てんかん性脳症

🧠 全体像：てんかん性脳症は単一の疾患ではなく、「てんかん性の活動そのものが、基礎疾患から予想される以上の認知・行動の障害を引き起こしている」という状態を指す概念である。発作の頻度だけでなく、発作間欠期interictal発作間欠期（interictal）interictal（発作間欠期）の頻回なてんかん性放電epileptic dischargeてんかん性放電（epileptic discharge）epileptic discharge（てんかん性放電）そのものが発達を妨げるという発想が核心で、ILAEの現行用語では「発達性developmental発達性（developmental）developmental（発達性）てんかん性脳症（developmental and epileptic encephalopathy：DEE）」として、発達の遅れを①基礎疾患そのものに由来する部分（発達性developmental発達性（developmental）developmental（発達性）脳症）と②てんかん性活動に由来する部分（てんかん性脳症）とに分けて捉える¹。この区別が実務上重要なのは、②の部分はてんかん活動を制御すれば改善しうるという治療可能性を含意するからであり、だからこそ年齢別の代表的症候群を覚えるだけでなく、治療可能な原因（ビタミンB6依存性てんかん、GLUT1欠損症など）を見逃さないことが診療の核心になる。

概念の整理：発達性脳症と、てんかん性脳症

flowchart TD
    A["乳児・小児期発症の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='refractory epilepsy'>難治性てんかん</span>＋発達の遅れ"] --> B["発達の遅れの内訳を分解する"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='developmental'>発達性</span>脳症の部分<br>基礎疾患（遺伝子変異・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='structural aberration'>構造異常</span>・代謝異常）に直接由来"]
    B --> D["てんかん性脳症の部分<br>頻回の発作・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='interictal'>発作間欠期</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='epileptic discharge'>てんかん性放電</span>そのものに由来"]
    D --> E["てんかん活動を制御できれば<br>この部分は改善しうる"]
    C --> F["基礎疾患自体は<br>発作を止めても改善しない"]

⭐ 「てんかん性脳症」という語の要点は、発作の重症度だけを見ないことにある。 臨床的に明らかな発作が少なくても、脳波electroencephalography, EEG脳波（electroencephalography, EEG）electroencephalography, EEG（脳波）上の頻回なてんかん性放電epileptic dischargeてんかん性放電（epileptic discharge）epileptic discharge（てんかん性放電）が持続していれば、それ自体が発達を妨げうる。逆に言えば、発作型・発作頻度だけを指標に治療の成否を判断すると、発達への効果を見落とす。

💡 なぜ用語が「てんかん性脳症」から「発達性developmental発達性（developmental）developmental（発達性）てんかん性脳症」へ拡張されたか。 多くの重症てんかん症候群epilepsy syndromeてんかん症候群（epilepsy syndrome）epilepsy syndrome（てんかん症候群）（例：Dravet症候群Dravet syndromeDravet症候群（Dravet syndrome）Dravet syndrome（Dravet症候群）のSCN1A変異）は、遺伝子変異そのものが神経発達に直接影響するため、てんかん活動を完全に抑制しても発達の遅れがすべて解消するわけではない。発達の遅れをすべて「発作のせい」に帰属させないために、基礎疾患由来の部分とてんかん活動由来の部分を分けて考える現行の枠組みが導入された¹。用語・分類は改訂が続く領域であり、記述の際は版を一次資料で確認する。

代表的な症候群（発症年齢順）

てんかん性脳症は単一の症候群ではなく、発症年齢と脳波electroencephalography, EEG脳波（electroencephalography, EEG）electroencephalography, EEG（脳波）パターンで特徴づけられる複数の症候群の総称として使われることが多い。

⚠️ 点頭発作・ヒプスアリスミア・発達停滞/退行の3徴（West症候群West syndromeWest症候群（West syndrome）West syndrome（West症候群）の古典像）を見たら治療を急ぐ。 発作型・脳波electroencephalography, EEG脳波（electroencephalography, EEG）electroencephalography, EEG（脳波）パターンの認識そのものが治療開始のトリガーになる点で、他の多くのてんかん症候群epilepsy syndromeてんかん症候群（epilepsy syndrome）epilepsy syndrome（てんかん症候群）と異なる。

⚠️ 治療可能な原因を見逃さない

てんかん性脳症・発達性developmental発達性（developmental）developmental（発達性）てんかん性脳症の原因検索では、症候群診断を急ぐ前に治療可能な代謝性・ビタミン反応性の原因を除外する。これを見逃すと、本来防げたはずの発達障害を蓄積させてしまう⁵。

• ビタミンB6依存性てんかん： ALDH7A1欠損症（ピリドキシンpyridoxine (vitamin B6)ピリドキシン（pyridoxine (vitamin B6)）pyridoxine (vitamin B6)（ピリドキシン）依存性てんかんの大半を占める）、PNPOnil per osNPO（nil per os）nil per os（NPO）欠損症、PLPBP欠損症などが原因で、新生児期neonatal period新生児期（neonatal period）neonatal period（新生児期）の焦点性/全般性発作generalized seizure全般性発作（generalized seizure）generalized seizure（全般性発作）やてんかん重積status epilepticusてんかん重積（status epilepticus）status epilepticus（てんかん重積）として発症することが多い⁶。⭐ 通常の抗てんかん薬Antiepileptics抗てんかん薬（Antiepileptics）Antiepileptics（抗てんかん薬）に抵抗する新生児発作neonatal seizure新生児発作（neonatal seizure）neonatal seizure（新生児発作）では、原因不明例を含めビタミンB6（ピリドキシンpyridoxine (vitamin B6)ピリドキシン（pyridoxine (vitamin B6)）pyridoxine (vitamin B6)（ピリドキシン）またはピリドキサール5′-リン酸）の治療的therapeutic治療的（therapeutic）therapeutic（治療的）投与を試みることが専門家expert専門家（expert）expert（専門家）により推奨されている⁶。
• GLUT1欠損症候群： グルコースの血液脳関門通過を担うGLUT1（SLC2A1）の機能異常による代謝性脳症metabolic encephalopathy代謝性脳症（metabolic encephalopathy）metabolic encephalopathy（代謝性脳症）で、けいれんに加え発達遅滞・後天性小頭症microcephaly小頭症（microcephaly）microcephaly（小頭症）・複雑運動異常を来す。ケトン食療法ketogenic diet therapyケトン食療法（ketogenic diet therapy）ketogenic diet therapy（ケトン食療法）（グルコースの代わりにケトン体をエネルギー源とする）が確立した治療で、難治例でも反応が速いことが多い⁵。
• その他の代謝性疾患： 先天代謝異常inborn error of metabolism先天代謝異常（inborn error of metabolism）inborn error of metabolism（先天代謝異常）のスクリーニングで捉えられる疾患群disease group疾患群（disease group）disease group（疾患群）も、早期の食事療法dietary therapy食事療法（dietary therapy）dietary therapy（食事療法）・補充療法で発達への影響を最小化できることがある。

⭐ 原因不明のDEEを遺伝学的に再評価すると、無視neglect無視（neglect）neglect（無視）できない割合で治療可能な原因が見つかる。 ノルウェーの集団コホートでは、原因不明のDEE患者を遺伝子検査genetic testing遺伝子検査（genetic testing）genetic testing（遺伝子検査）で再評価した結果45%で原因遺伝子causative gene原因遺伝子（causative gene）causative gene（原因遺伝子）が同定され、その約1割（SLC2A1・COQ4・SLC6A8変異）は治療可能な代謝性疾患であった¹。

診断・評価の考え方

flowchart TD
    A["乳児・小児期発症の難治性発作＋発達停滞/退行"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='electroencephalography, EEG'>脳波</span>（睡眠時<span class='jp-term jp-term-diagram' title='electroencephalography, EEG'>脳波</span>を含む）で症候群パターンを確認"]
    B --> C["爆発抑制・ヒプスアリスミア・遅<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spike-and-wave complex'>棘徐波複合</span>・睡眠時spike-wave活性化など"]
    A --> D["治療可能な原因を並行して検索"]
    D --> E["ビタミンB6/PLP<span class='jp-term jp-term-diagram' title='therapeutic'>治療的</span>投与を試みる（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neonatal period'>新生児期</span>・原因不明例）"]
    D --> F["血糖・髄液糖（GLUT1欠損症のスクリーニング）"]
    D --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inborn error of metabolism'>先天代謝異常</span>スクリーニング"]
    C --> H["遺伝学的検査（パネル/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='exome'>エクソーム</span>）で症候群を確定"]
    E --> I["治療可能な原因が見つかれば<br>症候群精査と並行して是正"]

臨床像（発症年齢、発作型、発達の停滞または退行）と脳波electroencephalography, EEG脳波（electroencephalography, EEG）electroencephalography, EEG（脳波）所見（爆発抑制、ヒプスアリスミア、遅棘徐波複合spike-and-wave complex棘徐波複合（spike-and-wave complex）spike-and-wave complex（棘徐波複合）、睡眠時spike-wave活性化など）を組み合わせて症候群を絞り込みつつ、治療可能な原因の除外を並行させる。ILAE分類ILAE classificationILAE分類（ILAE classification）ILAE classification（ILAE分類）の枠組みでは、発作型・てんかん型・てんかん症候群epilepsy syndromeてんかん症候群（epilepsy syndrome）epilepsy syndrome（てんかん症候群）という段階を経て、DEEという特別なカテゴリーに達する。

治療の考え方

治療は症候群に応じて個別化されるが、共通する原則は治療可能な原因への介入を最優先し、次に症候群特異的な治療を行うことである。

• ビタミンB6依存性てんかんが疑われればビタミンB6（ピリドキシンpyridoxine (vitamin B6)ピリドキシン（pyridoxine (vitamin B6)）pyridoxine (vitamin B6)（ピリドキシン）/PLP）を試みる。
• IESS（West症候群West syndromeWest症候群（West syndrome）West syndrome（West症候群）を含む）にはビガバトリンvigabatrineビガバトリン（vigabatrine）vigabatrine（ビガバトリン）または副腎皮質刺激ホルモンadrenocorticotropic hormone, ACTH副腎皮質刺激ホルモン（adrenocorticotropic hormone, ACTH）adrenocorticotropic hormone, ACTH（副腎皮質刺激ホルモン）療法が第一選択として広く用いられる。
• Lennox-Gastaut症候群にはルフィナミドrufinamideルフィナミド（rufinamide）rufinamide（ルフィナミド）、カンナビジオールなどが承認された治療選択therapeutic options治療選択（therapeutic options）therapeutic options（治療選択）肢である。
• Dravet症候群Dravet syndromeDravet症候群（Dravet syndrome）Dravet syndrome（Dravet症候群）ではナトリウムチャネルsodium channelナトリウムチャネル（sodium channel）sodium channel（ナトリウムチャネル）遮断薬が禁忌であるなど、症候群ごとに使ってはいけない薬がある点はDravet症候群Dravet syndromeDravet症候群（Dravet syndrome）Dravet syndrome（Dravet症候群）のノートに譲る。
• GLUT1欠損症候群にはケトン食療法ketogenic diet therapyケトン食療法（ketogenic diet therapy）ketogenic diet therapy（ケトン食療法）が主要な治療である。

⚠️ 症候群診断を急ぐあまり、治療可能な原因の検索を後回しにしない。 ビタミンB6依存性てんかんやGLUT1欠損症候群は、通常の抗てんかん薬Antiepileptics抗てんかん薬（Antiepileptics）Antiepileptics（抗てんかん薬）だけでは効果が乏しく、特異的な治療（ビタミン投与・ケトン食ketogenic dietケトン食（ketogenic diet）ketogenic diet（ケトン食））に置き換えて初めて発作と発達の両方に有効な介入になる。

まとめ

• てんかん性脳症は、てんかん性の活動そのものが基礎疾患から予想される以上の認知・行動障害を引き起こしているという概念で、ILAE用語では「発達性developmental発達性（developmental）developmental（発達性）てんかん性脳症（DEE）」として発達性developmental発達性（developmental）developmental（発達性）脳症の部分とてんかん性脳症の部分を区別する。
• 代表的な症候群は発症年齢順に、EIDEE（大田原症候群と早期ミオクロニーmyoclonicミオクロニー（myoclonic）myoclonic（ミオクロニー）脳症を統合した現行用語）、IESS（West症候群West syndromeWest症候群（West syndrome）West syndrome（West症候群）を含む）、Dravet症候群Dravet syndromeDravet症候群（Dravet syndrome）Dravet syndrome（Dravet症候群）、Lennox-Gastaut症候群、DEE-SWAS／EE-SWAS（睡眠時持続性棘徐波spike-and-wave棘徐波（spike-and-wave）spike-and-wave（棘徐波）を示すてんかん性脳症の現行用語）、その特定の亜型であるLandau-Kleffner症候群がある。用語は2022年のILAE改訂に沿ったものだが、一次資料（Specchio 2022・Zuberi 2022）は非オープンアクセスで直接確認できなかったため、ILAE公式Widmark's formula公式（Widmark's formula）Widmark's formula（公式）教育サイトepilepsydiagnosis.orgおよびEpilepsy Actionで代替確認した。
• ビタミンB6依存性てんかん、GLUT1欠損症候群など治療可能な原因を見逃さないことが最重要で、原因不明のDEEを遺伝学的に再評価すると相当数で治療可能な原因が見つかる。
• 診断は脳波electroencephalography, EEG脳波（electroencephalography, EEG）electroencephalography, EEG（脳波）の症候群パターンの同定と、治療可能な原因の並行検索で進め、治療は原因への介入を優先しつつ症候群特異的な薬剤を選択する。