薬剤性血液毒性：骨髄毒性と無顆粒球症

🧠 全体像：薬による骨髄毒性 bone marrow toxicity 骨髄毒性（bone marrow toxicity） bone marrow toxicity（骨髄毒性） は「骨髄の細胞そのものが減る」か「細胞はあるが成熟できない」かで分ける。臨床毒性学で押さえるのは、①三系統が減る再生不良性貧血aplastic anemia, AA再生不良性貧血（aplastic anemia, AA）aplastic anemia, AA（再生不良性貧血）、②好中球だけが消える無顆粒球症agranulocytosis無顆粒球症（agranulocytosis）agranulocytosis（無顆粒球症）、③血小板が壊される薬剤性血小板減少 drug-induced thrombocytopenia 薬剤性血小板減少（drug-induced thrombocytopenia） drug-induced thrombocytopenia（薬剤性血小板減少） 症の3つである。どれも原因薬の中止が治療の第一歩で、そこに感染対策（無顆粒球症agranulocytosis無顆粒球症（agranulocytosis）agranulocytosis（無顆粒球症））、免疫抑制・移植（再生不良性貧血aplastic anemia, AA再生不良性貧血（aplastic anemia, AA）aplastic anemia, AA（再生不良性貧血））、出血対策（血小板減少）を重ねる。抗がん薬の用量依存性 Dose-related 用量依存性（Dose-related） Dose-related（用量依存性） の骨髄抑制は予測できる別の問題として切り分ける。

骨髄毒性の分類

flowchart TD
  A["薬剤性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bone marrow toxicity'>骨髄毒性</span>"] --> B["A 細胞密度が低下する"]
  A --> C["B 細胞密度は保たれ<br>成熟が妨げられる"]
  B --> B1["全系統の低形成<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='aplastic anemia, AA'>再生不良性貧血</span>"]
  B --> B2["選択的な低形成"]
  B2 --> B3["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pure red cell aplasia'>赤芽球癆</span>"]
  B2 --> B4["好中球減少・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='agranulocytosis'>無顆粒球症</span>"]
  B2 --> B5["非免疫性血小板減少"]
  C --> C1["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Megaloblastic anemia'>巨赤芽球性貧血</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='deoxyribonucleic acid'>DNA</span>合成障害"]
  C --> C2["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sideroblastic anemia'>鉄芽球性貧血</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='heme synthesis'>ヘム合成</span>障害"]

用量依存型と特異体質型を分ける

ほとんどの細胞傷害性抗がん薬 cytotoxic chemotherapy 細胞傷害性抗がん薬（cytotoxic chemotherapy） cytotoxic chemotherapy（細胞傷害性抗がん薬） （とくにアルキル化薬 alkylating agentアルキル化薬（alkylating agent） alkylating agent（アルキル化薬）、ピリミジン類似体pyrimidine analogueピリミジン類似体（pyrimidine analogue）pyrimidine analogue（ピリミジン類似体）、メトトレキサート、ヒドロキシ尿素hydroxyureaヒドロキシ尿素（hydroxyurea）hydroxyurea（ヒドロキシ尿素）、マイトマイシンCmitomycin CマイトマイシンC（mitomycin C）mitomycin C（マイトマイシンC））は骨髄抑制を起こす。これは分裂の速い造血細胞を狙い通りに傷つける用量依存性Dose-related用量依存性（Dose-related）Dose-related（用量依存性）・予測可能predictable 予測可能（predictable）predictable（予測可能） な毒性で、このノートの主題ではない。ここで扱うのは、通常量でも一部の人にだけ起こる特異体質allergy/idiosyncrasy 特異体質（allergy/idiosyncrasy）allergy/idiosyncrasy（特異体質） 型の毒性である。

💡 病歴で「開始してからどのくらいで起きたか」「量を増やしたときか」を確かめるのは、この2つの型を見分けるためである。特異体質allergy/idiosyncrasy 特異体質（allergy/idiosyncrasy）allergy/idiosyncrasy（特異体質） 型は、量に関係なく開始後の一定の時期（数週〜数か月）に起こりやすい。

再生不良性貧血

薬剤性の再生不良性貧血 aplastic anemia, AA 再生不良性貧血（aplastic anemia, AA） aplastic anemia, AA（再生不良性貧血） の原因として最も多いのは経口クロラムフェニコール chloramphenicolクロラムフェニコール（chloramphenicol） chloramphenicol（クロラムフェニコール）で、投与中だけでなく中止から数週〜数か月後にも起こりうる。抗甲状腺薬antithyroid drug 抗甲状腺薬（antithyroid drug）antithyroid drug（抗甲状腺薬） のプロピルチオウラシルpropylthiouracilプロピルチオウラシル（propylthiouracil）propylthiouracil（プロピルチオウラシル）でも起こる。

クロラムフェニコールchloramphenicol クロラムフェニコール（chloramphenicol）chloramphenicol（クロラムフェニコール） の血液毒性 hematologic toxicity 血液毒性（hematologic toxicity） hematologic toxicity（血液毒性） は2種類に分けて覚える。

💡 中止後に遅れて出るので、「今は飲んでいないから無関係 unrelated無関係（unrelated） unrelated（無関係）」と考えない。血球減少の患者では、過去数か月の服薬歴 medication history 服薬歴（medication history） medication history（服薬歴） まで遡る。

治療

多くの場合、原因薬の中止と免疫抑制療法が効き、第二選択として造血幹細胞移植 hematopoietic stem cell transplantation, HSCT 造血幹細胞移植（hematopoietic stem cell transplantation, HSCT） hematopoietic stem cell transplantation, HSCT（造血幹細胞移植） も行える、というのが古典的な整理である。現行の英国血液学会の指針（2024年）では、重症度をCamitta基準 Camitta criteria Camitta基準（Camitta criteria） Camitta criteria（Camitta基準） で評価し、年齢とHLAHLA（human leukocyte antigen）適合ドナーの有無で治療を選ぶ。新たに診断された重症・最重症では、ウマ抗胸腺細胞グロブリンantithymocyte globulin, ATG抗胸腺細胞グロブリン（antithymocyte globulin, ATG）antithymocyte globulin, ATG（抗胸腺細胞グロブリン）＋シクロスポリンAciclosporinシクロスポリンA（ciclosporin）ciclosporin（シクロスポリンA）による免疫抑制療法にエルトロンボパグeltrombopagエルトロンボパグ（eltrombopag）eltrombopag（エルトロンボパグ）を加えるか、HLA一致同胞ドナーからの同種造血幹細胞移植 allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (allo-HSCT) 同種造血幹細胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (allo-HSCT)） allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (allo-HSCT)（同種造血幹細胞移植） が第一選択である。非血縁ドナーからの移植は、成人では免疫抑制療法が無効な場合に考慮し、重症感染症severe infection 重症感染症（severe infection）severe infection（重症感染症） があって一致非血縁ドナーがすぐ得られる若年成人では最初から考慮する。輸血、抗微生物薬の予防投与、日和見感染の迅速な治療は経過全体を通じて欠かせない¹。

つまり移植は「常に第二選択」ではなく、若年でHLA一致同胞ドナーがいれば第一選択になりうる。

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pancytopenia'>汎血球減少</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypocellular marrow'>低形成骨髄</span>"] --> B["原因薬を中止<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='medication history'>服薬歴</span>を数か月遡る"]
  B --> C["支持療法<br>輸血・感染予防と治療"]
  C --> D{"重症度<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='Camitta criteria'>Camitta基準</span>"}
  D -->|"重症・最重症"| E{"年齢と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='human leukocyte antigen'>HLA</span>一致同胞ドナー"}
  E -->|"若年で同胞ドナーあり"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (allo-HSCT)'>同種造血幹細胞移植</span>"]
  E -->|"それ以外"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antithymocyte globulin, ATG'>抗胸腺細胞グロブリン</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cyclosporin'>シクロスポリン</span><br>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='eltrombopag'>エルトロンボパグ</span>"]
  G --> H{"反応あり?"}
  H -->|"いいえ"| I["非血縁ドナー移植を考慮"]
  D -->|"非重症"| J["経過観察または免疫抑制療法<br>専門施設と相談"]

好中球減少症・無顆粒球症

非化学療法薬 chemotherapeutic agent (chemotherapeutic drug) 化学療法薬（chemotherapeutic agent (chemotherapeutic drug)） chemotherapeutic agent (chemotherapeutic drug)（化学療法薬） による無顆粒球症 agranulocytosis 無顆粒球症（agranulocytosis） agranulocytosis（無顆粒球症） は、免疫学的または細胞傷害性の機序で好中球が0.5×10⁹/L未満に減る稀な有害反応 adverse effect 有害反応（adverse effect） adverse effect（有害反応） である²。絶対好中球数absolute neutrophil count (ANC)絶対好中球数（absolute neutrophil count (ANC)）absolute neutrophil count (ANC)（絶対好中球数）で評価する。

無顆粒球症との関連が確実な主な薬

この表は、骨髄抑制で無顆粒球症 agranulocytosis 無顆粒球症（agranulocytosis） agranulocytosis（無顆粒球症） を起こす薬（メトトレキサートの高用量、シクロホスファミドcyclophosphamideシクロホスファミド（cyclophosphamide）cyclophosphamide（シクロホスファミド）、コルヒチンcolchicineコルヒチン（colchicine）colchicine（コルヒチン）、アザチオプリンazathioprine アザチオプリン（azathioprine）azathioprine（アザチオプリン） など）の用量依存性 Dose-related 用量依存性（Dose-related） Dose-related（用量依存性） の作用を除いた、特異体質allergy/idiosyncrasy 特異体質（allergy/idiosyncrasy）allergy/idiosyncrasy（特異体質） 型の関連をまとめたものである。

⭐ 頻度の高い原因薬は、クロザピンclozapineクロザピン（clozapine）clozapine（クロザピン）、抗甲状腺薬antithyroid drug 抗甲状腺薬（antithyroid drug）antithyroid drug（抗甲状腺薬） （チアマゾールthiamazoleチアマゾール（thiamazole）thiamazole（チアマゾール）、プロピルチオウラシルpropylthiouracilプロピルチオウラシル（propylthiouracil）propylthiouracil（プロピルチオウラシル））、スルファサラジンsulfasalazineスルファサラジン（sulfasalazine）sulfasalazine（スルファサラジン）、チクロピジンTiclopidine チクロピジン（Ticlopidine）Ticlopidine（チクロピジン） である。ほかに報告の多い群として、抗菌薬（スルファメトキサゾール＋トリメトプリムsulfamethoxazole + trimethoprim スルファメトキサゾール＋トリメトプリム（sulfamethoxazole + trimethoprim）sulfamethoxazole + trimethoprim（スルファメトキサゾール＋トリメトプリム） など）、ACE阻害薬（頻度は低い）、H2受容体拮抗薬H2 receptor antagonist H2受容体拮抗薬（H2 receptor antagonist）H2 receptor antagonist（H2受容体拮抗薬） （頻度は低い）、NSAIDs、パラセタモールparacetamolパラセタモール（paracetamol）paracetamol（パラセタモール）、プロカインアミドprocainamide プロカインアミド（procainamide）procainamide（プロカインアミド） やフレカイニド flecainide フレカイニド（flecainide） flecainide（フレカイニド） などの抗不整脈薬 antiarrhythmics抗不整脈薬（antiarrhythmics） antiarrhythmics（抗不整脈薬）、ダプソンdapsone ダプソン（dapsone）dapsone（ダプソン） がある。クロザピンclozapine クロザピン（clozapine）clozapine（クロザピン） のほか、多くの向精神薬 psychotropic drug 向精神薬（psychotropic drug） psychotropic drug（向精神薬） （フェノチアジンphenothiazine フェノチアジン（phenothiazine）phenothiazine（フェノチアジン） 系、三環系・四環系抗うつ薬tetracyclic antidepressant四環系抗うつ薬（tetracyclic antidepressant）tetracyclic antidepressant（四環系抗うつ薬））も好中球減少・無顆粒球症agranulocytosis 無顆粒球症（agranulocytosis）agranulocytosis（無顆粒球症） と関連する。よく使われる抗痙攣薬 anticonvulsant 抗痙攣薬（anticonvulsant） anticonvulsant（抗痙攣薬） の多く（カルバマゼピン、フェニトイン、フェノバルビタールphenobarbitalフェノバルビタール（phenobarbital）phenobarbital（フェノバルビタール））は過敏反応を起こし、好中球減少を伴う。

980例の症例報告を解析した系統的レビューでは、報告が10件を超えた薬（カルビマゾールcarbimazoleカルビマゾール（carbimazole）carbimazole（カルビマゾール）、クロザピンclozapineクロザピン（clozapine）clozapine（クロザピン）、ダプソンdapsoneダプソン（dapsone）dapsone（ダプソン）、メタミゾールmetamizoleメタミゾール（metamizole）metamizole（メタミゾール）、チアマゾールthiamazoleチアマゾール（thiamazole）thiamazole（チアマゾール）、ペニシリンGbenzylpenicillinペニシリンG（benzylpenicillin）benzylpenicillin（ペニシリンG）、プロカインアミドprocainamideプロカインアミド（procainamide）procainamide（プロカインアミド）、プロピルチオウラシルpropylthiouracilプロピルチオウラシル（propylthiouracil）propylthiouracil（プロピルチオウラシル）、リツキシマブ、スルファサラジンsulfasalazineスルファサラジン（sulfasalazine）sulfasalazine（スルファサラジン）、チクロピジンTiclopidineチクロピジン（Ticlopidine）Ticlopidine（チクロピジン））だけで、確実・ほぼ確実な症例の半数以上を占めた²。

💡 抗甲状腺薬antithyroid drug抗甲状腺薬（antithyroid drug）antithyroid drug（抗甲状腺薬）・クロザピンclozapine クロザピン（clozapine）clozapine（クロザピン） で「発熱と咽頭痛 sore throat咽頭痛（sore throat） sore throat（咽頭痛）」を教えておく理由。 特異体質allergy/idiosyncrasy 特異体質（allergy/idiosyncrasy）allergy/idiosyncrasy（特異体質） 型の無顆粒球症 agranulocytosis 無顆粒球症（agranulocytosis） agranulocytosis（無顆粒球症） は突然起こり、定期採血の間に発症しうる。発熱・咽頭痛sore throat咽頭痛（sore throat）sore throat（咽頭痛）・口内炎Stomatitis 口内炎（Stomatitis）Stomatitis（口内炎） が出たら服薬をやめて直ちに血算を調べるよう、患者に前もって伝えておくことが最大の安全策になる。クロザピンclozapine クロザピン（clozapine）clozapine（クロザピン） は好中球数の監視を前提に使う薬である（クロザピンclozapineクロザピン（clozapine）clozapine（クロザピン）、甲状腺機能亢進症と低下症を参照）。

治療

• 原因薬の中止（被疑薬culprit (suspected) drug 被疑薬（culprit (suspected) drug）culprit (suspected) drug（被疑薬） が複数あれば、必須でないものはすべて止める）
• 合併した感染症に対し、広域スペクトラムbroad spectrum 広域スペクトラム（broad spectrum）broad spectrum（広域スペクトラム） の抗菌薬を静注で直ちに開始する（発熱性好中球減少症febrile neutropenia, FN 発熱性好中球減少症（febrile neutropenia, FN）febrile neutropenia, FN（発熱性好中球減少症） と同じ扱い。培養を採ってから、結果を待たずに）
• 顆粒球コロニー刺激因子granulocyte colony-stimulating factor (G-CSF) 顆粒球コロニー刺激因子（granulocyte colony-stimulating factor (G-CSF)）granulocyte colony-stimulating factor (G-CSF)（顆粒球コロニー刺激因子） （フィルグラスチムfilgrastimフィルグラスチム（filgrastim）filgrastim（フィルグラスチム））

顆粒球コロニー刺激因子granulocyte colony-stimulating factor (G-CSF) 顆粒球コロニー刺激因子（granulocyte colony-stimulating factor (G-CSF)）granulocyte colony-stimulating factor (G-CSF)（顆粒球コロニー刺激因子） を使った例では好中球減少の期間が短く（中央値8日対9日）、診断時に無症状だった患者では感染・死亡の合併が少なかった（14%対29%）。好中球の最低値が0.1×10⁹/L未満の例は、それ以上の例より致死的合併症が多かった（10%対3%）²。

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='culprit (suspected) drug'>被疑薬</span>の内服中に<br>発熱・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sore throat'>咽頭痛</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Stomatitis'>口内炎</span>"] --> B["直ちに血算と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='differential'>白血球分画</span>"]
  B --> C{"好中球0.5×10⁹/L未満?"}
  C -->|"はい"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='culprit (suspected) drug'>被疑薬</span>をすべて中止"]
  D --> E["血液培養などを採取"]
  E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='broad-spectrum antibiotics'>広域抗菌薬</span>を静注で直ちに開始"]
  F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='granulocyte colony-stimulating factor (G-CSF)'>顆粒球コロニー刺激因子</span>を考慮"]
  G --> H["回復後も同じ薬は再投与しない<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='cross-reactivity'>交差反応</span>する薬にも注意"]
  C -->|"いいえ"| I["程度に応じて減量・中止を判断<br>経過を追う"]

⚠️ 回復後に同じ薬を再投与すると、より早く重く再発する。抗甲状腺薬antithyroid drug 抗甲状腺薬（antithyroid drug）antithyroid drug（抗甲状腺薬） ではチアマゾール thiamazole チアマゾール（thiamazole） thiamazole（チアマゾール） とプロピルチオウラシル propylthiouracil プロピルチオウラシル（propylthiouracil） propylthiouracil（プロピルチオウラシル） の間にも交差反応 cross-reactivity 交差反応（cross-reactivity） cross-reactivity（交差反応） があり、一方で無顆粒球症 agranulocytosis 無顆粒球症（agranulocytosis） agranulocytosis（無顆粒球症） を起こしたら他方への切り替えも避け、放射性ヨウ素治療radioactive iodine therapy 放射性ヨウ素治療（radioactive iodine therapy）radioactive iodine therapy（放射性ヨウ素治療） や手術を選ぶ。

薬剤性血小板減少症

がん化学療法などに使う細胞傷害性薬 cytotoxic agent 細胞傷害性薬（cytotoxic agent） cytotoxic agent（細胞傷害性薬） の多くは、骨髄抑制によって用量依存性 Dose-related 用量依存性（Dose-related） Dose-related（用量依存性） に血小板を減らす。これとは別に、次の型がある。

💡 ヘパリン起因性血小板減少症heparin-induced thrombocytopenia, HIT ヘパリン起因性血小板減少症（heparin-induced thrombocytopenia, HIT）heparin-induced thrombocytopenia, HIT（ヘパリン起因性血小板減少症） では、血小板輸血platelet transfusion 血小板輸血（platelet transfusion）platelet transfusion（血小板輸血） でなく全てのヘパリンを止めて非ヘパリン系抗凝固薬（アルガトロバンargatrobanアルガトロバン（argatroban）argatroban（アルガトロバン）など）に切り替えるのが治療の骨格である。同じ「血小板減少」でも、出血ではなく血栓が問題になる点で、他の2つと治療の向きが逆になる。

薬剤性免疫性血小板減少症の主な原因薬

アブシキシマブabciximabアブシキシマブ（abciximab）abciximab（アブシキシマブ）、βラクタム系抗菌薬beta-lactam antibiotic βラクタム系抗菌薬（beta-lactam antibiotic）beta-lactam antibiotic（βラクタム系抗菌薬） （ペニシリン系penicillinsペニシリン系（penicillins）penicillins（ペニシリン系）、セファロスポリン系cephalosporinセファロスポリン系（cephalosporin）cephalosporin（セファロスポリン系）、フルクロキサシリンflucloxacillinフルクロキサシリン（flucloxacillin）flucloxacillin（フルクロキサシリン）、ピペラシリンpiperacillinピペラシリン（piperacillin）piperacillin（ピペラシリン））、リファンピシン、サルファ剤sulfonamidesサルファ剤（sulfonamides）sulfonamides（サルファ剤）、バンコマイシン、スルファメトキサゾール＋トリメトプリムsulfamethoxazole + trimethoprimスルファメトキサゾール＋トリメトプリム（sulfamethoxazole + trimethoprim）sulfamethoxazole + trimethoprim（スルファメトキサゾール＋トリメトプリム）、カルバマゼピン、フェニトイン、エプチフィバチドeptifibatideエプチフィバチド（eptifibatide）eptifibatide（エプチフィバチド）。原因として特に多いのはキニーネquinineキニーネ（quinine）quinine（キニーネ）・キニジンquinidineキニジン（quinidine）quinidine（キニジン）・スルファメトキサゾール＋トリメトプリムsulfamethoxazole + trimethoprimスルファメトキサゾール＋トリメトプリム（sulfamethoxazole + trimethoprim）sulfamethoxazole + trimethoprim（スルファメトキサゾール＋トリメトプリム）・バンコマイシンである³。

診断の手がかりは、重度の血小板減少（最低値20×10⁹/L未満）、出血、初回曝露から5〜10日後の発症（以前に曝露があれば、またフィバンやアブシキシマブ abciximab アブシキシマブ（abciximab） abciximab（アブシキシマブ） では初回でも数時間以内）、そして既知の原因薬への曝露である。処方薬だけでなく、生薬crude drug (herbal medicine) 生薬（crude drug (herbal medicine)）crude drug (herbal medicine)（生薬） や一部の飲食物（キニーネquinine キニーネ（quinine）quinine（キニーネ） を含む飲料など）まで聴取する。確定は再投与試験（多くは現実的でない）か、試験管内in vitro 試験管内（in vitro）in vitro（試験管内） で薬剤依存性の血小板反応性抗体を示すことによる³。

治療

治療が必要になるのは、血小板数platelet count 血小板数（platelet count）platelet count（血小板数） が30×10⁹/L（3万/µL）未満、かつ／または出血症状があるとき、あるいは出血の危険因子（高血圧、潰瘍など）があるときである。この3万/µLという線は、一次性の免疫性血小板減少症 immune thrombocytopenia, ITP 免疫性血小板減少症（immune thrombocytopenia, ITP） immune thrombocytopenia, ITP（免疫性血小板減少症） の成人に対する米国血液学会2019年指針と一致する。新たに診断された成人で3万/µL未満かつ無症状〜軽い出血なら経過観察より副腎皮質ステロイドを提案し（条件付き）、3万/µL以上で出血がなければステロイドを使わず経過観察とする（強い推奨）。ただし血小板がより低い、併存症がある、抗凝固薬を使っている、高齢である、といった事情では個別に判断する⁴。

⚠️ この第二選択の並びは従来の一次性免疫性血小板減少症 immune thrombocytopenia, ITP 免疫性血小板減少症（immune thrombocytopenia, ITP） immune thrombocytopenia, ITP（免疫性血小板減少症） の治療選択 therapeutic options 治療選択（therapeutic options） therapeutic options（治療選択） 肢であり、現行の推奨とは順位が異なる。米国血液学会2026年の改訂は、成人の一次性免疫性血小板減少症 immune thrombocytopenia, ITP 免疫性血小板減少症（immune thrombocytopenia, ITP） immune thrombocytopenia, ITP（免疫性血小板減少症） で初回治療が必要なら副腎皮質ステロイド単独よりリツキシマブ＋ステロイドまたは血小板産生 Thrombopoiesis 血小板産生（Thrombopoiesis） Thrombopoiesis（血小板産生） 刺激薬（トロンボポエチン受容体作動薬thrombopoietin receptor agonist, TPO-RA トロンボポエチン受容体作動薬（thrombopoietin receptor agonist, TPO-RA）thrombopoietin receptor agonist, TPO-RA（トロンボポエチン受容体作動薬） など）＋ステロイドを提案し、ステロイドが無効ならトロンボポエチン受容体作動薬 thrombopoietin receptor agonist, TPO-RA トロンボポエチン受容体作動薬（thrombopoietin receptor agonist, TPO-RA） thrombopoietin receptor agonist, TPO-RA（トロンボポエチン受容体作動薬） を推奨（強い推奨）するかリツキシマブを提案する⁵。アザチオプリンazathioprineアザチオプリン（azathioprine）azathioprine（アザチオプリン）・シクロスポリンAciclosporinシクロスポリンA（ciclosporin）ciclosporin（シクロスポリンA）・シクロホスファミドcyclophosphamide シクロホスファミド（cyclophosphamide）cyclophosphamide（シクロホスファミド） などは、これらが使えない場合の旧来の選択肢と位置づける。

薬剤性免疫性血小板減少症 immune thrombocytopenia, ITP 免疫性血小板減少症（immune thrombocytopenia, ITP） immune thrombocytopenia, ITP（免疫性血小板減少症） に固有の治療の要点は、原因薬の中止、出血があれば血小板輸血platelet transfusion 血小板輸血（platelet transfusion）platelet transfusion（血小板輸血） などの治療、そして今後その薬を避けるよう指導することである³。原因薬が体から消えれば血小板は回復に向かう。

💡 第二選択の薬は、本来は一次性の免疫性血小板減少症immune thrombocytopenia, ITP免疫性血小板減少症（immune thrombocytopenia, ITP）immune thrombocytopenia, ITP（免疫性血小板減少症）の治療薬である。 薬剤性であれば、原因薬の中止と消失によって血小板は戻るはずなので、長期の免疫抑制が必要になる場面は多くない。原因薬を止めて十分な時間がたっても血小板減少が続くなら、薬剤性の診断を見直し、一次性の免疫性血小板減少症 immune thrombocytopenia, ITP 免疫性血小板減少症（immune thrombocytopenia, ITP） immune thrombocytopenia, ITP（免疫性血小板減少症） （または薬が引き金になった自己抗体）として治療を組み立てる。治療の詳細は血小板減少症thrombocytopenia血小板減少症（thrombocytopenia）thrombocytopenia（血小板減少症）を参照。

flowchart TD
  A["薬の開始後に<br>孤立性の血小板減少"] --> B{"ヘパリン使用中で<br>血栓症の疑い?"}
  B -->|"はい"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='heparin-induced thrombocytopenia, HIT'>ヘパリン起因性血小板減少症</span>として<br>全ヘパリン中止・非ヘパリン系抗凝固薬"]
  B -->|"いいえ"| D{"溶血と臓器障害を伴う?"}
  D -->|"はい"| E["薬剤性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thrombotic microangiopathy, TMA'>血栓性微小血管症</span>として<br>原因薬中止・専門的治療"]
  D -->|"いいえ"| F["薬剤性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='immune thrombocytopenia, ITP'>免疫性血小板減少症</span>を疑い<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='culprit (suspected) drug'>被疑薬</span>を中止"]
  F --> G{"3万/µL未満・出血・出血リスク?"}
  G -->|"はい"| H["ステロイド・免疫グロブリン<br>出血があれば<span class='jp-term jp-term-diagram' title='platelet transfusion'>血小板輸血</span>"]
  G -->|"いいえ"| I["経過観察"]
  H --> J{"中止後も遷延?"}
  I --> J
  J -->|"はい"| K["一次性の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='immune thrombocytopenia, ITP'>免疫性血小板減少症</span>として<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='second-line treatment'>第二選択治療</span>を検討"]
  J -->|"いいえ"| L["回復。原因薬を記録し今後回避"]

まとめ

• 骨髄毒性bone marrow toxicity 骨髄毒性（bone marrow toxicity）bone marrow toxicity（骨髄毒性） は、細胞密度が下がる型（再生不良性貧血aplastic anemia, AA再生不良性貧血（aplastic anemia, AA）aplastic anemia, AA（再生不良性貧血）、赤芽球癆pure red cell aplasia赤芽球癆（pure red cell aplasia）pure red cell aplasia（赤芽球癆）・無顆粒球症agranulocytosis無顆粒球症（agranulocytosis）agranulocytosis（無顆粒球症）・非免疫性血小板減少などの選択的低形成）と、細胞はあるが成熟できない型（巨赤芽球性貧血Megaloblastic anemia巨赤芽球性貧血（Megaloblastic anemia）Megaloblastic anemia（巨赤芽球性貧血）、鉄芽球性貧血sideroblastic anemia鉄芽球性貧血（sideroblastic anemia）sideroblastic anemia（鉄芽球性貧血））に分ける。抗がん薬の用量依存性 Dose-related 用量依存性（Dose-related） Dose-related（用量依存性） 骨髄抑制は予測可能 predictable 予測可能（predictable） predictable（予測可能） な別枠の毒性である。
• 薬剤性再生不良性貧血 aplastic anemia, AA 再生不良性貧血（aplastic anemia, AA） aplastic anemia, AA（再生不良性貧血） の代表は経口クロラムフェニコール chloramphenicol クロラムフェニコール（chloramphenicol） chloramphenicol（クロラムフェニコール） （中止後数週〜数か月でも発症）とプロピルチオウラシル propylthiouracilプロピルチオウラシル（propylthiouracil） propylthiouracil（プロピルチオウラシル）。原因薬中止と支持療法のうえで、重症例は抗胸腺細胞グロブリン antithymocyte globulin, ATG 抗胸腺細胞グロブリン（antithymocyte globulin, ATG） antithymocyte globulin, ATG（抗胸腺細胞グロブリン） ＋シクロスポリン cyclosporin シクロスポリン（cyclosporin） cyclosporin（シクロスポリン） ＋エルトロンボパグ eltrombopagエルトロンボパグ（eltrombopag） eltrombopag（エルトロンボパグ）、または若年でHLA一致同胞ドナーがあれば造血幹細胞移植 hematopoietic stem cell transplantation, HSCT 造血幹細胞移植（hematopoietic stem cell transplantation, HSCT） hematopoietic stem cell transplantation, HSCT（造血幹細胞移植） が第一選択。
• 無顆粒球症agranulocytosis 無顆粒球症（agranulocytosis）agranulocytosis（無顆粒球症） は好中球0.5×10⁹/L未満。頻度の高い原因はクロザピン clozapineクロザピン（clozapine） clozapine（クロザピン）、抗甲状腺薬antithyroid drug抗甲状腺薬（antithyroid drug）antithyroid drug（抗甲状腺薬）、スルファサラジンsulfasalazineスルファサラジン（sulfasalazine）sulfasalazine（スルファサラジン）、チクロピジンTiclopidineチクロピジン（Ticlopidine）Ticlopidine（チクロピジン）。治療は原因薬の中止、広域抗菌薬broad-spectrum antibiotics 広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics）broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬） の静注、フィルグラスチムfilgrastim フィルグラスチム（filgrastim）filgrastim（フィルグラスチム） で、再投与はしない。発熱・咽頭痛sore throat 咽頭痛（sore throat）sore throat（咽頭痛） で受診するよう事前に指導する。
• 薬剤性血小板減少drug-induced thrombocytopenia 薬剤性血小板減少（drug-induced thrombocytopenia）drug-induced thrombocytopenia（薬剤性血小板減少） 症は、薬剤性免疫性血小板減少症 immune thrombocytopenia, ITP 免疫性血小板減少症（immune thrombocytopenia, ITP） immune thrombocytopenia, ITP（免疫性血小板減少症） （孤立性・重度・曝露5〜10日後）、ヘパリン起因性血小板減少症heparin-induced thrombocytopenia, HIT ヘパリン起因性血小板減少症（heparin-induced thrombocytopenia, HIT）heparin-induced thrombocytopenia, HIT（ヘパリン起因性血小板減少症） （血栓症を起こす）、薬剤性血栓性微小血管症 thrombotic microangiopathy, TMA 血栓性微小血管症（thrombotic microangiopathy, TMA） thrombotic microangiopathy, TMA（血栓性微小血管症） に分ける。
• 薬剤性免疫性血小板減少症 immune thrombocytopenia, ITP 免疫性血小板減少症（immune thrombocytopenia, ITP） immune thrombocytopenia, ITP（免疫性血小板減少症） は、3万/µL未満や出血・出血リスクがあれば治療する。原因薬の中止が中心で、ステロイド・免疫グロブリン・血小板輸血platelet transfusion 血小板輸血（platelet transfusion）platelet transfusion（血小板輸血） を加える。中止後も遷延すれば一次性の免疫性血小板減少症 immune thrombocytopenia, ITP 免疫性血小板減少症（immune thrombocytopenia, ITP） immune thrombocytopenia, ITP（免疫性血小板減少症） として、免疫抑制薬immunosuppressant免疫抑制薬（immunosuppressant）immunosuppressant（免疫抑制薬）・リツキシマブ・トロンボポエチン受容体作動薬thrombopoietin receptor agonist, TPO-RA トロンボポエチン受容体作動薬（thrombopoietin receptor agonist, TPO-RA）thrombopoietin receptor agonist, TPO-RA（トロンボポエチン受容体作動薬） を検討する。