臨床薬理学 · 06
輸液療法・ショック・高血圧緊急症の薬物療法
Fluid therapy, shock and hypertensive emergency
🧠 全体像：救急の循環管理は3つの問いに集約できる。輸液では「入れた水はどの区画に行くか」、ショックでは「灌流を支えるのに前負荷・収縮力・後負荷afterload 後負荷（afterload）afterload（後負荷） のどれを補うか」、高血圧緊急症hypertensive emergency高血圧緊急症（hypertensive emergency）hypertensive emergency（高血圧緊急症）では「どの臓器が傷んでいて、どれだけ・どれほど速く下げるか」。輸液は溶質の分布で、カテコールアミンは受容体で、降圧薬antihypertensives 降圧薬（antihypertensives）antihypertensives（降圧薬） は障害臓器で選ぶ。
輸液療法
体内の水はどこにあるか
成人の総体水分量 total body water, TBW 総体水分量（total body water, TBW） total body water, TBW（総体水分量） は体重の約60%で、次のように分かれる。
| 区画 | 総体水分量total body water, TBW 総体水分量（total body water, TBW）total body water, TBW（総体水分量） に占める割合 | 体重60 kgの成人での目安 |
|---|---|---|
| 細胞内液intracellular fluid, ICF細胞内液（intracellular fluid, ICF）intracellular fluid, ICF（細胞内液） | 約2/3（67%） | 約24 L |
| 細胞外液extracellular fluid, ECF細胞外液（extracellular fluid, ECF）extracellular fluid, ECF（細胞外液） | 約1/3（33%） | 約12 L |
| ├ 間質液interstitial fluid間質液（interstitial fluid）interstitial fluid（間質液） | 細胞外液extracellular fluid, ECF 細胞外液（extracellular fluid, ECF）extracellular fluid, ECF（細胞外液） の3/4 | 約9 L |
| └ 血管内（血漿） | 細胞外液extracellular fluid, ECF 細胞外液（extracellular fluid, ECF）extracellular fluid, ECF（細胞外液） の1/4 | 約3 L |
総体水分量total body water, TBW 総体水分量（total body water, TBW）total body water, TBW（総体水分量） は年齢と体組成 body composition 体組成（body composition） body composition（体組成） で変わる。乳児期は体重の70〜75%、小児期は65〜70%で、思春期以降はおよそ60%で落ち着く。脂肪組織は筋より水分が少ないため、肥満者や、平均して筋肉に対する脂肪の比率が高い女性では、体重に占める総体水分量 total body water, TBW 総体水分量（total body water, TBW） total body water, TBW（総体水分量） の割合が低い。
輸液はどこへ分布するか
静注した輸液の行き先は、溶けている浸透圧物質がどの区画まで移動できるかで決まる。溶質が区画の間を移動できれば、輸液は各区画の大きさの比に従って分布する。
| 輸液 | 溶質が移動できる範囲 | 1 L投与したときの分布の原則 |
|---|---|---|
| 5%ブドウ糖液（自由水free water自由水（free water）free water（自由水）） | ブドウ糖は代謝されて消え、水は全区画へ | 細胞内液intracellular fluid, ICF 細胞内液（intracellular fluid, ICF）intracellular fluid, ICF（細胞内液） と細胞外液 extracellular fluid, ECF 細胞外液（extracellular fluid, ECF） extracellular fluid, ECF（細胞外液） に比例配分され、血管内に残るのはごく一部 |
| 等張晶質液isotonic crystalloid 等張晶質液（isotonic crystalloid）isotonic crystalloid（等張晶質液） （0.9%食塩液、平衡晶質液balanced crystalloid平衡晶質液（balanced crystalloid）balanced crystalloid（平衡晶質液）） | Naは細胞外液 extracellular fluid, ECF 細胞外液（extracellular fluid, ECF） extracellular fluid, ECF（細胞外液） 全体へ | 約3/4（750 mL）が間質、約1/4（250 mL）が血管内 |
| 膠質液colloids膠質液（colloids）colloids（膠質液） | 高分子が血管外 extravascular 血管外（extravascular） extravascular（血管外） へ出にくい | 原則として全量が血管内にとどまる |
| 血漿増量剤 diluent (bulking agent) 増量剤（diluent (bulking agent)） diluent (bulking agent)（増量剤） （高張の膠質液 colloids膠質液（colloids） colloids（膠質液）） | 高分子が血管内にとどまり、しかも血漿より高張 | 間質・細胞内から水を引き込み、投与量以上に血管内容量が増える |
flowchart TD
A["輸液1 L を静注"] --> B{"溶質はどこまで移動できる?"}
B -->|"ブドウ糖（代謝されて水だけ残る）"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intracellular fluid, ICF'>細胞内液</span>2/3・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='extracellular fluid, ECF'>細胞外液</span>1/3へ<br>血管内に残るのはわずか"]
B -->|"Na（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='extracellular fluid, ECF'>細胞外液</span>に分布）"| D["間質に約750 mL<br>血管内に約250 mL"]
B -->|"高分子（血管内にとどまる）"| E["ほぼ全量が血管内"]
E --> F["高張なら間質・細胞内から水を引き込む"]
F --> G["ただし溶質が排泄・分解されれば<br>水は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='extravascular'>血管外</span>へ出ていく"]⚠️ この比率は、区画を隔てる膜の透過性が正常であることが前提である。血管内皮表面のグリコカリックス glycocalyx グリコカリックス（glycocalyx） glycocalyx（グリコカリックス） は、虚血再灌流、炎症性サイトカインinflammatory cytokine炎症性サイトカイン（inflammatory cytokine）inflammatory cytokine（炎症性サイトカイン）、高血糖、容量過負荷volume overload容量過負荷（volume overload）volume overload（容量過負荷）で最も傷みやすく、傷むと膠質液 colloids 膠質液（colloids） colloids（膠質液） も血管外 extravascular 血管外（extravascular） extravascular（血管外） へ漏れ、分布の比率は崩れる。敗血症で膠質液 colloids 膠質液（colloids） colloids（膠質液） の「血管内にとどまる」利点が期待どおりに出にくいのはこのためである。
輸液製剤の種類
| 種類 | 例 | 性質 |
|---|---|---|
| 自由水free water自由水（free water）free water（自由水） | 5%ブドウ糖液 | 細胞外液extracellular fluid, ECF 細胞外液（extracellular fluid, ECF）extracellular fluid, ECF（細胞外液） と細胞内液 intracellular fluid, ICF 細胞内液（intracellular fluid, ICF） intracellular fluid, ICF（細胞内液） に比例配分される。血管内容量を増やす目的には向かない |
| 0.9%食塩液（生理食塩水saline生理食塩水（saline）saline（生理食塩水）） | 0.9% NaCl | Na・Clとも154 mEq/Lで、血漿に比べて高Cl・高Na。大量投与で高Cl性代謝性アシドーシス hyperchloremic metabolic acidosis 高Cl性代謝性アシドーシス（hyperchloremic metabolic acidosis） hyperchloremic metabolic acidosis（高Cl性代謝性アシドーシス） を起こす |
| 平衡晶質液balanced crystalloid平衡晶質液（balanced crystalloid）balanced crystalloid（平衡晶質液） | 乳酸リンゲル液lactated Ringer's solution乳酸リンゲル液（lactated Ringer's solution）lactated Ringer's solution（乳酸リンゲル液）、酢酸・グルコン酸加の平衡電解質液（イソライト） | 血漿に近い塩濃度に、乳酸・酢酸・グルコン酸などの陰イオン anion 陰イオン（anion） anion（陰イオン） を加えて等浸透圧に保つ。高Cl・高Naにならず、高Cl性アシドーシスを起こさず、腎障害を起こしにくい |
| 膠質液colloids膠質液（colloids）colloids（膠質液）・血漿増量剤 diluent (bulking agent)増量剤（diluent (bulking agent)） diluent (bulking agent)（増量剤） | アルブミン、ヒドロキシエチルデンプンhydroxyethyl starch, HESヒドロキシエチルデンプン（hydroxyethyl starch, HES）hydroxyethyl starch, HES（ヒドロキシエチルデンプン）、ゼラチン | 高分子が血管内にとどまる。高張のものは血漿増量剤 diluent (bulking agent) 増量剤（diluent (bulking agent)） diluent (bulking agent)（増量剤） として働くが、効果は溶質の半減期に依存する |
血漿と晶質液の組成
| Na⁺（mEq/L） | K⁺（mEq/L） | Ca²⁺ | Mg²⁺ | Cl⁻（mEq/L） | 酢酸（mEq/L） | 乳酸（mEq/L） | グルコン酸（mEq/L） | pH | 浸透圧mOsm/L浸透圧（mOsm/L）mOsm/L（浸透圧） | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 血漿 | 135〜145 | 3.5〜5 | 2.2〜2.6（総Ca） | 0.8〜1 | 94〜111 | − | 1〜2 | − | 7.35〜7.45 | 275〜295 |
| 0.9%食塩液 | 154 | − | − | − | 154 | − | − | − | 4.5〜7 | 308 |
| 酢酸・グルコン酸加の平衡電解質液（イソライト） | 140 | 5 | − | 3 | 98 | 27 | − | 23 | 7.4 | 294 |
| 乳酸リンゲル液lactated Ringer's solution乳酸リンゲル液（lactated Ringer's solution）lactated Ringer's solution（乳酸リンゲル液） | 130 | 4 | 2.7 | − | 109 | − | 28 | − | 6〜7.5 | 273 |
血漿のCa（総Ca）とMgの値はmmol/L単位の基準値 baseline / reference value 基準値（baseline / reference value） baseline / reference value（基準値） に相当し（総Ca 2.2〜2.6 mmol/L）、輸液側の値とは単位の読み方に注意する。
💡 なぜ0.9%食塩液でアシドーシスになるのか。 血漿のClは約100 mEq/Lなのに、0.9%食塩液は154 mEq/Lある。大量に入れると血中Clが上がり、その分だけ重炭酸 bicarbonate 重炭酸（bicarbonate） bicarbonate（重炭酸） が押し下げられて高Cl性代謝性アシドーシス hyperchloremic metabolic acidosis 高Cl性代謝性アシドーシス（hyperchloremic metabolic acidosis） hyperchloremic metabolic acidosis（高Cl性代謝性アシドーシス） になる。平衡晶質液balanced crystalloid 平衡晶質液（balanced crystalloid）balanced crystalloid（平衡晶質液） はClの一部を乳酸・酢酸・グルコン酸に置き換えてあり、これらは肝などで代謝されて重炭酸 bicarbonate 重炭酸（bicarbonate） bicarbonate（重炭酸） になるので、この問題を避けられる。
膠質液の比較
| 5%アルブミン | 20%アルブミン | ヒドロキシエチルデンプンhydroxyethyl starch, HES ヒドロキシエチルデンプン（hydroxyethyl starch, HES）hydroxyethyl starch, HES（ヒドロキシエチルデンプン） （6〜10%） | ゼラチン | |
|---|---|---|---|---|
| 分子量kDa分子量（kDa）kDa（分子量） | 69 | 69 | 130〜220 | 30〜35 |
| 浸透圧mOsm/L浸透圧（mOsm/L）mOsm/L（浸透圧） | 290 | 310 | 300〜310 | 300〜350 |
| 半減期（時間） | 16〜24 | 16〜24 | 50（ただし容量増加効果はアルブミンより短いことがある） | 2〜9 |
| 最大容量増加効果（投与量に対する%） | 70〜100 | 300〜500 | 100〜200 | 70〜80 |
| 副作用 | 過敏反応、感染 | 過敏反応、感染 | 腎不全、凝固障害coagulopathy凝固障害（coagulopathy）coagulopathy（凝固障害）、掻痒、アナフィラキシー | 過敏反応、高熱 |
💡 20%アルブミンの容量増加効果が投与量の300〜500%に達するのは、高張の血漿増量剤 diluent (bulking agent) 増量剤（diluent (bulking agent)） diluent (bulking agent)（増量剤） として間質から水を引き込むからである。
⚠️ 現行の推奨では、膠質液colloids 膠質液（colloids）colloids（膠質液） は第一選択ではない。 敗血症・敗血症性ショックseptic shock 敗血症性ショック（septic shock）septic shock（敗血症性ショック） の成人に対し、Surviving Sepsis Campaign 2026は次のように推奨している1。
| 論点 | 推奨 |
|---|---|
| 第一選択の輸液 | 晶質液（強い推奨） |
| 晶質液の種類 | 初期蘇生initial resuscitation 初期蘇生（initial resuscitation）initial resuscitation（初期蘇生） では0.9%食塩液より平衡晶質液 balanced crystalloid 平衡晶質液（balanced crystalloid） balanced crystalloid（平衡晶質液） を提案。外傷性脳損傷traumatic brain injury 外傷性脳損傷（traumatic brain injury）traumatic brain injury（外傷性脳損傷） を合併していれば0.9%食塩液 |
| アルブミン | 晶質液単独を提案。大量の晶質液を投与した後や肝硬変ではアルブミン追加が適切でありうるが、外傷性脳損傷traumatic brain injury 外傷性脳損傷（traumatic brain injury）traumatic brain injury（外傷性脳損傷） では避ける |
| ヒドロキシエチルデンプンhydroxyethyl starch, HESヒドロキシエチルデンプン（hydroxyethyl starch, HES）hydroxyethyl starch, HES（ヒドロキシエチルデンプン） | 用いない（強い推奨、確実性は高い） |
| ゼラチン | 用いないことを提案 |
| 初期輸液量 | 最初の3時間に少なくとも30 mL/kgの晶質液を提案し、頻回に再評価する |
ヒドロキシエチルデンプンhydroxyethyl starch, HES ヒドロキシエチルデンプン（hydroxyethyl starch, HES）hydroxyethyl starch, HES（ヒドロキシエチルデンプン） を容量補充の選択肢として並べるのは旧来の扱いであり、現行ではその腎不全・凝固障害coagulopathy 凝固障害（coagulopathy）coagulopathy（凝固障害） のために敗血症では使わない。
容量療法の考え方
容量療法の目的は、血管内容量を調整して心拍出量と組織灌流 tissue perfusion 組織灌流（tissue perfusion） tissue perfusion（組織灌流） を保ち、体温調節thermoregulation 体温調節（thermoregulation）thermoregulation（体温調節） にも働きかけること、あるいは水・電解質バランスを回復させることである。
ただし、体液の不足量を正確に計算できる単一の指標はない。複数の方法を組み合わせて評価する。
| 方法 | 例 |
|---|---|
| 侵襲的 | 動脈圧波形解析で心拍出量と容量指標を求めるPiCCO、肺動脈カテーテルpulmonary artery catheter, PAC 肺動脈カテーテル（pulmonary artery catheter, PAC）pulmonary artery catheter, PAC（肺動脈カテーテル） （Swan-Ganzカテーテル） |
| 低侵襲・非侵襲 | 身体所見、体重減少、尿量、下大静脈の超音波 |
ショックと循環作動薬
ショックの定義
ショックとは、原因を問わず、急性の循環障害（微小循環と大循環の障害）によって組織の灌流・酸素化が不十分になり、多臓器不全multiple organ failure (MOF) 多臓器不全（multiple organ failure (MOF)）multiple organ failure (MOF)（多臓器不全） に至りうる状態である（循環性ショックcirculatory shock循環性ショック（circulatory shock）circulatory shock（循環性ショック））。
心室の収縮機能を決める3因子
| 因子 | 意味 | 評価のしかた |
|---|---|---|
| 収縮性contractility収縮性（contractility）contractility（収縮性） | 前負荷・後負荷afterload 後負荷（afterload）afterload（後負荷） と無関係 unrelated 無関係（unrelated） unrelated（無関係） な、心筋そのものの収縮する力 | 実験的には圧容積曲線 pressure-volume curve 容積曲線（pressure-volume curve） pressure-volume curve（容積曲線） を記録し、収縮末期end-systolic 収縮末期（end-systolic）end-systolic（収縮末期） 圧容積関係の傾きから求める。臨床では駆出率 ejection fraction 駆出率（ejection fraction） ejection fraction（駆出率） や収縮期のdP/dtで代用するが、dP/dtは負荷の影響を受ける |
| 前負荷 | 収縮前に心室を満たす量。Frank-Starling機序により、ある点までは前負荷が増えるほど拍出量が増える | 左心は肺動脈楔入圧 pulmonary artery wedge pressure肺動脈楔入圧（pulmonary artery wedge pressure） pulmonary artery wedge pressure（肺動脈楔入圧）、右心は中心静脈圧 central venous pressure, CVP 中心静脈圧（central venous pressure, CVP） central venous pressure, CVP（中心静脈圧） から推定する。PiCCOで心室の拡張末期容積 end-diastolic volume, EDV 拡張末期容積（end-diastolic volume, EDV） end-diastolic volume, EDV（拡張末期容積） を求められる |
| 後負荷afterload後負荷（afterload）afterload（後負荷） | 心室が打ち勝つべき抵抗 | 後負荷afterload 後負荷（afterload）afterload（後負荷） が上がると収縮末期容積 end-systolic volume, ESV 収縮末期容積（end-systolic volume, ESV） end-systolic volume, ESV（収縮末期容積） が増え、その結果拡張末期容積 end-diastolic volume, EDV 拡張末期容積（end-diastolic volume, EDV） end-diastolic volume, EDV（拡張末期容積） も増える |
💡 循環作動薬vasoactive drugs 循環作動薬（vasoactive drugs）vasoactive drugs（循環作動薬） はこの3因子のどれかに働く。輸液は前負荷を、強心薬inotropic agent 強心薬（inotropic agent）inotropic agent（強心薬） （ドブタミンdobutamine ドブタミン（dobutamine）dobutamine（ドブタミン） など）は収縮性 contractility 収縮性（contractility） contractility（収縮性） を、昇圧薬vasopressor 昇圧薬（vasopressor）vasopressor（昇圧薬） （ノルアドレナリン）は血管抵抗すなわち後負荷 afterload 後負荷（afterload） afterload（後負荷） を上げる。ショックの型ごとに「どこが足りないか」を見極めて薬を選ぶ。
ショックの型と治療の軸
| 型 | 主な病態 | 代表的な原因 | 治療の軸 |
|---|---|---|---|
| 循環血液量減少性hypovolemic循環血液量減少性（hypovolemic）hypovolemic（循環血液量減少性） | 前負荷の低下 | 出血（消化管出血など）、脱水 | 輸液・輸血、出血源の制御 |
| 心原性cardiogenic心原性（cardiogenic）cardiogenic（心原性） | 収縮性contractility 収縮性（contractility）contractility（収縮性） の低下 | 急性心筋梗塞Acute myocardial infarction / AMI急性心筋梗塞（Acute myocardial infarction / AMI）Acute myocardial infarction / AMI（急性心筋梗塞）、心筋症 | 強心薬inotropic agent強心薬（inotropic agent）inotropic agent（強心薬）・昇圧薬vasopressor昇圧薬（vasopressor）vasopressor（昇圧薬）、PCIPCI（percutaneous coronary intervention）、IABPIABP（intra-aortic balloon pump）・ECMOECMO（extracorporeal membrane oxygenation）・LVADLVAD（left ventricular assist device）などの補助循環 |
| 閉塞性 | 心臓への流入・駆出ejection 駆出（ejection）ejection（駆出） の物理的障害 | 心タンポナーデ、緊張性気胸tension pneumothorax緊張性気胸（tension pneumothorax）tension pneumothorax（緊張性気胸）、肺塞栓 | 心嚢穿刺pericardiocentesis心嚢穿刺（pericardiocentesis）pericardiocentesis（心嚢穿刺）・胸腔の脱気 evacuation of air 脱気（evacuation of air） evacuation of air（脱気） など原因の解除 |
| 血液分布異常性distributive血液分布異常性（distributive）distributive（血液分布異常性） | 血管抵抗の低下 | 敗血症、アナフィラキシー、神経原性ショックneurogenic shock神経原性ショック（neurogenic shock）neurogenic shock（神経原性ショック） | 輸液と昇圧薬 vasopressor昇圧薬（vasopressor） vasopressor（昇圧薬）、原因治療 |
代償性ショックから非代償性ショックへ
flowchart TD
A["循環障害の発生"] --> B["代償性ショック"]
B --> B1["循環の中心化<br>心臓と脳の灌流を優先して保つ"]
B --> B2["カテコールアミン放出で<br>血圧などの大循環指標はまだ正常"]
B --> B3["しかし<span class='jp-term jp-term-diagram' title='microcirculatory dysfunction'>微小循環障害</span>はすでに存在"]
B3 --> C["この段階で支持療法と原因治療を開始<br>見逃さない兆候を探す"]
C --> C1["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='capillary refill time (CRT)'>毛細血管再充満時間</span>の延長<br>末梢の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cold sensation'>冷感</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='intestinal paralysis'>腸管麻痺</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='reduced renal perfusion'>腎灌流低下</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='oliguria'>尿量減少</span>）<br>アシドーシスの代償<br>意識障害"]
B --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='decompensated'>非代償性</span>ショック"]
D --> D1["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='critical pH'>臨界pH</span>に達しカテコールアミンが効かなくなる<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='counteract mechanism'>代償機構</span>の破綻"]
D1 --> D2["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='central circulation'>中心循環</span>も障害される"]
D2 --> D3["閉ざされていた領域が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='recanalization'>再開通</span>し<br>乳酸などの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='metabolite'>代謝産物</span>が流れ出る"]
D3 --> D4["アシドーシスの増悪"]
D4 --> E["死亡"]⭐ 血圧が保たれていてもショックは始まっている。 代償期compensated stage 代償期（compensated stage）compensated stage（代償期） にはカテコールアミンの作用で大循環の指標が正常に見えるため、毛細血管再充満時間capillary refill time (CRT)毛細血管再充満時間（capillary refill time (CRT)）capillary refill time (CRT)（毛細血管再充満時間）、皮膚温、尿量、意識、乳酸・アシドーシスといった微小循環の兆候を拾うことが早期治療の鍵になる。
救急で使う循環作動薬
| 薬 | 作用する受容体 | 生理学的作用 | 主な適応 | 禁忌 |
|---|---|---|---|---|
| エピネフリン（アドレナリン） | α1、α2、β1、β2 | 低用量では陽性変力作用 positive inotropic effect 陽性変力作用（positive inotropic effect） positive inotropic effect（陽性変力作用） が主で、全末梢血管抵抗 peripheral vascular resistance 末梢血管抵抗（peripheral vascular resistance） peripheral vascular resistance（末梢血管抵抗） はやや下がることがある。平均血圧mean arterial pressure平均血圧（mean arterial pressure）mean arterial pressure（平均血圧）・収縮期血圧systolic blood pressure, SBP 収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP）systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧） は上がるが拡張期血圧 diastolic BP 拡張期血圧（diastolic BP） diastolic BP（拡張期血圧） は下がる。高用量では昇圧作用 pressor effect 昇圧作用（pressor effect） pressor effect（昇圧作用） が強くなる | アナフィラキシー、二次救命処置advanced life support (ALS) 二次救命処置（advanced life support (ALS)）advanced life support (ALS)（二次救命処置） 中、敗血症性ショックseptic shock 敗血症性ショック（septic shock）septic shock（敗血症性ショック） の第二選択、難治性の喘息重積 status asthmaticus喘息重積（status asthmaticus） status asthmaticus（喘息重積）、アトロピンatropine アトロピン（atropine）atropine（アトロピン） 抵抗性の徐脈 | 絶対禁忌absolute contraindication 絶対禁忌（absolute contraindication）absolute contraindication（絶対禁忌） なし |
| ノルアドレナリン | α1 ＞ α2 ＞ β1 | 昇圧薬vasopressor昇圧薬（vasopressor）vasopressor（昇圧薬）。全末梢血管抵抗 peripheral vascular resistance 末梢血管抵抗（peripheral vascular resistance） peripheral vascular resistance（末梢血管抵抗） が著明に上がり、平均・収縮期・拡張期血圧diastolic BP 拡張期血圧（diastolic BP）diastolic BP（拡張期血圧） がいずれも上がる | 敗血症性ショックseptic shock 敗血症性ショック（septic shock）septic shock（敗血症性ショック） の第一選択、心原性ショックcardiogenic shock, CS 心原性ショック（cardiogenic shock, CS）cardiogenic shock, CS（心原性ショック） で収縮期血圧 systolic blood pressure, SBP 収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP） systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧） 90 mmHg未満のときの第一選択 | 絶対禁忌absolute contraindication 絶対禁忌（absolute contraindication）absolute contraindication（絶対禁忌） なし |
| ドブタミンdobutamineドブタミン（dobutamine）dobutamine（ドブタミン） | β1、β2 ≫ α1 | 陽性変力positive inotropic陽性変力（positive inotropic）positive inotropic（陽性変力）・変時作用chronotropy変時作用（chronotropy）chronotropy（変時作用）、軽い血管拡張 | 収縮期血圧systolic blood pressure, SBP 収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP）systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧） 90 mmHg以上の心原性ショック cardiogenic shock, CS心原性ショック（cardiogenic shock, CS） cardiogenic shock, CS（心原性ショック）、または昇圧薬 vasopressor 昇圧薬（vasopressor） vasopressor（昇圧薬） で血行動態が安定した後 | ドブタミンdobutamine ドブタミン（dobutamine）dobutamine（ドブタミン） 過敏症、左室流出路狭窄left ventricular outflow tract obstruction左室流出路狭窄（left ventricular outflow tract obstruction）left ventricular outflow tract obstruction（左室流出路狭窄） |
| ドーパミンdopamineドーパミン（dopamine）dopamine（ドーパミン） | D1、D2、β1（高用量では選択性が失われる） | 陽性変力positive inotropic陽性変力（positive inotropic）positive inotropic（陽性変力）・変時作用chronotropy変時作用（chronotropy）chronotropy（変時作用）、腸間膜と腎の血管拡張が目立つ | 徐脈による心原性ショック cardiogenic shock, CS心原性ショック（cardiogenic shock, CS） cardiogenic shock, CS（心原性ショック）、高度の大動脈弁逆流（適応外：アトロピン atropineアトロピン（atropine） atropine（アトロピン）・ペーシング抵抗性の房室ブロック） | 亜硫酸塩過敏症sulfite sensitivity 亜硫酸塩過敏症（sulfite sensitivity）sulfite sensitivity（亜硫酸塩過敏症） （製剤に亜硫酸水素ナトリウムを含む）、頻脈性不整脈tachyarrhythmia頻脈性不整脈（tachyarrhythmia）tachyarrhythmia（頻脈性不整脈）、褐色細胞腫pheochromocytoma褐色細胞腫（pheochromocytoma）pheochromocytoma（褐色細胞腫） |
💡 禁忌の理由を受容体から考える。
- ドブタミンdobutamine ドブタミン（dobutamine）dobutamine（ドブタミン） は収縮力を強めるので、肥大型心筋症hypertrophic cardiomyopathy, HCM肥大型心筋症（hypertrophic cardiomyopathy, HCM）hypertrophic cardiomyopathy, HCM（肥大型心筋症）などの左室流出路狭窄 left ventricular outflow tract obstruction 左室流出路狭窄（left ventricular outflow tract obstruction） left ventricular outflow tract obstruction（左室流出路狭窄） では動的な狭窄を悪化させる。
- ドーパミンdopamine ドーパミン（dopamine）dopamine（ドーパミン） は褐色細胞腫 pheochromocytoma 褐色細胞腫（pheochromocytoma） pheochromocytoma（褐色細胞腫） で内因性カテコールアミンの作用に上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） され、高血圧クリーゼhypertensive crisis 高血圧クリーゼ（hypertensive crisis）hypertensive crisis（高血圧クリーゼ） や不整脈を招く。
- エピネフリンは低用量ではβ2作用で骨格筋の血管が拡張するため拡張期血圧 diastolic BP 拡張期血圧（diastolic BP） diastolic BP（拡張期血圧） が下がり、高用量でα1作用が勝つと昇圧が前面に出る。
現行ガイドラインでの位置づけ
敗血症性ショックseptic shock敗血症性ショック（septic shock）septic shock（敗血症性ショック）（Surviving Sepsis Campaign 2026）1
- 初期の平均動脈圧 mean arterial pressure, MAP 平均動脈圧（mean arterial pressure, MAP） mean arterial pressure, MAP（平均動脈圧） 目標は65 mmHg。
- ノルアドレナリンが第一選択で、ドーパミンdopamineドーパミン（dopamine）dopamine（ドーパミン）・エピネフリンより優先する（ドーパミンdopamine ドーパミン（dopamine）dopamine（ドーパミン） に対する優位は確実性が高い）。
- ノルアドレナリンを増量しても足りなければバソプレシン vasopressin バソプレシン（vasopressin） vasopressin（バソプレシン） を追加し、なお不十分ならエピネフリンを追加する。
- 心機能障害cardiac dysfunction 心機能障害（cardiac dysfunction）cardiac dysfunction（心機能障害） を合併していれば、ノルアドレナリンかエピネフリンのどちらを第一選択にしてもよい（頻脈ではノルアドレナリン、徐脈ではエピネフリンが好ましい）。
- 十分な輸液と血圧があっても心機能障害 cardiac dysfunction 心機能障害（cardiac dysfunction） cardiac dysfunction（心機能障害） と低灌流が続くときは、ノルアドレナリンにドブタミン dobutamine ドブタミン（dobutamine） dobutamine（ドブタミン） を追加するか、エピネフリン単独とする。強心薬inotropic agent 強心薬（inotropic agent）inotropic agent（強心薬） は昇圧薬 vasopressor 昇圧薬（vasopressor） vasopressor（昇圧薬） の代わりではなく追加である。
心原性ショックcardiogenic shock, CS心原性ショック（cardiogenic shock, CS）cardiogenic shock, CS（心原性ショック）（ESCESC（European Society of Cardiology） 2026心不全ガイドライン）2
- 血圧と重要臓器の灌流を上げるため、昇圧薬vasopressor 昇圧薬（vasopressor）vasopressor（昇圧薬） を考慮してよく、望ましいのはノルアドレナリンである（推奨クラスIIb）。
- 強心薬inotropic agent 強心薬（inotropic agent）inotropic agent（強心薬） は、輸液負荷を含む標準治療に反応しない収縮期血圧 systolic blood pressure, SBP 収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP） systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧） 90 mmHg未満で低灌流のある患者に考慮してよい（推奨クラスIIb）。
- 原因を問わないショックの無作為化試験で、ドーパミンdopamine ドーパミン（dopamine）dopamine（ドーパミン） はノルアドレナリンより不整脈が多かった。
⚠️ ドーパミンdopamine ドーパミン（dopamine）dopamine（ドーパミン） を心原性ショック cardiogenic shock, CS 心原性ショック（cardiogenic shock, CS） cardiogenic shock, CS（心原性ショック） 一般に用いるのは旧来の使い方で、現行では昇圧にはノルアドレナリンを優先する。
flowchart TD
A["ショック：低灌流の兆候"] --> B{"主な病態は?"}
B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypovolemia'>循環血液量減少</span>"| C["晶質液（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='balanced crystalloid'>平衡晶質液</span>を優先）<br>出血なら輸血と止血"]
B -->|"血液分布異常：敗血症"| D["晶質液30 mL/kgを目安に開始<br>ノルアドレナリンで<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mean arterial pressure, MAP'>平均動脈圧</span>65 mmHg"]
D --> D1["不足なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vasopressin'>バソプレシン</span>追加<br>さらにエピネフリン追加"]
D --> D2["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardiac dysfunction'>心機能障害</span>と低灌流が続けば<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='dobutamine'>ドブタミン</span>追加またはエピネフリン単独"]
B -->|"血液分布異常：アナフィラキシー"| E["エピネフリン<br>難治例は静注・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='repeated/continuous dosing'>持続投与</span>"]
B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardiogenic'>心原性</span>"| F{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='systolic blood pressure, SBP'>収縮期血圧</span>"}
F -->|"90 mmHg未満"| G["ノルアドレナリンで昇圧"]
F -->|"90 mmHg以上で低灌流"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dobutamine'>ドブタミン</span>などの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inotropic agent'>強心薬</span>"]
G --> H
H --> I["原因治療：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='percutaneous coronary intervention'>PCI</span>・補助循環"]
B -->|"閉塞性"| J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pericardiocentesis'>心嚢穿刺</span>・胸腔の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='evacuation of air'>脱気</span>など原因の解除"]高血圧緊急症
この節は科目内の高血圧緊急症 hypertensive emergency 高血圧緊急症（hypertensive emergency） hypertensive emergency（高血圧緊急症） の正本である。慢性期の高血圧治療は高血圧を参照。
定義：数値ではなく臓器障害で決まる
- 高度の高血圧（収縮期180 mmHg以上かつ／または拡張期110 mmHg以上）は、一部の患者で急性の命に関わる合併症を起こす。この閾値は2018年のESC/ESHESH（European Society of Hypertension）ガイドラインで「3度高血圧」と呼ばれた区分に当たる。
- 現行のESC 2024は、高血圧緊急症hypertensive emergency 高血圧緊急症（hypertensive emergency）hypertensive emergency（高血圧緊急症） を「180/110 mmHg以上の血圧に急性の高血圧性臓器障害を伴うもの」と定義し、しばしば症状を伴い、多くは静注薬による迅速かつ慎重な降圧 antihypertensive (blood-pressure lowering) 降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)） antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧） を要するとする3。
- 急性臓器障害acute organ damage 急性臓器障害（acute organ damage）acute organ damage（急性臓器障害） を伴わない重症高血圧（高血圧切迫症hypertensive urgency高血圧切迫症（hypertensive urgency）hypertensive urgency（高血圧切迫症））は、通常入院を要さず、経口薬oral drugs経口薬（oral drugs）oral drugs（経口薬）で下げ、早めの外来再診で管理する3。
- 痛みや不安で一時的に上がった血圧は、その原因を和らげれば正常化することが多く、降圧antihypertensive (blood-pressure lowering) 降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)）antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧） 治療は要らない3。
| 急性臓器障害acute organ damage 急性臓器障害（acute organ damage）acute organ damage（急性臓器障害） の型 | 内容 |
|---|---|
| 他の急性疾患を伴う重症高血圧 | 急性大動脈解離aortic dissection大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離）、心筋虚血myocardial ischemia心筋虚血（myocardial ischemia）myocardial ischemia（心筋虚血）、子癇、心不全 |
| 悪性高血圧malignant hypertension悪性高血圧（malignant hypertension）malignant hypertension（悪性高血圧） | 極端な血圧上昇 elevated blood pressure 血圧上昇（elevated blood pressure） elevated blood pressure（血圧上昇） と急性の微小血管障害 microangiopathy微小血管障害（microangiopathy） microangiopathy（微小血管障害）。腎・網膜・脳の小動脈のフィブリノイド壊死 fibrinoid necrosis フィブリノイド壊死（fibrinoid necrosis） fibrinoid necrosis（フィブリノイド壊死） が本態で、網膜の火炎状出血 flame-shaped hemorrhage火炎状出血（flame-shaped hemorrhage） flame-shaped hemorrhage（火炎状出血）・綿花様白斑cotton-wool spots綿花様白斑（cotton-wool spots）cotton-wool spots（綿花様白斑）・乳頭浮腫papilledema乳頭浮腫（papilledema）papilledema（乳頭浮腫）、播種性血管内凝固disseminated intravascular coagulation, DIC播種性血管内凝固（disseminated intravascular coagulation, DIC）disseminated intravascular coagulation, DIC（播種性血管内凝固）、脳症（約15%）、急性心不全acute HF急性心不全（acute HF）acute HF（急性心不全）、急性腎機能低下を起こす |
| 褐色細胞腫pheochromocytoma 褐色細胞腫（pheochromocytoma）pheochromocytoma（褐色細胞腫） による急激な重症高血圧 | 高度の急性臓器障害 acute organ damage 急性臓器障害（acute organ damage） acute organ damage（急性臓器障害） を起こしうる |
症状は障害臓器によって異なり、頭痛、視覚障害visual disturbance視覚障害（visual disturbance）visual disturbance（視覚障害）、胸痛、息切れshortness of breath / breathlessness息切れ（shortness of breath / breathlessness）shortness of breath / breathlessness（息切れ）、めまい、神経脱落症状neurological deficit 神経脱落症状（neurological deficit）neurological deficit（神経脱落症状） が出る。高血圧性脳症hypertensive encephalopathy 高血圧性脳症（hypertensive encephalopathy）hypertensive encephalopathy（高血圧性脳症） では、傾眠・嗜眠lethargy (somnolence)嗜眠（lethargy (somnolence)）lethargy (somnolence)（嗜眠）・強直間代発作tonic-clonic seizure強直間代発作（tonic-clonic seizure）tonic-clonic seizure（強直間代発作）・皮質盲cortical blindness 皮質盲（cortical blindness）cortical blindness（皮質盲） が意識消失 loss of consciousness 意識消失（loss of consciousness） loss of consciousness（意識消失） に先行しうる。局所神経症状focal neurologic symptoms 局所神経症状（focal neurologic symptoms）focal neurologic symptoms（局所神経症状） はまれで、あれば脳卒中を疑う3。
診断のための検査
| 区分 | 検査 |
|---|---|
| 全例の血液・尿検査 | ヘモグロビン、血小板数platelet count血小板数（platelet count）platelet count（血小板数）、クレアチニン、Na、K、LDHLDH（lactate dehydrogenase）、ハプトグロビンhaptoglobinハプトグロビン（haptoglobin）haptoglobin（ハプトグロビン）、尿蛋白の定量、尿沈渣（赤血球・白血球・円柱） |
| 全例の診察・検査 | 心電図（虚血・不整脈・左室肥大left ventricular hypertrophy左室肥大（left ventricular hypertrophy）left ventricular hypertrophy（左室肥大））、眼底検査fundus examination (fundoscopy)眼底検査（fundus examination (fundoscopy)）fundus examination (fundoscopy)（眼底検査） |
| 必要に応じて | トロポニンtroponinトロポニン（troponin）troponin（トロポニン）・CKCK（creatine kinase）・CK-MBCK-MB（creatine kinase-MB）、末梢血塗抹peripheral smear 末梢血塗抹（peripheral smear）peripheral smear（末梢血塗抹） （破砕赤血球schistocyte破砕赤血球（schistocyte）schistocyte（破砕赤血球））、胸部X線（体液過剰fluid overload (volume overload)体液過剰（fluid overload (volume overload)）fluid overload (volume overload)（体液過剰））、心エコーまたは心臓・肺の超音波、頭蓋内出血intracranial hemorrhage (intracranial bleeding) 頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)）intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血） をみる頭部CT head CT頭部CT（head CT） head CT（頭部CT）／MRIMRI（magnetic resonance imaging）、胸腹部CTCT（computed tomography）血管造影 angiography 血管造影（angiography） angiography（血管造影） （急性大動脈疾患）、腎超音波renal ultrasound腎超音波（renal ultrasound）renal ultrasound（腎超音波） |
💡 LDH上昇・ハプトグロビンhaptoglobin ハプトグロビン（haptoglobin）haptoglobin（ハプトグロビン） 低下・破砕赤血球schistocyte破砕赤血球（schistocyte）schistocyte（破砕赤血球）・血小板減少がそろえば、悪性高血圧malignant hypertension 悪性高血圧（malignant hypertension）malignant hypertension（悪性高血圧） に伴う血栓性微小血管症thrombotic microangiopathy, TMA血栓性微小血管症（thrombotic microangiopathy, TMA）thrombotic microangiopathy, TMA（血栓性微小血管症）を考える。
治療の原則
治療方針treatment strategy 治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針） は次の3点で決める3。
- どの標的臓器が障害され、降圧antihypertensive (blood-pressure lowering) 降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)）antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧） 以外の特異的な介入が必要か。
- 急な血圧上昇 elevated blood pressure 血圧上昇（elevated blood pressure） elevated blood pressure（血圧上昇） の誘因や、治療計画を変える併存状態（妊娠など）があるか。
- 安全に下げるための降圧 antihypertensive (blood-pressure lowering) 降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)） antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧） の時間と大きさ。
- 静注の短半減期で滴定 titration 滴定（titration） titration（滴定） しやすい薬を、持続的な血行動態モニタリング hemodynamic monitoring 血行動態モニタリング（hemodynamic monitoring） hemodynamic monitoring（血行動態モニタリング） ができる場所で使うのが理想である3。
- 急速で制御されない過度の降圧 antihypertensive (blood-pressure lowering) 降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)） antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧） は避ける3。平均動脈圧mean arterial pressure, MAP 平均動脈圧（mean arterial pressure, MAP）mean arterial pressure, MAP（平均動脈圧） の50%を超える低下は虚血性脳卒中 ischemic stroke 虚血性脳卒中（ischemic stroke） ischemic stroke（虚血性脳卒中） や死亡と関連した4。
- 多くの緊急症は静注薬で治療するが、低用量のカプトプリルcaptoprilカプトプリル（captopril）captopril（カプトプリル）やメトプロロール metoprolol メトプロロール（metoprolol） metoprolol（メトプロロール） など短時間作用型の経口薬 oral drugs 経口薬（oral drugs） oral drugs（経口薬） も院内で有効でありうる。患者は感受性が高いので、少量から始める3。
- 悪性高血圧malignant hypertension 悪性高血圧（malignant hypertension）malignant hypertension（悪性高血圧） の患者は圧利尿 pressure diuresis 圧利尿（pressure diuresis） pressure diuresis（圧利尿） で脱水になっていることが多く、急激に血圧が下がりすぎたら食塩液の静注で補正できる4。
💡 なぜ急に下げてはいけないのか。 慢性の高血圧では脳・腎・冠動脈の自己調節 autoregulation 自己調節（autoregulation） autoregulation（自己調節） の範囲が高い側へずれている。正常血圧まで一気に下げると、その臓器にとっては「低血圧」となり、脳梗塞cerebral infarction脳梗塞（cerebral infarction）cerebral infarction（脳梗塞）・腎障害・心筋虚血myocardial ischemia 心筋虚血（myocardial ischemia）myocardial ischemia（心筋虚血） を起こす。例外は、血圧そのものが臓器を壊し続ける大動脈解離 aortic dissection大動脈解離（aortic dissection） aortic dissection（大動脈解離）・肺水腫・子癇で、これらは直ちに目標まで下げる。
flowchart TD
A["血圧180/110 mmHg以上"] --> B["測定を確認し、痛み・不安・尿閉などの誘因を評価"]
B --> C{"急性の高血圧性臓器障害がある?"}
C -->|"ない"| D["重症高血圧（切迫症）<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='oral drugs'>経口薬</span>で数時間〜数日かけて<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antihypertensive (blood-pressure lowering)'>降圧</span><br>短時間作用型<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nifedipine'>ニフェジピン</span>は使わない<br>早期の外来再診"]
C -->|"ある"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypertensive emergency'>高血圧緊急症</span><br>監視下で静注薬を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='titration'>滴定</span>"]
E --> F{"障害臓器・病態は?"}
F -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='aortic dissection'>大動脈解離</span>"| G["直ちに収縮期120 mmHg未満<br>心拍60/分未満"]
F -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute coronary syndrome, ACS'>急性冠症候群</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardiogenic pulmonary edema'>心原性肺水腫</span>"| H["直ちに収縮期140 mmHg未満"]
F -->|"子癇・重症<span class='jp-term jp-term-diagram' title='preeclampsia'>子癇前症</span>"| I["直ちに160/105 mmHg未満<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnesium sulfate, MgSO4'>硫酸マグネシウム</span>・分娩の検討"]
F -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='malignant hypertension'>悪性高血圧</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypertensive encephalopathy'>高血圧性脳症</span>"| J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mean arterial pressure, MAP'>平均動脈圧</span>を20〜25%低下<br>脳症は直ちに、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='malignant hypertension'>悪性高血圧</span>は数時間で"]
F -->|"脳卒中"| K["病型別に慎重な目標<br>下げすぎない"]主な静注降圧薬
| 薬 | 作用機序 | 作用発現 | 作用持続 | 禁忌 |
|---|---|---|---|---|
| ラベタロールlabetalolラベタロール（labetalol）labetalol（ラベタロール） | α1・β1・β2受容体beta-2 receptor β2受容体（beta-2 receptor）beta-2 receptor（β2受容体） 遮断 | 経口20分〜2時間、静注5分 | 経口8〜12時間、静注16〜18時間（用量依存dose-dependent用量依存（dose-dependent）dose-dependent（用量依存）） | 喘息、過敏症、心原性ショックcardiogenic shock, CS心原性ショック（cardiogenic shock, CS）cardiogenic shock, CS（心原性ショック）、徐脈 |
| エスモロールesmololエスモロール（esmolol）esmolol（エスモロール） | β1受容体遮断 receptor blockade 受容体遮断（receptor blockade） receptor blockade（受容体遮断） （超短時間ultra-short-acting 超短時間（ultra-short-acting）ultra-short-acting（超短時間） 作用） | 静注2〜10分 | 静注10分 | 過敏症、心原性ショックcardiogenic shock, CS心原性ショック（cardiogenic shock, CS）cardiogenic shock, CS（心原性ショック）、徐脈 |
| ウラピジルurapidilウラピジル（urapidil）urapidil（ウラピジル） | 末梢α1受容体遮断と中枢の5-HT1A受容体刺激 | 静注2〜8分 | 静注3〜5時間 | 過敏症、大動脈弁狭窄aortic stenosis大動脈弁狭窄（aortic stenosis）aortic stenosis（大動脈弁狭窄） |
| ニカルジピンnicardipineニカルジピン（nicardipine）nicardipine（ニカルジピン） | 電位依存性Caチャネルvoltage-gated calcium channel 電位依存性Caチャネル（voltage-gated calcium channel）voltage-gated calcium channel（電位依存性Caチャネル） 遮断（ジヒドロピリジン系dihydropyridines ジヒドロピリジン系（dihydropyridines）dihydropyridines（ジヒドロピリジン系） で血管に選択的） | 経口30分〜2時間、静注2〜5分 | 0.5〜8時間 | 過敏症、大動脈弁狭窄aortic stenosis大動脈弁狭窄（aortic stenosis）aortic stenosis（大動脈弁狭窄） |
| ニトロプルシドナトリウムsodium nitroprussideニトロプルシドナトリウム（sodium nitroprusside）sodium nitroprusside（ニトロプルシドナトリウム） | 細動脈と静脈の平滑筋を直接弛緩させる | 静注2分以内 | 静注1〜10分 | 過敏症、大動脈弁狭窄aortic stenosis大動脈弁狭窄（aortic stenosis）aortic stenosis（大動脈弁狭窄）、全末梢血管抵抗 peripheral vascular resistance 末梢血管抵抗（peripheral vascular resistance） peripheral vascular resistance（末梢血管抵抗） が低下した状態での急性心不全 acute HF急性心不全（acute HF） acute HF（急性心不全） |
| ニトログリセリンglyceryl trinitrateニトログリセリン（glyceryl trinitrate）glyceryl trinitrate（ニトログリセリン） | 主に末梢静脈 peripheral vein末梢静脈（peripheral vein） peripheral vein（末梢静脈）、より弱く動脈の平滑筋でグアニル酸シクラーゼ guanylate cyclase グアニル酸シクラーゼ（guanylate cyclase） guanylate cyclase（グアニル酸シクラーゼ） を活性化し、cGMPを増やして弛緩させる | 舌下1〜3分、静注ただちに、経皮30分 | 舌下25分、静注3〜5分、経皮120分 | 過敏症、拘束型心筋症restrictive cardiomyopathy, RCM拘束型心筋症（restrictive cardiomyopathy, RCM）restrictive cardiomyopathy, RCM（拘束型心筋症）、心タンポナーデ、頭蓋内圧亢進、大動脈弁狭窄aortic stenosis大動脈弁狭窄（aortic stenosis）aortic stenosis（大動脈弁狭窄） |
用量・増量の間隔まで含めたESC 2024年版の12剤の一覧（メトプロロールmetoprololメトプロロール（metoprolol）metoprolol（メトプロロール）・クレビジピンclevidipineクレビジピン（clevidipine）clevidipine（クレビジピン）・フェノルドパム・エナラプリラート・クロニジンclonidineクロニジン（clonidine）clonidine（クロニジン）・フェントラミンphentolamine フェントラミン（phentolamine）phentolamine（フェントラミン） を含む）は高血圧の薬物療法にまとめてある。
補足として、主な副作用と注意点を押さえる4。
| 薬 | 副作用・注意点 |
|---|---|
| ラベタロールlabetalolラベタロール（labetalol）labetalol（ラベタロール） | 気管支収縮bronchoconstriction気管支収縮（bronchoconstriction）bronchoconstriction（気管支収縮）、胎児徐脈fetal bradycardia胎児徐脈（fetal bradycardia）fetal bradycardia（胎児徐脈）。2度・3度房室ブロックや収縮不全の心不全でも避ける。静注の作用持続は3〜6時間とする文献もあり、長く効くぶん過降圧 antihypertensive (blood-pressure lowering) 降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)） antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧） 時にすぐ戻せない |
| エスモロールesmololエスモロール（esmolol）esmolol（エスモロール） | 徐脈。半減期が非常に短く、止めればすぐ効果が切れる |
| ニカルジピンnicardipineニカルジピン（nicardipine）nicardipine（ニカルジピン） | 頭痛、反射性頻脈reflex tachycardia反射性頻脈（reflex tachycardia）reflex tachycardia（反射性頻脈）。肝不全では禁忌 |
| ニトロプルシドナトリウムsodium nitroprussideニトロプルシドナトリウム（sodium nitroprusside）sodium nitroprusside（ニトロプルシドナトリウム） | シアン中毒cyanide poisoningシアン中毒（cyanide poisoning）cyanide poisoning（シアン中毒）。肝不全・腎不全では相対禁忌 relative contraindication相対禁忌（relative contraindication） relative contraindication（相対禁忌）。妊娠中は胎児のシアン中毒 cyanide poisoning シアン中毒（cyanide poisoning） cyanide poisoning（シアン中毒） のため禁忌 |
| ニトログリセリンglyceryl trinitrateニトログリセリン（glyceryl trinitrate）glyceryl trinitrate（ニトログリセリン） | 頭痛、反射性頻脈reflex tachycardia反射性頻脈（reflex tachycardia）reflex tachycardia（反射性頻脈）。高用量が必要になることがある |
| ウラピジルurapidilウラピジル（urapidil）urapidil（ウラピジル） | ニトログリセリンglyceryl trinitrate ニトログリセリン（glyceryl trinitrate）glyceryl trinitrate（ニトログリセリン） と比べ反射性頻脈 reflex tachycardia 反射性頻脈（reflex tachycardia） reflex tachycardia（反射性頻脈） を起こさずに降圧 antihypertensive (blood-pressure lowering) 降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)） antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧） できる |
⚠️ ウラピジルurapidil ウラピジル（urapidil）urapidil（ウラピジル） の中枢作用 central effect 中枢作用（central effect） central effect（中枢作用） は5-HT1A受容体を刺激することによる（遮断ではない）。中枢α2受容体の刺激を挙げる説明もあるが、主な中枢作用 central effect 中枢作用（central effect） central effect（中枢作用） は5-HT1A刺激である。これにより交感神経の出力が下がり、末梢α1遮断による血管拡張で起こりがちな反射性頻脈 reflex tachycardia 反射性頻脈（reflex tachycardia） reflex tachycardia（反射性頻脈） が出にくい。
⚠️ ニトログリセリンglyceryl trinitrate ニトログリセリン（glyceryl trinitrate）glyceryl trinitrate（ニトログリセリン） はPDE5PDE5（phosphodiesterase type 5）阻害薬（シルデナフィルsildenafil シルデナフィル（sildenafil）sildenafil（シルデナフィル） など）の服用中に併用すると高度の低血圧を起こすため、使用前に服薬歴 medication history 服薬歴（medication history） medication history（服薬歴） を確かめる。
💡 大動脈弁狭窄aortic stenosis 大動脈弁狭窄（aortic stenosis）aortic stenosis（大動脈弁狭窄） が多くの血管拡張薬 vasodilator 血管拡張薬（vasodilator） vasodilator（血管拡張薬） で禁忌なのは、狭い弁のために心拍出量を増やせず、血管抵抗が下がるとそのまま血圧と冠灌流 coronary perfusion 冠灌流（coronary perfusion） coronary perfusion（冠灌流） が落ちるからである。心タンポナーデ・拘束型心筋症restrictive cardiomyopathy, RCM 拘束型心筋症（restrictive cardiomyopathy, RCM）restrictive cardiomyopathy, RCM（拘束型心筋症） で硝酸薬 nitrates 硝酸薬（nitrates） nitrates（硝酸薬） が禁忌なのも、前負荷を下げると心室が十分に満たされなくなるためである。
病態別の降圧目標・速度・第一選択薬
| 病態 | 目標血圧 | 降圧antihypertensive (blood-pressure lowering) 降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)）antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧） の速さ | 第一選択薬First-line drugs第一選択薬（First-line drugs）First-line drugs（第一選択薬） | 代替・補足 |
|---|---|---|---|---|
| 特異的な症状のない180/120 mmHg超の高血圧 | 平均動脈圧mean arterial pressure, MAP 平均動脈圧（mean arterial pressure, MAP）mean arterial pressure, MAP（平均動脈圧） を20〜25%低下 | 数時間かけて | ラベタロールlabetalolラベタロール（labetalol）labetalol（ラベタロール）、ニカルジピンnicardipineニカルジピン（nicardipine）nicardipine（ニカルジピン）、ウラピジルurapidil ウラピジル（urapidil）urapidil（ウラピジル） （または経口のアムロジピン amlodipineアムロジピン（amlodipine） amlodipine（アムロジピン）・カプトプリルcaptoprilカプトプリル（captopril）captopril（カプトプリル）） | ⚠️ 旧来の扱い。現行では臓器障害がなければ緊急症ではなく、経口薬oral drugs 経口薬（oral drugs）oral drugs（経口薬） で緩やかに下げる（下記） |
| 腎不全（悪性高血圧malignant hypertension悪性高血圧（malignant hypertension）malignant hypertension（悪性高血圧）、血栓性微小血管症thrombotic microangiopathy, TMA血栓性微小血管症（thrombotic microangiopathy, TMA）thrombotic microangiopathy, TMA（血栓性微小血管症）・急性腎障害acute kidney injury, AKI 急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害） の有無を問わない） | 平均動脈圧mean arterial pressure, MAP 平均動脈圧（mean arterial pressure, MAP）mean arterial pressure, MAP（平均動脈圧） を20〜25%低下 | 数時間かけて | ラベタロールlabetalolラベタロール（labetalol）labetalol（ラベタロール）、ニカルジピンnicardipineニカルジピン（nicardipine）nicardipine（ニカルジピン）、ウラピジルurapidilウラピジル（urapidil）urapidil（ウラピジル） | 代替にニトロプルシド nitroprussideニトロプルシド（nitroprusside） nitroprusside（ニトロプルシド）。レニン活性renin activity レニン活性（renin activity）renin activity（レニン活性） がまちまちでレニン・アンジオテンシン系 renin-angiotensin system レニン・アンジオテンシン系（renin-angiotensin system） renin-angiotensin system（レニン・アンジオテンシン系） 阻害薬の効き方は予測しにくい |
| 高血圧性脳症hypertensive encephalopathy高血圧性脳症（hypertensive encephalopathy）hypertensive encephalopathy（高血圧性脳症） | 平均動脈圧mean arterial pressure, MAP 平均動脈圧（mean arterial pressure, MAP）mean arterial pressure, MAP（平均動脈圧） を20〜25%低下 | 直ちに | ラベタロールlabetalolラベタロール（labetalol）labetalol（ラベタロール）、ニカルジピンnicardipineニカルジピン（nicardipine）nicardipine（ニカルジピン）、ニトロプルシドnitroprussideニトロプルシド（nitroprusside）nitroprusside（ニトロプルシド） | ラベタロールlabetalol ラベタロール（labetalol）labetalol（ラベタロール） は降圧 antihypertensive (blood-pressure lowering) 降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)） antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧） しても脳血流 cerebral blood flow, CBF 脳血流（cerebral blood flow, CBF） cerebral blood flow, CBF（脳血流） を比較的保ち、頭蓋内圧を上げない |
| 急性冠症候群acute coronary syndrome, ACS急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS）acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群） | 収縮期140 mmHg未満 | 直ちに | ニトログリセリンglyceryl trinitrateニトログリセリン（glyceryl trinitrate）glyceryl trinitrate（ニトログリセリン）、ラベタロールlabetalolラベタロール（labetalol）labetalol（ラベタロール）、ウラピジルurapidilウラピジル（urapidil）urapidil（ウラピジル） | ニトロプルシドnitroprusside ニトロプルシド（nitroprusside）nitroprusside（ニトロプルシド） は冠動脈病変 coronary artery lesion 冠動脈病変（coronary artery lesion） coronary artery lesion（冠動脈病変） 部の局所血流を下げ、心筋梗塞後post-MI 心筋梗塞後（post-MI）post-MI（心筋梗塞後） の心筋障害を増やすので避ける。頻脈があればβ遮断を追加 |
| 急性肺水腫 | 収縮期140 mmHg未満 | 直ちに | ニトログリセリンglyceryl trinitrateニトログリセリン（glyceryl trinitrate）glyceryl trinitrate（ニトログリセリン）、ニトロプルシドnitroprusside ニトロプルシド（nitroprusside）nitroprusside（ニトロプルシド） （必ずフロセミドfurosemideフロセミド（furosemide）furosemide（フロセミド）などのループ利尿薬 loop diuretics ループ利尿薬（loop diuretics） loop diuretics（ループ利尿薬） と併用） | 代替にウラピジル urapidil ウラピジル（urapidil） urapidil（ウラピジル） ＋ループ利尿薬 loop diureticsループ利尿薬（loop diuretics） loop diuretics（ループ利尿薬）。非侵襲的陽圧換気noninvasive positive pressure ventilation 非侵襲的陽圧換気（noninvasive positive pressure ventilation）noninvasive positive pressure ventilation（非侵襲的陽圧換気） も有用 |
| 急性大動脈解離 aortic dissection大動脈解離（aortic dissection） aortic dissection（大動脈解離） | 収縮期120 mmHg未満かつ心拍60/分未満 | 直ちに | エスモロールesmolol エスモロール（esmolol）esmolol（エスモロール） とニトロプルシド nitroprusside ニトロプルシド（nitroprusside） nitroprusside（ニトロプルシド） （またはニトログリセリン glyceryl trinitrateニトログリセリン（glyceryl trinitrate） glyceryl trinitrate（ニトログリセリン）、ニカルジピンnicardipineニカルジピン（nicardipine）nicardipine（ニカルジピン）） | 代替にラベタロール labetalolラベタロール（labetalol） labetalol（ラベタロール）、メトプロロールmetoprololメトプロロール（metoprolol）metoprolol（メトプロロール）。β遮断薬が先 |
| 子癇・重症子癇前症 preeclampsia子癇前症（preeclampsia） preeclampsia（子癇前症）・HELLPHELLP（haemolysis, elevated liver enzymes, low platelets）症候群 | 収縮期160 mmHg未満かつ拡張期105 mmHg未満 | 直ちに | ラベタロールlabetalolラベタロール（labetalol）labetalol（ラベタロール）、ニカルジピンnicardipineニカルジピン（nicardipine）nicardipine（ニカルジピン）、硫酸マグネシウムmagnesium sulfate, MgSO4硫酸マグネシウム（magnesium sulfate, MgSO4）magnesium sulfate, MgSO4（硫酸マグネシウム）、分娩誘発induction of labor分娩誘発（induction of labor）induction of labor（分娩誘発） | ニトロプルシドnitroprusside ニトロプルシド（nitroprusside）nitroprusside（ニトロプルシド） は禁忌。利尿薬は避ける |
各病態の要点
臓器障害のない重症高血圧（旧来の「差し迫った高血圧クリーゼ hypertensive crisis高血圧クリーゼ（hypertensive crisis） hypertensive crisis（高血圧クリーゼ）」）
- 180/120 mmHgを超えても急性臓器障害 acute organ damage 急性臓器障害（acute organ damage） acute organ damage（急性臓器障害） がなければ、高血圧緊急症hypertensive emergency 高血圧緊急症（hypertensive emergency）hypertensive emergency（高血圧緊急症） ではない。静注薬で数時間のうちに下げる必要はなく、経口薬oral drugs 経口薬（oral drugs）oral drugs（経口薬） （カプトプリルcaptoprilカプトプリル（captopril）captopril（カプトプリル）、ラベタロールlabetalolラベタロール（labetalol）labetalol（ラベタロール）、徐放性sustained-release 徐放性（sustained-release）sustained-release（徐放性） ニフェジピン nifedipine ニフェジピン（nifedipine） nifedipine（ニフェジピン） など）の開始・再開・増量で対応する4。
- 急速な降圧 antihypertensive (blood-pressure lowering) 降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)） antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧） は心血管合併症 cardiovascular complication 心血管合併症（cardiovascular complication） cardiovascular complication（心血管合併症） を招くので避け、短時間作用型ニフェジピン nifedipine ニフェジピン（nifedipine） nifedipine（ニフェジピン） は使わない。薬を追加したら少なくとも2時間観察して効果と安全性を確かめる4。ESC 2024も、この群は通常入院を要さず経口薬 oral drugs 経口薬（oral drugs） oral drugs（経口薬） で管理するとしている3。
急性大動脈解離 aortic dissection大動脈解離（aortic dissection） aortic dissection（大動脈解離）
- 大動脈壁へのずり応力 shear stress ずり応力（shear stress） shear stress（ずり応力） を下げるため、収縮期120 mmHg以下・心拍60/分以下まで直ちに下げる。第一選択はβ遮断薬である4。
- 血管拡張薬vasodilator 血管拡張薬（vasodilator）vasodilator（血管拡張薬） を先に使うと反射性頻脈 reflex tachycardia 反射性頻脈（reflex tachycardia） reflex tachycardia（反射性頻脈） で壁へのずり応力 shear stress ずり応力（shear stress） shear stress（ずり応力） が増すので、必ずβ遮断が先、血管拡張薬vasodilator 血管拡張薬（vasodilator）vasodilator（血管拡張薬） が後。エスモロールesmolol エスモロール（esmolol）esmolol（エスモロール） は短時間作用型の血管拡張薬 vasodilator 血管拡張薬（vasodilator） vasodilator（血管拡張薬） （ニトロプルシドnitroprusside ニトロプルシド（nitroprusside）nitroprusside（ニトロプルシド） など）と組み合わせやすい。ボーラスbolus ボーラス（bolus）bolus（ボーラス） のメトプロロール metoprolol メトプロロール（metoprolol） metoprolol（メトプロロール） やラベタロール labetalol ラベタロール（labetalol） labetalol（ラベタロール） も使えるが、作用が長いので過降圧 antihypertensive (blood-pressure lowering) 降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)） antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧） 時にすぐ戻せない4。詳細は急性大動脈症候群acute aortic syndrome急性大動脈症候群（acute aortic syndrome）acute aortic syndrome（急性大動脈症候群）を参照。
急性冠症候群acute coronary syndrome, ACS 急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS）acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群） と心原性肺水腫 cardiogenic pulmonary edema心原性肺水腫（cardiogenic pulmonary edema） cardiogenic pulmonary edema（心原性肺水腫）
- 急性冠症候群acute coronary syndrome, ACS 急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS）acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群） では、心拍数を上げずに後負荷 afterload 後負荷（afterload） afterload（後負荷） を下げて心筋酸素需要 myocardial oxygen demand 心筋酸素需要（myocardial oxygen demand） myocardial oxygen demand（心筋酸素需要） を減らす。ニトログリセリンglyceryl trinitrate ニトログリセリン（glyceryl trinitrate）glyceryl trinitrate（ニトログリセリン） またはラベタロール labetalol ラベタロール（labetalol） labetalol（ラベタロール） を使う4。
- 高血圧性の急性肺水腫 acute pulmonary edema 急性肺水腫（acute pulmonary edema） acute pulmonary edema（急性肺水腫） では、ニトロプルシドnitroprusside ニトロプルシド（nitroprusside）nitroprusside（ニトロプルシド） とニトログリセリン glyceryl trinitrate ニトログリセリン（glyceryl trinitrate） glyceryl trinitrate（ニトログリセリン） が前負荷と後負荷 afterload 後負荷（afterload） afterload（後負荷） を同時に下げる。ループ利尿薬loop diuretics ループ利尿薬（loop diuretics）loop diuretics（ループ利尿薬） を併用して容量過負荷 volume overload 容量過負荷（volume overload） volume overload（容量過負荷） を減らす4。ESC 2026心不全ガイドラインも、収縮期血圧systolic blood pressure, SBP 収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP）systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧） 110 mmHg超の非代償性心不全 decompensated heart failure 非代償性心不全（decompensated heart failure） decompensated heart failure（非代償性心不全） で静注血管拡張薬 IV vasodilator 静注血管拡張薬（IV vasodilator） IV vasodilator（静注血管拡張薬） を初期治療として考慮してよいとしている2。
子癇・重症子癇前症 preeclampsia子癇前症（preeclampsia） preeclampsia（子癇前症）（子癇前症preeclampsia子癇前症（preeclampsia）preeclampsia（子癇前症）・子癇・HELLP症候群）
- 静注ラベタロール labetalol ラベタロール（labetalol） labetalol（ラベタロール） またはニカルジピン nicardipine ニカルジピン（nicardipine） nicardipine（ニカルジピン） と硫酸マグネシウム magnesium sulfate, MgSO4 硫酸マグネシウム（magnesium sulfate, MgSO4） magnesium sulfate, MgSO4（硫酸マグネシウム） を用い、収縮期160 mmHg未満・拡張期105 mmHg未満を目標に150〜180分以内に下げる。母体の状態が安定したら分娩を検討する3。
- 硫酸マグネシウムmagnesium sulfate, MgSO4 硫酸マグネシウム（magnesium sulfate, MgSO4）magnesium sulfate, MgSO4（硫酸マグネシウム） は子癇の治療だけでなく、重症高血圧と蛋白尿または神経症状を伴う子癇前症 preeclampsia 子癇前症（preeclampsia） preeclampsia（子癇前症） にも用いる（4 gを5分で静注し、以後1 g/時）。ニフェジピンnifedipine ニフェジピン（nifedipine）nifedipine（ニフェジピン） との併用では低血圧に注意する3。
- 2剤を用いても360分以内に下がらなければ、集中治療室intensive care unit (ICU) 集中治療室（intensive care unit (ICU)）intensive care unit (ICU)（集中治療室） での管理と分娩を検討する。肺水腫を伴えばニトログリセリン glyceryl trinitrate ニトログリセリン（glyceryl trinitrate） glyceryl trinitrate（ニトログリセリン） の持続静注を使う。子癇前症preeclampsia 子癇前症（preeclampsia）preeclampsia（子癇前症） では循環血漿量 circulating plasma volume 循環血漿量（circulating plasma volume） circulating plasma volume（循環血漿量） が減っているため利尿薬を避ける3。
- 子癇前症preeclampsia 子癇前症（preeclampsia）preeclampsia（子癇前症） を伴わない妊娠中の重症高血圧には、静注ラベタロール labetalolラベタロール（labetalol） labetalol（ラベタロール）、経口メチルドパmethyldopaメチルドパ（methyldopa）methyldopa（メチルドパ）、経口ニフェジピンnifedipineニフェジピン（nifedipine）nifedipine（ニフェジピン）を用い、静注ヒドララジンhydralazineヒドララジン（hydralazine）hydralazine（ヒドララジン）は第二選択である3。
- ⚠️ ニトロプルシドnitroprusside ニトロプルシド（nitroprusside）nitroprusside（ニトロプルシド） は胎児のシアン中毒 cyanide poisoning シアン中毒（cyanide poisoning） cyanide poisoning（シアン中毒） のため妊娠中は禁忌。ラベタロールlabetalol ラベタロール（labetalol）labetalol（ラベタロール） は胎児徐脈 fetal bradycardia 胎児徐脈（fetal bradycardia） fetal bradycardia（胎児徐脈） を防ぐため累積 cumulative 累積（cumulative） cumulative（累積） 量を24時間で800 mg以内にとどめ、胎児心拍を監視する4。
脳卒中（表にない病態だが、降圧antihypertensive (blood-pressure lowering) 降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)）antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧） を控える方向の例外として重要）
| 病態 | 現行のESC 2024の推奨 |
|---|---|
| 再灌流療法reperfusion therapy 再灌流療法（reperfusion therapy）reperfusion therapy（再灌流療法） の対象でない虚血性脳卒中ischemic stroke虚血性脳卒中（ischemic stroke）ischemic stroke（虚血性脳卒中）で220/110 mmHg以上 | 最初の24時間で約15%を慎重に下げる（推奨クラスIIa） |
| 静注血栓溶解療法intravenous thrombolysis 静注血栓溶解療法（intravenous thrombolysis）intravenous thrombolysis（静注血栓溶解療法） を行う虚血性脳卒中 ischemic stroke虚血性脳卒中（ischemic stroke） ischemic stroke（虚血性脳卒中） | 投与前に185/110 mmHg未満、その後24時間は180/105 mmHg未満に保つ |
| 脳内出血intracerebral hemorrhage, ICH脳内出血（intracerebral hemorrhage, ICH）intracerebral hemorrhage, ICH（脳内出血） | 発症6時間以内に収縮期140〜160 mmHgを目標に下げることを考慮（推奨クラスIIa）。収縮期220 mmHg以上では、治療開始1時間以内に70 mmHgを超えて下げない（推奨クラスIII） |
💡 脳卒中の急性期は脳の自己調節 autoregulation 自己調節（autoregulation） autoregulation（自己調節） が壊れ、脳灌流cerebral perfusion 脳灌流（cerebral perfusion）cerebral perfusion（脳灌流） が全身血圧に直接依存する。虚血巣の周囲を守るため、再灌流療法reperfusion therapy 再灌流療法（reperfusion therapy）reperfusion therapy（再灌流療法） をしない虚血性脳卒中 ischemic stroke 虚血性脳卒中（ischemic stroke） ischemic stroke（虚血性脳卒中） ではかなり高い血圧でも急いで下げない。
交感神経刺激薬sympathomimetic 交感神経刺激薬（sympathomimetic）sympathomimetic（交感神経刺激薬） と褐色細胞腫 pheochromocytoma褐色細胞腫（pheochromocytoma） pheochromocytoma（褐色細胞腫）
- コカインcocaine コカイン（cocaine）cocaine（コカイン） やメタンフェタミン methamphetamine メタンフェタミン（methamphetamine） methamphetamine（メタンフェタミン） による血圧上昇 elevated blood pressure 血圧上昇（elevated blood pressure） elevated blood pressure（血圧上昇） では、まずベンゾジアゼピン系薬 benzodiazepines ベンゾジアゼピン系薬（benzodiazepines） benzodiazepines（ベンゾジアゼピン系薬） を使う。追加の降圧 antihypertensive (blood-pressure lowering) 降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)） antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧） が必要ならフェントラミンphentolamineフェントラミン（phentolamine）phentolamine（フェントラミン）、ニカルジピンnicardipineニカルジピン（nicardipine）nicardipine（ニカルジピン）、ニトロプルシドnitroprusside ニトロプルシド（nitroprusside）nitroprusside（ニトロプルシド） を考える。β遮断薬（ラベタロールlabetalol ラベタロール（labetalol）labetalol（ラベタロール） を含む）は冠動脈の収縮を抑えにくく、相対的に避ける4。ESC 2024もこの状況でのβ遮断薬に注意を促している3。
- 褐色細胞腫pheochromocytoma 褐色細胞腫（pheochromocytoma）pheochromocytoma（褐色細胞腫） ではラベタロール labetalol ラベタロール（labetalol） labetalol（ラベタロール） で高血圧がかえって悪化した報告があり、フェントラミンphentolamineフェントラミン（phentolamine）phentolamine（フェントラミン）、ニトロプルシドnitroprussideニトロプルシド（nitroprusside）nitroprusside（ニトロプルシド）、ウラピジルurapidilウラピジル（urapidil）urapidil（ウラピジル）、ニカルジピンnicardipine ニカルジピン（nicardipine）nicardipine（ニカルジピン） を使う4。
💡 β遮断薬を単独で先に使うと、β2による血管拡張が失われてα作用だけが残り（拮抗されないα刺激）、かえって血圧が上がりうる。カテコールアミン過剰の状態では「α遮断が先」と覚える。
予後と退院後
高血圧緊急症hypertensive emergency 高血圧緊急症（hypertensive emergency）hypertensive emergency（高血圧緊急症） の生存率 survival 生存率（survival） survival（生存率） は数十年で大きく改善したが、なお心血管・腎疾患のリスクは高い。二次性高血圧secondary hypertension 二次性高血圧（secondary hypertension）secondary hypertension（二次性高血圧） のスクリーニングを行い、経口薬oral drugs 経口薬（oral drugs）oral drugs（経口薬） に移行して外来で厳重に追う3。慢性期の管理は高血圧と高血圧切迫症hypertensive urgency 高血圧切迫症（hypertensive urgency）hypertensive urgency（高血圧切迫症） と緊急症を参照。
まとめ
- 成人の総体水分量 total body water, TBW 総体水分量（total body water, TBW） total body water, TBW（総体水分量） は体重の約60%で、細胞内液intracellular fluid, ICF 細胞内液（intracellular fluid, ICF）intracellular fluid, ICF（細胞内液） 2/3・細胞外液extracellular fluid, ECF 細胞外液（extracellular fluid, ECF）extracellular fluid, ECF（細胞外液） 1/3、細胞外液extracellular fluid, ECF 細胞外液（extracellular fluid, ECF）extracellular fluid, ECF（細胞外液） は間質3/4・血管内1/4に分かれる。等張晶質液isotonic crystalloid 等張晶質液（isotonic crystalloid）isotonic crystalloid（等張晶質液） 1 Lは約250 mLしか血管内に残らず、5%ブドウ糖液は自由水 free water 自由水（free water） free water（自由水） として全区画に広がる。グリコカリックスglycocalyx グリコカリックス（glycocalyx）glycocalyx（グリコカリックス） が傷むとこの比率は崩れる。
- 0.9%食塩液はCl 154 mEq/Lで高Cl性アシドーシスを起こしうる。平衡晶質液balanced crystalloid 平衡晶質液（balanced crystalloid）balanced crystalloid（平衡晶質液） （乳酸リンゲル液lactated Ringer's solution 乳酸リンゲル液（lactated Ringer's solution）lactated Ringer's solution（乳酸リンゲル液） など）はこれを避ける。現行の敗血症治療では晶質液が第一選択で、初期蘇生initial resuscitation 初期蘇生（initial resuscitation）initial resuscitation（初期蘇生） は平衡晶質液 balanced crystalloid 平衡晶質液（balanced crystalloid） balanced crystalloid（平衡晶質液） を優先し、ヒドロキシエチルデンプンhydroxyethyl starch, HES ヒドロキシエチルデンプン（hydroxyethyl starch, HES）hydroxyethyl starch, HES（ヒドロキシエチルデンプン） は用いない。
- ショックは原因を問わない組織灌流 tissue perfusion 組織灌流（tissue perfusion） tissue perfusion（組織灌流） の障害で、代償期compensated stage 代償期（compensated stage）compensated stage（代償期） は血圧が保たれていても微小循環障害 microcirculatory dysfunction 微小循環障害（microcirculatory dysfunction） microcirculatory dysfunction（微小循環障害） が始まっている。毛細血管再充満時間capillary refill time (CRT)毛細血管再充満時間（capillary refill time (CRT)）capillary refill time (CRT)（毛細血管再充満時間）・皮膚温・尿量・意識・乳酸で早期に気づく。
- 敗血症性ショックseptic shock 敗血症性ショック（septic shock）septic shock（敗血症性ショック） はノルアドレナリンで平均動脈圧 mean arterial pressure, MAP 平均動脈圧（mean arterial pressure, MAP） mean arterial pressure, MAP（平均動脈圧） 65 mmHgを目指し、不足すればバソプレシン vasopressinバソプレシン（vasopressin） vasopressin（バソプレシン）、次いでエピネフリンを追加する。心原性ショックcardiogenic shock, CS 心原性ショック（cardiogenic shock, CS）cardiogenic shock, CS（心原性ショック） も昇圧はノルアドレナリンを優先し、低灌流が続けば強心薬 inotropic agent 強心薬（inotropic agent） inotropic agent（強心薬） を加える。ドーパミンdopamine ドーパミン（dopamine）dopamine（ドーパミン） は不整脈が多く、現行では優先しない。
- 高血圧緊急症hypertensive emergency 高血圧緊急症（hypertensive emergency）hypertensive emergency（高血圧緊急症） は180/110 mmHg以上に急性臓器障害 acute organ damage 急性臓器障害（acute organ damage） acute organ damage（急性臓器障害） を伴うもので、臓器障害がなければ経口薬 oral drugs 経口薬（oral drugs） oral drugs（経口薬） で緩やかに下げる。静注の短時間作用型薬を監視下で滴定 titration 滴定（titration） titration（滴定） し、急速な過降圧 antihypertensive (blood-pressure lowering) 降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)） antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧） を避ける。
- 病態別の目標：悪性高血圧 malignant hypertension悪性高血圧（malignant hypertension） malignant hypertension（悪性高血圧）・脳症は平均動脈圧 mean arterial pressure, MAP 平均動脈圧（mean arterial pressure, MAP） mean arterial pressure, MAP（平均動脈圧） 20〜25%低下、急性冠症候群acute coronary syndrome, ACS急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS）acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群）・肺水腫は収縮期140未満、大動脈解離aortic dissection 大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離） は収縮期120未満かつ心拍60未満（β遮断が先）、子癇前症preeclampsia 子癇前症（preeclampsia）preeclampsia（子癇前症） は160/105未満（ラベタロールlabetalolラベタロール（labetalol）labetalol（ラベタロール）・ニカルジピンnicardipine ニカルジピン（nicardipine）nicardipine（ニカルジピン） ＋硫酸マグネシウム magnesium sulfate, MgSO4硫酸マグネシウム（magnesium sulfate, MgSO4） magnesium sulfate, MgSO4（硫酸マグネシウム）、ニトロプルシドnitroprusside ニトロプルシド（nitroprusside）nitroprusside（ニトロプルシド） 禁忌）。脳卒中は下げすぎない。
出典
- 1.Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2026（Society of Critical Care Medicine / European Society of Intensive Care Medicine・2026）発行元SCCMの成人推奨一覧のページ（DOI本体はbot判定で取得できないため）で逐語を確認した。蘇生の第一選択は晶質液（強い推奨・中等度）、初期蘇生では0.9%食塩液より平衡晶質液（条件付き・中等度、外傷性脳損傷の合併例は0.9%食塩液）、補充アルブミン併用より晶質液単独（条件付き・中等度、大量の晶質液投与後や肝硬変ではアルブミンが適切でありうる、外傷性脳損傷では避ける）、デンプン製剤は用いない（強い推奨・高い）、ゼラチンは用いない（条件付き・中等度）。最初の3時間に少なくとも30 mL/kgの晶質液（条件付き・低い、頻回の再評価）。初期MAP目標65 mmHg（強い推奨・中等度）。ノルアドレナリンをドパミン・アドレナリン・セレプレシンより第一選択とする（強い推奨、確実性はドパミンに対して高い）、増量中のノルアドレナリンにバソプレシンを追加（条件付き・中等度）、なお不十分ならアドレナリンを追加（条件付き・きわめて低い）、心機能障害合併例ではノルアドレナリンかアドレナリンを第一選択とする（条件付き・きわめて低い）、心機能障害と低灌流が続く例ではノルアドレナリンにドブタミンを追加するかアドレナリン単独とする（条件付き・きわめて低い）、強心薬は昇圧薬の代わりでなく追加として使う。閲覧 2026-09-26
- 2.2026 ESC Guidelines for the management of heart failure（European Society of Cardiology (ESC)・2026）出版社ページのWayback Machine保存版（20260910061149）の本文で逐語を確認した。心原性ショックでは血圧と重要臓器灌流を上げるため昇圧薬（望ましくはノルアドレナリン）を考慮してよい（IIb／C）、輸液負荷を含む標準治療に反応しない収縮期血圧90 mmHg未満かつ低灌流の患者に強心薬を考慮してよい（IIb／C）、収縮期血圧110 mmHg超の非代償性心不全では初期治療として静注血管拡張薬（ニトログリセリン・ニトロプルシド）を考慮してよい（IIb／C）こと、7.5.9節がドパミンやアドレナリンよりノルアドレナリンを第一選択とすることを支持する研究があり、原因を問わないショックのRCTでドパミンは不整脈イベントが多かったと述べることを確認した。閲覧 2026-09-26
- 3.2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension（European Society of Cardiology (ESC)・2024）本文10章で、高血圧緊急症を急性の高血圧性臓器障害を伴う180/110 mmHg以上の血圧と定義し、急性臓器障害として大動脈解離・心筋虚血・子癇・心不全、悪性高血圧（網膜の火炎状出血・綿花様白斑・乳頭浮腫、脳症は約15%）、褐色細胞腫を挙げること、臓器障害のない重症高血圧（高血圧切迫症）は通常入院を要さず経口薬で下げること、コカイン・メタンフェタミンではβ遮断薬に注意すること、短半減期の静注薬で監視下に滴定し急速・過度の降圧を避けること、低用量のカプトプリル・メトプロロールなど経口薬も院内で有効でありうること、脳内出血では発症6時間以内に収縮期140〜160 mmHgを目標とすること（IIa A）と収縮期220 mmHg以上で1時間以内に70 mmHgを超えて下げないこと（III B）、再灌流療法の対象でない虚血性脳卒中で220/110 mmHg以上なら最初の24時間で約15%下げること（IIa C）、子癇前症・子癇の高血圧クライシスに静注ラベタロールまたはニカルジピンと硫酸マグネシウム（I C）、肺水腫合併例に静注ニトログリセリン（I C）、妊娠中の重症高血圧に静注ラベタロール・経口メチルドパ・経口ニフェジピン（ヒドララジン静注は第二選択）を推奨し、150〜180分以内の降圧、硫酸マグネシウム4 gを5分で静注後1 g/時、利尿薬を避けることを述べていることを確認した。閲覧 2026-09-26
- 4.ESC Council on hypertension position document on the management of hypertensive emergencies（European Heart Journal - Cardiovascular Pharmacotherapy（ESC Council on Hypertension）・2019）ESH掲載の全文PDFで確認した。臓器障害のない重症高血圧は経口薬で治療し急速な降圧を避け短時間作用型ニフェジピンを使わず、投与後少なくとも2時間観察すること。Table 3で病態別の時間と目標・第一選択・代替薬（悪性高血圧は数時間でMAPを20〜25%低下・ラベタロール／ニカルジピン・代替ニトロプルシド／ウラピジル、高血圧性脳症は直ちにMAP 20〜25%低下、急性冠イベントは直ちに収縮期140 mmHg未満・ニトログリセリン／ラベタロール、急性心原性肺水腫は直ちに収縮期140 mmHg未満・ニトロプルシドまたはニトログリセリン＋ループ利尿薬、急性大動脈疾患は直ちに収縮期120 mmHg未満かつ心拍60/分未満・エスモロール＋ニトロプルシド／ニトログリセリン／ニカルジピン、子癇・重症子癇前症/HELLPは直ちに収縮期160未満・拡張期105 mmHg未満・ラベタロールまたはニカルジピン＋硫酸マグネシウム）を示すこと。MAPの50%を超える低下が虚血性脳卒中・死亡と関連したこと、圧利尿で脱水があり急な低下時は食塩液で補正できること、脳症ではラベタロールが脳血流を保ち頭蓋内圧を上げないこと、冠イベントでニトロプルシドは局所血流を下げること、大動脈疾患ではβ遮断薬が第一選択であること、妊娠でニトロプルシドは胎児シアン中毒のため禁忌でラベタロール累積量は800 mg/24時間を超えないこと、コカイン・アンフェタミンではまずベンゾジアゼピンを使い、褐色細胞腫ではラベタロールで高血圧が悪化した例があること、Table 2の診断検査とTable 4の静注薬の作用発現・持続・禁忌・副作用を確認した。閲覧 2026-09-26