小児急性呼吸不全の認識と緊急治療

🧠 全体像：呼吸窮迫は努力が増えている状態、呼吸不全は努力しても酸素化・換気が維持できない状態である。呼吸努力respiratory effort 呼吸努力（respiratory effort）respiratory effort（呼吸努力） が減ったから改善とは限らず、疲弊exhaustion 疲弊（exhaustion）exhaustion（疲弊） の可能性がある。

小児が悪化しやすい理由

気道径が小さく、胸壁が柔らかく、酸素消費量oxygen consumption 酸素消費量（oxygen consumption）oxygen consumption（酸素消費量） が多く、呼吸筋予備能 reserve capacity 予備能（reserve capacity） reserve capacity（予備能） が少ない。感染や浮腫によるわずかな狭窄でも抵抗が大きく上昇する。

💡 「正常な呼吸数」は年齢を明示しないと意味がない。 69研究・呼吸数3,881例を統合した系統的レビューでは、呼吸数中央値が出生時44/分から2歳で26/分へ低下し、既存の公表基準値 baseline / reference value 基準値（baseline / reference value） baseline / reference value（基準値） どうしでも食い違いが多かった。¹

認識

低酸素性hypoxic / hypoxemic 低酸素性（hypoxic / hypoxemic）hypoxic / hypoxemic（低酸素性） と換気不全を区別し、SpO2SpO2（peripheral oxygen saturation）、呼気CO2、血液ガスを臨床と統合する。SpO2<90%、PaO2PaO2（arterial oxygen partial pressure）<60 mmHg、PaCO2PaCO2（arterial carbon dioxide tension）>50 mmHgは代表的目安だが、慢性疾患・標高・酸素投与条件で解釈する。

原因

• 上気道：クループ croupクループ（croup） croup（クループ）、喉頭蓋炎epiglottitis喉頭蓋炎（epiglottitis）epiglottitis（喉頭蓋炎）、異物、アナフィラキシー
• 下気道：喘息、細気管支炎bronchiolitis細気管支炎（bronchiolitis）bronchiolitis（細気管支炎）
• 肺実質：肺炎、ARDSARDS（acute respiratory distress syndrome）、肺水腫
• 呼吸筋：Guillain-Barré症候群 Guillain-Barre syndromeGuillain-Barré症候群（Guillain-Barre syndrome） Guillain-Barre syndrome（Guillain-Barré症候群）、重症筋無力症
• 中枢：薬物、脳損傷、脳炎、痙攣後

緊急対応

flowchart TD
    A["呼吸不全を認識・応援要請"] --> B["気道を開通・モニター装着"]
    B --> C["低酸素なら酸素投与"]
    C --> D["換気が不十分なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bag-mask ventilation'>バッグマスク換気</span>"]
    D --> E["病態に応じHFNC/CPAPを検討[^ramnarayan-jama-firstabc-stepup-2022]"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='exhaustion'>疲弊</span>・意識低下・非侵襲的<span class='jp-term jp-term-diagram' title='treatment failure'>治療失敗</span>なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endotracheal intubation'>気管挿管</span>"]
    F --> G["原因治療・PICU"]

• 酸素は「全員SpO2>94%」の一律目標ではなく、病態別目標へ滴定 titration 滴定（titration） titration（滴定） する。
• 喘息は吸入短時間作用性β2刺激薬 short-acting beta-2 agonist (SABA)短時間作用性β2刺激薬（short-acting beta-2 agonist (SABA)） short-acting beta-2 agonist (SABA)（短時間作用性β2刺激薬）、全身ステロイド、重症でMgを検討する。
• クループcroup クループ（croup）croup（クループ） はデキサメタゾンdexamethasoneデキサメタゾン（dexamethasone）dexamethasone（デキサメタゾン）、重症吸気性喘鳴 inspiratory stridor 吸気性喘鳴（inspiratory stridor） inspiratory stridor（吸気性喘鳴） に吸入アドレナリンを用いる。
• アナフィラキシーは筋注アドレナリン intramuscular adrenaline (IM epinephrine) 筋注アドレナリン（intramuscular adrenaline (IM epinephrine)） intramuscular adrenaline (IM epinephrine)（筋注アドレナリン） が第一選択である。
• 肺保護換気lung-protective ventilation 肺保護換気（lung-protective ventilation）lung-protective ventilation（肺保護換気） を行い、過大一回換気量 tidal volume一回換気量（tidal volume） tidal volume（一回換気量）・高圧・過換気hyperventilation 過換気（hyperventilation）hyperventilation（過換気） を避ける。難治例でECMOECMO（extracorporeal membrane oxygenation）を専門施設で検討する。
• 気管挿管endotracheal intubation 気管挿管（endotracheal intubation）endotracheal intubation（気管挿管） チューブ tube チューブ（tube） tube（チューブ） は年齢に応じたサイズを用いる。従来は乳幼児にカフなしチューブ tube チューブ（tube） tube（チューブ） が標準だったが、適切な計算式（内径mm＝年齢/4＋3）で選べばカフ付きチューブ tube チューブ（tube） tube（チューブ） も再挿管回数を減らし安全に使用できることが無作為化試験で確認されており、カフ付きチューブ tube チューブ（tube） tube（チューブ） の使用が広く容認されるようになった。²

まとめ

• 頻呼吸から徐脈・呼吸音低下decreased breath sounds 呼吸音低下（decreased breath sounds）decreased breath sounds（呼吸音低下） へ進むのは疲弊 exhaustion 疲弊（exhaustion） exhaustion（疲弊） の警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） である。
• 酸素化と換気を別々に評価する。
• バッグマスク換気bag-mask ventilation バッグマスク換気（bag-mask ventilation）bag-mask ventilation（バッグマスク換気） を確実に行い、非侵襲的支持の失敗を見逃さず挿管する。