薬剤性血液毒性：骨髄毒性と無顆粒球症

🧠 全体像：薬による骨髄毒性 bone marrow toxicity 骨髄毒性（bone marrow toxicity） bone marrow toxicity（骨髄毒性） は「骨髄の細胞そのものが減る」か「細胞はあるが成熟できない」かで分ける。臨床毒性学で押さえるのは、①三系統が減る再生不良性貧血aplastic anemia, AA再生不良性貧血（aplastic anemia, AA）aplastic anemia, AA（再生不良性貧血）、②好中球だけが消える無顆粒球症agranulocytosis無顆粒球症（agranulocytosis）agranulocytosis（無顆粒球症）、③血小板が壊される薬剤性血小板減少 drug-induced thrombocytopenia 薬剤性血小板減少（drug-induced thrombocytopenia） drug-induced thrombocytopenia（薬剤性血小板減少） 症の3つである。どれも原因薬の中止が治療の第一歩で、そこに感染対策（無顆粒球症agranulocytosis無顆粒球症（agranulocytosis）agranulocytosis（無顆粒球症））、免疫抑制・移植（再生不良性貧血aplastic anemia, AA再生不良性貧血（aplastic anemia, AA）aplastic anemia, AA（再生不良性貧血））、出血対策（血小板減少）を重ねる。抗がん薬の用量依存性 Dose-related 用量依存性（Dose-related） Dose-related（用量依存性） の骨髄抑制は予測できる別の問題として切り分ける。

骨髄毒性の分類

flowchart TD
  A["薬剤性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bone marrow toxicity'>骨髄毒性</span>"] --> B["A 細胞密度が低下する"]
  A --> C["B 細胞密度は保たれ<br>成熟が妨げられる"]
  B --> B1["全系統の低形成<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='aplastic anemia, AA'>再生不良性貧血</span>"]
  B --> B2["選択的な低形成"]
  B2 --> B3["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pure red cell aplasia'>赤芽球癆</span>"]
  B2 --> B4["好中球減少・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='agranulocytosis'>無顆粒球症</span>"]
  B2 --> B5["非免疫性血小板減少"]
  C --> C1["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Megaloblastic anemia'>巨赤芽球性貧血</span><br>DNA合成障害"]
  C --> C2["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sideroblastic anemia'>鉄芽球性貧血</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='heme synthesis'>ヘム合成</span>障害"]

用量依存型と特異体質型を分ける

ほとんどの細胞傷害性抗がん薬 cytotoxic chemotherapy 細胞傷害性抗がん薬（cytotoxic chemotherapy） cytotoxic chemotherapy（細胞傷害性抗がん薬） （とくにアルキル化薬 alkylating agentアルキル化薬（alkylating agent） alkylating agent（アルキル化薬）、ピリミジン類似体pyrimidine analogueピリミジン類似体（pyrimidine analogue）pyrimidine analogue（ピリミジン類似体）、メトトレキサート、ヒドロキシ尿素hydroxyureaヒドロキシ尿素（hydroxyurea）hydroxyurea（ヒドロキシ尿素）、マイトマイシンCmitomycin CマイトマイシンC（mitomycin C）mitomycin C（マイトマイシンC））は骨髄抑制を起こす。これは分裂の速い造血細胞を狙い通りに傷つける用量依存性Dose-related用量依存性（Dose-related）Dose-related（用量依存性）・予測可能predictable 予測可能（predictable）predictable（予測可能） な毒性で、このノートの主題ではない。ここで扱うのは、通常量でも一部の人にだけ起こる特異体質allergy/idiosyncrasy 特異体質（allergy/idiosyncrasy）allergy/idiosyncrasy（特異体質） 型の毒性である。

💡 病歴で「開始してからどのくらいで起きたか」「量を増やしたときか」を確かめるのは、この2つの型を見分けるためである。特異体質allergy/idiosyncrasy 特異体質（allergy/idiosyncrasy）allergy/idiosyncrasy（特異体質） 型は、量に関係なく開始後の一定の時期（数週〜数か月）に起こりやすい。

再生不良性貧血

薬剤性の再生不良性貧血 aplastic anemia, AA 再生不良性貧血（aplastic anemia, AA） aplastic anemia, AA（再生不良性貧血） の原因として最も多いのは経口クロラムフェニコール chloramphenicolクロラムフェニコール（chloramphenicol） chloramphenicol（クロラムフェニコール）で、投与中だけでなく中止から数週〜数か月後にも起こりうる。抗甲状腺薬antithyroid drug 抗甲状腺薬（antithyroid drug）antithyroid drug（抗甲状腺薬） のプロピルチオウラシルpropylthiouracilプロピルチオウラシル（propylthiouracil）propylthiouracil（プロピルチオウラシル）でも起こる。

クロラムフェニコールchloramphenicol クロラムフェニコール（chloramphenicol）chloramphenicol（クロラムフェニコール） の血液毒性 hematologic toxicity 血液毒性（hematologic toxicity） hematologic toxicity（血液毒性） は2種類に分けて覚える。

💡 中止後に遅れて出るので、「今は飲んでいないから無関係 unrelated無関係（unrelated） unrelated（無関係）」と考えない。血球減少の患者では、過去数か月の服薬歴 medication history 服薬歴（medication history） medication history（服薬歴） まで遡る。

治療

多くの場合、原因薬の中止と免疫抑制療法が効き、第二選択として造血幹細胞移植 hematopoietic stem cell transplantation, HSCT 造血幹細胞移植（hematopoietic stem cell transplantation, HSCT） hematopoietic stem cell transplantation, HSCT（造血幹細胞移植） も行える、というのが古典的な整理である。現行の英国血液学会の指針（2024年）では、重症度をCamitta基準 Camitta criteria Camitta基準（Camitta criteria） Camitta criteria（Camitta基準） で評価し、年齢とHLA適合ドナー compatible donor 適合ドナー（compatible donor） compatible donor（適合ドナー） の有無で治療を選ぶ。新たに診断された重症・最重症では、ウマ抗胸腺細胞グロブリンantithymocyte globulin, ATG抗胸腺細胞グロブリン（antithymocyte globulin, ATG）antithymocyte globulin, ATG（抗胸腺細胞グロブリン）＋シクロスポリンAciclosporinシクロスポリンA（ciclosporin）ciclosporin（シクロスポリンA）による免疫抑制療法にエルトロンボパグeltrombopagエルトロンボパグ（eltrombopag）eltrombopag（エルトロンボパグ）を加えるか、HLA一致同胞ドナーからの同種造血幹細胞移植 allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (allo-HSCT) 同種造血幹細胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (allo-HSCT)） allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (allo-HSCT)（同種造血幹細胞移植） が第一選択である。非血縁ドナーからの移植は、成人では免疫抑制療法が無効な場合に考慮し、重症感染症severe infection 重症感染症（severe infection）severe infection（重症感染症） があって一致非血縁ドナーがすぐ得られる若年成人では最初から考慮する。輸血、抗微生物薬の予防投与、日和見感染の迅速な治療は経過全体を通じて欠かせない¹。

つまり移植は「常に第二選択」ではなく、若年でHLA一致同胞ドナーがいれば第一選択になりうる。

⚠️ 日本の参照ガイドは、年齢で移植の位置づけを分けている。 厚生労働科学研究班の「再生不良性貧血aplastic anemia, AA 再生不良性貧血（aplastic anemia, AA）aplastic anemia, AA（再生不良性貧血） 診療の参照ガイド」（令和4年度改訂版）は、重症以上でHLA適合血 compatible blood 適合血（compatible blood） compatible blood（適合血） 縁者がいる20歳以下には骨髄移植 Bone-marrow transplantation 骨髄移植（Bone-marrow transplantation） Bone-marrow transplantation（骨髄移植） を推奨し（免疫抑制療法も選択肢）、21〜40歳は好中球数を考慮して移植の適応にさらに慎重になる必要があり、40歳以上はまず免疫抑制療法を考えるとしている。HLA適合同胞 matched sibling (donor) 適合同胞（matched sibling (donor)） matched sibling (donor)（適合同胞） がいる若年成人でも、直ちに移植すべきという明確な根拠はなく、まず免疫抑制療法を行い、効果が不十分なときや再発したときに移植する方針も有力な選択肢とされる。免疫抑制療法の抗胸腺細胞グロブリン antithymocyte globulin, ATG 抗胸腺細胞グロブリン（antithymocyte globulin, ATG） antithymocyte globulin, ATG（抗胸腺細胞グロブリン） は、日本ではウサギ抗胸腺細胞グロブリン antithymocyte globulin, ATG 抗胸腺細胞グロブリン（antithymocyte globulin, ATG） antithymocyte globulin, ATG（抗胸腺細胞グロブリン） （2.5 mg/kgを5日間）が推奨され、年齢の上限を定めるエビデンスはない。エルトロンボパグeltrombopag エルトロンボパグ（eltrombopag）eltrombopag（エルトロンボパグ） は、肝機能障害liver dysfunction 肝機能障害（liver dysfunction）liver dysfunction（肝機能障害） がないことを確認したうえで、抗胸腺細胞グロブリンantithymocyte globulin, ATG 抗胸腺細胞グロブリン（antithymocyte globulin, ATG）antithymocyte globulin, ATG（抗胸腺細胞グロブリン） 治療のできるだけ早期から併用することが推奨されている²。

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pancytopenia'>汎血球減少</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypocellular marrow'>低形成骨髄</span>"] --> B["原因薬を中止<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='medication history'>服薬歴</span>を数か月遡る"]
  B --> C["支持療法<br>輸血・感染予防と治療"]
  C --> D{"重症度<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='Camitta criteria'>Camitta基準</span>"}
  D -->|"重症・最重症"| E{"年齢とHLA一致同胞ドナー"}
  E -->|"若年で同胞ドナーあり"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (allo-HSCT)'>同種造血幹細胞移植</span>"]
  E -->|"それ以外"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antithymocyte globulin, ATG'>抗胸腺細胞グロブリン</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ciclosporin'>シクロスポリン</span><br>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='eltrombopag'>エルトロンボパグ</span>"]
  G --> H{"反応あり?"}
  H -->|"いいえ"| I["非血縁ドナー移植を考慮"]
  D -->|"非重症"| J["経過観察または免疫抑制療法<br>専門施設と相談"]

好中球減少症・無顆粒球症

非化学療法薬 chemotherapeutic agent (chemotherapeutic drug) 化学療法薬（chemotherapeutic agent (chemotherapeutic drug)） chemotherapeutic agent (chemotherapeutic drug)（化学療法薬） による無顆粒球症 agranulocytosis 無顆粒球症（agranulocytosis） agranulocytosis（無顆粒球症） は、免疫学的または細胞傷害性の機序で好中球が0.5×10⁹/L未満に減る稀な有害反応 adverse effect 有害反応（adverse effect） adverse effect（有害反応） である³。絶対好中球数absolute neutrophil count (ANC)絶対好中球数（absolute neutrophil count (ANC)）absolute neutrophil count (ANC)（絶対好中球数）で評価する。

無顆粒球症との関連が確実な主な薬

この表は、骨髄抑制で無顆粒球症 agranulocytosis 無顆粒球症（agranulocytosis） agranulocytosis（無顆粒球症） を起こす薬（メトトレキサートの高用量、シクロホスファミドcyclophosphamideシクロホスファミド（cyclophosphamide）cyclophosphamide（シクロホスファミド）、コルヒチンcolchicineコルヒチン（colchicine）colchicine（コルヒチン）、アザチオプリンazathioprine アザチオプリン（azathioprine）azathioprine（アザチオプリン） など）の用量依存性 Dose-related 用量依存性（Dose-related） Dose-related（用量依存性） の作用を除いた、特異体質allergy/idiosyncrasy 特異体質（allergy/idiosyncrasy）allergy/idiosyncrasy（特異体質） 型の関連をまとめたものである。

⭐ 頻度の高い原因薬は、クロザピンclozapineクロザピン（clozapine）clozapine（クロザピン）、抗甲状腺薬antithyroid drug 抗甲状腺薬（antithyroid drug）antithyroid drug（抗甲状腺薬） （チアマゾールthiamazoleチアマゾール（thiamazole）thiamazole（チアマゾール）、プロピルチオウラシルpropylthiouracilプロピルチオウラシル（propylthiouracil）propylthiouracil（プロピルチオウラシル））、スルファサラジンsulfasalazineスルファサラジン（sulfasalazine）sulfasalazine（スルファサラジン）、チクロピジンTiclopidine チクロピジン（Ticlopidine）Ticlopidine（チクロピジン） である。ほかに報告の多い群として、抗菌薬（スルファメトキサゾール＋トリメトプリムsulfamethoxazole + trimethoprim スルファメトキサゾール＋トリメトプリム（sulfamethoxazole + trimethoprim）sulfamethoxazole + trimethoprim（スルファメトキサゾール＋トリメトプリム） など）、ACE阻害薬（頻度は低い）、H2受容体拮抗薬H2 receptor antagonist H2受容体拮抗薬（H2 receptor antagonist）H2 receptor antagonist（H2受容体拮抗薬） （頻度は低い）、NSAIDs、パラセタモールparacetamolパラセタモール（paracetamol）paracetamol（パラセタモール）、プロカインアミドprocainamide プロカインアミド（procainamide）procainamide（プロカインアミド） やフレカイニド flecainide フレカイニド（flecainide） flecainide（フレカイニド） などの抗不整脈薬 antiarrhythmics抗不整脈薬（antiarrhythmics） antiarrhythmics（抗不整脈薬）、ダプソンdapsone ダプソン（dapsone）dapsone（ダプソン） がある。クロザピンclozapine クロザピン（clozapine）clozapine（クロザピン） のほか、多くの向精神薬 psychotropic drug 向精神薬（psychotropic drug） psychotropic drug（向精神薬） （フェノチアジンphenothiazine フェノチアジン（phenothiazine）phenothiazine（フェノチアジン） 系、三環系・四環系抗うつ薬tetracyclic antidepressant四環系抗うつ薬（tetracyclic antidepressant）tetracyclic antidepressant（四環系抗うつ薬））も好中球減少・無顆粒球症agranulocytosis 無顆粒球症（agranulocytosis）agranulocytosis（無顆粒球症） と関連する。よく使われる抗痙攣薬 anticonvulsant 抗痙攣薬（anticonvulsant） anticonvulsant（抗痙攣薬） の多く（カルバマゼピン、フェニトイン、フェノバルビタールphenobarbitalフェノバルビタール（phenobarbital）phenobarbital（フェノバルビタール））は過敏反応を起こし、好中球減少を伴う。

980例の症例報告を解析した系統的レビューでは、報告が10件を超えた薬（カルビマゾールcarbimazoleカルビマゾール（carbimazole）carbimazole（カルビマゾール）、クロザピンclozapineクロザピン（clozapine）clozapine（クロザピン）、ダプソンdapsoneダプソン（dapsone）dapsone（ダプソン）、メタミゾールmetamizoleメタミゾール（metamizole）metamizole（メタミゾール）、チアマゾールthiamazoleチアマゾール（thiamazole）thiamazole（チアマゾール）、ペニシリンGbenzylpenicillinペニシリンG（benzylpenicillin）benzylpenicillin（ペニシリンG）、プロカインアミドprocainamideプロカインアミド（procainamide）procainamide（プロカインアミド）、プロピルチオウラシルpropylthiouracilプロピルチオウラシル（propylthiouracil）propylthiouracil（プロピルチオウラシル）、リツキシマブ、スルファサラジンsulfasalazineスルファサラジン（sulfasalazine）sulfasalazine（スルファサラジン）、チクロピジンTiclopidineチクロピジン（Ticlopidine）Ticlopidine（チクロピジン））だけで、確実・ほぼ確実な症例の半数以上を占めた³。

💡 抗甲状腺薬antithyroid drug抗甲状腺薬（antithyroid drug）antithyroid drug（抗甲状腺薬）・クロザピンclozapine クロザピン（clozapine）clozapine（クロザピン） で「発熱と咽頭痛 sore throat咽頭痛（sore throat） sore throat（咽頭痛）」を教えておく理由。 特異体質allergy/idiosyncrasy 特異体質（allergy/idiosyncrasy）allergy/idiosyncrasy（特異体質） 型の無顆粒球症 agranulocytosis 無顆粒球症（agranulocytosis） agranulocytosis（無顆粒球症） は突然起こり、定期採血の間に発症しうる。発熱・咽頭痛sore throat咽頭痛（sore throat）sore throat（咽頭痛）・口内炎Stomatitis 口内炎（Stomatitis）Stomatitis（口内炎） が出たら服薬をやめて直ちに血算を調べるよう、患者に前もって伝えておくことが最大の安全策になる。クロザピンclozapine クロザピン（clozapine）clozapine（クロザピン） は好中球数の監視を前提に使う薬である（クロザピンclozapineクロザピン（clozapine）clozapine（クロザピン）、甲状腺機能亢進症と低下症を参照）。

治療

• 原因薬の中止（被疑薬culprit (suspected) drug 被疑薬（culprit (suspected) drug）culprit (suspected) drug（被疑薬） が複数あれば、必須でないものはすべて止める）
• 合併した感染症に対し、広域スペクトラムbroad spectrum 広域スペクトラム（broad spectrum）broad spectrum（広域スペクトラム） の抗菌薬を静注で直ちに開始する（発熱性好中球減少症febrile neutropenia, FN 発熱性好中球減少症（febrile neutropenia, FN）febrile neutropenia, FN（発熱性好中球減少症） と同じ扱い。培養を採ってから、結果を待たずに）
• 顆粒球コロニー刺激因子granulocyte colony-stimulating factor (G-CSF) 顆粒球コロニー刺激因子（granulocyte colony-stimulating factor (G-CSF)）granulocyte colony-stimulating factor (G-CSF)（顆粒球コロニー刺激因子） （フィルグラスチムfilgrastimフィルグラスチム（filgrastim）filgrastim（フィルグラスチム））

顆粒球コロニー刺激因子granulocyte colony-stimulating factor (G-CSF) 顆粒球コロニー刺激因子（granulocyte colony-stimulating factor (G-CSF)）granulocyte colony-stimulating factor (G-CSF)（顆粒球コロニー刺激因子） を使った例では好中球減少の期間が短く（中央値8日対9日）、診断時に無症状だった患者では感染・死亡の合併が少なかった（14%対29%）。好中球の最低値が0.1×10⁹/L未満の例は、それ以上の例より致死的合併症が多かった（10%対3%）³。

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='culprit (suspected) drug'>被疑薬</span>の内服中に<br>発熱・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sore throat'>咽頭痛</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Stomatitis'>口内炎</span>"] --> B["直ちに血算と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='differential'>白血球分画</span>"]
  B --> C{"好中球0.5×10⁹/L未満?"}
  C -->|"はい"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='culprit (suspected) drug'>被疑薬</span>をすべて中止"]
  D --> E["血液培養などを採取"]
  E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='broad-spectrum antibiotics'>広域抗菌薬</span>を静注で直ちに開始"]
  F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='granulocyte colony-stimulating factor (G-CSF)'>顆粒球コロニー刺激因子</span>を考慮"]
  G --> H["回復後も同じ薬は再投与しない<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='cross-reactivity'>交差反応</span>する薬にも注意"]
  C -->|"いいえ"| I["程度に応じて減量・中止を判断<br>経過を追う"]

⚠️ 回復後に同じ薬を再投与すると、より早く重く再発する。抗甲状腺薬antithyroid drug 抗甲状腺薬（antithyroid drug）antithyroid drug（抗甲状腺薬） ではチアマゾール thiamazole チアマゾール（thiamazole） thiamazole（チアマゾール） とプロピルチオウラシル propylthiouracil プロピルチオウラシル（propylthiouracil） propylthiouracil（プロピルチオウラシル） の間にも交差反応 cross-reactivity 交差反応（cross-reactivity） cross-reactivity（交差反応） があり、一方で無顆粒球症 agranulocytosis 無顆粒球症（agranulocytosis） agranulocytosis（無顆粒球症） を起こしたら他方への切り替えも避け、放射性ヨウ素治療radioactive iodine therapy 放射性ヨウ素治療（radioactive iodine therapy）radioactive iodine therapy（放射性ヨウ素治療） や手術を選ぶ。

薬剤性血小板減少症

がん化学療法などに使う細胞傷害性薬 cytotoxic agent 細胞傷害性薬（cytotoxic agent） cytotoxic agent（細胞傷害性薬） の多くは、骨髄抑制によって用量依存性 Dose-related 用量依存性（Dose-related） Dose-related（用量依存性） に血小板を減らす。これとは別に、次の型がある。

💡 ヘパリン起因性血小板減少症heparin-induced thrombocytopenia, HIT ヘパリン起因性血小板減少症（heparin-induced thrombocytopenia, HIT）heparin-induced thrombocytopenia, HIT（ヘパリン起因性血小板減少症） では、血小板輸血platelet transfusion 血小板輸血（platelet transfusion）platelet transfusion（血小板輸血） でなく全てのヘパリンを止めて非ヘパリン系抗凝固薬 non-heparin anticoagulant 非ヘパリン系抗凝固薬（non-heparin anticoagulant） non-heparin anticoagulant（非ヘパリン系抗凝固薬） （アルガトロバンargatrobanアルガトロバン（argatroban）argatroban（アルガトロバン）など）に切り替えるのが治療の骨格である。同じ「血小板減少」でも、出血ではなく血栓が問題になる点で、他の2つと治療の向きが逆になる。

薬剤性免疫性血小板減少症の主な原因薬

アブシキシマブabciximabアブシキシマブ（abciximab）abciximab（アブシキシマブ）、βラクタム系抗菌薬beta-lactam antibiotic βラクタム系抗菌薬（beta-lactam antibiotic）beta-lactam antibiotic（βラクタム系抗菌薬） （ペニシリン系penicillinsペニシリン系（penicillins）penicillins（ペニシリン系）、セファロスポリン系cephalosporinセファロスポリン系（cephalosporin）cephalosporin（セファロスポリン系）、フルクロキサシリンflucloxacillinフルクロキサシリン（flucloxacillin）flucloxacillin（フルクロキサシリン）、ピペラシリンpiperacillinピペラシリン（piperacillin）piperacillin（ピペラシリン））、リファンピシン、サルファ剤sulfonamidesサルファ剤（sulfonamides）sulfonamides（サルファ剤）、バンコマイシン、スルファメトキサゾール＋トリメトプリムsulfamethoxazole + trimethoprimスルファメトキサゾール＋トリメトプリム（sulfamethoxazole + trimethoprim）sulfamethoxazole + trimethoprim（スルファメトキサゾール＋トリメトプリム）、カルバマゼピン、フェニトイン、エプチフィバチドeptifibatideエプチフィバチド（eptifibatide）eptifibatide（エプチフィバチド）。原因として特に多いのはキニーネquinineキニーネ（quinine）quinine（キニーネ）・キニジンquinidineキニジン（quinidine）quinidine（キニジン）・スルファメトキサゾール＋トリメトプリムsulfamethoxazole + trimethoprimスルファメトキサゾール＋トリメトプリム（sulfamethoxazole + trimethoprim）sulfamethoxazole + trimethoprim（スルファメトキサゾール＋トリメトプリム）・バンコマイシンである⁴。

診断の手がかりは、重度の血小板減少（最低値20×10⁹/L未満）、出血、初回曝露から5〜10日後の発症（以前に曝露があれば、またフィバンやアブシキシマブ abciximab アブシキシマブ（abciximab） abciximab（アブシキシマブ） では初回でも数時間以内）、そして既知の原因薬への曝露である。処方薬だけでなく、生薬crude drug (herbal medicine) 生薬（crude drug (herbal medicine)）crude drug (herbal medicine)（生薬） や一部の飲食物（キニーネquinine キニーネ（quinine）quinine（キニーネ） を含む飲料など）まで聴取する。確定は再投与試験 drug rechallenge test 再投与試験（drug rechallenge test） drug rechallenge test（再投与試験） （多くは現実的でない）か、試験管内in vitro 試験管内（in vitro）in vitro（試験管内） で薬剤依存性の血小板反応性抗体を示すことによる⁴。

治療

治療が必要になるのは、血小板数platelet count 血小板数（platelet count）platelet count（血小板数） が30×10⁹/L（3万/µL）未満、かつ／または出血症状があるとき、あるいは出血の危険因子（高血圧、潰瘍など）があるときである。この3万/µLという線は、一次性の免疫性血小板減少症 immune thrombocytopenia, ITP 免疫性血小板減少症（immune thrombocytopenia, ITP） immune thrombocytopenia, ITP（免疫性血小板減少症） の成人に対する米国血液学会2019年指針と一致する。新たに診断された成人で3万/µL未満かつ無症状〜軽い出血なら経過観察より副腎皮質ステロイドを提案し（条件付き）、3万/µL以上で出血がなければステロイドを使わず経過観察とする（強い推奨）。ただし血小板がより低い、併存症がある、抗凝固薬を使っている、高齢である、といった事情では個別に判断する⁵。

⚠️ この第二選択の並びは従来の一次性免疫性血小板減少症 primary immune thrombocytopenia 一次性免疫性血小板減少症（primary immune thrombocytopenia） primary immune thrombocytopenia（一次性免疫性血小板減少症） の治療選択 therapeutic options 治療選択（therapeutic options） therapeutic options（治療選択） 肢であり、現行の推奨とは順位が異なる。米国血液学会2026年の改訂は、成人の一次性免疫性血小板減少症 primary immune thrombocytopenia 一次性免疫性血小板減少症（primary immune thrombocytopenia） primary immune thrombocytopenia（一次性免疫性血小板減少症） で初回治療が必要なら副腎皮質ステロイド単独よりリツキシマブ＋ステロイドまたは血小板産生刺激薬 thrombopoietin receptor agonists 血小板産生刺激薬（thrombopoietin receptor agonists） thrombopoietin receptor agonists（血小板産生刺激薬） （トロンボポエチン受容体作動薬thrombopoietin receptor agonist, TPO-RA トロンボポエチン受容体作動薬（thrombopoietin receptor agonist, TPO-RA）thrombopoietin receptor agonist, TPO-RA（トロンボポエチン受容体作動薬） など）＋ステロイドを提案し、ステロイドが無効ならトロンボポエチン受容体作動薬 thrombopoietin receptor agonist, TPO-RA トロンボポエチン受容体作動薬（thrombopoietin receptor agonist, TPO-RA） thrombopoietin receptor agonist, TPO-RA（トロンボポエチン受容体作動薬） を推奨（強い推奨）するかリツキシマブを提案する⁶。アザチオプリンazathioprineアザチオプリン（azathioprine）azathioprine（アザチオプリン）・シクロスポリンAciclosporinシクロスポリンA（ciclosporin）ciclosporin（シクロスポリンA）・シクロホスファミドcyclophosphamide シクロホスファミド（cyclophosphamide）cyclophosphamide（シクロホスファミド） などは、これらが使えない場合の旧来の選択肢と位置づける。

薬剤性免疫性血小板減少症drug-induced immune thrombocytopenia 薬剤性免疫性血小板減少症（drug-induced immune thrombocytopenia）drug-induced immune thrombocytopenia（薬剤性免疫性血小板減少症） に固有の治療の要点は、原因薬の中止、出血があれば血小板輸血platelet transfusion 血小板輸血（platelet transfusion）platelet transfusion（血小板輸血） などの治療、そして今後その薬を避けるよう指導することである⁴。原因薬が体から消えれば血小板は回復に向かう。

💡 第二選択の薬は、本来は一次性の免疫性血小板減少症immune thrombocytopenia, ITP免疫性血小板減少症（immune thrombocytopenia, ITP）immune thrombocytopenia, ITP（免疫性血小板減少症）の治療薬である。 薬剤性であれば、原因薬の中止と消失によって血小板は戻るはずなので、長期の免疫抑制が必要になる場面は多くない。原因薬を止めて十分な時間がたっても血小板減少が続くなら、薬剤性の診断を見直し、一次性の免疫性血小板減少症 immune thrombocytopenia, ITP 免疫性血小板減少症（immune thrombocytopenia, ITP） immune thrombocytopenia, ITP（免疫性血小板減少症） （または薬が引き金になった自己抗体）として治療を組み立てる。治療の詳細は血小板減少症thrombocytopenia血小板減少症（thrombocytopenia）thrombocytopenia（血小板減少症）を参照。

flowchart TD
  A["薬の開始後に<br>孤立性の血小板減少"] --> B{"ヘパリン使用中で<br>血栓症の疑い?"}
  B -->|"はい"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='heparin-induced thrombocytopenia, HIT'>ヘパリン起因性血小板減少症</span>として<br>全ヘパリン中止・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='non-heparin anticoagulant'>非ヘパリン系抗凝固薬</span>"]
  B -->|"いいえ"| D{"溶血と臓器障害を伴う?"}
  D -->|"はい"| E["薬剤性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thrombotic microangiopathy, TMA'>血栓性微小血管症</span>として<br>原因薬中止・専門的治療"]
  D -->|"いいえ"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='drug-induced immune thrombocytopenia'>薬剤性免疫性血小板減少症</span>を疑い<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='culprit (suspected) drug'>被疑薬</span>を中止"]
  F --> G{"3万/µL未満・出血・出血リスク?"}
  G -->|"はい"| H["ステロイド・免疫グロブリン<br>出血があれば<span class='jp-term jp-term-diagram' title='platelet transfusion'>血小板輸血</span>"]
  G -->|"いいえ"| I["経過観察"]
  H --> J{"中止後も遷延?"}
  I --> J
  J -->|"はい"| K["一次性の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='immune thrombocytopenia, ITP'>免疫性血小板減少症</span>として<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='second-line treatment'>第二選択治療</span>を検討"]
  J -->|"いいえ"| L["回復。原因薬を記録し今後回避"]

まとめ

• 骨髄毒性bone marrow toxicity 骨髄毒性（bone marrow toxicity）bone marrow toxicity（骨髄毒性） は、細胞密度が下がる型（再生不良性貧血aplastic anemia, AA再生不良性貧血（aplastic anemia, AA）aplastic anemia, AA（再生不良性貧血）、赤芽球癆pure red cell aplasia赤芽球癆（pure red cell aplasia）pure red cell aplasia（赤芽球癆）・無顆粒球症agranulocytosis無顆粒球症（agranulocytosis）agranulocytosis（無顆粒球症）・非免疫性血小板減少などの選択的低形成）と、細胞はあるが成熟できない型（巨赤芽球性貧血Megaloblastic anemia巨赤芽球性貧血（Megaloblastic anemia）Megaloblastic anemia（巨赤芽球性貧血）、鉄芽球性貧血sideroblastic anemia鉄芽球性貧血（sideroblastic anemia）sideroblastic anemia（鉄芽球性貧血））に分ける。抗がん薬の用量依存性 Dose-related 用量依存性（Dose-related） Dose-related（用量依存性） 骨髄抑制は予測可能 predictable 予測可能（predictable） predictable（予測可能） な別枠の毒性である。
• 薬剤性再生不良性貧血 aplastic anemia, AA 再生不良性貧血（aplastic anemia, AA） aplastic anemia, AA（再生不良性貧血） の代表は経口クロラムフェニコール chloramphenicol クロラムフェニコール（chloramphenicol） chloramphenicol（クロラムフェニコール） （中止後数週〜数か月でも発症）とプロピルチオウラシル propylthiouracilプロピルチオウラシル（propylthiouracil） propylthiouracil（プロピルチオウラシル）。原因薬中止と支持療法のうえで、重症例は抗胸腺細胞グロブリン antithymocyte globulin, ATG 抗胸腺細胞グロブリン（antithymocyte globulin, ATG） antithymocyte globulin, ATG（抗胸腺細胞グロブリン） ＋シクロスポリン ciclosporin シクロスポリン（ciclosporin） ciclosporin（シクロスポリン） ＋エルトロンボパグ eltrombopagエルトロンボパグ（eltrombopag） eltrombopag（エルトロンボパグ）、または若年でHLA一致同胞ドナーがあれば造血幹細胞移植 hematopoietic stem cell transplantation, HSCT 造血幹細胞移植（hematopoietic stem cell transplantation, HSCT） hematopoietic stem cell transplantation, HSCT（造血幹細胞移植） が第一選択。日本の参照ガイドは、移植を推奨するのは20歳以下で、21〜40歳は慎重に判断し、40歳以上はまず免疫抑制療法を考える。
• 無顆粒球症agranulocytosis 無顆粒球症（agranulocytosis）agranulocytosis（無顆粒球症） は好中球0.5×10⁹/L未満。頻度の高い原因はクロザピン clozapineクロザピン（clozapine） clozapine（クロザピン）、抗甲状腺薬antithyroid drug抗甲状腺薬（antithyroid drug）antithyroid drug（抗甲状腺薬）、スルファサラジンsulfasalazineスルファサラジン（sulfasalazine）sulfasalazine（スルファサラジン）、チクロピジンTiclopidineチクロピジン（Ticlopidine）Ticlopidine（チクロピジン）。治療は原因薬の中止、広域抗菌薬broad-spectrum antibiotics 広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics）broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬） の静注、フィルグラスチムfilgrastim フィルグラスチム（filgrastim）filgrastim（フィルグラスチム） で、再投与はしない。発熱・咽頭痛sore throat 咽頭痛（sore throat）sore throat（咽頭痛） で受診するよう事前に指導する。
• 薬剤性血小板減少drug-induced thrombocytopenia 薬剤性血小板減少（drug-induced thrombocytopenia）drug-induced thrombocytopenia（薬剤性血小板減少） 症は、薬剤性免疫性血小板減少症drug-induced immune thrombocytopenia 薬剤性免疫性血小板減少症（drug-induced immune thrombocytopenia）drug-induced immune thrombocytopenia（薬剤性免疫性血小板減少症） （孤立性・重度・曝露5〜10日後）、ヘパリン起因性血小板減少症heparin-induced thrombocytopenia, HIT ヘパリン起因性血小板減少症（heparin-induced thrombocytopenia, HIT）heparin-induced thrombocytopenia, HIT（ヘパリン起因性血小板減少症） （血栓症を起こす）、薬剤性血栓性微小血管症 thrombotic microangiopathy, TMA 血栓性微小血管症（thrombotic microangiopathy, TMA） thrombotic microangiopathy, TMA（血栓性微小血管症） に分ける。
• 薬剤性免疫性血小板減少症drug-induced immune thrombocytopenia 薬剤性免疫性血小板減少症（drug-induced immune thrombocytopenia）drug-induced immune thrombocytopenia（薬剤性免疫性血小板減少症） は、3万/µL未満や出血・出血リスクがあれば治療する。原因薬の中止が中心で、ステロイド・免疫グロブリン・血小板輸血platelet transfusion 血小板輸血（platelet transfusion）platelet transfusion（血小板輸血） を加える。中止後も遷延すれば一次性の免疫性血小板減少症 immune thrombocytopenia, ITP 免疫性血小板減少症（immune thrombocytopenia, ITP） immune thrombocytopenia, ITP（免疫性血小板減少症） として、免疫抑制薬immunosuppressant免疫抑制薬（immunosuppressant）immunosuppressant（免疫抑制薬）・リツキシマブ・トロンボポエチン受容体作動薬thrombopoietin receptor agonist, TPO-RA トロンボポエチン受容体作動薬（thrombopoietin receptor agonist, TPO-RA）thrombopoietin receptor agonist, TPO-RA（トロンボポエチン受容体作動薬） を検討する。