高血圧 症例2

🧠 全体像： 糖尿病と高コレステロール血症 Hypercholesterolemia 高コレステロール血症（Hypercholesterolemia） Hypercholesterolemia（高コレステロール血症） をもつ55歳女性で、診察室155〜160/90〜95 mmHg、家庭約140/90 mmHg、ABPM平均150/90 mmHg。鍵は診察室と診察室外 out-of-office (blood pressure measurement) 診察室外（out-of-office (blood pressure measurement)） out-of-office (blood pressure measurement)（診察室外） の値の読み分けで、家庭血圧home blood pressure monitoring (HBPM) 家庭血圧（home blood pressure monitoring (HBPM)）home blood pressure monitoring (HBPM)（家庭血圧） もABPMも診察室外 out-of-office (blood pressure measurement) 診察室外（out-of-office (blood pressure measurement)） out-of-office (blood pressure measurement)（診察室外） の高血圧基準を超えるので、白衣高血圧white coat hypertension 白衣高血圧（white coat hypertension）white coat hypertension（白衣高血圧） ではなく持続性高血圧 sustained hypertension 持続性高血圧（sustained hypertension） sustained hypertension（持続性高血圧） と判定する。白衣効果white-coat effect 白衣効果（white-coat effect）white-coat effect（白衣効果） は上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） として存在するにとどまり、心血管リスクの集積が治療開始を後押しする。

症例提示

55歳女性で、産業医が血圧 155/95 mmHg、脈拍 102 回/分 を測定したため、かかりつけ医へ紹介となった。患者本人は、これまで血圧は問題ないと思っていた。糖尿病と高コレステロール血症Hypercholesterolemia高コレステロール血症（Hypercholesterolemia）Hypercholesterolemia（高コレステロール血症）で内服中である。かかりつけ医で両上肢測定すると、血圧 160/90 mmHg、脈拍 105 回/分 であった。一方、自宅測定では RR が約 140/90 mmHg であったため、かかりつけ医はABPM（24時間自由行動下血圧測定 ambulatory blood pressure monitoring自由行動下血圧測定（ambulatory blood pressure monitoring） ambulatory blood pressure monitoring（自由行動下血圧測定））を実施した。ABPM の平均は 150/90 mmHg、平均 HR は 90 回/分 であった。医師medical doctor 医師（medical doctor）medical doctor（医師） は生活指導 lifestyle advice 生活指導（lifestyle advice） lifestyle advice（生活指導） を行い、薬物療法を開始した。

主要な記述と解釈

要点

• 診断: 白衣効果white-coat effect 白衣効果（white-coat effect）white-coat effect（白衣効果） を伴うが、ABPM で確認された持続性高血圧 sustained hypertension 持続性高血圧（sustained hypertension） sustained hypertension（持続性高血圧） （二次性の手がかりが無ければ本態性と考える）。
• ⚠️ 脈拍にも目を向ける。 脈拍は診察室で102〜105回/分、ABPMの24時間平均でも90回/分と速めである。診察時の緊張による交感神経亢進だけでは24時間平均の速さまでは説明しにくく、「本態性」と呼ぶ前に甲状腺機能亢進症などの二次性の手がかりとして確かめておく（本態性高血圧primary hypertension 本態性高血圧（primary hypertension）primary hypertension（本態性高血圧） は除外診断 diagnosis of exclusion 除外診断（diagnosis of exclusion） diagnosis of exclusion（除外診断） である）。
• 診断手段: ABPM と家庭血圧測定 home BP measurement 家庭血圧測定（home BP measurement） home BP measurement（家庭血圧測定） により、真の高血圧と白衣高血圧 white coat hypertension 白衣高血圧（white coat hypertension） white coat hypertension（白衣高血圧） を鑑別し、治療方針treatment strategy 治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針） を決定する。
• リスク背景: 糖尿病と高脂血症 Hyperlipidemia 高脂血症（Hyperlipidemia） Hyperlipidemia（高脂血症） により全体の心血管リスクが上昇する。⚠️ ただし現行のESC2024¹・ACC/AHA2025²・JSH2025³はいずれも降圧 antihypertensive (blood-pressure lowering) 降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)） antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧） 目標の数値自体を糖尿病の有無で分けておらず、「糖尿病があるからさらに低い数値まで下げる」のではない。⚠️ ここを「JSH2019までは糖尿病だから目標が低かった」と誤解しない——JSH2019でも糖尿病の目標は75歳未満の一般成人と同じ130/80 mmHg未満であり、別枠で置かれていたのは75歳以上・脳血管障害Cerebrovascular disease脳血管障害（Cerebrovascular disease）Cerebrovascular disease（脳血管障害）・蛋白尿陰性CKDCKD（chronic kidney disease）に対する140/90 mmHg未満という緩和目標のほうである。JSH2025が廃止したのはこの緩和目標で、その結果として全年齢・全患者背景が130/80 mmHg未満へ統一された³。リスクが高いことの意味は、薬物治療を開始する閾値が下がり、すでに一律に厳格化された目標（ESC2024は忍容性 tolerability 忍容性（tolerability） tolerability（忍容性） があれば120–129/70–79 mmHg、ACC/AHA2025・JSH2025は130/80 mmHg未満）の達成をより優先すべき、という点にある。
• 病態生理: 診察場面での不安による交感神経亢進が診察室血圧 Office BP 診察室血圧（Office BP） Office BP（診察室血圧） を上げる一方、ABPM 平均値が実際の血圧負荷を示す。
• 管理: 生活習慣介入lifestyle intervention 生活習慣介入（lifestyle intervention）lifestyle intervention（生活習慣介入） と薬物療法を併用し、併存疾患comorbidity 併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患） を踏まえて厳密に管理する。