注射部位の脂肪肥厚・脂肪萎縮

🧠 全体像：同じ場所へ打ち続けると皮下組織が変わる。脂肪肥厚lipohypertrophy脂肪肥厚（lipohypertrophy）lipohypertrophy（脂肪肥厚）は打ちやすく痛みも少ないため患者が自ら選んで打ち続け、そこへ打つとインスリンの吸収が鈍く不安定になって血糖が読めなくなる——この自己増強のループが本題である。脂肪萎縮lipoatrophy脂肪萎縮（lipoatrophy）lipoatrophy（脂肪萎縮）は機序がまったく違う免疫学的な脂肪の消失で、精製purification 精製（purification）purification（精製） インスリンの時代になってからはまれになった。⚠️ どちらも「注射部位を触診しなければ見つからない」という一点で、外来の手順に直結する。

2つは別の病態である

名前が並んで語られるが、機序も頻度も時代背景も違う。

⚠️ 全身性の脂肪萎縮症 Lipodystrophy 脂肪萎縮症（Lipodystrophy） Lipodystrophy（脂肪萎縮症） （先天性・後天性リポジストロフィー lipodystrophyリポジストロフィー（lipodystrophy） lipodystrophy（リポジストロフィー））とは別物である。 全身性のものは全身の脂肪組織が失われ、高度のインスリン抵抗性・高トリグリセリド血症hypertriglyceridemia高トリグリセリド血症（hypertriglyceridemia）hypertriglyceridemia（高トリグリセリド血症）・脂肪肝fatty liver 脂肪肝（fatty liver）fatty liver（脂肪肝） を伴う代謝性疾患である。本稿が扱うのは注射部位に限局した皮下組織の変化であり、全身の代謝異常を伴わない。名前が似ているだけで、扱いも予後もまったく違う。

⚠️ インスリンだけの問題ではない。 反復して皮下注射する薬剤であれば起こりうる。多発性硬化症multiple sclerosis 多発性硬化症（multiple sclerosis）multiple sclerosis（多発性硬化症） に用いるグラチラマーglatiramerグラチラマー（glatiramer）glatiramer（グラチラマー）では注射部位の脂肪萎縮 lipoatrophy脂肪萎縮（lipoatrophy） lipoatrophy（脂肪萎縮）が知られた有害事象で、こちらは肥厚よりも萎縮・皮膚壊死skin necrosis 皮膚壊死（skin necrosis）skin necrosis（皮膚壊死） が問題になる。低ホスファターゼ症hypophosphatasia 低ホスファターゼ症（hypophosphatasia）hypophosphatasia（低ホスファターゼ症） に用いるアスホターゼ アルファasfotase alfaアスホターゼ アルファ（asfotase alfa）asfotase alfa（アスホターゼ アルファ）では投与部位のリポジストロフィー lipodystrophy リポジストロフィー（lipodystrophy） lipodystrophy（リポジストロフィー） が28%に生じ、萎縮と肥厚の両方が同一薬で起こることを示している。インスリンではアスパルトインスリンinsulin aspartアスパルトインスリン（insulin aspart）insulin aspart（アスパルトインスリン）・リスプロインスリンinsulin lisproリスプロインスリン（insulin lispro）insulin lispro（リスプロインスリン）・グルリシンinsulin glulisineグルリシン（insulin glulisine）insulin glulisine（グルリシン）といった超速効型 rapid-acting (insulin analogue) 超速効型（rapid-acting (insulin analogue)） rapid-acting (insulin analogue)（超速効型） から、イソファンisophane insulin (NPH) イソファン（isophane insulin (NPH)）isophane insulin (NPH)（イソファン） （NPHNPH, neutral protamine Hagedorn）インスリン・グラルギンインスリンinsulin glargineグラルギンインスリン（insulin glargine）insulin glargine（グラルギンインスリン）・デグルデクインスリンinsulin degludecデグルデクインスリン（insulin degludec）insulin degludec（デグルデクインスリン）といった中間型 intermediate type (intermediate-acting)中間型（intermediate type (intermediate-acting)） intermediate type (intermediate-acting)（中間型）・持効型long-acting 持効型（long-acting）long-acting（持効型） まで、製剤を問わず起こる。

どれくらい多いか

インスリン注射をしている外来患者430例を糖尿病看護師 nurse 看護師（nurse） nurse（看護師） が実際に触診した研究では、64.4%に脂肪肥厚 lipohypertrophy脂肪肥厚（lipohypertrophy） lipohypertrophy（脂肪肥厚）があった¹。「まれな副作用」ではなく、インスリン療法insulin therapy インスリン療法（insulin therapy）insulin therapy（インスリン療法） を受けている患者の多数派に存在しうる所見である。1型糖尿病・2型糖尿病のいずれでも、インスリンを反復して皮下注していれば起こる。

危険因子ははっきりしている。

• 部位をローテーションしないこと。 正しくローテーションしていた患者で脂肪肥厚 lipohypertrophy 脂肪肥厚（lipohypertrophy） lipohypertrophy（脂肪肥厚） があったのは5%にとどまり、逆に脂肪肥厚 lipohypertrophy 脂肪肥厚（lipohypertrophy） lipohypertrophy（脂肪肥厚） のある患者の98%はローテーションをしていないか誤ったやり方をしていた¹。
• 針の再使用needle reuse針の再使用（needle reuse）needle reuse（針の再使用）。 6回以上の再使用で危険が有意に増した¹。

💡 ローテーションの有無が突出して効くのは、この病変が自己増強するからである。 脂肪肥厚部lipohypertrophy (injection site) 脂肪肥厚部（lipohypertrophy (injection site)）lipohypertrophy (injection site)（脂肪肥厚部） は神経終末が疎になって打っても痛くない。痛くないから患者はそこを選び、選ぶから肥厚がさらに進む。「打ちやすい場所がある」という患者の言葉は、それ自体が所見である。

なぜ問題になるのか——教育上の核

⭐ 脂肪肥厚lipohypertrophy 脂肪肥厚（lipohypertrophy）lipohypertrophy（脂肪肥厚） の害は見た目ではなく、そこへ打つとインスリンが読めなくなることにある。

1型糖尿病13例に同じリスプロインスリン insulin lispro リスプロインスリン（insulin lispro） insulin lispro（リスプロインスリン） 0.15単位/kgを脂肪肥厚部 lipohypertrophy (injection site) 脂肪肥厚部（lipohypertrophy (injection site)） lipohypertrophy (injection site)（脂肪肥厚部） と正常脂肪組織へ打ち分けたクロスオーバー試験 crossover trial クロスオーバー試験（crossover trial） crossover trial（クロスオーバー試験） の結果が、この一点を数字で示している²。

吸収量amount absorbed 吸収量（amount absorbed）amount absorbed（吸収量） が減ることよりも、変動係数coefficient of variation 変動係数（coefficient of variation）coefficient of variation（変動係数） が11%から52%へ跳ね上がったことのほうが臨床的に重い。 平均が下がるだけなら増量で補えるが、同じ患者が同じ量を同じ場所に打っても回ごとにまるで違う効き方をするのであれば、用量調整dose adjustment 用量調整（dose adjustment）dose adjustment（用量調整） という行為そのものが成り立たなくなる。実際この試験では、血糖300 mg/dL以上の高度高血糖は脂肪肥厚部 lipohypertrophy (injection site) 脂肪肥厚部（lipohypertrophy (injection site)） lipohypertrophy (injection site)（脂肪肥厚部） への注射でのみ2例に生じた²。

臨床像としては、脂肪肥厚lipohypertrophy 脂肪肥厚（lipohypertrophy）lipohypertrophy（脂肪肥厚） のある患者で原因不明の低血糖が39.1%（脂肪肥厚lipohypertrophy 脂肪肥厚（lipohypertrophy）lipohypertrophy（脂肪肥厚） なしでは5.9%）、血糖変動が49.1%（同6.5%）に認められている¹。1日総インスリン量の平均も脂肪肥厚 lipohypertrophy 脂肪肥厚（lipohypertrophy） lipohypertrophy（脂肪肥厚） あり56単位・なし41単位と差があった¹。⭐ 「原因の分からない低血糖」「説明のつかない血糖変動」「インスリン必要量がじわじわ増えている」の3つは、注射部位を触りに行く合図である。

⚠️ 部位を正常組織へ戻すときに低血糖が起こりうる。 脂肪肥厚部lipohypertrophy (injection site) 脂肪肥厚部（lipohypertrophy (injection site)）lipohypertrophy (injection site)（脂肪肥厚部） では同じ単位数から得られるインスリン曝露量 drug exposure 曝露量（drug exposure） drug exposure（曝露量） が正常組織より小さい²。裏を返せば、肥厚部を避けて正常な部位へ切り替えると同じ単位数でも効きが強くなる。実際この試験でも、血糖50 mg/dL以下の低血糖は正常脂肪組織へ注射したときのほうが多かった（6例対2例）²。切り替えは「正しいことをしたのに低血糖になった」という形で事故になりやすいため、部位を変えるときは減量を前提とし、血糖モニタリングblood glucose monitoring 血糖モニタリング（blood glucose monitoring）blood glucose monitoring（血糖モニタリング） を強化する。

診断——触ることでしか見つからない

• 視診inspection 視診（inspection）inspection（視診） だけでは見落とす。 隆起として見えない脂肪肥厚 lipohypertrophy 脂肪肥厚（lipohypertrophy） lipohypertrophy（脂肪肥厚） が多く、注射部位を系統的に触診することが唯一確実な検出法である。皮膚を伸展させて観察し、腹部・大腿・上腕・殿部gluteal region 殿部（gluteal region）gluteal region（殿部） の使用部位すべてを指腹 finger pad (pulp) 指腹（finger pad (pulp)） finger pad (pulp)（指腹） で撫でる。
• 超音波が補助になる。 脂肪肥厚lipohypertrophy 脂肪肥厚（lipohypertrophy）lipohypertrophy（脂肪肥厚） に特徴的なエコー像が記述されている¹。
• 鑑別：孤立性の皮下腫瘤 subcutaneous mass 皮下腫瘤（subcutaneous mass） subcutaneous mass（皮下腫瘤） であれば脂肪腫lipoma脂肪腫（lipoma）lipoma（脂肪腫）を考える。脂肪腫lipoma 脂肪腫（lipoma）lipoma（脂肪腫） は注射部位と無関係 unrelated 無関係（unrelated） unrelated（無関係） に生じ、境界明瞭で可動性がある。注射部位に一致して複数個所にあり、注射歴と分布が一致するのであれば脂肪肥厚 lipohypertrophy 脂肪肥厚（lipohypertrophy） lipohypertrophy（脂肪肥厚） である。急性の紅斑・腫脹・疼痛を伴うなら、器質的organic (structural, as opposed to functional) 器質的（organic (structural, as opposed to functional)）organic (structural, as opposed to functional)（器質的） 変化ではなく注射部位反応や感染を考える。

予防と管理

⚠️ 治療の主体は「脂肪肥厚部lipohypertrophy (injection site) 脂肪肥厚部（lipohypertrophy (injection site)）lipohypertrophy (injection site)（脂肪肥厚部） に打たないこと」であり、薬でも処置でもない。

1. 脂肪肥厚lipohypertrophy脂肪肥厚（lipohypertrophy）lipohypertrophy（脂肪肥厚）・炎症・浮腫・潰瘍・感染のある部位へは注射・注入をしない³。
2. 系統的な部位ローテーション injection site rotation部位ローテーション（injection site rotation） injection site rotation（部位ローテーション）を教育する。腹部・大腿・上腕・殿部gluteal region 殿部（gluteal region）gluteal region（殿部） という大きな部位を使い分けたうえで、同じ部位の中でも刺入点 needle insertion site 刺入点（needle insertion site） needle insertion site（刺入点） を規則的にずらす。「なんとなく散らす」ではローテーションにならない——脂肪肥厚 lipohypertrophy 脂肪肥厚（lipohypertrophy） lipohypertrophy（脂肪肥厚） のある患者の98%が該当したのがこの群である¹。
3. 針を再使用しない¹。
4. 最短の針を使う。 ペン用4 mm・注射器用6 mmの針が安全かつ有効で疼痛も少なく、すべての患者区分で第一選択とされる³。
5. 筋肉内注射intramuscular injection 筋肉内注射（intramuscular injection）intramuscular injection（筋肉内注射） を避ける。 とくに持効型インスリン long-acting insulin 持効型インスリン（long-acting insulin） long-acting insulin（持効型インスリン） が筋層に入ると重症低血糖を来しうる³。
6. 毎回の外来で注射部位を触診する。 見つけた脂肪肥厚部 lipohypertrophy (injection site) 脂肪肥厚部（lipohypertrophy (injection site)） lipohypertrophy (injection site)（脂肪肥厚部） は患者と一緒に触って共有し、使用を中止する。
7. 脂肪肥厚lipohypertrophy 脂肪肥厚（lipohypertrophy）lipohypertrophy（脂肪肥厚） は注射をやめれば数か月〜年単位で改善しうる。⚠️ その改善に伴ってインスリン必要量も変わるため、部位を変えた後は用量を固定しない。

まとめ

• 注射部位の脂肪肥厚 lipohypertrophy 脂肪肥厚（lipohypertrophy） lipohypertrophy（脂肪肥厚） は反復注射による脂肪細胞 adipocyte 脂肪細胞（adipocyte） adipocyte（脂肪細胞） の肥大・増殖と線維化、脂肪萎縮lipoatrophy 脂肪萎縮（lipoatrophy）lipoatrophy（脂肪萎縮） は免疫学的機序 immunological mechanisms 免疫学的機序（immunological mechanisms） immunological mechanisms（免疫学的機序） による脂肪組織の消失であり、機序が違う別の病態である。萎縮は精製 purification 精製（purification） purification（精製） インスリン以降まれになったが、肥厚は現在も高頻度である。
• ⚠️ 全身性の脂肪萎縮症 Lipodystrophy 脂肪萎縮症（Lipodystrophy） Lipodystrophy（脂肪萎縮症） とは別物で、本症は注射部位に限局し全身の代謝異常を伴わない。
• 触診した430例の64.4%に脂肪肥厚 lipohypertrophy 脂肪肥厚（lipohypertrophy） lipohypertrophy（脂肪肥厚） があり、部位ローテーションinjection site rotation 部位ローテーション（injection site rotation）injection site rotation（部位ローテーション） を正しく行っていた群では5%にとどまった。針の再使用needle reuse 針の再使用（needle reuse）needle reuse（針の再使用） も危険因子である。
• ⭐ 教育上の核はインスリン吸収の不安定化にある。 脂肪肥厚部lipohypertrophy (injection site) 脂肪肥厚部（lipohypertrophy (injection site)）lipohypertrophy (injection site)（脂肪肥厚部） への注射では吸収・作用が減るだけでなく、個体内変動係数 coefficient of variation 変動係数（coefficient of variation） coefficient of variation（変動係数） が11%から52%へ増し、食後血糖postprandial blood glucose 食後血糖（postprandial blood glucose）postprandial blood glucose（食後血糖） が26%以上高くなる。用量調整dose adjustment 用量調整（dose adjustment）dose adjustment（用量調整） という行為が成り立たなくなることが本質である。
• ⚠️ 原因不明の低血糖・説明のつかない血糖変動・インスリン必要量の漸増は、注射部位を触診する合図である。
• ⚠️ 肥厚部から正常組織へ切り替えると同じ単位数でも効きが強くなるため、切り替え時は減量を前提に血糖を追う。
• 予防・管理は脂肪肥厚部 lipohypertrophy (injection site) 脂肪肥厚部（lipohypertrophy (injection site)） lipohypertrophy (injection site)（脂肪肥厚部） を避けること、系統的なローテーション、針を再使用しないこと、最短の針を使うこと、筋注を避けることに尽きる。