羽ばたき振戦

🧠 全体像：名称に「振戦」とあるが、羽ばたき振戦asterixis (flapping tremor) 羽ばたき振戦（asterixis (flapping tremor)）asterixis (flapping tremor)（羽ばたき振戦） は振戦ではない。姿勢を保っている筋への神経出力が一過性に途切れ、重力gravity 重力（gravity）gravity（重力） で手が落ち、また戻る——収縮の反復ではなく収縮の脱落であり、陰性ミオクローヌスnegative myoclonus 陰性ミオクローヌス（negative myoclonus）negative myoclonus（陰性ミオクローヌス） に分類される。この機序を押さえると所見の性質がそのまま説明できる。律動的でなく、左右も同期せず、姿勢を保たせなければ出ない。臨床上の意味はほぼ一つで、代謝性脳症metabolic encephalopathy 代謝性脳症（metabolic encephalopathy）metabolic encephalopathy（代謝性脳症） が起きているという警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） である。分類上の位置づけは振戦を参照する。

誘発と観察

上肢を前方へ挙上させ、手関節を背屈 dorsiflexion 背屈（dorsiflexion） dorsiflexion（背屈） し手指を開いた姿勢を保たせる。不規則な間隔で手が落ちては戻る動きが出れば陽性である。⭐ 保持を続けさせることが要点で、姿勢をとってから出現までに潜時 latency 潜時（latency） latency（潜時） があるため、少なくとも30秒待ってから陰性と判断する¹。検者の指を握り続けさせると握力 grip strength 握力（grip strength） grip strength（握力） が断続的に緩むことでも捉えられる。舌・眼瞼・足・下肢でも観察でき²、上肢が使えない患者で代用になる。

⚠️ 一側unilateral (one side) 一側（unilateral (one side)）unilateral (one side)（一側） だけに出る、あるいは左右で明らかに差がある羽ばたき振戦 asterixis (flapping tremor) 羽ばたき振戦（asterixis (flapping tremor)） asterixis (flapping tremor)（羽ばたき振戦） は代謝性脳症 metabolic encephalopathy 代謝性脳症（metabolic encephalopathy） metabolic encephalopathy（代謝性脳症） では説明しにくい。一側unilateral (one side) 一側（unilateral (one side)）unilateral (one side)（一側） 性の原因は視床の局所病変が最多で、中脳・頭頂葉parietal lobe頭頂葉（parietal lobe）parietal lobe（頭頂葉）・前頭葉frontal lobe 前頭葉（frontal lobe）frontal lobe（前頭葉） の病変でも報告されている¹。対側の脳の構造的病変 structural lesion 構造的病変（structural lesion） structural lesion（構造的病変） を疑い、画像評価に進む。ただし小脳の病変では病巣 lesion (focal) 病巣（lesion (focal)） lesion (focal)（病巣） と同じ側に出ることがある¹。逆に、硬膜下血腫subdural hematoma, SDH 硬膜下血腫（subdural hematoma, SDH）subdural hematoma, SDH（硬膜下血腫） の圧排 mass effect 圧排（mass effect） mass effect（圧排） のように一側 unilateral (one side) 一側（unilateral (one side)） unilateral (one side)（一側） の病変が両側性の羽ばたき振戦 asterixis (flapping tremor) 羽ばたき振戦（asterixis (flapping tremor)） asterixis (flapping tremor)（羽ばたき振戦） を起こすこともまれにある。

原因

これらの原因の並びは総説にまとめられている¹。バルプロ酸やカルバマゼピンのように、高アンモニア血症hyperammonemia 高アンモニア血症（hyperammonemia）hyperammonemia（高アンモニア血症） を介して羽ばたき振戦 asterixis (flapping tremor) 羽ばたき振戦（asterixis (flapping tremor)） asterixis (flapping tremor)（羽ばたき振戦） を起こす薬剤もある。

💡 構造的病変structural lesion 構造的病変（structural lesion）structural lesion（構造的病変） を除けば、原因群は「びまん性に脳機能が抑えられる状態」で揃っている。だから羽ばたき振戦 asterixis (flapping tremor) 羽ばたき振戦（asterixis (flapping tremor)） asterixis (flapping tremor)（羽ばたき振戦） を見たら、単一疾患を当てにいくのではなく、錯乱confusion錯乱（confusion）confusion（錯乱）や睡眠覚醒リズム sleep-wake rhythm 睡眠覚醒リズム（sleep-wake rhythm） sleep-wake rhythm（睡眠覚醒リズム） の乱れといった脳症の他の徴候と合わせて全体を評価する。

肝性脳症での位置づけ

West Haven分類では羽ばたき振戦 asterixis (flapping tremor) 羽ばたき振戦（asterixis (flapping tremor)） asterixis (flapping tremor)（羽ばたき振戦） はGrade II（傾眠・無関心apathy無関心（apathy）apathy（無関心）、時間の失見当識 disorientation失見当識（disorientation） disorientation（失見当識）、明らかな性格変化、不適切な行動）の症状に挙げられ、国際的な合意では見当識障害disorientation 見当識障害（disorientation）disorientation（見当識障害） または羽ばたき振戦 asterixis (flapping tremor) 羽ばたき振戦（asterixis (flapping tremor)） asterixis (flapping tremor)（羽ばたき振戦） の出現を顕性肝性脳症 overt hepatic encephalopathy 顕性肝性脳症（overt hepatic encephalopathy） overt hepatic encephalopathy（顕性肝性脳症） の始まりとする²。

羽ばたき振戦asterixis (flapping tremor) 羽ばたき振戦（asterixis (flapping tremor)）asterixis (flapping tremor)（羽ばたき振戦） は昏迷 stupor昏迷（stupor） stupor（昏迷）・昏睡に先立つ早期〜中期にしばしばみられる²。⭐ 昏睡まで進むと姿勢を保てないため消えるので、羽ばたき振戦asterixis (flapping tremor) 羽ばたき振戦（asterixis (flapping tremor)）asterixis (flapping tremor)（羽ばたき振戦） が消えたことは改善とは限らない。意識レベルlevel of consciousness 意識レベル（level of consciousness）level of consciousness（意識レベル） と合わせて読む。精神症状と運動症状は並行して進むとは限らない。

⚠️ 羽ばたき振戦asterixis (flapping tremor) 羽ばたき振戦（asterixis (flapping tremor)）asterixis (flapping tremor)（羽ばたき振戦） がないことは肝性脳症の否定にならない。また、慢性肝疾患chronic liver disease 慢性肝疾患（chronic liver disease）chronic liver disease（慢性肝疾患） ではアンモニア高値だけでは診断・病期・予後の情報にならない。ただし顕性肝性脳症 overt hepatic encephalopathy 顕性肝性脳症（overt hepatic encephalopathy） overt hepatic encephalopathy（顕性肝性脳症） を疑って測った値が正常なら、診断を見直す²。見つけたら誘因の検索へ直ちに進む。

まとめ

• 羽ばたき振戦asterixis (flapping tremor) 羽ばたき振戦（asterixis (flapping tremor)）asterixis (flapping tremor)（羽ばたき振戦） は振戦ではなく、姿勢保持筋の一過性脱力＝陰性ミオクローヌス negative myoclonus 陰性ミオクローヌス（negative myoclonus） negative myoclonus（陰性ミオクローヌス） である。
• 非律動性で左右非同期 dyssynchrony非同期（dyssynchrony） dyssynchrony（非同期）。手関節背屈位 dorsiflexion 背屈位（dorsiflexion） dorsiflexion（背屈位） を保たせ、少なくとも30秒待ってから陰性と判断する。
• 両側性の原因は肝性脳症、尿毒症uremia尿毒症（uremia）uremia（尿毒症）、呼吸不全（高CO2血症hypercapnia高CO2血症（hypercapnia）hypercapnia（高CO2血症））、薬剤（フェニトイン中毒が最多）、低血糖・電解質異常。いずれもびまん性の脳機能抑制。
• 一側unilateral (one side) 一側（unilateral (one side)）unilateral (one side)（一側） 性なら代謝性ではなく構造的病変 structural lesion 構造的病変（structural lesion） structural lesion（構造的病変） （対側の視床が最多。小脳病変cerebellar lesion 小脳病変（cerebellar lesion）cerebellar lesion（小脳病変） では同側）を疑う。
• 肝性脳症ではWest Haven分類Grade IIの症状で、顕性肝性脳症overt hepatic encephalopathy 顕性肝性脳症（overt hepatic encephalopathy）overt hepatic encephalopathy（顕性肝性脳症） の始まりの目安になる。昏睡では消えるので、消失を改善と読まない。
• アンモニア高値だけで診断・病期を決めないが、顕性肝性脳症overt hepatic encephalopathy 顕性肝性脳症（overt hepatic encephalopathy）overt hepatic encephalopathy（顕性肝性脳症） を疑って正常なら診断を見直す。