栄養状態の評価と肥満に対する動機づけ面接（MI）

🧠 全体像：栄養状態 Malnutrition or obesity 栄養状態（Malnutrition or obesity） Malnutrition or obesity（栄養状態） の評価はBMIBMI（body mass index）だけでなく、腹部肥満abdominal obesity 腹部肥満（abdominal obesity）abdominal obesity（腹部肥満） （腹囲abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)腹囲（abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)）abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)（腹囲）・WHR）や身体組成 body composition 身体組成（body composition） body composition（身体組成） を組み合わせて総合的に行う。肥満治療は生活習慣改善 Lifestyle measures 生活習慣改善（Lifestyle measures） Lifestyle measures（生活習慣改善） を土台とし、効果不十分なら薬物療法、さらに効果不十分なら外科治療 surgery 外科治療（surgery） surgery（外科治療） へと段階的に進める。面接は5A（Ask→Assess→Advise→Agree→Assist）モデルで構造化する。

成人の栄養状態評価

BMI

⚠️ BMI単独では体脂肪の分布や筋肉量 muscle mass 筋肉量（muscle mass） muscle mass（筋肉量） を反映しないため、臨床的な意思決定を行うには不十分である。

⭐ 2025年、肥満の診断の枠組みの見直しが提言された。 Lancet Diabetes & Endocrinologyの国際委員会は、BMIだけで肥満を診断することをやめ、体脂肪量の直接測定またはBMIに加えた身体計測 anthropometry 身体計測（anthropometry） anthropometry（身体計測） 指標で過剰脂肪を確認したうえで、臓器・組織の機能障害や日常生活動作 activities of daily living, ADL 日常生活動作（activities of daily living, ADL） activities of daily living, ADL（日常生活動作） の著しい制限を伴う「臨床的肥満clinical obesity臨床的肥満（clinical obesity）clinical obesity（臨床的肥満）」（慢性疾患状態として速やかな治療の対象）と、機能は保たれているがリスクが高い「前臨床的肥満preclinical obesity前臨床的肥満（preclinical obesity）preclinical obesity（前臨床的肥満）」（健康カウンセリング counseling カウンセリング（counseling） counseling（カウンセリング） と経過観察の対象）を区別する新しい診断枠組みを提唱した。ただしBMIが40 kg/m²を超える場合は、過剰脂肪を実際上あるものとみなしてよく追加の確認は要らないとしている。委員会は、BMIは集団レベルの健康リスクの代替指標としてスクリーニング・疫学研究に用いるものであり、個人の健康の指標として単独で使うべきではないと勧告している¹。⚠️ これは委員会の提言（76団体が承認）であり、WHOWHO（World Health Organization）の成人の定義（BMI 25以上を過体重 Overweight過体重（Overweight） Overweight（過体重）、30以上を肥満）は現行のファクトシートでもそのまま使われている²。

腹囲とウエスト・ヒップ比

• 腹囲abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC) 腹囲（abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)）abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)（腹囲） は、BMIだけでは捉えられない独立したリスク予測 prediction for further pregnancies リスク予測（prediction for further pregnancies） prediction for further pregnancies（リスク予測） 因子を提供する。
• WHRは腹部肥満 abdominal obesity 腹部肥満（abdominal obesity） abdominal obesity（腹部肥満） （内臓脂肪型肥満visceral obesity内臓脂肪型肥満（visceral obesity）visceral obesity（内臓脂肪型肥満））の指標である。

皮下脂肪厚

• 上腕三頭筋triceps brachii 上腕三頭筋（triceps brachii）triceps brachii（上腕三頭筋） 部、上腕二頭筋biceps brachii 上腕二頭筋（biceps brachii）biceps brachii（上腕二頭筋） 部、肩甲骨下部subscapular肩甲骨下部（subscapular）subscapular（肩甲骨下部）、腸骨稜iliac crest 腸骨稜（iliac crest）iliac crest（腸骨稜） 上部などの皮下脂肪厚 skinfold 皮下脂肪厚（skinfold） skinfold（皮下脂肪厚） を測定し、小児・成人の体脂肪量を評価する。

EOSS

• EOSSは、身体medical身体（medical）medical（身体）・精神（mental）・機能（functional）の3軸で併存疾患 comorbidity 併存疾患（comorbidity） comorbidity（併存疾患） や日常生活への影響を評価し、病態としての肥満の重症度（ステージStage ステージ（Stage）Stage（ステージ） 0〜4）を判定して、最適な治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） を決定するための分類システムである。

小児の栄養状態評価：成長曲線（BMIパーセンタイル）

医療における体重バイアス

• 体重バイアスweight bias 体重バイアス（weight bias）weight bias（体重バイアス） とは、体重を理由とした他者への否定的な態度・信念であり、過体重Overweight過体重（Overweight）Overweight（過体重）・肥満の人々へのステレオタイプや偏見として表れる。
• 医療者が過体重 Overweight過体重（Overweight） Overweight（過体重）・肥満患者の診療に割く時間が短くなるなどの形で、診療の質に影響しうる。

肥満のカウンセリング：5Aモデル

flowchart TD
    A["Ask：体重について話す許可を得る<br>変化への準備状態を確認する"] --> B["Assess：健康状態・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='body mass index'>BMI</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)'>腹囲</span>・WHR・<br>体重増加の背景・心理社会的機能への影響を評価<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Edmonton Obesity Staging System'>EOSS</span>を活用）"]
    B --> C["Advise：肥満のリスクと、適度な減量・<br>長期戦略の必要性を説明する"]
    C --> D["Agree：SMART目標に基づき<br>「達成すべき体重」について合意する"]
    D --> E["Assist：促進要因（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='motivation'>動機づけ</span>・支援）と<br>障壁（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='social'>社会的</span>・医療的・情緒的・経済的）に対応する"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Follow-up Routines'>フォローアップ</span>を設定し、対話を継続する"]

肥満治療の段階的アプローチ

体重の5〜10%の減量（6か月間）でも臨床的に有益であり、長期目標は体重維持と再増加の予防である。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Lifestyle measures'>生活習慣改善</span>プログラム"] --> B{"十分な効果があるか"}
    B -->|"効果不十分"| C["薬物療法"]
    C --> D{"十分な効果があるか"}
    D -->|"効果不十分"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endovascular/surgical intervention'>外科的治療</span>"]
    B -->|"効果十分"| F["体重維持・再増加予防"]
    D -->|"効果十分"| F

生活習慣改善プログラム

⚠️ 行動的な食事指導・生活習慣改善Lifestyle measures 生活習慣改善（Lifestyle measures）Lifestyle measures（生活習慣改善） は、単独では長期の体重維持が難しい。 超低カロリー食／低カロリー食による初期減量後の体重維持を検討した系統的レビュー（無作為化試験20件・3,017人）では、抗肥満薬anti-obesity drug抗肥満薬（anti-obesity drug）anti-obesity drug（抗肥満薬）・食事代替・高たんぱく食を追加した群は対照群より有意に体重再増加を抑えられたが、運動単独やサプリメント supplement サプリメント（supplement） supplement（サプリメント） 単独の追加では対照群との有意差が無かった³。初期の生活習慣改善 Lifestyle measures 生活習慣改善（Lifestyle measures） Lifestyle measures（生活習慣改善） で減量できても、維持のためには追加の介入（薬物療法・特定の食事戦略・継続的な支援）を要することが多い——「効果不十分なら薬物療法へ」という段階的アプローチの背景には、この「単独の食事指導では戻りやすい」という知見がある。

💡 食事の「量」だけでなく「パターン」も心血管アウトカム all-or-none outcomes アウトカム（all-or-none outcomes） all-or-none outcomes（アウトカム） に影響する。 スペインで行われた大規模 genome mutation 大規模（genome mutation） genome mutation（大規模） 無作為化比較試験 randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)） randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） （心血管疾患高リスクの55〜80歳、7,447人）では、エキストラバ mule ラバ（mule） mule（ラバ） ージンオリーブ olives オリーブ（olives） olives（オリーブ） オイルまたはミックスナッツを補った地中海食 Mediterranean diet 地中海食（Mediterranean diet） Mediterranean diet（地中海食） は、脂肪制限の助言のみの対照食と比べて主要心血管イベント major adverse cardiovascular events (MACE) 主要心血管イベント（major adverse cardiovascular events (MACE)） major adverse cardiovascular events (MACE)（主要心血管イベント） （心筋梗塞・脳卒中・心血管死）のハザード比 hazard ratio ハザード比（hazard ratio） hazard ratio（ハザード比） が0.69〜0.72であった⁴。この試験は2013年発表の原著論文に一部施設での無作為化 randomized 無作為化（randomized） randomized（無作為化） 手続きの逸脱が判明したため撤回・再発表された経緯があり、引用するときは2018年の訂正版を参照する（2013年版は撤回済み）。

薬物療法

⚠️ 出典スライド slide スライド（slide） slide（スライド） の薬物療法一覧は比較的古い世代の薬剤を中心にまとめられている。現在はセマグルチドsemaglutideセマグルチド（semaglutide）semaglutide（セマグルチド）（semaglutide：週1回投与のGLP-1受容体作動薬）やチルゼパチドtirzepatideチルゼパチド（tirzepatide）tirzepatide（チルゼパチド）（tirzepatide：GIP／GLP-1デュアル受容体作動薬）など、より強力な減量効果を示すインクレチン incretin インクレチン（incretin） incretin（インクレチン） 関連薬が、多くの国のガイドラインで肥満治療の主要な選択肢として位置づけられている。処方にあたっては最新の肥満診療ガイドラインを確認する。

⭐ GLP-1受容体作動薬の登場で、薬物療法の位置づけそのものが変わりつつある。 糖尿病のない過体重 Overweight過体重（Overweight） Overweight（過体重）・肥満（BMI 30以上、または合併症を伴うBMI 27以上）の成人を対象とした無作為化比較試験 randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)） randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） （STEP 1試験、1,961人）では、週1回皮下セマグルチド semaglutide セマグルチド（semaglutide） semaglutide（セマグルチド） 2.4 mgを生活介入に追加した68週後の体重変化が平均マイナス14.9%（プラセボplacebo プラセボ（placebo）placebo（プラセボ） はマイナス2.4%、群間差マイナス12.4ポイント）であり、オルリスタットorlistat オルリスタット（orlistat）orlistat（オルリスタット） や従来の中枢性食欲抑制薬 appetite suppressant 食欲抑制薬（appetite suppressant） appetite suppressant（食欲抑制薬） とは一線を画す減量効果を示した⁵。この効果量の大きさが、GLP-1受容体作動薬を「他の薬物療法で効果不十分なときの選択肢の一つ」から「早期に検討する主要な選択肢」へと位置づけを変えつつある背景にある。

外科的治療

• 生活習慣改善Lifestyle measures生活習慣改善（Lifestyle measures）Lifestyle measures（生活習慣改善）・薬物療法で十分な効果が得られない場合の選択肢として、肥満手術bariatric surgery 肥満手術（bariatric surgery）bariatric surgery（肥満手術） （減量外科手術）を検討する。

まとめ

• 栄養状態Malnutrition or obesity 栄養状態（Malnutrition or obesity）Malnutrition or obesity（栄養状態） の評価はBMIに加え、腹囲abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)腹囲（abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)）abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)（腹囲）・WHR・皮下脂肪厚skinfold皮下脂肪厚（skinfold）skinfold（皮下脂肪厚）・EOSSEOSS（Edmonton Obesity Staging System）など複数の指標を組み合わせて総合的に行う。
• 肥満治療は生活習慣改善 Lifestyle measures 生活習慣改善（Lifestyle measures） Lifestyle measures（生活習慣改善） →薬物療法→外科的治療 endovascular/surgical intervention 外科的治療（endovascular/surgical intervention） endovascular/surgical intervention（外科的治療） という段階的アプローチをとり、5〜10%の減量でも臨床的に有益である。
• カウンセリングcounseling カウンセリング（counseling）counseling（カウンセリング） は5Aモデル（Ask→Assess→Advise→Agree→Assist）で構造化し、体重バイアスweight bias 体重バイアス（weight bias）weight bias（体重バイアス） を避けた診療態度が重要である。