インスリン治療とインスリンアナログ

🧠 全体像：インスリン治療は基礎分泌 basal基礎分泌（basal） basal（基礎分泌）、食事分泌prandial食事分泌（prandial）prandial（食事分泌）、補正を再現する。1型糖尿病では持続皮下インスリン注入 continuous subcutaneous insulin infusion, CSII 持続皮下インスリン注入（continuous subcutaneous insulin infusion, CSII） continuous subcutaneous insulin infusion, CSII（持続皮下インスリン注入） または基礎・追加インスリンbolus (prandial) insulin 追加インスリン（bolus (prandial) insulin）bolus (prandial) insulin（追加インスリン） 療法が必須で、2型糖尿病では重症高血糖、異化catabolism 異化（catabolism）catabolism（異化） 症状、他治療other treatments 他治療（other treatments）other treatments（他治療） での目標未達時に導入する。補正インスリンcorrection (supplemental) insulin 補正インスリン（correction (supplemental) insulin）correction (supplemental) insulin（補正インスリン） 単独の「スライディングスケールsliding scale (insulin regimen)スライディングスケール（sliding scale (insulin regimen)）sliding scale (insulin regimen)（スライディングスケール）」を継続療法にしない。

製剤の特徴

作用時間duration 作用時間（duration）duration（作用時間） は用量、注射部位、血流、腎機能で変わる。濃度製剤を取り違えず、同じ単位数でも注入体積・デバイスが異なることを教育する。

💡 アナログを使う理由は「低血糖の減らし方」で段階的に整理できる。 1型糖尿病ではアナログ製剤全体がヒトインスリンより低血糖・体重増加が少なくHbA1cHbA1c（glycated haemoglobin A1c）も低い¹。基礎の側では、持効型long-acting 持効型（long-acting）long-acting（持効型） （グラルギンglargine グラルギン（glargine）glargine（グラルギン） U100）が中間型 intermediate type (intermediate-acting) 中間型（intermediate type (intermediate-acting)） intermediate type (intermediate-acting)（中間型） （NPH）に比べレベル2低血糖と夜間低血糖 nocturnal hypoglycemia 夜間低血糖（nocturnal hypoglycemia） nocturnal hypoglycemia（夜間低血糖） を減らし、さらに作用が長く平坦な第2世代の持効型 long-acting 持効型（long-acting） long-acting（持効型） （デグルデクdegludecデグルデク（degludec）degludec（デグルデク）、グラルギンglargine グラルギン（glargine）glargine（グラルギン） U300）はそのグラルギン glargine グラルギン（glargine） glargine（グラルギン） U100と比べても夜間低血糖 nocturnal hypoglycemia 夜間低血糖（nocturnal hypoglycemia） nocturnal hypoglycemia（夜間低血糖） が少ない¹。ただしグラルギン glargine グラルギン（glargine） glargine（グラルギン） U300は作用時間 duration 作用時間（duration） duration（作用時間） が長い一方で単位あたりの効力 potency 効力（potency） potency（効力） がやや低く、他のインスリンへ切り替える際は通常10〜20%の減量を要する¹。

1型糖尿病

• 多くの成人では持続皮下インスリン注入 continuous subcutaneous insulin infusion, CSII 持続皮下インスリン注入（continuous subcutaneous insulin infusion, CSII） continuous subcutaneous insulin infusion, CSII（持続皮下インスリン注入） または1日複数回注射を用いる。
• CGMと自動インスリン投与 automated insulin delivery, AID 自動インスリン投与（automated insulin delivery, AID） automated insulin delivery, AID（自動インスリン投与） は、HbA1c、time in range、低血糖、負担を改善し得る。
• 食事炭水化物、脂質・蛋白、現在血糖、トレンド、運動、シックデイsick day シックデイ（sick day）sick day（シックデイ） に応じ追加量を調整する。
• 基礎インスリンbasal insulin 基礎インスリン（basal insulin）basal insulin（基礎インスリン） は絶食・急性疾患時も原則中断しない。ポンプ停止は短時間でDKAにつながる。

💡 持続血糖モニタリングcontinuous glucose monitoring, CGM 持続血糖モニタリング（continuous glucose monitoring, CGM）continuous glucose monitoring, CGM（持続血糖モニタリング） の管理指標は2019年の国際コンセンサスで数値化された。 ATTD会議が招集した国際パネルが、HbA1cとは別に持続血糖モニタリング continuous glucose monitoring, CGM 持続血糖モニタリング（continuous glucose monitoring, CGM） continuous glucose monitoring, CGM（持続血糖モニタリング） の指標と目標を合意し²、現行のADA基準では多くの成人で目標範囲内時間time in range (TIR) 目標範囲内時間（time in range (TIR)）time in range (TIR)（目標範囲内時間） （TIR、70〜180 mg/dL＝3.9〜10.0 mmol/L）70%超、範囲下時間（TBR）は70 mg/dL未満が4%未満・54 mg/dL未満が1%未満、範囲上時間（TAR）は180 mg/dL超25%未満・250 mg/dL超5%未満、変動係数coefficient of variation 変動係数（coefficient of variation）coefficient of variation（変動係数） 36%以下を目安とする³。TIR 70%超はHbA1c約7%におおむね対応する³。健康状態が複雑・中間的な高齢者ではTIR 50%超・70 mg/dL未満1%未満とし、高血糖側を許容してでも低血糖を避ける³。自動インスリン投与automated insulin delivery, AID 自動インスリン投与（automated insulin delivery, AID）automated insulin delivery, AID（自動インスリン投与） は1型糖尿病と1日複数回注射中の2型糖尿病で推奨される投与法であり、新規発症1型糖尿病の若年者に診断から21日以内に導入した無作為化試験では12か月後のTIRが通常治療より10ポイント高かった⁴。

2型糖尿病への導入

症候性高血糖、体重減少・ケトーシスketosisケトーシス（ketosis）ketosis（ケトーシス）、HbA1c >10%、血糖 ≥16.7 mmol/L、妊娠、急性クリーゼでは早期導入する。非クリーゼではGLP-1GLP-1（glucagon-like peptide-1）関連薬を先に検討し、インスリンが必要ならGLP-1受容体作動薬との併用は体重・低血糖面で有利なことが多い。

一般に基礎インスリン basal insulin 基礎インスリン（basal insulin） basal insulin（基礎インスリン） から開始し、空腹時血糖fasting blood glucose 空腹時血糖（fasting blood glucose）fasting blood glucose（空腹時血糖） で調整する。基礎インスリンbasal insulin 基礎インスリン（basal insulin）basal insulin（基礎インスリン） の開始量は0.1〜0.2 U/kg/日を目安とする¹。空腹時が目標でもHbA1cが高い場合、基礎を際限なく増やさず、食後高血糖postprandial hyperglycemia 食後高血糖（postprandial hyperglycemia）postprandial hyperglycemia（食後高血糖） を確認してGLP-1関連薬または食事時インスリンを追加する。食事時インスリンを足す前に、GLP-1受容体作動薬またはGIP／GLP-1受容体作動薬の追加を先に検討する¹。

⚠️ 「過剰基礎化overbasalization過剰基礎化（overbasalization）overbasalization（過剰基礎化）」を見逃さない。 空腹時血糖fasting blood glucose 空腹時血糖（fasting blood glucose）fasting blood glucose（空腹時血糖） だけを見て基礎量を増やし続けると、食後高血糖postprandial hyperglycemia 食後高血糖（postprandial hyperglycemia）postprandial hyperglycemia（食後高血糖） を隠したまま低血糖と血糖変動が増える。手掛かりは就寝時から朝までの血糖差が大きいこと（目安として50 mg/dL＝2.8 mmol/L以上）、自覚awareness (subjective)自覚（awareness (subjective)）awareness (subjective)（自覚）・無自覚unapparent 無自覚（unapparent）unapparent（無自覚） を問わない低血糖、大きな血糖変動である¹。これらがあれば基礎の増量ではなく治療計画そのものを見直し、食後高血糖postprandial hyperglycemia 食後高血糖（postprandial hyperglycemia）postprandial hyperglycemia（食後高血糖） への対策へ切り替える¹。

レジメン

flowchart TD
    A["インスリン適応"] --> B{"1型または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='absolute'>絶対的</span>欠乏？"}
    B -->|"はい"| C["基礎・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bolus (prandial) insulin'>追加インスリン</span>／ポンプ＋CGM"]
    B -->|"いいえ"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='basal insulin'>基礎インスリン</span>から開始"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fasting blood glucose'>空腹時血糖</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='titration'>滴定</span>"]
    E --> F{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='postprandial hyperglycemia'>食後高血糖</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='glycated haemoglobin A1c'>HbA1c</span>高値が残る？"}
    F -->|"はい"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='glucagon-like peptide-1'>GLP-1</span>関連薬または食事時インスリン追加"]
    F -->|"いいえ"| H["低血糖・負担を監視"]

ポンプと自動インスリン投与

インスリンポンプは超速効型インスリン rapid-acting insulin 超速効型インスリン（rapid-acting insulin） rapid-acting insulin（超速効型インスリン） を、時刻ごとに設定した少量の基礎注入 basal infusion 基礎注入（basal infusion） basal infusion（基礎注入） として連続投与し、食事ごとにボーラス bolus ボーラス（bolus） bolus（ボーラス） を追加する。基礎注入basal infusion 基礎注入（basal infusion）basal infusion（基礎注入） は夜間・起床前・運動時などの需要に合わせて調整できるが、固定的fixed 固定的（fixed）fixed（固定的） に「夕方は減量、起床前は増量」とするのではなく、CGMパターンと低血糖リスクから個別化する。

自動インスリン投与automated insulin delivery, AID 自動インスリン投与（automated insulin delivery, AID）automated insulin delivery, AID（自動インスリン投与） では、CGMセンサーが測定した血糖と変化傾向を制御アルゴリズムが解析し、ポンプの基礎投与や自動補正を調節する。食事ボーラス bolus ボーラス（bolus） bolus（ボーラス） の入力は多くのシステムでなお必要であり、センサー不良、注入セット閉塞、ポンプ停止時には指先血糖・ケトン確認と皮下注射へ切り替える代替計画を用意する。

入院中は食事摂取に応じ基礎＋食事分泌 prandial 食事分泌（prandial） prandial（食事分泌） ＋補正、または基礎＋補正を用いる。補正量だけを後追い投与するスライディングスケール sliding scale (insulin regimen) スライディングスケール（sliding scale (insulin regimen)） sliding scale (insulin regimen)（スライディングスケール） 単独は血糖変動を増やすため避ける。ADA基準は基礎インスリン basal insulin 基礎インスリン（basal insulin） basal insulin（基礎インスリン） を伴わない補正インスリン correction (supplemental) insulin 補正インスリン（correction (supplemental) insulin） correction (supplemental) insulin（補正インスリン） 単独（旧称スライディングスケール sliding scale (insulin regimen)スライディングスケール（sliding scale (insulin regimen)） sliding scale (insulin regimen)（スライディングスケール））の入院中使用を推奨しないと明記しており、一般外科手術を受けた2型糖尿病では基礎＋追加インスリン bolus (prandial) insulin 追加インスリン（bolus (prandial) insulin） bolus (prandial) insulin（追加インスリン） のほうが血糖と入院合併症の成績が良かった⁵。例外は、非重症で血糖が180 mg/dL未満に保たれる軽度高血糖・ストレス高血糖にとどまる⁵。

安全管理

• 低血糖の認識、15-15ルール、グルカゴン、運転・運動時対応を本人・家族に教育する。
• 注射部位をローテーションし、脂肪肥厚部lipohypertrophy (injection site) 脂肪肥厚部（lipohypertrophy (injection site)）lipohypertrophy (injection site)（脂肪肥厚部） を避ける。
• 腎機能低下、体重減少、摂取低下では必要量が減る。ステロイド、感染、妊娠では増えることがある。
• シックデイsick day シックデイ（sick day）sick day（シックデイ） では血糖・ケトンを頻回測定し、水分を取り、基礎中断を避け、早期連絡基準を決める。

まとめ

• インスリンは基礎・食事分泌prandial食事分泌（prandial）prandial（食事分泌）・補正を分けて設計し、スライディングスケールsliding scale (insulin regimen) スライディングスケール（sliding scale (insulin regimen)）sliding scale (insulin regimen)（スライディングスケール） 単独を避ける。
• 1型ではMDIまたはポンプとCGM／AIDを活用し、基礎を中断しない。
• 2型では重症高血糖を除きGLP-1関連薬も比較し、基礎過量より食後対策を選ぶ。