高血圧 症例3

🧠 全体像： 虚血性心疾患ischemic heart disease (IHD) 虚血性心疾患（ischemic heart disease (IHD)）ischemic heart disease (IHD)（虚血性心疾患） と末梢動脈疾患 peripheral artery disease, PAD 末梢動脈疾患（peripheral artery disease, PAD） peripheral artery disease, PAD（末梢動脈疾患） をもつ60歳男性で、4系統の降圧薬 antihypertensives 降圧薬（antihypertensives） antihypertensives（降圧薬） を飲んでいるのに数週間で170/105 mmHgへ悪化し、臍右側に血管雑音 bruit 血管雑音（bruit） bruit（血管雑音） がある。鍵は「全身の動脈硬化＋定期受診の間の数週間での血圧上昇 elevated blood pressure 血圧上昇（elevated blood pressure） elevated blood pressure（血圧上昇） ＋腹部血管雑音 abdominal bruit腹部血管雑音（abdominal bruit） abdominal bruit（腹部血管雑音）」の組み合わせで、動脈硬化性腎動脈狭窄 renal artery stenosis, RAS 腎動脈狭窄（renal artery stenosis, RAS） renal artery stenosis, RAS（腎動脈狭窄） による腎血管性高血圧 renovascular hypertension 腎血管性高血圧（renovascular hypertension） renovascular hypertension（腎血管性高血圧） をまず疑う。ただし狭窄が見つかっても血行再建 revascularization 血行再建（revascularization） revascularization（血行再建） が薬物療法に勝るとは限らず、確定診断と治療選択 therapeutic options 治療選択（therapeutic options） therapeutic options（治療選択） は分けて考える。

症例提示

IHD（虚血性心疾患ischemic heart disease (IHD)虚血性心疾患（ischemic heart disease (IHD)）ischemic heart disease (IHD)（虚血性心疾患））と末梢血管疾患peripheral vascular disease (PVD)末梢血管疾患（peripheral vascular disease (PVD)）peripheral vascular disease (PVD)（末梢血管疾患）の既往をもつ60歳男性が、6か月ごとの定期受診に来院した。利尿薬、ACEACE（angiotensin-converting enzyme）阻害薬、Ca拮抗薬、β遮断薬、アスピリン、スタチン を内服しており自覚 awareness (subjective) 自覚（awareness (subjective)） awareness (subjective)（自覚） 症状はないが、ここ数週間で血圧上昇 elevated blood pressure 血圧上昇（elevated blood pressure） elevated blood pressure（血圧上昇） を認めている。診察所見は、血圧: 170/105 mmHg、脈拍: 70 回/分、臍右側で血管雑音 bruit 血管雑音（bruit） bruit（血管雑音） を聴取、末梢動脈の触知はやや不良。頸動脈上には雑音を聴取しない。

主要な記述と解釈

要点

• 診断: 動脈硬化性腎動脈狭窄renal artery stenosis, RAS腎動脈狭窄（renal artery stenosis, RAS）renal artery stenosis, RAS（腎動脈狭窄）による二次性（腎血管性）高血圧が最も疑われる。治療抵抗性高血圧resistant hypertension 治療抵抗性高血圧（resistant hypertension）resistant hypertension（治療抵抗性高血圧） として顕在化している。確定には腎動脈 renal artery 腎動脈（renal artery） renal artery（腎動脈） ドプラ超音波 Doppler ultrasonographyドプラ超音波（Doppler ultrasonography） Doppler ultrasonography（ドプラ超音波）・MRアンギオグラフィー・CTCT（computed tomography）アンギオグラフィーなどの画像が要り、最終的な確定は選択的腎動脈 renal artery 腎動脈（renal artery） renal artery（腎動脈） 造影による¹。
• ⚠️ 狭窄の存在と、それが高血圧の原因であることは別である。 粥状硬化性atherosclerotic 粥状硬化性（atherosclerotic）atherosclerotic（粥状硬化性） の腎血管病変 renal vascular lesions 腎血管病変（renal vascular lesions） renal vascular lesions（腎血管病変） は高血圧の成人の14〜40%にみられるが、血行動態的に有意で腎血管性高血圧 renovascular hypertension 腎血管性高血圧（renovascular hypertension） renovascular hypertension（腎血管性高血圧） を起こしているとみなされるのは、高血圧の成人の0.1〜5%というごく一部にとどまる¹。全身の動脈硬化が強い本例では、偶然chance 偶然（chance）chance（偶然） の狭窄を見ている可能性も残る。
• 手がかり: 4系統内服下で、ここ数週間で血圧が上がってきたこと（腎血管性高血圧renovascular hypertension 腎血管性高血圧（renovascular hypertension）renovascular hypertension（腎血管性高血圧） の手がかりである「急な悪化・管理困難化」に当たる）と、腹部血管雑音abdominal bruit腹部血管雑音（abdominal bruit）abdominal bruit（腹部血管雑音）。
• 病態生理: 腎動脈狭窄renal artery stenosis, RAS腎動脈狭窄（renal artery stenosis, RAS）renal artery stenosis, RAS（腎動脈狭窄） → 腎灌流低下reduced renal perfusion腎灌流低下（reduced renal perfusion）reduced renal perfusion（腎灌流低下） → レニン-アンジオテンシン-アルドステロン系renin-angiotensin-aldosterone systemレニン-アンジオテンシン-アルドステロン系（renin-angiotensin-aldosterone system）renin-angiotensin-aldosterone system（レニン-アンジオテンシン-アルドステロン系） 活性化 → 持続性高血圧sustained hypertension持続性高血圧（sustained hypertension）sustained hypertension（持続性高血圧）。
• 注意点: 両側腎動脈狭窄bilateral renal artery stenosis 両側腎動脈狭窄（bilateral renal artery stenosis）bilateral renal artery stenosis（両側腎動脈狭窄） では ACE阻害薬 により GFRGFR（glomerular filtration rate） が急低下しうるため、腎機能の厳密なモニタリングが必要。
• ⚠️ 腎動脈狭窄renal artery stenosis, RAS 腎動脈狭窄（renal artery stenosis, RAS）renal artery stenosis, RAS（腎動脈狭窄） が確認されても、血行再建revascularization 血行再建（revascularization）revascularization（血行再建） （血管形成術angioplasty血管形成術（angioplasty）angioplasty（血管形成術）・ステントstentステント（stent）stent（ステント））が薬物療法単独に優る予後改善を示せなかった大規模試験 large trials 大規模試験（large trials） large trials（大規模試験） がある。 ASTRAL試験（806例）³、CORAL試験（947例）⁴のいずれも、腎機能・心血管イベント・死亡について血行再建 revascularization 血行再建（revascularization） revascularization（血行再建） 群と薬物療法単独群に有意差を認めなかった。血行再建revascularization 血行再建（revascularization）revascularization（血行再建） は反復する電撃 electric shock (electrocution) 電撃（electric shock (electrocution)） electric shock (electrocution)（電撃） 性肺水腫や急速進行性 rapidly progressive 急速進行性（rapidly progressive） rapidly progressive（急速進行性） の腎機能悪化などの特定状況に限定して検討される⁵。ACC/AHA2025も、血行再建revascularization 血行再建（revascularization）revascularization（血行再建） に薬物療法単独を上回る明確な利点は示されていないとしたうえで、試験に含まれなかった、管理不良の高血圧に進行性の腎機能悪化や急性心不全 acute HF 急性心不全（acute HF） acute HF（急性心不全） を伴う例では利益がありうるとする¹。
• 💡 二次性高血圧secondary hypertension 二次性高血圧（secondary hypertension）secondary hypertension（二次性高血圧） の検索と並行し、4剤目の追加薬としてはスピロノラクトン spironolactone スピロノラクトン（spironolactone） spironolactone（スピロノラクトン） の効果が最も高いというエビデンスがある。 PATHWAY-2試験では、最大耐用量maximum tolerated dose, MTD 最大耐用量（maximum tolerated dose, MTD）maximum tolerated dose, MTD（最大耐用量） の3剤でも管理不良な治療抵抗性高血圧 resistant hypertension 治療抵抗性高血圧（resistant hypertension） resistant hypertension（治療抵抗性高血圧） に対し、スピロノラクトンspironolactone スピロノラクトン（spironolactone）spironolactone（スピロノラクトン） がドキサゾシン doxazosinドキサゾシン（doxazosin） doxazosin（ドキサゾシン）・ビソプロロールbisoprolol ビソプロロール（bisoprolol）bisoprolol（ビソプロロール） より有意に降圧 antihypertensive (blood-pressure lowering) 降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)） antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧） 効果が優れていた⁶。
• 学習ポイント: 全身性動脈硬化患者の治療抵抗性高血圧 resistant hypertension 治療抵抗性高血圧（resistant hypertension） resistant hypertension（治療抵抗性高血圧） では、可逆性の二次性原因を必ず評価する。