幻覚

🧠 全体像：幻覚 hallucination 幻覚（hallucination） hallucination（幻覚） とは、外界に対応する刺激が存在しないのに生じる知覚体験であり、実在する刺激を誤って知覚する錯覚 illusion 錯覚（illusion） illusion（錯覚） とは区別される。まず感覚様式modality 感覚様式（modality）modality（感覚様式） （幻聴auditory hallucinations幻聴（auditory hallucinations）auditory hallucinations（幻聴）・幻視visual hallucination(s)幻視（visual hallucination(s)）visual hallucination(s)（幻視）・幻触tactile hallucination幻触（tactile hallucination）tactile hallucination（幻触）・幻嗅phantosmia幻嗅（phantosmia）phantosmia（幻嗅））で分類し、次に器質性organic (disease) 器質性（organic (disease)）organic (disease)（器質性） か精神疾患性 Psychiatric 精神疾患性（Psychiatric） Psychiatric（精神疾患性） かを切り分けるのが実践的な進め方である。幻視visual hallucination(s) 幻視（visual hallucination(s)）visual hallucination(s)（幻視） は原因が特異的なため、幻視visual hallucination(s)幻視（visual hallucination(s)）visual hallucination(s)（幻視）の項目で別に扱う。

感覚様式による分類

器質性か精神疾患性かを見分ける

⭐ 幻覚hallucination 幻覚（hallucination）hallucination（幻覚） そのものは診断名ではない。急性発症の幻覚 hallucination 幻覚（hallucination） hallucination（幻覚） では、まず背景に器質的 organic (structural, as opposed to functional) 器質的（organic (structural, as opposed to functional)） organic (structural, as opposed to functional)（器質的） 原因がないかを探す。

💡 アルコール使用障害alcohol use disorder, AUDアルコール使用障害（alcohol use disorder, AUD）alcohol use disorder, AUD（アルコール使用障害）では、意識清明で幻聴 auditory hallucinations 幻聴（auditory hallucinations） auditory hallucinations（幻聴） が中心のアルコール幻覚症 alcoholic hallucinosisアルコール幻覚症（alcoholic hallucinosis） alcoholic hallucinosis（アルコール幻覚症）と、注意・見当識障害disorientation 見当識障害（disorientation）disorientation（見当識障害） を伴う振戦せん妄 delirium tremens 振戦せん妄（delirium tremens） delirium tremens（振戦せん妄） （幻視visual hallucination(s) 幻視（visual hallucination(s)）visual hallucination(s)（幻視） を伴うことが多い）を区別する必要がある。前者は器質性 organic (disease) 器質性（organic (disease)） organic (disease)（器質性） の枠組みの中でも特殊な位置づけで、後者は典型的なせん妄の像をとる。

⚠️ 緊急に評価すべき幻覚

• 急性発症で錯乱 confusion錯乱（confusion） confusion（錯乱）・意識変容を伴う幻覚 hallucination 幻覚（hallucination） hallucination（幻覚） は、まず器質性 organic (disease) 器質性（organic (disease)） organic (disease)（器質性） （せん妄、離脱、脳炎、中毒）を疑う。
• 命令性幻聴command hallucination 命令性幻聴（command hallucination）command hallucination（命令性幻聴） （自傷self-harm自傷（self-harm）self-harm（自傷）・他害harm to others 他害（harm to others）harm to others（他害） を命じる内容）は、内容を直接確認し安全計画 safety plan 安全計画（safety plan） safety plan（安全計画） を立てる。
• 動物咬傷歴があり興奮・錯乱confusion錯乱（confusion）confusion（錯乱）・幻覚hallucination幻覚（hallucination）hallucination（幻覚）・恐水症hydrophobia 恐水症（hydrophobia）hydrophobia（恐水症） を伴えば狂犬病rabies狂犬病（rabies）rabies（狂犬病）を念頭に置く。
• 暖房器具・火災fire 火災（fire）fire（火災） 現場などの環境曝露歴があれば一酸化炭素中毒 carbon monoxide poisoning 一酸化炭素中毒（carbon monoxide poisoning） carbon monoxide poisoning（一酸化炭素中毒） を疑う。

評価の要点

• 初発の幻覚 hallucination 幻覚（hallucination） hallucination（幻覚） では年齢と発症様式 Onset 発症様式（Onset） Onset（発症様式） を必ず確認する。 高齢での急性発症は器質性 organic (disease) 器質性（organic (disease)） organic (disease)（器質性） を、若年成人での潜行性 insidious (onset) 潜行性（insidious (onset)） insidious (onset)（潜行性） の発症は精神疾患性 Psychiatric 精神疾患性（Psychiatric） Psychiatric（精神疾患性） を先に考える。
• 薬剤リスト（抗コリン薬anticholinergics抗コリン薬（anticholinergics）anticholinergics（抗コリン薬）、ステロイド、ドパミン作動薬dopamine agonist ドパミン作動薬（dopamine agonist）dopamine agonist（ドパミン作動薬） など）と物質使用歴（アルコール、覚醒剤stimulant (Japanese Stimulants Control Act class)覚醒剤（stimulant (Japanese Stimulants Control Act class)）stimulant (Japanese Stimulants Control Act class)（覚醒剤）、幻覚薬hallucinogen幻覚薬（hallucinogen）hallucinogen（幻覚薬））の聴取を欠かさない。
• ⚠️ パーキンソン病では、ドパミン受容体に作用しない補助薬でも幻覚 hallucination 幻覚（hallucination） hallucination（幻覚） が生じる。 レボドパlevodopa レボドパ（levodopa）levodopa（レボドパ） 含有製剤と併用してウェアリングオフ wearing-off ウェアリングオフ（wearing-off） wearing-off（ウェアリングオフ） を短縮するイストラデフィリン（アデノシンA2A受容体拮抗薬）は、日本の電子添文で幻覚 hallucination 幻覚（hallucination） hallucination（幻覚） 3.2%・幻視visual hallucination(s)幻視（visual hallucination(s)）visual hallucination(s)（幻視）4.5%を「重大な副作用・精神障害」に挙げている¹。米国の添付文書は精神病を悪化させうるとして大きな精神病性障害 psychotic disorder 精神病性障害（psychotic disorder） psychotic disorder（精神病性障害） のある患者には投与しないことを求め、発現時は減量または中止を検討するとしている（対照試験4件の併合で幻覚 hallucination 幻覚（hallucination） hallucination（幻覚） は20 mg群2%・40 mg群6%・プラセボ群3%）²。
• 統合失調症schizophrenia 統合失調症（schizophrenia）schizophrenia（統合失調症） のような精神疾患性 Psychiatric 精神疾患性（Psychiatric） Psychiatric（精神疾患性） の診断は、器質的organic (structural, as opposed to functional) 器質的（organic (structural, as opposed to functional)）organic (structural, as opposed to functional)（器質的） 原因・気分障害mood disorder気分障害（mood disorder）mood disorder（気分障害）・物質誘発性精神病substance-induced psychosis 物質誘発性精神病（substance-induced psychosis）substance-induced psychosis（物質誘発性精神病） を除外したうえで確定する除外診断 diagnosis of exclusion 除外診断（diagnosis of exclusion） diagnosis of exclusion（除外診断） である。

まとめ

• 幻覚hallucination 幻覚（hallucination）hallucination（幻覚） は外界に対応する刺激なしに生じる知覚体験で、実在刺激を誤って知覚する錯覚 illusion 錯覚（illusion） illusion（錯覚） とは異なる。
• まず感覚様式 modality 感覚様式（modality） modality（感覚様式） （幻聴auditory hallucinations幻聴（auditory hallucinations）auditory hallucinations（幻聴）・幻視visual hallucination(s)幻視（visual hallucination(s)）visual hallucination(s)（幻視）・幻触tactile hallucination幻触（tactile hallucination）tactile hallucination（幻触）・幻嗅phantosmia幻嗅（phantosmia）phantosmia（幻嗅））で分類し、次に器質性 organic (disease) 器質性（organic (disease)） organic (disease)（器質性） か精神疾患性 Psychiatric 精神疾患性（Psychiatric） Psychiatric（精神疾患性） かを切り分ける。
• 幻視visual hallucination(s) 幻視（visual hallucination(s)）visual hallucination(s)（幻視） は原因が特異的なため別項で扱う。
• 急性発症・錯乱confusion 錯乱（confusion）confusion（錯乱） を伴う幻覚 hallucination 幻覚（hallucination） hallucination（幻覚） は器質性 organic (disease) 器質性（organic (disease)） organic (disease)（器質性） を疑い、命令性幻聴command hallucination 命令性幻聴（command hallucination）command hallucination（命令性幻聴） は安全評価を優先する。
• 薬剤性は抗コリン薬 anticholinergics抗コリン薬（anticholinergics） anticholinergics（抗コリン薬）・ステロイド・ドパミン作動薬dopamine agonist ドパミン作動薬（dopamine agonist）dopamine agonist（ドパミン作動薬） に限らない。パーキンソン病の補助薬イストラデフィリンのようにドパミン受容体に作用しない薬でも幻覚 hallucination 幻覚（hallucination） hallucination（幻覚） は起こるので、薬効群で除外しない。
• 精神疾患性Psychiatric 精神疾患性（Psychiatric）Psychiatric（精神疾患性） の診断は、器質的organic (structural, as opposed to functional) 器質的（organic (structural, as opposed to functional)）organic (structural, as opposed to functional)（器質的） 原因や物質誘発性を除外したうえで確定する除外診断 diagnosis of exclusion 除外診断（diagnosis of exclusion） diagnosis of exclusion（除外診断） である。