高血圧 症例4

🧠 全体像： 居眠り運転drowsy driving 居眠り運転（drowsy driving）drowsy driving（居眠り運転） が疑われる事故を起こした44歳の高度肥満 severe obesity 高度肥満（severe obesity） severe obesity（高度肥満） のバス運転手で、2年で20 kg増え、起床時頭痛・日中の強い眠気・目撃witnessed 目撃（witnessed）witnessed（目撃） された無呼吸後のあえぎがあり、以前は正常だった血圧が170/95 mmHgに上がっている。鍵はいびき・無呼吸・日中過眠excessive daytime sleepiness 日中過眠（excessive daytime sleepiness）excessive daytime sleepiness（日中過眠） の組み合わせで、閉塞性睡眠時無呼吸obstructive sleep apnea, OSA 閉塞性睡眠時無呼吸（obstructive sleep apnea, OSA）obstructive sleep apnea, OSA（閉塞性睡眠時無呼吸） による二次性高血圧 secondary hypertension 二次性高血圧（secondary hypertension） secondary hypertension（二次性高血圧） を強く疑い、睡眠検査sleep study 睡眠検査（sleep study）sleep study（睡眠検査） で確かめる。OSAを伴う高血圧はAHA/ACC 2025で原発性アルドステロン症 primary aldosteronism, PA 原発性アルドステロン症（primary aldosteronism, PA） primary aldosteronism, PA（原発性アルドステロン症） スクリーニングの対象 Class 1 対象（Class 1） Class 1（対象） でもあるので、OSAの治療だけで片づけず二次性の検索も並行する。

症例提示

44歳のバス運転手が、重傷者のいない交通事故を起こした。調査で、普段から起床時頭痛、朝の強い倦怠感、日中の強い眠気が頻回にあることが判明した。ほかに明らかな症状はなく、常用薬もない。肥満はあるが、運動する時間がなく減量食も実施していない。喫煙はなく、飲酒は少量を時々のみ。持続する眠気のため、毎日濃いコーヒーを少なくとも5〜6杯飲んでいる。事故は短時間の居眠りが原因だった可能性が示唆された。評価には産業医も参加した。診察では、高度肥満severe obesity高度肥満（severe obesity）severe obesity（高度肥満）、body 体重: 105 kg、身長: 165 cm。血圧: 170/95 mmHg を両上肢で測定。心音heart sounds 心音（heart sounds）heart sounds（心音） は整で清、雑音なし、HR: 98 回/分。肺は呼吸音正常。腹部は膨隆するが軟で、圧痛・筋性防御guarding (muscular defense) 筋性防御（guarding (muscular defense)）guarding (muscular defense)（筋性防御） なし。肝は腫大するが圧痛なし。末梢動脈は良好に触知され、頸動脈・大腿動脈femoral artery 大腿動脈（femoral artery）femoral artery（大腿動脈） の血管雑音 bruit 血管雑音（bruit） bruit（血管雑音） は聴取しない。

過去の産業医健診では血圧は概ね正常で、150/85 mmHg が1回あったのみで再検では正常に戻っていた。最近は体重増加が著明で、2年前は 85 kg だった。本人は、この体重増加を運動不足、座位中心の業務、家系的体質によるものと考えている。

就寝時刻は早いが、睡眠の質は悪いことが多い。妻によれば、いびきが強く、睡眠中に大きないびき様の呼吸停止 respiratory arrest 呼吸停止（respiratory arrest） respiratory arrest（呼吸停止） 後のあえぎを時々認める。睡眠時は仰臥位が多い。問診medical interview (history-taking) 問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診） 上、胸痛や強い動悸 palpitations 動悸（palpitations） palpitations（動悸） は否定。意識消失loss of consciousness意識消失（loss of consciousness）loss of consciousness（意識消失）、めまい、視覚障害visual disturbance視覚障害（visual disturbance）visual disturbance（視覚障害）、悪心もない。

実施検査: ECG - 洞調律sinus rhythm洞調律（sinus rhythm）sinus rhythm（洞調律）、HR: 72 回/分、整、虚血所見なし。

ルーチン検査での有意所見は、総コレステロールtotal cholesterol総コレステロール（total cholesterol）total cholesterol（総コレステロール）: 6.9 mmol/L、SGOT・SGPT 軽度上昇であり、その他は基準範囲 reference range 基準範囲（reference range） reference range（基準範囲） 内であった。

主要な記述と解釈

要点

• 診断: 肥満を背景とした、閉塞性睡眠時無呼吸obstructive sleep apnea, OSA 閉塞性睡眠時無呼吸（obstructive sleep apnea, OSA）obstructive sleep apnea, OSA（閉塞性睡眠時無呼吸） による二次性高血圧 secondary hypertension 二次性高血圧（secondary hypertension） secondary hypertension（二次性高血圧） が強く疑われる（睡眠検査sleep study 睡眠検査（sleep study）sleep study（睡眠検査） で確定する前の段階）。脂質異常症dyslipidemia脂質異常症（dyslipidemia）dyslipidemia（脂質異常症）・肝への脂肪沈着 steatosis 脂肪沈着（steatosis） steatosis（脂肪沈着） を伴う心代謝リスクの集積があるが、腹囲abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)腹囲（abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)）abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)（腹囲）・トリグリセリド・HDL・空腹時血糖fasting blood glucose 空腹時血糖（fasting blood glucose）fasting blood glucose（空腹時血糖） が測定されていないため、メタボリックシンドロームmetabolic syndromeメタボリックシンドローム（metabolic syndrome）metabolic syndrome（メタボリックシンドローム）の確定診断はできない。
• 病態生理: 反復する上気道虚脱 → 夜間の間欠的低酸素血症 intermittent hypoxemia間欠的低酸素血症（intermittent hypoxemia） intermittent hypoxemia（間欠的低酸素血症） → 慢性的chronic 慢性的（chronic）chronic（慢性的） 交感神経亢進 → 日中も持続する高血圧。
• 増悪因子: 近年の著明な体重増加、脂質異常症dyslipidemia脂質異常症（dyslipidemia）dyslipidemia（脂質異常症）、脂肪肝fatty liver脂肪肝（fatty liver）fatty liver（脂肪肝）。
• 次の一手: OSA 確認のための睡眠ポリグラフ検査polysomnography, PSG 睡眠ポリグラフ検査（polysomnography, PSG）polysomnography, PSG（睡眠ポリグラフ検査） （睡眠検査sleep study睡眠検査（sleep study）sleep study（睡眠検査））。治療は減量とCPAPが中心。
• 二次性高血圧secondary hypertension 二次性高血圧（secondary hypertension）secondary hypertension（二次性高血圧） の見落としに注意: 2025年のACC/AHA高血圧ガイドラインは、原発性アルドステロン症primary aldosteronism, PA 原発性アルドステロン症（primary aldosteronism, PA）primary aldosteronism, PA（原発性アルドステロン症） の節（3.2.3.1）の推奨1（Class 1）で、治療抵抗性高血圧resistant hypertension 治療抵抗性高血圧（resistant hypertension）resistant hypertension（治療抵抗性高血圧） （低カリウム血症hypokalemia 低カリウム血症（hypokalemia）hypokalemia（低カリウム血症） の有無を問わない）・低カリウム血症hypokalemia 低カリウム血症（hypokalemia）hypokalemia（低カリウム血症） （自然発生spontaneous 自然発生（spontaneous）spontaneous（自然発生） または利尿薬による）・閉塞性睡眠時無呼吸obstructive sleep apnea, OSA閉塞性睡眠時無呼吸（obstructive sleep apnea, OSA）obstructive sleep apnea, OSA（閉塞性睡眠時無呼吸）・偶然chance 偶然（chance）chance（偶然） 見つかった副腎腫瘤・若年発症高血圧または若年（40歳未満）での脳卒中の家族歴のいずれかがある高血圧患者に原発性アルドステロン症primary aldosteronism, PA原発性アルドステロン症（primary aldosteronism, PA）primary aldosteronism, PA（原発性アルドステロン症）のスクリーニングを推奨し、病期2高血圧でも考慮してよい（Class 2b）とした。変更点の一覧 Table 1 一覧（Table 1） Table 1（一覧） が新しい推奨として挙げているのは「治療抵抗性高血圧resistant hypertension 治療抵抗性高血圧（resistant hypertension）resistant hypertension（治療抵抗性高血圧） では低カリウム血症 hypokalemia 低カリウム血症（hypokalemia） hypokalemia（低カリウム血症） の有無によらずスクリーニングする」である（この一覧は網羅的ではないと断っている）¹。本例はOSAが強く疑われる高血圧なので、OSAが確定すればこのClass 1の対象に当たるが、血清カリウムserum potassium 血清カリウム（serum potassium）serum potassium（血清カリウム） やアルドステロン/レニン比 aldosterone-to-renin ratio アルドステロン/レニン比（aldosterone-to-renin ratio） aldosterone-to-renin ratio（アルドステロン/レニン比） は測定されていない。OSAの治療だけで血圧上昇 elevated blood pressure 血圧上昇（elevated blood pressure） elevated blood pressure（血圧上昇） の説明がつくと決めつけず、原発性アルドステロン症primary aldosteronism, PA 原発性アルドステロン症（primary aldosteronism, PA）primary aldosteronism, PA（原発性アルドステロン症） の評価も検討する。同ガイドラインは原発性アルドステロン症 primary aldosteronism, PA 原発性アルドステロン症（primary aldosteronism, PA） primary aldosteronism, PA（原発性アルドステロン症） の有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） を病期1高血圧で約5〜10%、病期2高血圧で11〜22%とする¹。一般医から連続紹介された未選別の高血圧患者1,672例の研究でも有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） は5.9%で、3段階の重症度区分（米国の病期1・2とは別の区分）の最も軽い段階の3.9%から最も重い段階の11.8%へ、重症度とともに上がった²。
• 学習ポイント: OSA は可逆的な高血圧原因として重要であり、危険な日中過眠 excessive daytime sleepiness 日中過眠（excessive daytime sleepiness） excessive daytime sleepiness（日中過眠） の主要因でもある。降圧antihypertensive (blood-pressure lowering) 降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)）antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧） 目標は国・地域で異なり、米国ACC/AHA2025は130/80 mmHg未満¹、欧州ESC2024は忍容性 tolerability 忍容性（tolerability） tolerability（忍容性） があれば120–129/70–79 mmHgを目標とする³——採用する基準によって目標値が変わることを踏まえて治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） を立てる。