カルバマゼピン

🧠 全体像：カルバマゼピンはNaチャネル遮断型抗てんかん薬 antiepileptic drugs (antiepileptics) 抗てんかん薬（antiepileptic drugs (antiepileptics)） antiepileptic drugs (antiepileptics)（抗てんかん薬） の原型であり、焦点性発作focal seizure 焦点性発作（focal seizure）focal seizure（焦点性発作） だけでなく三叉神経痛 trigeminal neuralgia 三叉神経痛（trigeminal neuralgia） trigeminal neuralgia（三叉神経痛） の第一選択薬 First-line drugs第一選択薬（First-line drugs） First-line drugs（第一選択薬）、双極性障害の躁状態manic phase of bipolar disorder 双極性障害の躁状態（manic phase of bipolar disorder）manic phase of bipolar disorder（双極性障害の躁状態） の気分安定薬 Mood stabilizers 気分安定薬（Mood stabilizers） Mood stabilizers（気分安定薬） としても使われる「三刀流」の薬である。臨床像を決めているのは薬効そのものよりCYP3A4の自己誘導 autoinduction自己誘導（autoinduction） autoinduction（自己誘導）（数週間かけて自分で自分の代謝を速める）と、特定集団でのHLA-B*15:02関連SJS/TENという2つの薬物動態 pharmacokinetic薬物動態（pharmacokinetic） pharmacokinetic（薬物動態）・免疫遺伝学的な癖であり、この2点を外すと使いこなせない。

薬効群の中での位置づけ

⭐ カルバマゼピンとオクスカルバゼピン oxcarbazepine オクスカルバゼピン（oxcarbazepine） oxcarbazepine（オクスカルバゼピン） の使い分けは「自己誘導autoinduction 自己誘導（autoinduction）autoinduction（自己誘導） と相互作用の少なさ」で決まる。 オクスカルバゼピンoxcarbazepine オクスカルバゼピン（oxcarbazepine）oxcarbazepine（オクスカルバゼピン） は自己誘導 autoinduction 自己誘導（autoinduction） autoinduction（自己誘導） を起こさずCYP450への影響も小さいため相互作用管理がしやすい一方、低Na血症の頻度はカルバマゼピンより高い。

機序

flowchart TD
    A["カルバマゼピンが<span class='jp-term jp-term-diagram' title='voltage-gated sodium channel'>電位依存性Naチャネル</span>へ結合"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inactivated state'>不活性化状態</span>のチャネルに優先的に結合<br>（use-dependent block）"]
    B --> C["高頻度発火中のニューロンほど強く遮断される"]
    C --> D["異常な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='repetitive firing'>反復発火</span>が抑制される"]
    D --> E["焦点からの発作波及が起こりにくくなる"]
    F["脱髄した三叉神経線維の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ectopic firing'>異所性発火</span><br>（ephaptic transmission）"] --> B
    B --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='trigeminal neuralgia'>三叉神経痛</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lancinating (shooting) pain'>電撃痛</span>が抑制される"]
    H["肝でCYP3A4を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='autoinduction'>自己誘導</span>"] -.->|"数週間かけて自身の代謝が加速"| A

💡 use-dependent（頻度依存性use-dependent (frequency-dependent)頻度依存性（use-dependent (frequency-dependent)）use-dependent (frequency-dependent)（頻度依存性））とは、静止膜電位resting membrane potential 静止膜電位（resting membrane potential）resting membrane potential（静止膜電位） のチャネルには結合せず、脱分極を繰り返すチャネルにだけ結合が蓄積する性質。だから正常な神経伝達を大きく妨げずに、過剰興奮hyperexcitability 過剰興奮（hyperexcitability）hyperexcitability（過剰興奮） しているニューロンだけを選択的に鎮める。

薬物動態

⭐ 自己誘導autoinduction 自己誘導（autoinduction）autoinduction（自己誘導） があるため、投与開始時の血中濃度をそのまま維持量 maintenance dose 維持量（maintenance dose） maintenance dose（維持量） の指標にできない。増量・維持量maintenance dose 維持量（maintenance dose）maintenance dose（維持量） の決定は数週間おいて再評価する。

適応

用法・用量

成人てんかんでは少量から開始し、自己誘導autoinduction 自己誘導（autoinduction）autoinduction（自己誘導） を見込んで数週間かけて漸増する。三叉神経痛trigeminal neuralgia 三叉神経痛（trigeminal neuralgia）trigeminal neuralgia（三叉神経痛） では発作消失 seizure freedom 発作消失（seizure freedom） seizure freedom（発作消失） を指標に少量から調整する。徐放製剤はピーク関連の副作用（めまい・複視diplopia複視（diplopia）diplopia（複視））を減らせるため広く使われる。実際の用量は適応・年齢・体重・肝腎機能で大きく変わるため、施設のプロトコル・添付文書で確認する。

禁忌・注意

• 添付文書上の禁忌（国で範囲が違う）：
  • 日本：本剤・三環系抗うつ剤への過敏症、重篤な血液障害 blood disorder血液障害（blood disorder） blood disorder（血液障害）、第Ⅱ度以上の房室ブロック・高度の徐脈（50拍/分未満）、ポルフィリン症porphyriaポルフィリン症（porphyria）porphyria（ポルフィリン症）（ポルフィリンporphyrin ポルフィリン（porphyrin）porphyrin（ポルフィリン） 合成が増えて症状が悪化するおそれ）、ボリコナゾールvoriconazole ボリコナゾール（voriconazole）voriconazole（ボリコナゾール） など列挙された併用薬¹
  • 英国：過敏症（三環系抗うつ剤を含む）、房室ブロック、骨髄抑制の既往、肝性ポルフィリン症hepatic porphyria肝性ポルフィリン症（hepatic porphyria）hepatic porphyria（肝性ポルフィリン症）、MAO阻害薬との併用²
  • 洞不全症候群sick sinus syndrome (SSS) 洞不全症候群（sick sinus syndrome (SSS)）sick sinus syndrome (SSS)（洞不全症候群） は、日本・英国とも禁忌の病名には挙がらない。日本では洞機能不全 sinus node dysfunction 洞機能不全（sinus node dysfunction） sinus node dysfunction（洞機能不全） を重大な副作用の欄で扱う¹
• ⚠️ Dravet症候群Dravet syndromeDravet症候群（Dravet syndrome）Dravet syndrome（Dravet症候群）では避ける。 ナトリウムチャネル遮断薬sodium channel blocker ナトリウムチャネル遮断薬（sodium channel blocker）sodium channel blocker（ナトリウムチャネル遮断薬） は発作を増やすため、疾患側の治療原則として通常は用いない。ただし日本・英国の禁忌欄に病名は無く、規制Regulation 規制（Regulation）Regulation（規制） 上の禁忌ではなく臨床上の回避である¹²
• ⚠️ リスクアレルは集団によって違う。
  • HLA-B*15:02（漢民族・東南アジア系に多い）——SJS/TENのリスクが顕著に高く、該当する可能性がある患者では投与前の遺伝子検査 genetic testing 遺伝子検査（genetic testing） genetic testing（遺伝子検査） が推奨される。日本人での保有率は低い。
  • HLA-A*31:01——日本人でカルバマゼピンによる薬疹 drug eruption 薬疹（drug eruption） drug eruption（薬疹） と最も強く関連するアレルで、SJS/TENだけでなくDIHS（薬剤性過敏症症候群drug-induced hypersensitivity syndrome薬剤性過敏症症候群（drug-induced hypersensitivity syndrome）drug-induced hypersensitivity syndrome（薬剤性過敏症症候群））や中等度の薬疹 drug eruption 薬疹（drug eruption） drug eruption（薬疹） まで含めてリスクを上げる。日本ではこちらが実務上の主役になる³。
  • HLA-B*15:11——日本人のSJS/TENと有意に関連（発症者の保有率29%対一般集団2%）³。
• 低Na血症：SIADH様の作用により起こりうる。オクスカルバゼピンoxcarbazepine オクスカルバゼピン（oxcarbazepine）oxcarbazepine（オクスカルバゼピン） よりは頻度が低いが無視 neglect 無視（neglect） neglect（無視） できない
• 強い酵素誘導薬 enzyme inducers酵素誘導薬（enzyme inducers） enzyme inducers（酵素誘導薬）：経口避妊薬・ワルファリンなど多くの薬剤の血中濃度を下げる。併用薬の見直しが必要
• 妊娠中曝露は神経管閉鎖不全neural tube defects (NTD)神経管閉鎖不全（neural tube defects (NTD)）neural tube defects (NTD)（神経管閉鎖不全）のリスクを高める（バルプロ酸ほど高くはないが背景リスクの数倍）

副作用

まとめ

• Naチャネルのuse-dependent遮断が基本機序 core mechanism基本機序（core mechanism） core mechanism（基本機序）。三叉神経痛trigeminal neuralgia 三叉神経痛（trigeminal neuralgia）trigeminal neuralgia（三叉神経痛） の電撃痛 lancinating (shooting) pain 電撃痛（lancinating (shooting) pain） lancinating (shooting) pain（電撃痛） にも同じ機序で効く。
• CYP3A4を自己誘導 autoinduction 自己誘導（autoinduction） autoinduction（自己誘導） し、投与開始後数週間で自身の代謝が加速する薬物動態 pharmacokinetic 薬物動態（pharmacokinetic） pharmacokinetic（薬物動態） 上の癖を持つ。
• リスクアレルは集団で異なる。HLA-B*15:02（漢民族・東南アジア系）に加え、日本人ではHLA-A*31:01が薬疹 drug eruption 薬疹（drug eruption） drug eruption（薬疹） 全般の主要リスクアレルである³。
• 欠神absence (seizure)欠神（absence (seizure)）absence (seizure)（欠神）・ミオクロニー発作myoclonic seizure ミオクロニー発作（myoclonic seizure）myoclonic seizure（ミオクロニー発作） を悪化させうるため、発作型の確認なしに使わない。
• 低Na血症・強い酵素誘導 enzyme induction 酵素誘導（enzyme induction） enzyme induction（酵素誘導） （避妊薬・ワルファリンなど）に注意する。
• 双極性障害の躁状態manic phase of bipolar disorder双極性障害の躁状態（manic phase of bipolar disorder）manic phase of bipolar disorder（双極性障害の躁状態）、三叉神経痛trigeminal neuralgia 三叉神経痛（trigeminal neuralgia）trigeminal neuralgia（三叉神経痛） の治療という抗てんかん薬 antiepileptic drugs (antiepileptics) 抗てんかん薬（antiepileptic drugs (antiepileptics)） antiepileptic drugs (antiepileptics)（抗てんかん薬） の枠を超えた適応を持つ。