ミダゾラム

🧠 全体像：ミダゾラム midazolam ミダゾラム（midazolam） midazolam（ミダゾラム） はBZDの中で唯一の短時間作用型で、その速さの正体は分子構造にある。イミダゾール環imidazole ring イミダゾール環（imidazole ring）imidazole ring（イミダゾール環） がpHに応じて開環 ring opening開環（ring opening） ring opening（開環）・閉環するため、酸性の注射液中では水溶性、生理的pHに触れると脂溶性へ切り替わり血液脳関門を速やかに通過する。この化学的な仕掛けが「注射時痛injection pain 注射時痛（injection pain）injection pain（注射時痛） が少ない水溶性製剤」と「速い中枢移行」を両立させ、前投薬premedication前投薬（premedication）premedication（前投薬）・処置鎮静procedural sedation処置鎮静（procedural sedation）procedural sedation（処置鎮静）・麻酔導入induction of anesthesia麻酔導入（induction of anesthesia）induction of anesthesia（麻酔導入）・てんかん重積status epilepticus てんかん重積（status epilepticus）status epilepticus（てんかん重積） のIM/経鼻投与という用途の広さを支えている。

薬効群の中での位置づけ

BZDの中では作用時間 duration 作用時間（duration） duration（作用時間） で分類したときに唯一の短時間型 short-acting 短時間型（short-acting） short-acting（短時間型） に位置する。

ミダゾラムmidazolam ミダゾラム（midazolam）midazolam（ミダゾラム） はBZDであると同時に、静脈麻酔薬intravenous anesthetics 静脈麻酔薬（intravenous anesthetics）intravenous anesthetics（静脈麻酔薬） （GABAGABA（gamma-aminobutyric acid）-A増強系）の一角も占める。プロポフォールpropofolプロポフォール（propofol）propofol（プロポフォール）・チオペンタールthiopentalチオペンタール（thiopental）thiopental（チオペンタール）・エトミデートetomidate エトミデート（etomidate）etomidate（エトミデート） と並ぶが、健忘作用の強さと拮抗薬（フルマゼニルflumazenilフルマゼニル（flumazenil）flumazenil（フルマゼニル））が存在する点が他の静脈麻酔薬 intravenous anesthetics 静脈麻酔薬（intravenous anesthetics） intravenous anesthetics（静脈麻酔薬） にはない特徴で、麻酔導入induction of anesthesia 麻酔導入（induction of anesthesia）induction of anesthesia（麻酔導入） そのものより前投薬premedication前投薬（premedication）premedication（前投薬）・処置鎮静procedural sedation処置鎮静（procedural sedation）procedural sedation（処置鎮静）で選ばれることが多い。

⭐ プレホスピタルのてんかん重積状態 status epilepticus てんかん重積状態（status epilepticus） status epilepticus（てんかん重積状態） では、IM自己注射器 autoinjector 自己注射器（autoinjector） autoinjector（自己注射器） によるミダゾラム midazolam ミダゾラム（midazolam） midazolam（ミダゾラム） がIVロラゼパム lorazepam ロラゼパム（lorazepam） lorazepam（ロラゼパム） に劣らないことをRAMPART試験 RAMPART trial RAMPART試験（RAMPART trial） RAMPART trial（RAMPART試験） （2012年）が示した。 静脈路IV access 静脈路（IV access）IV access（静脈路） が取れない現場ではミダゾラムmidazolam ミダゾラム（midazolam）midazolam（ミダゾラム） IMが重積治療の第一選択級という位置づけが確立している。

機序

flowchart TD
    A["酸性の注射液中：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='imidazole ring'>イミダゾール環</span>が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ring opening'>開環</span>し水溶性"] --> B["静注後、生理的pHに触れて環が閉じ脂溶性へ転換"]
    B --> C["血液脳関門を速やかに通過"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gamma-aminobutyric acid'>GABA</span>-A受容体のBZD結合部位に結合"]
    D --> E["Cl⁻チャネルの開口【頻度】を増強→過分極"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='central nervous system depression'>中枢神経抑制</span>（鎮静・健忘・抗けいれん）"]
    G["肝臓の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cytochrome P450 3A4'>CYP3A4</span>で速やかに代謝"] --> H["半減期1.5〜2.5時間<br>（BZDの中で最短）"]
    G --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='active metabolite'>活性代謝物</span>1-ヒドロキシ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='midazolam'>ミダゾラム</span><br>→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='glucuronidation'>グルクロン酸抱合</span>を経て通常は速やかに消失"]
    I --> J["腎不全では抱合体が蓄積し<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='repeated/continuous dosing'>持続投与</span>時に鎮静が遷延"]

💡 pH依存性の水溶性という工夫は、ジアゼパムdiazepam ジアゼパム（diazepam）diazepam（ジアゼパム） が抱える弱点への回答でもある。 ジアゼパムdiazepam ジアゼパム（diazepam）diazepam（ジアゼパム） の注射液は脂溶性を保つためプロピレングリコール propylene glycol プロピレングリコール（propylene glycol） propylene glycol（プロピレングリコール） を溶媒に使い、これが注射時の血管痛・血栓性静脈炎thrombophlebitis 血栓性静脈炎（thrombophlebitis）thrombophlebitis（血栓性静脈炎） の原因になる。ミダゾラムmidazolam ミダゾラム（midazolam）midazolam（ミダゾラム） は構造そのものを水溶性にできるためこの問題が少なく、末梢静脈peripheral vein 末梢静脈（peripheral vein）peripheral vein（末梢静脈） への投与に向く。

薬物動態

適応

用法・用量

処置鎮静procedural sedation 処置鎮静（procedural sedation）procedural sedation（処置鎮静） ：IV 1〜2 mgを滴定 titration 滴定（titration） titration（滴定） しながら投与する。麻酔導入induction of anesthesia 麻酔導入（induction of anesthesia）induction of anesthesia（麻酔導入） ：IV 0.1〜0.3 mg/kg。てんかん重積status epilepticus てんかん重積（status epilepticus）status epilepticus（てんかん重積） ：静脈路 IV access 静脈路（IV access） IV access（静脈路） が確保できなければIM 10 mg程度（体重で調整）、または頬粘膜 buccal mucosa頬粘膜（buccal mucosa） buccal mucosa（頬粘膜）・経鼻投与。小児の麻酔前投薬 premedication 前投薬（premedication） premedication（前投薬） ：経口シロップ0.5 mg/kg程度。実際の用量は適応・年齢・体重・肝腎機能・投与経路route of administration 投与経路（route of administration）route of administration（投与経路） で大きく変わるため、施設のプロトコル・添付文書で確認する。

禁忌・注意

• 禁忌：重度呼吸不全、急性閉塞隅角緑内障acute angle-closure glaucoma急性閉塞隅角緑内障（acute angle-closure glaucoma）acute angle-closure glaucoma（急性閉塞隅角緑内障）
• 相互作用：CYP3A4で速やかに代謝されるため、クラリスロマイシンclarithromycin クラリスロマイシン（clarithromycin）clarithromycin（クラリスロマイシン） など強いCYP3A4阻害薬との併用で血中濃度が著明に上昇し鎮静・呼吸抑制が遷延する。オピオイド・アルコールなど他の中枢神経抑制薬 CNS depressant 中枢神経抑制薬（CNS depressant） CNS depressant（中枢神経抑制薬） との併用でも呼吸抑制が相加的 additive 相加的（additive） additive（相加的） に増強する
• ⚠️ 末梢静脈peripheral vein 末梢静脈（peripheral vein）peripheral vein（末梢静脈） への急速投与 rapid administration (bolus) 急速投与（rapid administration (bolus)） rapid administration (bolus)（急速投与） は血管痛・血栓性静脈炎thrombophlebitis 血栓性静脈炎（thrombophlebitis）thrombophlebitis（血栓性静脈炎） の原因になる。 できるだけ太い静脈へ、緩徐に（少なくとも1分以上かけて）投与する
• 腎機能低下例：活性代謝物 active metabolite 活性代謝物（active metabolite） active metabolite（活性代謝物） の抱合体が蓄積し、持続投与repeated/continuous dosing 持続投与（repeated/continuous dosing）repeated/continuous dosing（持続投与） 時に鎮静からの覚醒が遅れる

副作用

まとめ

• BZDの中で唯一の短時間作用型。イミダゾール環imidazole ring イミダゾール環（imidazole ring）imidazole ring（イミダゾール環） がpHに応じて開環 ring opening開環（ring opening） ring opening（開環）・閉環し、水溶性の注射液から脂溶性の中枢移行へ切り替わる特異な構造を持つ。
• CYP3A4で速やかに代謝され半減期1.5〜2.5時間と短いが、腎不全では活性代謝物 active metabolite 活性代謝物（active metabolite） active metabolite（活性代謝物） の抱合体が蓄積し鎮静が遷延しうる。
• 前投薬premedication前投薬（premedication）premedication（前投薬）・処置鎮静procedural sedation処置鎮静（procedural sedation）procedural sedation（処置鎮静）・麻酔導入induction of anesthesia麻酔導入（induction of anesthesia）induction of anesthesia（麻酔導入）・てんかん重積status epilepticus てんかん重積（status epilepticus）status epilepticus（てんかん重積） （特にIM/経鼻投与）と用途が広い。
• プレホスピタルの重積治療ではRAMPART試験 RAMPART trial RAMPART試験（RAMPART trial） RAMPART trial（RAMPART試験） によりIMミダゾラム midazolam ミダゾラム（midazolam） midazolam（ミダゾラム） がIVロラゼパム lorazepam ロラゼパム（lorazepam） lorazepam（ロラゼパム） に劣らないことが示され、静脈路IV access 静脈路（IV access）IV access（静脈路） がない場面での第一選択級となった。
• クラリスロマイシンclarithromycin クラリスロマイシン（clarithromycin）clarithromycin（クラリスロマイシン） など強いCYP3A4阻害薬との併用で作用が著明に増強される。
• ICU持続鎮静では、せん妄リスクの観点から非BZD鎮静薬が優先されつつある。
• 拮抗薬はフルマゼニル flumazenilフルマゼニル（flumazenil） flumazenil（フルマゼニル）。