カルバマゼピン

🧠 全体像：カルバマゼピンはNaチャネル遮断channel blockadeチャネル遮断（channel blockade）channel blockade（チャネル遮断）型抗てんかん薬Antiepileptics抗てんかん薬（Antiepileptics）Antiepileptics（抗てんかん薬）の原型であり、焦点性発作focal seizure焦点性発作（focal seizure）focal seizure（焦点性発作）だけでなく三叉神経痛trigeminal neuralgia三叉神経痛（trigeminal neuralgia）trigeminal neuralgia（三叉神経痛）の第一選択薬First-line drugs第一選択薬（First-line drugs）First-line drugs（第一選択薬）、双極性障害の躁状態manic phase of bipolar disorder双極性障害の躁状態（manic phase of bipolar disorder）manic phase of bipolar disorder（双極性障害の躁状態）の気分安定薬Mood stabilizers気分安定薬（Mood stabilizers）Mood stabilizers（気分安定薬）としても使われる「三刀流」の薬である。臨床像を決めているのは薬効そのものよりCYP3A4の自己誘導autoinduction自己誘導（autoinduction）autoinduction（自己誘導）（数週間かけて自分で自分の代謝を速める）と、特定集団でのHLA-B*15:02関連SJS/TENという2つの薬物動態pharmacokinetic薬物動態（pharmacokinetic）pharmacokinetic（薬物動態）・免疫遺伝学的な癖であり、この2点を外すと使いこなせない。

薬効群の中での位置づけ

⭐ カルバマゼピンとオクスカルバゼピンoxcarbazepinオクスカルバゼピン（oxcarbazepin）oxcarbazepin（オクスカルバゼピン）の使い分けは「自己誘導autoinduction自己誘導（autoinduction）autoinduction（自己誘導）と相互作用の少なさ」で決まる。 オクスカルバゼピンoxcarbazepinオクスカルバゼピン（oxcarbazepin）oxcarbazepin（オクスカルバゼピン）は自己誘導autoinduction自己誘導（autoinduction）autoinduction（自己誘導）を起こさずCYP450への影響も小さいため相互作用管理がしやすい一方、低Na血症の頻度はカルバマゼピンより高い。

機序

flowchart TD
    A["カルバマゼピンが<span class='jp-term jp-term-diagram' title='voltage-gated sodium channel'>電位依存性Naチャネル</span>へ結合"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inactivated state'>不活性化状態</span>のチャネルに優先的に結合<br>（use-dependent block）"]
    B --> C["高頻度発火中のニューロンほど強く遮断される"]
    C --> D["異常な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='repetitive firing'>反復発火</span>が抑制される"]
    D --> E["焦点からの発作波及が起こりにくくなる"]
    F["脱髄した三叉<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nerve fiber'>神経線維</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ectopic firing'>異所性発火</span><br>（ephaptic transmission）"] --> B
    B --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='trigeminal neuralgia'>三叉神経痛</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lancinating (shooting) pain'>電撃痛</span>が抑制される"]
    H["肝でCYP3A4を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='autoinduction'>自己誘導</span>"] -.->|"数週間かけて自身の代謝が加速"| A

💡 use-dependent（頻度依存性use-dependent (frequency-dependent)頻度依存性（use-dependent (frequency-dependent)）use-dependent (frequency-dependent)（頻度依存性））とは、静止膜電位resting membrane potential静止膜電位（resting membrane potential）resting membrane potential（静止膜電位）のチャネルには結合せず、脱分極を繰り返すチャネルにだけ結合が蓄積する性質。だから正常な神経伝達を大きく妨げずに、過剰興奮しているニューロンだけを選択的に鎮める。

薬物動態

⭐ 自己誘導autoinduction自己誘導（autoinduction）autoinduction（自己誘導）があるため、投与開始時の血中濃度をそのまま維持量maintenance dose維持量（maintenance dose）maintenance dose（維持量）の指標にできない。増量・維持量maintenance dose維持量（maintenance dose）maintenance dose（維持量）の決定は数週間おいて再評価する。

適応

用法・用量

成人てんかんでは少量から開始し、自己誘導autoinduction自己誘導（autoinduction）autoinduction（自己誘導）を見込んで数週間かけて漸増する。三叉神経痛trigeminal neuralgia三叉神経痛（trigeminal neuralgia）trigeminal neuralgia（三叉神経痛）では発作消失を指標に少量から調整する。徐放sustained-release (extended-release)徐放（sustained-release (extended-release)）sustained-release (extended-release)（徐放）製剤はピーク関連の副作用（めまい・複視Diplopia複視（Diplopia）Diplopia（複視））を減らせるため広く使われる。実際の用量は適応・年齢・体重・肝腎機能で大きく変わるため、施設のプロトコル・添付文書で確認する。

禁忌・注意

• 禁忌：ポルフィリン症porphyriaポルフィリン症（porphyria）porphyria（ポルフィリン症）（CYP450誘導により急性発作を誘発）、徐脈性不整脈Bradyarrhythmia徐脈性不整脈（Bradyarrhythmia）Bradyarrhythmia（徐脈性不整脈）（房室ブロック・洞不全症候群sick sinus syndrome (SSS)洞不全症候群（sick sinus syndrome (SSS)）sick sinus syndrome (SSS)（洞不全症候群））
• ⚠️ リスクアレルは集団によって違う。
  • HLA-B*15:02（漢民族・東南アジア系に多い）——SJS/TENのリスクが顕著に高く、該当する可能性がある患者では投与前の遺伝子検査genetic testing遺伝子検査（genetic testing）genetic testing（遺伝子検査）が推奨される。日本人での保有率は低い。
  • HLA-A*31:01——日本人でカルバマゼピンによる薬疹drug eruption薬疹（drug eruption）drug eruption（薬疹）と最も強く関連するアレルで、SJS/TENだけでなくDIHS（薬剤性過敏症症候群hypersensitivity syndrome (DRESS)過敏症症候群（hypersensitivity syndrome (DRESS)）hypersensitivity syndrome (DRESS)（過敏症症候群））や中等度の薬疹drug eruption薬疹（drug eruption）drug eruption（薬疹）まで含めてリスクを上げる。日本ではこちらが実務上の主役になる¹。
  • HLA-B*15:11——日本人のSJS/TENと有意に関連（発症者の保有率29%対一般集団2%）¹。
• 低Na血症：SIADH様の作用により起こりうる。オクスカルバゼピンoxcarbazepinオクスカルバゼピン（oxcarbazepin）oxcarbazepin（オクスカルバゼピン）よりは頻度が低いが無視neglect無視（neglect）neglect（無視）できない
• 強い酵素誘導薬enzyme inducers酵素誘導薬（enzyme inducers）enzyme inducers（酵素誘導薬）：経口避妊薬・ワルファリンなど多くの薬剤の血中濃度を下げる。併用薬の見直しが必要
• 妊娠中曝露は神経管閉鎖不全neural tube defects (NTDs)神経管閉鎖不全（neural tube defects (NTDs)）neural tube defects (NTDs)（神経管閉鎖不全）のリスクを高める（バルプロ酸ほど高くはないが背景リスクの数倍）

副作用

まとめ

• Naチャネルのuse-dependent遮断が基本機序core mechanism基本機序（core mechanism）core mechanism（基本機序）。三叉神経痛trigeminal neuralgia三叉神経痛（trigeminal neuralgia）trigeminal neuralgia（三叉神経痛）の電撃痛lancinating (shooting) pain電撃痛（lancinating (shooting) pain）lancinating (shooting) pain（電撃痛）にも同じ機序で効く。
• CYP3A4を自己誘導autoinduction自己誘導（autoinduction）autoinduction（自己誘導）し、投与開始後数週間で自身の代謝が加速する薬物動態pharmacokinetic薬物動態（pharmacokinetic）pharmacokinetic（薬物動態）上の癖を持つ。
• リスクアレルは集団で異なる。HLA-B*15:02（漢民族・東南アジア系）に加え、日本人ではHLA-A*31:01が薬疹drug eruption薬疹（drug eruption）drug eruption（薬疹）全般の主要リスクアレルである¹。
• 欠神absence (seizure)欠神（absence (seizure)）absence (seizure)（欠神）・ミオクロニー発作myoclonic seizureミオクロニー発作（myoclonic seizure）myoclonic seizure（ミオクロニー発作）を悪化させうるため、発作型の確認なしに使わない。
• 低Na血症・強い酵素誘導enzyme induction酵素誘導（enzyme induction）enzyme induction（酵素誘導）（避妊薬・ワルファリンなど）に注意する。
• 双極性障害の躁状態manic phase of bipolar disorder双極性障害の躁状態（manic phase of bipolar disorder）manic phase of bipolar disorder（双極性障害の躁状態）、三叉神経痛trigeminal neuralgia三叉神経痛（trigeminal neuralgia）trigeminal neuralgia（三叉神経痛）の治療という抗てんかん薬Antiepileptics抗てんかん薬（Antiepileptics）Antiepileptics（抗てんかん薬）の枠を超えた適応を持つ。