく週100 g、運動はレジスタンス運動 resistance exercise レジスタンス運動（resistance exercise） resistance exercise（レジスタンス運動） を加えた形に変わっている。

日本のJSH2019は、食塩6 g/日未満（強く推奨）、BMI 25未満の維持、軽強度の有酸素運動 aerobic exercise 有酸素運動（aerobic exercise） aerobic exercise（有酸素運動） を毎日30分または週180分以上、エタノールとして男性20〜30 mL/日以下・女性10〜20 mL/日以下の節酒 reduced alcohol intake節酒（reduced alcohol intake） reduced alcohol intake（節酒）、禁煙、野菜・果物の積極的摂取（カリウム制限が必要な腎障害では勧めない）を挙げる¹⁰。欧州の食塩5 g/日未満・米国のナトリウム2,300 mg/日未満と数値が異なる。国内の食塩目標は、二次情報ではJSH2025でも6 g/日未満とされるが、2025年版の本文は未確認である。

薬物治療

代表的組合せはACE阻害薬またはARB＋カルシウム拮抗薬 calcium channel blockersカルシウム拮抗薬（calcium channel blockers） calcium channel blockers（カルシウム拮抗薬）、あるいはACE阻害薬またはARB＋サイアザイド thiazide サイアザイド（thiazide） thiazide（サイアザイド） 系／類似利尿薬である⁴⁹。

ACE阻害薬とARBは併用しない（RAS阻害薬の2剤併用は推奨されない）。単剤で十分でも配合剤を優先し、上昇域で薬物の適応があるときは単剤から始める⁴。薬効群間の違いとして、メタ解析Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis）Meta-analysis（メタ解析） ではβ遮断薬が主要心血管イベント major adverse cardiovascular events (MACE)主要心血管イベント（major adverse cardiovascular events (MACE)） major adverse cardiovascular events (MACE)（主要心血管イベント）・脳卒中・腎不全の予防で他の薬より劣り、カルシウム拮抗薬calcium channel blockers カルシウム拮抗薬（calcium channel blockers）calcium channel blockers（カルシウム拮抗薬） は脳卒中予防 stroke prophylaxis 脳卒中予防（stroke prophylaxis） stroke prophylaxis（脳卒中予防） に優れ、心不全の予防では利尿薬が優れてカルシウム拮抗薬 calcium channel blockers カルシウム拮抗薬（calcium channel blockers） calcium channel blockers（カルシウム拮抗薬） が劣った⁸。各薬の低用量・標準用量・高用量と回数の表は高血圧の薬物療法を参照する。

⚠️ 絶対禁忌absolute contraindication 絶対禁忌（absolute contraindication）absolute contraindication（絶対禁忌） と特別な注意は薬効群で違う⁴。

β遮断薬を足す場面（狭心症・心不全・心筋梗塞後post-MI心筋梗塞後（post-MI）post-MI（心筋梗塞後）・心拍数管理rate control (heart rate control)心拍数管理（rate control (heart rate control)）rate control (heart rate control)（心拍数管理））では、第2世代（心選択性cardioselectivity心選択性（cardioselectivity）cardioselectivity（心選択性））と、とくに第3世代（血管拡張性vasodilatory血管拡張性（vasodilatory）vasodilatory（血管拡張性））のβ遮断薬が好ましいとされる（授業のESC 2024の記載）。

日本の禁忌・慎重投与（JSH2019 表5-2）は欧州と線の引き方が違う。国内の添付文書・国内試験に沿う場面では、次の区分で覚える¹⁰。

欧州（ESC 2024）はK >5.5 mmol/Lの高カリウム血症 Hyperkalemia 高カリウム血症（Hyperkalemia） Hyperkalemia（高カリウム血症） を ACE阻害薬・ARB の絶対禁忌absolute contraindication絶対禁忌（absolute contraindication）absolute contraindication（絶対禁忌）、活動性の痛風をサイアザイド thiazide サイアザイド（thiazide） thiazide（サイアザイド） 系の絶対禁忌 absolute contraindication 絶対禁忌（absolute contraindication） absolute contraindication（絶対禁忌） とするが、JSH2019は高カリウム血症 Hyperkalemia高カリウム血症（Hyperkalemia） Hyperkalemia（高カリウム血症）・痛風を慎重投与に置く。一方、JSH2019はβ遮断薬で「喘息」全般を禁忌とし（ESCは急性増悪 acute exacerbation急性増悪（acute exacerbation） acute exacerbation（急性増悪））、未治療の褐色細胞腫 pheochromocytoma 褐色細胞腫（pheochromocytoma） pheochromocytoma（褐色細胞腫） を挙げる。どちらの表も「ある国の一覧」であり、実際の投与は個々の薬剤の添付文書の禁忌欄で確かめる。

段階的治療

多くの患者では、低用量2剤、可能なら単一錠配合剤 single-pill combination 単一錠配合剤（single-pill combination） single-pill combination（単一錠配合剤） から始めると、効果と服薬継続 medication adherence 服薬継続（medication adherence） medication adherence（服薬継続） を得やすい。ESC 2024はこれを既定の開始法とし、単剤開始（緩徐な増量・低用量を含む）は、心血管リスクの高い血圧上昇域 elevated blood pressure血圧上昇域（elevated blood pressure） elevated blood pressure（血圧上昇域）、中等度〜重度フレイル frailtyフレイル（frailty） frailty（フレイル）、余命が限られる例、症候性起立性低血圧symptomatic orthostatic hypotension症候性起立性低血圧（symptomatic orthostatic hypotension）symptomatic orthostatic hypotension（症候性起立性低血圧）、85歳以上で考慮するとしている⁴。ACC/AHA 2025は病期2（140/90 mmHg以上）で2剤併用（配合剤が望ましい）を初期治療とし、病期1（130〜139/80〜89 mmHg）では単剤開始も許容する⁶。「まず単剤、効かなければ増量」という旧来の段階法から、開始点が2剤側へ移ったと捉える。目標に届かなければRAAS阻害薬 renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) inhibitorRAAS阻害薬（renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) inhibitor） renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) inhibitor（RAAS阻害薬）、DHP-CCB、サイアザイドthiazide サイアザイド（thiazide）thiazide（サイアザイド） 系の3剤へ進み、なお管理不良なら次節の治療抵抗性高血圧 resistant hypertension 治療抵抗性高血圧（resistant hypertension） resistant hypertension（治療抵抗性高血圧） として評価する。増量時は家庭血圧 home blood pressure monitoring (HBPM)家庭血圧（home blood pressure monitoring (HBPM)） home blood pressure monitoring (HBPM)（家庭血圧）、起立時血圧、腎機能・電解質を再確認する。

日本のJSH2019は開始点の考え方が異なる。第一選択はCa拮抗薬・ARB・ACE阻害薬・少量の利尿薬（β遮断薬は含まれない）で、Ⅰ度高血圧で合併症がなければ少量の単剤から、Ⅱ〜Ⅲ度高血圧とⅠ度でも高リスクなら通常量の単剤または少量の2剤併用から始め、不十分なら併用・3剤・4剤と進める。降圧薬antihypertensives 降圧薬（antihypertensives）antihypertensives（降圧薬） の配合剤は保険適用上、第一選択薬First-line drugs 第一選択薬（First-line drugs）First-line drugs（第一選択薬） ではないとされていた¹⁰。JSH2025で初期治療の枠組みが改訂された可能性があるが、2025年版の本文は取得できておらず、国内の初期治療と配合剤の扱いは2019年の内容として読む。

flowchart TD
    A["初期治療（単剤が好ましいのは、上昇域・中等度〜重度の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='frailty'>フレイル</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='symptomatic orthostatic hypotension'>症候性起立性低血圧</span>・85歳以上）"] --> B["低用量の2剤併用：ACE阻害薬またはARB＋CCBまたは<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Class I'>利尿薬</span>"]
    B --> C["1〜3か月後に管理不良（可能なら1か月で評価）"]
    C --> D["低用量の3剤併用（Class I）"]
    D --> E["1〜3か月後に管理不良"]
    E --> F["最大<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tolerance (of a dose/treatment)'>耐容</span>量の3剤（Class I）"]
    F --> G["なお管理不良：見かけの治療抵抗性"]
    G --> H["専門外来へ紹介・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='medication adherence'>服薬遵守</span>の確認・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spironolactone'>スピロノラクトン</span>追加（いずれもClass IIa）"]
    B -.-> I["どの段階でも、適応があればβ遮断薬を追加（狭心症・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='post-MI'>心筋梗塞後</span>・収縮不全・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rate control (heart rate control)'>心拍数管理</span>）"]

血圧が管理できたら、少なくとも年1回は受診してもらう⁴。

⚠️ 2018年のESC/ESHも、初期は2剤併用（1錠）、次に3剤（1錠）、治療抵抗性にはスピロノラクトン spironolactone スピロノラクトン（spironolactone） spironolactone（スピロノラクトン） 25〜50 mgなどを足す（2錠）流れだった。また2018年は、ACE阻害薬・ARB・β遮断薬・Ca拮抗薬・利尿薬の5系統を降圧 antihypertensive (blood-pressure lowering) 降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)） antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧） と心血管イベント抑制が示された基本薬とし（I、A）、RAS阻害薬にCa拮抗薬または利尿薬を足す組み合わせを勧めつつ、5系統の他の組み合わせも可としていた。現行の2024年は、β遮断薬を第一選択の4系統から外して特定の併存疾患 comorbidity 併存疾患（comorbidity） comorbidity（併存疾患） で併用する位置づけに改めた。違いは、単剤を考える条件が低リスクの1度高血圧（収縮期150未満）・80歳以上・フレイルfrailtyフレイル（frailty）frailty（フレイル）だった点と、β遮断薬を足す適応に「心房細動」「妊娠を計画中の若年女性」が挙がっていた点である³。

治療抵抗性高血圧

最大耐用量maximum tolerated dose, MTD 最大耐用量（maximum tolerated dose, MTD）maximum tolerated dose, MTD（最大耐用量） に近い異なる3剤（通常はRAAS阻害薬 renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) inhibitorRAAS阻害薬（renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) inhibitor） renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) inhibitor（RAAS阻害薬）、長時間作用型DHP-CCB、適切な利尿薬）を使っても診察室血圧 Office BP 診察室血圧（Office BP） Office BP（診察室血圧） が管理されず、服薬状況と診察室外血圧 out-of-office blood pressure 診察室外血圧（out-of-office blood pressure） out-of-office blood pressure（診察室外血圧） で確認された状態を治療抵抗性高血圧 resistant hypertension 治療抵抗性高血圧（resistant hypertension） resistant hypertension（治療抵抗性高血圧） と考え、4剤以上を要して管理される場合も含める。「真の」治療抵抗性と決める前に、まず偽抵抗性 pseudoresistance 偽抵抗性（pseudoresistance） pseudoresistance（偽抵抗性） （服薬不遵守medication nonadherence 服薬不遵守（medication nonadherence）medication nonadherence（服薬不遵守） を含む）を除外する。治療抵抗性は疾患ではなく、心血管リスクの高い人を見つけるための指標で、二次性高血圧secondary hypertension 二次性高血圧（secondary hypertension）secondary hypertension（二次性高血圧） の頻度も高い（診察室外血圧out-of-office blood pressure 診察室外血圧（out-of-office blood pressure）out-of-office blood pressure（診察室外血圧） で確認し、専門施設への紹介を考える）⁴。

• 不適切なカフ、休息不足、会話、単回測定などの測定誤差 measurement error 測定誤差（measurement error） measurement error（測定誤差） （正しい血圧測定）
• 白衣効果white-coat effect白衣効果（white-coat effect）white-coat effect（白衣効果）、家庭血圧home blood pressure monitoring (HBPM) 家庭血圧（home blood pressure monitoring (HBPM)）home blood pressure monitoring (HBPM)（家庭血圧） 記録の不備
• 処方の複雑さ、副作用、費用などによる服薬不十分 inadequate medication adherence服薬不十分（inadequate medication adherence） inadequate medication adherence（服薬不十分）
• 利尿薬の種類・用量不足、体液過剰fluid overload (volume overload)体液過剰（fluid overload (volume overload)）fluid overload (volume overload)（体液過剰）、高食塩摂取 salt intake食塩摂取（salt intake） salt intake（食塩摂取）
• NSAIDs、ステロイド、経口避妊薬、交感神経刺激薬sympathomimetic交感神経刺激薬（sympathomimetic）sympathomimetic（交感神経刺激薬）、甘草licorice甘草（licorice）licorice（甘草）、アルコールなど

二次性原因では、原発性アルドステロン症primary aldosteronism, PA原発性アルドステロン症（primary aldosteronism, PA）primary aldosteronism, PA（原発性アルドステロン症）、閉塞性睡眠時無呼吸obstructive sleep apnea, OSA閉塞性睡眠時無呼吸（obstructive sleep apnea, OSA）obstructive sleep apnea, OSA（閉塞性睡眠時無呼吸）、腎実質疾患、腎動脈狭窄renal artery stenosis, RAS 腎動脈狭窄（renal artery stenosis, RAS）renal artery stenosis, RAS（腎動脈狭窄） を優先して評価し、臨床像に応じて褐色細胞腫 pheochromocytoma褐色細胞腫（pheochromocytoma） pheochromocytoma（褐色細胞腫）、クッシング症候群Cushing syndromeクッシング症候群（Cushing syndrome）Cushing syndrome（クッシング症候群）、甲状腺疾患thyroid disease甲状腺疾患（thyroid disease）thyroid disease（甲状腺疾患）、大動脈縮窄coarctation of the aorta 大動脈縮窄（coarctation of the aorta）coarctation of the aorta（大動脈縮窄） を検索する。原発性アルドステロン症primary aldosteronism, PA 原発性アルドステロン症（primary aldosteronism, PA）primary aldosteronism, PA（原発性アルドステロン症） は血清カリウム serum potassium 血清カリウム（serum potassium） serum potassium（血清カリウム） が正常でも除外できず、治療抵抗性高血圧resistant hypertension 治療抵抗性高血圧（resistant hypertension）resistant hypertension（治療抵抗性高血圧） では全例でスクリーニングする（病因）。

偽抵抗性pseudoresistance 偽抵抗性（pseudoresistance）pseudoresistance（偽抵抗性） を除外して3剤を最適化した後、eGFRとKが許せばスピロノラクトンspironolactoneスピロノラクトン（spironolactone）spironolactone（スピロノラクトン）を第四選択として検討する。高K血症、腎機能低下、女性化乳房gynecomastia 女性化乳房（gynecomastia）gynecomastia（女性化乳房） に注意し、採血を早期に再検する。不適ならエプレレノンeplerenoneエプレレノン（eplerenone）eplerenone（エプレレノン）を選び、次いでβ遮断薬、さらにアミロライド amilorideアミロライド（amiloride） amiloride（アミロライド）、α遮断薬Alpha-blockersα遮断薬（Alpha-blockers）Alpha-blockers（α遮断薬）、ヒドララジンhydralazineヒドララジン（hydralazine）hydralazine（ヒドララジン）、中枢性交感神経抑制薬centrally acting sympatholytic 中枢性交感神経抑制薬（centrally acting sympatholytic）centrally acting sympatholytic（中枢性交感神経抑制薬） などを背景に応じて足す（ESC 2024の順）⁵。

第四選択の根拠はPATHWAY-2試験で、最大耐用量maximum tolerated dose, MTD 最大耐用量（maximum tolerated dose, MTD）maximum tolerated dose, MTD（最大耐用量） の3剤でも管理不良な335例のクロスオーバー試験 crossover trial クロスオーバー試験（crossover trial） crossover trial（クロスオーバー試験） において、スピロノラクトンspironolactone スピロノラクトン（spironolactone）spironolactone（スピロノラクトン） 25〜50 mgは家庭収縮期血圧 systolic blood pressure, SBP 収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP） systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧） をプラセボ placebo プラセボ（placebo） placebo（プラセボ） 比−8.70 mmHg（95%CI −9.72〜−7.69）下げ、ドキサゾシンdoxazosin ドキサゾシン（doxazosin）doxazosin（ドキサゾシン） （−4.03）・ビソプロロールbisoprolol ビソプロロール（bisoprolol）bisoprolol（ビソプロロール） （−4.48）を上回った。優越性superiority 優越性（superiority）superiority（優越性） はベースライン血漿レニン plasma renin 血漿レニン（plasma renin） plasma renin（血漿レニン） が低いほど大きく、治療抵抗性の主因がNa貯留であることを裏づける。安全性では、スピロノラクトンspironolactone スピロノラクトン（spironolactone）spironolactone（スピロノラクトン） を受けた285例中6例で血清Kが一度6.0 mmol/Lを超えた¹¹。

腎除神経renal denervation 腎除神経（renal denervation）renal denervation（腎除神経） の降圧 antihypertensive (blood-pressure lowering) 降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)） antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧） 幅は小さく、「3剤で駄目ならデバイス」という順序ではない。シャム対照試験sham-controlled trial シャム対照試験（sham-controlled trial）sham-controlled trial（シャム対照試験） のプラセボ placebo プラセボ（placebo） placebo（プラセボ） 調整後の自由行動下収縮期血圧 systolic blood pressure, SBP 収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP） systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧） 低下はおおむね4〜6 mmHgで（RADIANCE II −6.3、RADIANCE-HTN TRIO −4.5、SPYRAL HTN-OFF MED Pivotal −3.9、背景薬併用下のSPYRAL HTN-ON MEDは−1.9で有意差なし）、心血管イベントに対して十分な検出力を持つ無作為化試験もない。指針は腎除神経 renal denervation 腎除神経（renal denervation） renal denervation（腎除神経） を選択された患者への補助療法 adjuvant therapy 補助療法（adjuvant therapy） adjuvant therapy（補助療法） と位置づけ、正確な測定、偽抵抗性pseudoresistance 偽抵抗性（pseudoresistance）pseudoresistance（偽抵抗性） の除外、薬物の最適化、共同意思決定shared decision-making 共同意思決定（shared decision-making）shared decision-making（共同意思決定） を前提条件とする¹²。ESC 2024は、治療抵抗性高血圧resistant hypertension 治療抵抗性高血圧（resistant hypertension）resistant hypertension（治療抵抗性高血圧） で追加薬（α遮断薬Alpha-blockersα遮断薬（Alpha-blockers）Alpha-blockers（α遮断薬）、ヒドララジンhydralazineヒドララジン（hydralazine）hydralazine（ヒドララジン）、カリウム保持性利尿薬potassium-sparing diuretic カリウム保持性利尿薬（potassium-sparing diuretic）potassium-sparing diuretic（カリウム保持性利尿薬） など）をClass IIa、腎除神経renal denervation 腎除神経（renal denervation）renal denervation（腎除神経） をClass IIbとして、薬物を優先する順で置いている（スピロノラクトンspironolactone スピロノラクトン（spironolactone）spironolactone（スピロノラクトン） が第一で、不耐ならエプレレノン eplerenoneエプレレノン（eplerenone） eplerenone（エプレレノン）、次にβ遮断薬）⁵。日本では、日本高血圧学会・日本心血管インターベンション治療学会・日本循環器学会の「腎デナベーションシステムの適正使用指針」（2025年9月初稿、2026年1月改訂）が、承認適応authorized indications 承認適応（authorized indications）authorized indications（承認適応） を「ガイドラインに従った治療で血圧が管理できない治療抵抗性高血圧 resistant hypertension 治療抵抗性高血圧（resistant hypertension） resistant hypertension（治療抵抗性高血圧） 症の追加的治療」とし、患者条件として、診察室血圧Office BP 診察室血圧（Office BP）Office BP（診察室血圧） 140/90 mmHg以上に加えて24時間ABPM（130/80以上）・昼間（135/85以上）・夜間（120/70以上）または家庭血圧 home blood pressure monitoring (HBPM) 家庭血圧（home blood pressure monitoring (HBPM)） home blood pressure monitoring (HBPM)（家庭血圧） で高値を確認すること、利尿薬を含む3剤以上（利尿薬以外は原則最大忍容 tolerability 忍容（tolerability） tolerability（忍容） 量）で管理不良であることを求め、腎動脈瘤renal artery aneurysm腎動脈瘤（renal artery aneurysm）renal artery aneurysm（腎動脈瘤）・腎動脈狭窄renal artery stenosis, RAS腎動脈狭窄（renal artery stenosis, RAS）renal artery stenosis, RAS（腎動脈狭窄）・eGFR 40 mL/分/1.73 m²未満は除外とする¹³。2018年のESC/ESHは、デバイス治療を「臨床試験clinical trial (clinical study) 臨床試験（clinical trial (clinical study)）clinical trial (clinical study)（臨床試験） の枠を除き、安全性と有効性の根拠が出るまで日常の高血圧治療として推奨しない」（Class III、レベルB）としていた³。

高血圧緊急症の治療

著明な血圧高値では、まず正しい手技で再測定し、両腕の血圧と症状を確認して、急性臓器障害acute organ damage 急性臓器障害（acute organ damage）acute organ damage（急性臓器障害） の有無で方針を分ける（高血圧緊急症hypertensive emergency高血圧緊急症（hypertensive emergency）hypertensive emergency（高血圧緊急症））。小さすぎるカフは血圧を高く出す（カフサイズの不適合）ので、緊急治療に踏み切る前にカフサイズを確認する。左右差10 mmHg以上は大動脈縮窄 coarctation of the aorta 大動脈縮窄（coarctation of the aorta） coarctation of the aorta（大動脈縮窄） や上肢動脈閉塞を示唆し、この文脈では大動脈解離 aortic dissection 大動脈解離（aortic dissection） aortic dissection（大動脈解離） も疑う。¹⁴

急性臓器障害acute organ damage 急性臓器障害（acute organ damage）acute organ damage（急性臓器障害） がない場合、頭痛、めまい、鼻出血epistaxis 鼻出血（epistaxis）epistaxis（鼻出血） など非特異的症状だけでは臓器障害を意味しない。即効性fast-acting (rapid-onset) 即効性（fast-acting (rapid-onset)）fast-acting (rapid-onset)（即効性） 薬で急激に下げると脳・冠・腎灌流renal perfusion 腎灌流（renal perfusion）renal perfusion（腎灌流） を損なうため、静注薬や舌下の即効型ニフェジピンnifedipineニフェジピン（nifedipine）nifedipine（ニフェジピン）は用いない。誘因を除き、長時間作用型経口薬 oral drugs 経口薬（oral drugs） oral drugs（経口薬） を開始・再開・強化して数日〜数週で管理し、短期間に再診できる体制 body plan 体制（body plan） body plan（体制） を確保する。

急性臓器障害acute organ damage 急性臓器障害（acute organ damage）acute organ damage（急性臓器障害） がある高血圧緊急症 hypertensive emergency 高血圧緊急症（hypertensive emergency） hypertensive emergency（高血圧緊急症） は、ICU相当の監視下で、滴定titration 滴定（titration）titration（滴定） できる静注薬を使って降圧 antihypertensive (blood-pressure lowering) 降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)） antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧） する。特定の病態がなければ、最初の1時間で血圧の低下を25%以内にとどめ、安定すれば次の2〜6時間で160/100 mmHg程度、その後24〜48時間で慎重に通常域へ近づける。日本の指針（日本高血圧学会、JSH2019）は、最初の1時間の降圧 antihypertensive (blood-pressure lowering) 降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)） antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧） を「平均血圧mean arterial pressure 平均血圧（mean arterial pressure）mean arterial pressure（平均血圧） で25%未満」とし、2〜6時間で160/100 mmHg程度、その後24〜48時間かけて140/90 mmHg未満へ降圧 antihypertensive (blood-pressure lowering) 降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)） antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧） する。海外の記述には、収縮期血圧systolic blood pressure, SBP 収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP）systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧） の低下で示すものがある。¹⁰静注薬は、ニカルジピンnicardipineニカルジピン（nicardipine）nicardipine（ニカルジピン）、クレビジピンclevidipineクレビジピン（clevidipine）clevidipine（クレビジピン）、ラベタロールlabetalolラベタロール（labetalol）labetalol（ラベタロール）、エスモロールesmolol エスモロール（esmolol）esmolol（エスモロール） などを病態に合わせて選ぶ。利尿薬は降圧 antihypertensive (blood-pressure lowering) 降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)） antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧） 効果が読めず、多くの患者は体液過剰 fluid overload (volume overload) 体液過剰（fluid overload (volume overload)） fluid overload (volume overload)（体液過剰） ではないため、緊急降圧acute blood pressure lowering 緊急降圧（acute blood pressure lowering）acute blood pressure lowering（緊急降圧） には使わない。ニトロプルシドnitroprussideニトロプルシド（nitroprusside）nitroprusside（ニトロプルシド）はシアン化物毒性 cyanide toxicity シアン化物毒性（cyanide toxicity） cyanide toxicity（シアン化物毒性） や脳圧への影響があり、同等の降圧 antihypertensive (blood-pressure lowering) 降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)） antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧） 効果で滴定 titration 滴定（titration） titration（滴定） しやすいニカルジピン nicardipine ニカルジピン（nicardipine） nicardipine（ニカルジピン） やクレビジピン clevidipine クレビジピン（clevidipine） clevidipine（クレビジピン） が使える場合の第一選択ではない。¹⁵

病態によっては、この一般則を次のように上書きする。

• 急性大動脈症候群acute aortic syndrome 急性大動脈症候群（acute aortic syndrome）acute aortic syndrome（急性大動脈症候群） ：鎮痛とβ遮断を先行し、可能なら速やかに血圧と心拍数を下げる。目標の数値は指針で異なる。ACC/AHA 2022は収縮期血圧 systolic blood pressure, SBP 収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP） systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧） 120 mmHg未満（または臓器灌流 organ perfusion 臓器灌流（organ perfusion） organ perfusion（臓器灌流） を保てる最低血圧）・心拍数60〜80/分¹⁶、ESC 2024は収縮期血圧 systolic blood pressure, SBP 収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP） systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧） 120 mmHg未満・心拍数60/分以下（I、B）¹⁷、日本のJCS 2020は急性B型で収縮期血圧 systolic blood pressure, SBP 収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP） systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧） 100〜120 mmHg・心拍数60/分未満¹⁸である。総説も収縮期100〜120 mmHg・心拍数60/分未満を挙げる¹⁵。心拍数60〜80/分は古い教科書だけの値ではなく、米国の現行指針の値である。目的は大動脈壁のずり応力 shear stress ずり応力（shear stress） shear stress（ずり応力） を下げて解離の進展・破裂を防ぐこと（抗インパルス療法anti-impulse therapy抗インパルス療法（anti-impulse therapy）anti-impulse therapy（抗インパルス療法））で、静注β遮断薬が第一選択、半減期の短いエスモロール esmolol エスモロール（esmolol） esmolol（エスモロール） は低血圧時に戻しやすい。血管拡張薬vasodilator 血管拡張薬（vasodilator）vasodilator（血管拡張薬） を先に使うと反射性頻脈 reflex tachycardia 反射性頻脈（reflex tachycardia） reflex tachycardia（反射性頻脈） でずり応力 shear stress ずり応力（shear stress） shear stress（ずり応力） がむしろ増えるため、β遮断の後に加える。
• 急性肺水腫acute pulmonary edema急性肺水腫（acute pulmonary edema）acute pulmonary edema（急性肺水腫）・ACS：硝酸薬 nitrates 硝酸薬（nitrates） nitrates（硝酸薬） などを病態に応じて使い、β遮断薬は急性肺水腫 acute pulmonary edema 急性肺水腫（acute pulmonary edema） acute pulmonary edema（急性肺水腫） で安易に投与しない。
• 急性虚血性脳卒中acute ischemic stroke 急性虚血性脳卒中（acute ischemic stroke）acute ischemic stroke（急性虚血性脳卒中） ：再灌流療法 reperfusion therapy 再灌流療法（reperfusion therapy） reperfusion therapy（再灌流療法） の適否で許容血圧 permissive blood pressure (permissive hypertension) 許容血圧（permissive blood pressure (permissive hypertension)） permissive blood pressure (permissive hypertension)（許容血圧） が異なり、通常の緊急症目標を機械的に当てはめない。高い血圧は虚血周辺部の灌流を保つ代償でもあり、急性期に20%を超えて下げると有害という報告がある。¹⁵
• 脳内出血intracerebral hemorrhage (ICH) 脳内出血（intracerebral hemorrhage (ICH)）intracerebral hemorrhage (ICH)（脳内出血） ：発症時血圧、重症度、脳灌流cerebral perfusion 脳灌流（cerebral perfusion）cerebral perfusion（脳灌流） を踏まえ、脳卒中プロトコルに従う。
• 子癇前症preeclampsia子癇前症（preeclampsia）preeclampsia（子癇前症）・子癇：産科チームと即時に治療し、痙攣の予防・治療に硫酸Mgを用いる。降圧antihypertensive (blood-pressure lowering) 降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)）antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧） 目標は収縮期140〜150 mmHg・拡張期90〜100 mmHgで、静注ラベタロール labetalolラベタロール（labetalol） labetalol（ラベタロール）、静注ニカルジピン nicardipineニカルジピン（nicardipine） nicardipine（ニカルジピン）、経口の即放性ニフェジピン immediate-release nifedipine 即放性ニフェジピン（immediate-release nifedipine） immediate-release nifedipine（即放性ニフェジピン） を用いる。¹⁵

高血圧性心疾患

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='systemic hypertension'>全身性高血圧</span>"] --> B["LV<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pressure overload'>圧負荷</span>・血管硬化・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neurohumoral'>神経体液性</span>活性化"]
    B --> C["LV肥大・線維化・左房リモデリング"]
    C --> D["拡張期／収縮期機能障害"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic heart failure'>慢性心不全</span>・不整脈・SCD"]

高血圧性心疾患hypertensive heart disease 高血圧性心疾患（hypertensive heart disease）hypertensive heart disease（高血圧性心疾患） はLV肥大単独にとどまらず、線維化・拡張障害diastolic dysfunction拡張障害（diastolic dysfunction）diastolic dysfunction（拡張障害）・心房や心室のリモデリングを含む広い病態として捉えられる²¹⁹²⁰。肺高血圧ではRV肥大・拡大、肺性心cor pulmonale肺性心（cor pulmonale）cor pulmonale（肺性心）、右心不全となる。高血圧は冠動脈硬化 coronary atherosclerosis冠動脈硬化（coronary atherosclerosis） coronary atherosclerosis（冠動脈硬化）／IHD、心肥大cardiac hypertrophy心肥大（cardiac hypertrophy）cardiac hypertrophy（心肥大）、うっ血性心不全congestive heart failure (CHF)うっ血性心不全（congestive heart failure (CHF)）congestive heart failure (CHF)（うっ血性心不全）、高血圧性心筋症hypertensive cardiomyopathy高血圧性心筋症（hypertensive cardiomyopathy）hypertensive cardiomyopathy（高血圧性心筋症）、不整脈、腎障害、脳卒中を引き起こす。

症状は倦怠感、不整な脈、呼吸困難、足の浮腫、体重増加、悪心、腹部膨満感abdominal bloating腹部膨満感（abdominal bloating）abdominal bloating（腹部膨満感）。

まとめ

• 食塩、体重、運動、飲酒、喫煙を修正した上でリスクに応じ薬物を開始する。ESC 2024は、高血圧（140/90以上）は即時に薬物、上昇域は高リスクなら3か月の生活習慣介入 lifestyle intervention 生活習慣介入（lifestyle intervention） lifestyle intervention（生活習慣介入） 後に薬物を考える。目標は120〜129/70〜79。
• 2018年の旧基準（年齢別の閾値と目標、6段階、グレード別のアルゴリズム）と現行を混ぜない。
• ACE阻害薬／ARB、β遮断薬、CCB、サイアザイド系利尿薬thiazide diuretics サイアザイド系利尿薬（thiazide diuretics）thiazide diuretics（サイアザイド系利尿薬） を併存疾患 comorbidity 併存疾患（comorbidity） comorbidity（併存疾患） に合わせて選ぶ。開始点は低用量2剤側に移っている。
• 3剤でも管理不良なら、偽抵抗性pseudoresistance 偽抵抗性（pseudoresistance）pseudoresistance（偽抵抗性） と二次性原因を除外してからスピロノラクトン spironolactone スピロノラクトン（spironolactone） spironolactone（スピロノラクトン） を追加する。
• 高血圧緊急症hypertensive emergency 高血圧緊急症（hypertensive emergency）hypertensive emergency（高血圧緊急症） は急性臓器障害 acute organ damage 急性臓器障害（acute organ damage） acute organ damage（急性臓器障害） の有無で分け、障害があれば静注薬で病態別の目標に降圧 antihypertensive (blood-pressure lowering) 降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)） antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧） し、なければ急速に下げない。
• 高血圧性心疾患hypertensive heart disease 高血圧性心疾患（hypertensive heart disease）hypertensive heart disease（高血圧性心疾患） は、圧負荷pressure overload 圧負荷（pressure overload）pressure overload（圧負荷） に伴う肥大だけでなく、線維化・拡張障害diastolic dysfunction拡張障害（diastolic dysfunction）diastolic dysfunction（拡張障害）・心房や心室のリモデリングを含む病態として理解する²²⁰。