代謝・肥満外科手術

🧠 全体像：代謝・肥満外科 metabolic and bariatric surgery 代謝・肥満外科（metabolic and bariatric surgery） metabolic and bariatric surgery（代謝・肥満外科） 手術は単なる胃容量制限ではなく、腸管ホルモン・胆汁酸・摂食行動を変えて肥満症 Obesity 肥満症（Obesity） Obesity（肥満症） と代謝疾患を長期管理する治療である。手術の成功は生涯の栄養・心理・外科フォローまで含む。

適応

2022年ASMBS/IFSO基準では、1991年の米国NIH合意声明 consensus statement 合意声明（consensus statement） consensus statement（合意声明） が定めたBMIBMI（body mass index） 40または35＋併存症という狭い基準から適応が拡大された¹。

2型糖尿病、閉塞性睡眠時無呼吸obstructive sleep apnea, OSA閉塞性睡眠時無呼吸（obstructive sleep apnea, OSA）obstructive sleep apnea, OSA（閉塞性睡眠時無呼吸）、MASH、心血管リスク、変形性関節症osteoarthritis, OA変形性関節症（osteoarthritis, OA）osteoarthritis, OA（変形性関節症）、不妊、生活の質を含めて利益を評価する。年齢だけを絶対除外基準 exclusion criterion 除外基準（exclusion criterion） exclusion criterion（除外基準） にせず、高齢者はフレイル frailty フレイル（frailty） frailty（フレイル） と臓器予備能 reserve capacity予備能（reserve capacity） reserve capacity（予備能）、青少年は成長・家族支援を専門チームで評価する。

「保存治療に失敗したこと」をBMI 35 kg/m²以上の全例に必須条件とするのは現行基準ではない。ただし薬物療法を含む包括的治療歴、本人の理解、長期追跡可能性は確認する。

術前評価と延期・禁忌

• 肥満内科、外科、麻酔、栄養、心理・精神、必要時循環器・呼吸器で評価する。
• OSA、糖尿病、心血管疾患、VTEVTE（venous thromboembolism）歴、肝疾患、GERD、胆石、喫煙、妊娠計画を確認する。
• 食行動、アルコール・物質使用、うつ・自殺リスク、認知能力、社会支援を評価する。
• 活動性物質使用障害 substance use disorder物質使用障害（substance use disorder） substance use disorder（物質使用障害）、治療されていない重篤な精神病、意思決定能力decision-making capacity 意思決定能力（decision-making capacity）decision-making capacity（意思決定能力） 不足、生涯補充・追跡が不可能な状態では安全確保まで延期する。診断名だけで一律に永久禁忌としない。
• 妊娠中は行わず、術後の急速減量期は妊娠を避ける。

主な術式

⭐ スリーブとバイパスの体重減少は同等でも、逆流の転帰は逆方向に動く。 スイス4施設217例のSM-BOSS試験5年成績では、過剰BMI減少率はスリーブ61.1%・バイパス68.3%で有意差がなかったが、胃食道逆流gastroesophageal reflux, GER 胃食道逆流（gastroesophageal reflux, GER）gastroesophageal reflux, GER（胃食道逆流） の寛解はバイパス60.4%対スリーブ25.0%、逆流の悪化はスリーブ31.8%対バイパス6.3%とスリーブで多かった²。GERDが強い、バレット食道Barrett esophagus バレット食道（Barrett esophagus）Barrett esophagus（バレット食道） がある場合は胃バイパスが有利なことが多い。極端な肥満・高度糖尿病では十二指腸スイッチ系が強力だが、栄養リスクも最大である。術式はBMIだけでなく逆流、糖尿病、摂食行動、薬剤吸収、既往手術、妊娠希望、追跡能力で選ぶ。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Obesity'>肥満症</span>と代謝合併症"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='body mass index'>BMI</span>・合併症・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='non-operative management, NOM'>非手術治療</span>反応を評価"]
    B --> C["栄養・心理・麻酔・OSA・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='venous thromboembolism'>VTE</span>・GERD評価"]
    C --> D{"安全に手術と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lifelong follow-up'>生涯追跡</span>が可能"}
    D -->|"いいえ"| E["可逆的リスクを治療し再評価"]
    D -->|"はい"| F["逆流・糖尿病・栄養リスクで術式選択"]
    F --> G["スリーブ・胃バイパス・十二指腸スイッチ等"]
    G --> H["早期合併症監視"]
    H --> I["生涯の補充・検査・心理行動支援"]

期待される効果

術式と観察期間で幅があるが、総体重減少率total weight loss 総体重減少率（total weight loss）total weight loss（総体重減少率） はおおむね25～35%が目安となる。2型糖尿病の血糖改善・寛解、高血圧、脂質異常症dyslipidemia脂質異常症（dyslipidemia）dyslipidemia（脂質異常症）、OSAの改善に加え、適切に選択された患者では生活の質と長期生存の改善が期待できる。体重減少だけで成否を判断せず、代謝疾患、機能、生活の質、栄養状態Malnutrition or obesity 栄養状態（Malnutrition or obesity）Malnutrition or obesity（栄養状態） を継続評価する。

💡 糖尿病寛解は長期で目減りする。 米国の2型糖尿病・BMI 27〜43の150例を対象としたSTAMPEDE試験では、5年後にHbA1cHbA1c（glycated haemoglobin A1c） 6.0%以下を達成した割合は内科治療単独5%に対し胃バイパス29%・スリーブ23%と手術群で有意に高かったが、いずれも手術直後より寛解率は下がっており、外科治療surgery 外科治療（surgery）surgery（外科治療） も「治癒」ではなく長期の再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） を前提に追跡する必要がある³。GLP-1GLP-1（glucagon-like peptide-1）受容体作動薬（セマグルチドsemaglutideセマグルチド（semaglutide）semaglutide（セマグルチド）・チルゼパチドtirzepatide チルゼパチド（tirzepatide）tirzepatide（チルゼパチド） など）の効果拡大により、両者は競合というより併用・順序の選択肢として現行のガイドラインに併記されている⁴。

合併症

早期

• ステープル・吻合部anastomosis 吻合部（anastomosis）anastomosis（吻合部） 漏、出血、腹腔内感染intra-abdominal infection腹腔内感染（intra-abdominal infection）intra-abdominal infection（腹腔内感染）、狭窄。
• VTE・肺塞栓、無気肺atelectasis無気肺（atelectasis）atelectasis（無気肺）、脱水。
• 頻脈、発熱、腹痛、呼吸困難は漏・出血・肺塞栓を除外する警告所見 warning sign (red flag) 警告所見（warning sign (red flag)） warning sign (red flag)（警告所見） である。

晩期

持続嘔吐に伴うチアミン欠乏 thiamine deficiency チアミン欠乏（thiamine deficiency） thiamine deficiency（チアミン欠乏） では、糖質投与前にチアミン thiamine チアミン（thiamine） thiamine（チアミン） を補充しWernicke脳症 Wernicke encephalopathy Wernicke脳症（Wernicke encephalopathy） Wernicke encephalopathy（Wernicke脳症） を防ぐ。妊娠可能者では鉄・葉酸、骨代謝Renal Osteodystrophy 骨代謝（Renal Osteodystrophy）Renal Osteodystrophy（骨代謝） を特に監視する。

生涯フォロー

• 術式別のマルチビタミン、鉄、B12、Caクエン酸、ビタミンDなどを継続する。
• 血算、鉄、B12、葉酸、電解質、肝腎機能、Ca、PTHPTH（parathyroid hormone）、ビタミンDを定期評価し、十二指腸スイッチ系では脂溶性ビタミン fat-soluble vitamin脂溶性ビタミン（fat-soluble vitamin） fat-soluble vitamin（脂溶性ビタミン）・蛋白も追う。
• 体重再増加では解剖学的問題、摂食行動、睡眠、薬剤、精神心理を評価し、抗肥満薬anti-obesity drug抗肥満薬（anti-obesity drug）anti-obesity drug（抗肥満薬）、内視鏡・再手術revision surgery 再手術（revision surgery）revision surgery（再手術） を組み合わせる。
• アルコール使用障害alcohol use disorder, AUDアルコール使用障害（alcohol use disorder, AUD）alcohol use disorder, AUD（アルコール使用障害）、自殺・自傷self-harm 自傷（self-harm）self-harm（自傷） リスクを長期に確認する。

まとめ

• BMI 35 kg/m²以上では併存症を問わず手術を推奨し、BMI 30～34.9 kg/m²でも代謝疾患や非手術治療 non-operative management, NOM 非手術治療（non-operative management, NOM） non-operative management, NOM（非手術治療） 不十分なら検討する。
• スリーブは逆流、胃バイパスは内ヘルニア・潰瘍・微量栄養素micronutrient 微量栄養素（micronutrient）micronutrient（微量栄養素） 欠乏、十二指腸スイッチは高度栄養障害 malnutrition 栄養障害（malnutrition） malnutrition（栄養障害） に注意する。
• 精神疾患名を一律禁忌とせず、活動性リスクと長期遵守可能性を評価する。
• 生涯の栄養補充、検査、心理行動支援が手術そのものと同じく重要である。