本態性高血圧；治療の原則

🧠 本態性高血圧primary hypertension 本態性高血圧（primary hypertension）primary hypertension（本態性高血圧） は「犯人が1人いない」病気。 遺伝素因genetic predisposition 遺伝素因（genetic predisposition）genetic predisposition（遺伝素因） の土台に、神経内分泌の乱れ → 腎が塩を捨てられない（塩分感受性Salt Sensitivity塩分感受性（Salt Sensitivity）Salt Sensitivity（塩分感受性）） と 血管が硬く老化する が重なり、互いを増悪させる悪循環で血圧が固定される。

flowchart TD
  G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='genetic predisposition'>遺伝素因</span>（家族歴35–50%・数百の遺伝子座）"] --> X["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='primary hypertension'>本態性高血圧</span>"]
  N["神経内分泌の乱れ<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='renin-angiotensin-aldosterone system'>レニン・アンジオテンシン・アルドステロン系</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='renin-angiotensin-aldosterone system'>RAAS</span>）・交感神経・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endothelial dysfunction'>内皮機能障害</span>・免疫炎症"] --> SALT["腎の Na 排泄不全 → <span class='jp-term jp-term-diagram' title='Salt Sensitivity'>塩分感受性</span>↑"]
  SALT --> X
  X --> VA["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Vascular Aging'>血管老化</span>：硬化・リモデリング"]
  VA --> X

主要な発症機序

1. 遺伝素因

• 家族歴が重要。35–50% が家族性素因と関連。
• 講義資料は血圧関連の遺伝子座を「約120」とするが、その後の大規模 genome mutation 大規模（genome mutation） genome mutation（大規模） ゲノム解析 genome sequencing ゲノム解析（genome sequencing） genome sequencing（ゲノム解析） で数は大きく増えた。2025年ACC/AHAガイドラインは、血圧は遺伝率 heritability 遺伝率（heritability） heritability（遺伝率） の高い形質で数百の独立した遺伝子座が報告されているが、1つ1つの効果は小さく、既知の遺伝子座を全部合わせても血圧の個人差 individual variation 個人差（individual variation） individual variation（個人差） の10%未満しか説明しないと述べる¹。💡 遺伝素因genetic predisposition 遺伝素因（genetic predisposition）genetic predisposition（遺伝素因） は「単一の原因遺伝子 causative gene原因遺伝子（causative gene） causative gene（原因遺伝子）」ではなく、小さな効果の多数の変異と環境・生活習慣Lifestyle 生活習慣（Lifestyle）Lifestyle（生活習慣） との相互作用で働く（1つの遺伝子の変異で起こる単一遺伝子性 monogenic 単一遺伝子性（monogenic） monogenic（単一遺伝子性） の高血圧は別枠で、高血圧の定義・分類で扱う）。

2. 神経内分泌異常→ 塩分感受性

💡 要は「血管を締める力 ＞ 緩める力」へ傾く。 締める側（RAASRAAS（renin-angiotensin-aldosterone system）・交感神経・エンドセリンendothelinエンドセリン（endothelin）endothelin（エンドセリン））が優位、緩める側（一酸化窒素nitric oxide, NO 一酸化窒素（nitric oxide, NO）nitric oxide, NO（一酸化窒素） （NO）・利尿ペプチドnatriuretic peptide利尿ペプチド（natriuretic peptide）natriuretic peptide（利尿ペプチド））が劣勢になる。

• RAAS:
  • 全身性: 腎低灌流で過活動 hyperactivity過活動（hyperactivity） hyperactivity（過活動）。本態性の約15%で血漿レニン plasma renin 血漿レニン（plasma renin） plasma renin（血漿レニン） 高値（レニン分泌renin secretion レニン分泌（renin secretion）renin secretion（レニン分泌） 異常、交感神経緊張sympathetic tone 交感神経緊張（sympathetic tone）sympathetic tone（交感神経緊張） ↑、アンジオテンシン変換酵素2angiotensin-converting enzyme 2 (ACE2) アンジオテンシン変換酵素2（angiotensin-converting enzyme 2 (ACE2)）angiotensin-converting enzyme 2 (ACE2)（アンジオテンシン変換酵素2） （ACE2ACE2, angiotensin-converting enzyme 2）↓）。長期的に腎が高血圧を維持。
  • 局所レニン・アンジオテンシン系 renin-angiotensin systemレニン・アンジオテンシン系（renin-angiotensin system） renin-angiotensin system（レニン・アンジオテンシン系）: 心血管危険因子cardiovascular risk factor 心血管危険因子（cardiovascular risk factor）cardiovascular risk factor（心血管危険因子） で活性化 → 血管・心のリモデリング、内皮機能障害endothelial dysfunction内皮機能障害（endothelial dysfunction）endothelial dysfunction（内皮機能障害）、酸化ストレスoxidative stress酸化ストレス（oxidative stress）oxidative stress（酸化ストレス）、線維化・炎症促進。
• 利尿ペプチドANP/BNP利尿ペプチド（ANP/BNP）ANP/BNP（利尿ペプチド）: 壁張力wall tension 壁張力（wall tension）wall tension（壁張力） ↑で心筋から放出 → 血管拡張＋ナトリウム利尿 natriuresis ナトリウム利尿（natriuresis） natriuresis（ナトリウム利尿） （輸出細動脈収縮efferent arteriole vasoconstriction 輸出細動脈収縮（efferent arteriole vasoconstriction）efferent arteriole vasoconstriction（輸出細動脈収縮） で糸球体濾過量 glomerular filtration rate, GFR 糸球体濾過量（glomerular filtration rate, GFR） glomerular filtration rate, GFR（糸球体濾過量） （GFRGFR, glomerular filtration rate）↑、上皮性Naチャネルepithelial sodium channel (ENaC) 上皮性Naチャネル（epithelial sodium channel (ENaC)）epithelial sodium channel (ENaC)（上皮性Naチャネル） 抑制、レニン/アルドステロン↓）。＝血圧を下げる側。
• 内皮: 機能障害 → NO の生物学的利用能 bioavailability 生物学的利用能（bioavailability） bioavailability（生物学的利用能） ↓（酸化ストレスoxidative stress酸化ストレス（oxidative stress）oxidative stress（酸化ストレス）、アンジオテンシンangiotensin アンジオテンシン（angiotensin）angiotensin（アンジオテンシン） II（ANGII）/アルドステロン、糖尿病、炎症、喫煙）＋相対的にエンドセリン endothelin エンドセリン（endothelin） endothelin（エンドセリン） ↑ → 血管収縮。
• 交感神経系sympathetic nervous system交感神経系（sympathetic nervous system）sympathetic nervous system（交感神経系）: 過活動hyperactivity過活動（hyperactivity）hyperactivity（過活動） → 血管収縮（総末梢血管抵抗total peripheral resistance, TPR 総末梢血管抵抗（total peripheral resistance, TPR）total peripheral resistance, TPR（総末梢血管抵抗） （TPR）↑）、心拍出量（CO）↑、レニン↑ → Na⁺/水貯留water retention水貯留（water retention）water retention（水貯留）。長期で腎間質障害 renal interstitial injury腎間質障害（renal interstitial injury） renal interstitial injury（腎間質障害）、平滑筋細胞smooth muscle cells 平滑筋細胞（smooth muscle cells）smooth muscle cells（平滑筋細胞） （SMC）増殖、動脈スティフネスarterial stiffness動脈スティフネス（arterial stiffness）arterial stiffness（動脈スティフネス）。
• 免疫系: 炎症 → 血管リモデリングvascular remodeling血管リモデリング（vascular remodeling）vascular remodeling（血管リモデリング）、腎尿細管障害renal tubular injury 腎尿細管障害（renal tubular injury）renal tubular injury（腎尿細管障害） → 局所RAS、マクロファージ浸潤macrophage infiltrationマクロファージ浸潤（macrophage infiltration）macrophage infiltration（マクロファージ浸潤） → 塩分感受性Salt Sensitivity 塩分感受性（Salt Sensitivity）Salt Sensitivity（塩分感受性） ↑。炎症性/抗炎症性anti-inflammatory 抗炎症性（anti-inflammatory）anti-inflammatory（抗炎症性） T細胞の不均衡 → 進行＋臓器障害。

塩分感受性

💡 悪循環: 塩で血圧が上がる人は、その塩自体が感受性をさらに高める。

• 高塩分 → 循環血液量増加hypervolemia 循環血液量増加（hypervolemia）hypervolemia（循環血液量増加） ＋BP↑。通常は適応で緩衝（圧利尿pressure diuresis圧利尿（pressure diuresis）pressure diuresis（圧利尿）、RAAS↓、利尿ペプチドnatriuretic peptide利尿ペプチド（natriuretic peptide）natriuretic peptide（利尿ペプチド）、NO、圧反射baroreflex 圧反射（baroreflex）baroreflex（圧反射） ↑）。
• 塩分感受性Salt Sensitivity塩分感受性（Salt Sensitivity）Salt Sensitivity（塩分感受性）: 5 g 以上の塩で数時間以内に収縮期が10 mmHg以上↑。
• 腎の塩排泄不全:
  • 交感神経過活動sympathetic hyperactivity交感神経過活動（sympathetic hyperactivity）sympathetic hyperactivity（交感神経過活動）
  • RAAS過活動 hyperactivity過活動（hyperactivity） hyperactivity（過活動）
  • WNK4異常（遠位NaCl共輸送体 cotransporter共輸送体（cotransporter） cotransporter（共輸送体））
  • 利尿ペプチドnatriuretic peptide利尿ペプチド（natriuretic peptide）natriuretic peptide（利尿ペプチド）/Corin欠乏
  • 腎マクロファージ浸潤 macrophage infiltrationマクロファージ浸潤（macrophage infiltration） macrophage infiltration（マクロファージ浸潤）
• 内皮機能障害endothelial dysfunction内皮機能障害（endothelial dysfunction）endothelial dysfunction（内皮機能障害）が塩分感受性 Salt Sensitivity 塩分感受性（Salt Sensitivity） Salt Sensitivity（塩分感受性） を増強（NO↓）。
• 皮膚 グリコサミノグリカンglycosaminoglycan (GAG) グリコサミノグリカン（glycosaminoglycan (GAG)）glycosaminoglycan (GAG)（グリコサミノグリカン） （GAG）↓（加齢）：GAGはNa⁺と結合して緩衝し、塩負荷への適応を助ける。Na⁺の結合はマクロファージを介した血管内皮増殖因子 vascular endothelial growth factor, VEGF 血管内皮増殖因子（vascular endothelial growth factor, VEGF） vascular endothelial growth factor, VEGF（血管内皮増殖因子） （VEGFVEGF, vascular endothelial growth factor）の放出を促し、一酸化窒素合成酵素nitric oxide synthase 一酸化窒素合成酵素（nitric oxide synthase）nitric oxide synthase（一酸化窒素合成酵素） の発現上昇とリンパ管網 lymphatic network リンパ管網（lymphatic network） lymphatic network（リンパ管網） の発達につながる。GAGが減るとこの緩衝と適応が損なわれる。

血管老化

主要な基盤機序。HTNがこれを加速（悪循環）。年齢とともに血管老化 Vascular Aging 血管老化（Vascular Aging） Vascular Aging（血管老化） が進んで血圧が上がり、ほかの危険因子はこの過程を早める。

• 構造的:
  • 外径↑（内腔↓）
  • 中膜壁肥厚medial wall thickening中膜壁肥厚（medial wall thickening）medial wall thickening（中膜壁肥厚）
• 機能的:
  • 動脈スティフネスarterial stiffness 動脈スティフネス（arterial stiffness）arterial stiffness（動脈スティフネス） （弾性喪失neutrophil elastase弾性喪失（neutrophil elastase）neutrophil elastase（弾性喪失））
  • 内皮機能障害endothelial dysfunction内皮機能障害（endothelial dysfunction）endothelial dysfunction（内皮機能障害） → 大動脈の ウィンドケッセル機能Windkessel functionウィンドケッセル機能（Windkessel function）Windkessel function（ウィンドケッセル機能） 障害
• 細胞性（局所RAASの亢進がこれら全てを加速）:
  • SMCの増殖/収縮性contractility収縮性（contractility）contractility（収縮性）
  • 線維化＋細胞外マトリックス extracellular matrix (ECM) 細胞外マトリックス（extracellular matrix (ECM)） extracellular matrix (ECM)（細胞外マトリックス） 沈着（コラーゲン/エラスチンelastin エラスチン（elastin）elastin（エラスチン） ↑）
  • 血管石灰化vascular calcification血管石灰化（vascular calcification）vascular calcification（血管石灰化）（BMP2、骨芽細胞因子）
  • 内皮機能障害endothelial dysfunction 内皮機能障害（endothelial dysfunction）endothelial dysfunction（内皮機能障害） （NO↓、ペルオキシナイトライトperoxynitrite ペルオキシナイトライト（peroxynitrite）peroxynitrite（ペルオキシナイトライト） ↑）
  • 血管炎症
• 昇圧因子（エンドセリンendothelinエンドセリン（endothelin）endothelin（エンドセリン）、アルドステロン、交感神経の過活動 hyperactivity過活動（hyperactivity） hyperactivity（過活動））は、それ自体で高血圧を起こすと同時に血管老化 Vascular Aging 血管老化（Vascular Aging） Vascular Aging（血管老化） も早める。

治療

降圧目標

指針ごとに数値が異なるので、必ずどの指針の値かとセットで覚える。

• ⭐ 「診断基準diagnostic criteria診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準）」と「治療目標Goals治療目標（Goals）Goals（治療目標）」は別の数字。 とくにJSH2025は診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） を動かさず目標だけを引き締めた点を混同しない。

非薬物療法

• 塩分制限：ACC/AHA2025はナトリウム 2,300 mg/日未満（理想は1,500 mg/日未満）を推奨¹。ESC2024はナトリウム約2 g/日（食塩約5 g/日）を目安とする²
• カリウム摂取↑（腎機能低下例では高カリウム血症Hyperkalemia高カリウム血症（Hyperkalemia）Hyperkalemia（高カリウム血症）に注意し、一律には勧めない）
• アルコール：断酒sobriety (alcohol abstinence) 断酒（sobriety (alcohol abstinence)）sobriety (alcohol abstinence)（断酒） が第一の目標。飲む場合でも男性2ドリンク/日、女性1ドリンク/日まで¹
• 定期的な身体活動 physical activity 身体活動（physical activity） physical activity（身体活動） （頻度・時間を固定の基準に限定するより、継続することを重視）
• 減量：過体重 Overweight過体重（Overweight） Overweight（過体重）・肥満があれば、まず 5%以上の減量 を目標にする（それだけで有意に降圧 antihypertensive (blood-pressure lowering) 降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)） antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧） する）¹
• 禁煙
• ストレス軽減

薬物療法

💡 降圧薬antihypertensives 降圧薬（antihypertensives）antihypertensives（降圧薬） は「CO を下げる」か「TPR を下げる」か「循環血液量を減らす」のどれを狙うかで整理できる。

• 現行のESC2024・ACC/AHA2025はいずれもACE阻害薬・ARB・ジヒドロピリジン系Ca拮抗薬dihydropyridine calcium channel blocker, DHP-CCBジヒドロピリジン系Ca拮抗薬（dihydropyridine calcium channel blocker, DHP-CCB）dihydropyridine calcium channel blocker, DHP-CCB（ジヒドロピリジン系Ca拮抗薬）・サイアザイドthiazideサイアザイド（thiazide）thiazide（サイアザイド）/サイアザイド類似利尿薬thiazide-like diureticサイアザイド類似利尿薬（thiazide-like diuretic）thiazide-like diuretic（サイアザイド類似利尿薬）の4系統を第一選択とし（両指針とも「4系統」と数える。ACE阻害薬とARBをレニン・アンジオテンシン系 renin-angiotensin system レニン・アンジオテンシン系（renin-angiotensin system） renin-angiotensin system（レニン・アンジオテンシン系） 阻害薬としてまとめれば3群）、β遮断薬は含めていない²¹。⚠️ ACE阻害薬とARBは同じ系を二重に遮断することになるので、この2つを組み合わせる併用は推奨されない²。
• ⭐ 単剤から始めるとは限らない。 ESC2024は多くの成人で低用量の2剤併用（配合剤が望ましい）を初期治療として推奨し、単剤開始（あわせて緩徐な増量・低用量）を考慮する場面として、心血管リスクの高い血圧上昇域 elevated blood pressure 血圧上昇域（elevated blood pressure） elevated blood pressure（血圧上昇域） （120〜139/70〜89 mmHg）、中等度〜重度フレイル frailtyフレイル（frailty） frailty（フレイル）、余命が限られる例、症候性起立性低血圧 orthostatic hypotension (postural hypotension)起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)） orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧）、85歳以上を挙げる²。ACC/AHA2025も病期2高血圧（≥140/90 mmHg）では2剤併用を初期治療とし、病期1（130–139/80–89 mmHg）では単剤開始から段階的に追加してよいとする¹。

まとめ