てんかん性脳症

🧠 全体像：てんかん性脳症は単一の疾患ではなく、「てんかん性の活動そのものが、基礎疾患から予想される以上の認知・行動の障害を引き起こしている」という状態を指す概念である。発作の頻度だけでなく、発作間欠期interictal 発作間欠期（interictal）interictal（発作間欠期） の頻回なてんかん性放電 epileptic discharge てんかん性放電（epileptic discharge） epileptic discharge（てんかん性放電） そのものが発達を妨げるという発想が核心で、ILAEの現行用語では「発達性てんかん性脳症developmental and epileptic encephalopathy, DEE発達性てんかん性脳症（developmental and epileptic encephalopathy, DEE）developmental and epileptic encephalopathy, DEE（発達性てんかん性脳症）」として、発達の遅れdevelopmental delay 発達の遅れ（developmental delay）developmental delay（発達の遅れ） を①基礎疾患そのものに由来する部分（発達性脳症developmental encephalopathy発達性脳症（developmental encephalopathy）developmental encephalopathy（発達性脳症））と②てんかん性活動に由来する部分（てんかん性脳症）とに分けて捉える¹。この区別が実務上重要なのは、②の部分はてんかん活動を制御すれば改善しうるという治療可能性を含意するからであり、だからこそ年齢別の代表的症候群を覚えるだけでなく、治療可能な原因（ビタミンB6依存性てんかんvitamin B6-dependent epilepsyビタミンB6依存性てんかん（vitamin B6-dependent epilepsy）vitamin B6-dependent epilepsy（ビタミンB6依存性てんかん）、GLUT1GLUT1（glucose transporter 1）欠損症など）を見逃さないことが診療の核心になる。

概念の整理：発達性脳症と、てんかん性脳症

flowchart TD
    A["乳児・小児期発症の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='refractory epilepsy'>難治性てんかん</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='developmental delay'>発達の遅れ</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='developmental delay'>発達の遅れ</span>の内訳を分解する"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='developmental encephalopathy'>発達性脳症</span>の部分<br>基礎疾患（遺伝子変異・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='structural aberration'>構造異常</span>・代謝異常）に直接由来"]
    B --> D["てんかん性脳症の部分<br>頻回の発作・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='interictal'>発作間欠期</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='epileptic discharge'>てんかん性放電</span>そのものに由来"]
    D --> E["てんかん活動を制御できれば<br>この部分は改善しうる"]
    C --> F["基礎疾患自体は<br>発作を止めても改善しない"]

⭐ 「てんかん性脳症」という語の要点は、発作の重症度だけを見ないことにある。 臨床的に明らかな発作が少なくても、脳波electroencephalography, EEG 脳波（electroencephalography, EEG）electroencephalography, EEG（脳波） 上の頻回なてんかん性放電 epileptic discharge てんかん性放電（epileptic discharge） epileptic discharge（てんかん性放電） が持続していれば、それ自体が発達を妨げうる。逆に言えば、発作型・発作頻度だけを指標に治療の成否を判断すると、発達への効果を見落とす。

💡 なぜ用語が「てんかん性脳症」から「発達性てんかん性脳症developmental and epileptic encephalopathy, DEE発達性てんかん性脳症（developmental and epileptic encephalopathy, DEE）developmental and epileptic encephalopathy, DEE（発達性てんかん性脳症）」へ拡張されたか。 多くの重症てんかん症候群 epilepsy syndrome てんかん症候群（epilepsy syndrome） epilepsy syndrome（てんかん症候群） （例：Dravet症候群 Dravet syndrome Dravet症候群（Dravet syndrome） Dravet syndrome（Dravet症候群） のSCN1A変異）は、遺伝子変異そのものが神経発達に直接影響するため、てんかん活動を完全に抑制しても発達の遅れ developmental delay 発達の遅れ（developmental delay） developmental delay（発達の遅れ） がすべて解消するわけではない。発達の遅れdevelopmental delay 発達の遅れ（developmental delay）developmental delay（発達の遅れ） をすべて「発作のせい」に帰属させないために、基礎疾患由来の部分とてんかん活動由来の部分を分けて考える現行の枠組みが導入された¹。用語・分類は改訂が続く領域であり、記述の際は版を一次資料で確認する。

代表的な症候群（発症年齢順）

てんかん性脳症は単一の症候群ではなく、発症年齢と脳波 electroencephalography, EEG 脳波（electroencephalography, EEG） electroencephalography, EEG（脳波） パターンで特徴づけられる複数の症候群の総称として使われることが多い。

⚠️ 点頭発作salaam attack点頭発作（salaam attack）salaam attack（点頭発作）・ヒプスアリスミアhypsarrhythmiaヒプスアリスミア（hypsarrhythmia）hypsarrhythmia（ヒプスアリスミア）・発達停滞developmental arrest発達停滞（developmental arrest）developmental arrest（発達停滞）/退行の3徴（West症候群West syndrome West症候群（West syndrome）West syndrome（West症候群） の古典像）を見たら治療を急ぐ。 発作型・脳波electroencephalography, EEG 脳波（electroencephalography, EEG）electroencephalography, EEG（脳波） パターンの認識そのものが治療開始のトリガーになる点で、他の多くのてんかん症候群 epilepsy syndrome てんかん症候群（epilepsy syndrome） epilepsy syndrome（てんかん症候群） と異なる。

⚠️ 治療可能な原因を見逃さない

てんかん性脳症・発達性てんかん性脳症developmental and epileptic encephalopathy, DEE 発達性てんかん性脳症（developmental and epileptic encephalopathy, DEE）developmental and epileptic encephalopathy, DEE（発達性てんかん性脳症） の原因検索では、症候群診断を急ぐ前に治療可能な代謝性・ビタミン反応性の原因を除外する。これを見逃すと、本来防げたはずの発達障害を蓄積させてしまう⁶。

• ビタミンB6依存性てんかんvitamin B6-dependent epilepsyビタミンB6依存性てんかん（vitamin B6-dependent epilepsy）vitamin B6-dependent epilepsy（ビタミンB6依存性てんかん）： ALDH7A1欠損症（ピリドキシン依存性てんかんpyridoxine-dependent epilepsy ピリドキシン依存性てんかん（pyridoxine-dependent epilepsy）pyridoxine-dependent epilepsy（ピリドキシン依存性てんかん） の大半を占める）、PNPO欠損症、PLPBP欠損症などが原因で、新生児期neonatal period 新生児期（neonatal period）neonatal period（新生児期） の焦点性/全般性発作generalized seizure 全般性発作（generalized seizure）generalized seizure（全般性発作） やてんかん重積 status epilepticus てんかん重積（status epilepticus） status epilepticus（てんかん重積） として発症することが多い⁷。⭐ 通常の抗てんかん薬 Antiepileptics 抗てんかん薬（Antiepileptics） Antiepileptics（抗てんかん薬） に抵抗する新生児発作 neonatal seizure 新生児発作（neonatal seizure） neonatal seizure（新生児発作） では、原因不明例を含めビタミンB6（ピリドキシンpyridoxine (vitamin B6) ピリドキシン（pyridoxine (vitamin B6)）pyridoxine (vitamin B6)（ピリドキシン） またはピリドキサール5′-リン酸 pyridoxal 5'-phosphateピリドキサール5′-リン酸（pyridoxal 5'-phosphate） pyridoxal 5'-phosphate（ピリドキサール5′-リン酸））の治療的 therapeutic 治療的（therapeutic） therapeutic（治療的） 投与を試みることが専門家 expert 専門家（expert） expert（専門家） により推奨されている⁷。
• GLUT1欠損症候群： グルコースの血液脳関門通過を担うGLUT1（SLC2A1）の機能異常による代謝性脳症 metabolic encephalopathy 代謝性脳症（metabolic encephalopathy） metabolic encephalopathy（代謝性脳症） で、けいれんに加え発達遅滞・後天性小頭症acquired microcephaly後天性小頭症（acquired microcephaly）acquired microcephaly（後天性小頭症）・複雑運動異常を来す。ケトン食療法ketogenic diet therapyケトン食療法（ketogenic diet therapy）ketogenic diet therapy（ケトン食療法）（グルコースの代わりにケトン体をエネルギー源とする）が確立した治療で、難治例でも反応が速いことが多い⁶。
• その他の代謝性疾患： 先天代謝異常inborn error of metabolism 先天代謝異常（inborn error of metabolism）inborn error of metabolism（先天代謝異常） のスクリーニングで捉えられる疾患群 disease group 疾患群（disease group） disease group（疾患群） も、早期の食事療法 dietary therapy食事療法（dietary therapy） dietary therapy（食事療法）・補充療法で発達への影響を最小化できることがある。

⭐ 原因不明のDEEを遺伝学的に再評価すると、無視neglect 無視（neglect）neglect（無視） できない割合で治療可能な原因が見つかる。 ノルウェーの集団コホートでは、原因不明のDEE患者を遺伝子検査 genetic testing 遺伝子検査（genetic testing） genetic testing（遺伝子検査） で再評価した結果45%で原因遺伝子 causative gene 原因遺伝子（causative gene） causative gene（原因遺伝子） が同定され、その約1割（SLC2A1・COQ4・SLC6A8変異）は治療可能な代謝性疾患であった¹。

診断・評価の考え方

flowchart TD
    A["乳児・小児期発症の難治性発作＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='developmental arrest'>発達停滞</span>/退行"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='electroencephalography, EEG'>脳波</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sleep electroencephalogram'>睡眠時脳波</span>を含む）で症候群パターンを確認"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='burst suppression'>爆発抑制</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypsarrhythmia'>ヒプスアリスミア</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='slow spike-and-wave complex'>遅棘徐波複合</span>・睡眠時spike-wave活性化など"]
    A --> D["治療可能な原因を並行して検索"]
    D --> E["ビタミンB6/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pyridoxal 5&#39;-phosphate'>PLP</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='therapeutic'>治療的</span>投与を試みる（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neonatal period'>新生児期</span>・原因不明例）"]
    D --> F["血糖・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='CSF glucose'>髄液糖</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='glucose transporter 1'>GLUT1</span>欠損症のスクリーニング）"]
    D --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inborn error of metabolism'>先天代謝異常</span>スクリーニング"]
    C --> H["遺伝学的検査（パネル/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='exome'>エクソーム</span>）で症候群を確定"]
    E --> I["治療可能な原因が見つかれば<br>症候群精査と並行して是正"]

臨床像（発症年齢、発作型、発達の停滞または退行）と脳波 electroencephalography, EEG 脳波（electroencephalography, EEG） electroencephalography, EEG（脳波） 所見（爆発抑制burst suppression爆発抑制（burst suppression）burst suppression（爆発抑制）、ヒプスアリスミアhypsarrhythmiaヒプスアリスミア（hypsarrhythmia）hypsarrhythmia（ヒプスアリスミア）、遅棘徐波複合slow spike-and-wave complex遅棘徐波複合（slow spike-and-wave complex）slow spike-and-wave complex（遅棘徐波複合）、睡眠時spike-wave活性化など）を組み合わせて症候群を絞り込みつつ、治療可能な原因の除外を並行させる。ILAE分類ILAE classificationILAE分類（ILAE classification）ILAE classification（ILAE分類）の枠組みでは、発作型・てんかん型・てんかん症候群epilepsy syndrome てんかん症候群（epilepsy syndrome）epilepsy syndrome（てんかん症候群） という段階を経て、DEEという特別なカテゴリーに達する。

治療の考え方

治療は症候群に応じて個別化されるが、共通する原則は治療可能な原因への介入を最優先し、次に症候群特異的な治療を行うことである。

• ビタミンB6依存性てんかんvitamin B6-dependent epilepsy ビタミンB6依存性てんかん（vitamin B6-dependent epilepsy）vitamin B6-dependent epilepsy（ビタミンB6依存性てんかん） が疑われればビタミンB6（ピリドキシンpyridoxine (vitamin B6)ピリドキシン（pyridoxine (vitamin B6)）pyridoxine (vitamin B6)（ピリドキシン）/PLPPLP（pyridoxal 5'-phosphate））を試みる。
• IESS（West症候群West syndrome West症候群（West syndrome）West syndrome（West症候群） を含む）にはビガバトリンvigabatrinビガバトリン（vigabatrin）vigabatrin（ビガバトリン）または副腎皮質刺激ホルモン療法 adrenocorticotropic hormone therapy, ACTH therapy 副腎皮質刺激ホルモン療法（adrenocorticotropic hormone therapy, ACTH therapy） adrenocorticotropic hormone therapy, ACTH therapy（副腎皮質刺激ホルモン療法） が第一選択として広く用いられる。
• Lennox-Gastaut症候群Lennox-Gastaut syndrome Lennox-Gastaut症候群（Lennox-Gastaut syndrome）Lennox-Gastaut syndrome（Lennox-Gastaut症候群） にはルフィナミドrufinamideルフィナミド（rufinamide）rufinamide（ルフィナミド）、カンナビジオールcannabidiolカンナビジオール（cannabidiol）cannabidiol（カンナビジオール）などが承認された治療選択 therapeutic options 治療選択（therapeutic options） therapeutic options（治療選択） 肢である。
• Dravet症候群Dravet syndromeDravet症候群（Dravet syndrome）Dravet syndrome（Dravet症候群）ではナトリウムチャネル遮断薬 sodium channel blocker ナトリウムチャネル遮断薬（sodium channel blocker） sodium channel blocker（ナトリウムチャネル遮断薬） が禁忌であるなど、症候群ごとに使ってはいけない薬がある点はDravet症候群 Dravet syndrome Dravet症候群（Dravet syndrome） Dravet syndrome（Dravet症候群） のノートに譲る。
• GLUT1欠損症候群にはケトン食療法 ketogenic diet therapy ケトン食療法（ketogenic diet therapy） ketogenic diet therapy（ケトン食療法） が主要な治療である。

⚠️ 症候群診断を急ぐあまり、治療可能な原因の検索を後回しにしない。 ビタミンB6依存性てんかんvitamin B6-dependent epilepsy ビタミンB6依存性てんかん（vitamin B6-dependent epilepsy）vitamin B6-dependent epilepsy（ビタミンB6依存性てんかん） やGLUT1欠損症候群は、通常の抗てんかん薬 Antiepileptics 抗てんかん薬（Antiepileptics） Antiepileptics（抗てんかん薬） だけでは効果が乏しく、特異的な治療（ビタミン投与・ケトン食ketogenic dietケトン食（ketogenic diet）ketogenic diet（ケトン食））に置き換えて初めて発作と発達の両方に有効な介入になる。

まとめ

• てんかん性脳症は、てんかん性の活動そのものが基礎疾患から予想される以上の認知・行動障害behavioral disturbance 行動障害（behavioral disturbance）behavioral disturbance（行動障害） を引き起こしているという概念で、ILAE用語では「発達性てんかん性脳症developmental and epileptic encephalopathy, DEE 発達性てんかん性脳症（developmental and epileptic encephalopathy, DEE）developmental and epileptic encephalopathy, DEE（発達性てんかん性脳症） （DEE）」として発達性脳症 developmental encephalopathy 発達性脳症（developmental encephalopathy） developmental encephalopathy（発達性脳症） の部分とてんかん性脳症の部分を区別する。
• 代表的な症候群は発症年齢順に、EIDEE（大田原症候群Ohtahara syndrome 大田原症候群（Ohtahara syndrome）Ohtahara syndrome（大田原症候群） と早期ミオクロニー脳症 early myoclonic encephalopathy, EME 早期ミオクロニー脳症（early myoclonic encephalopathy, EME） early myoclonic encephalopathy, EME（早期ミオクロニー脳症） を統合した現行用語）、IESS（West症候群West syndrome West症候群（West syndrome）West syndrome（West症候群） を含む）、Dravet症候群Dravet syndromeDravet症候群（Dravet syndrome）Dravet syndrome（Dravet症候群）、Lennox-Gastaut症候群Lennox-Gastaut syndromeLennox-Gastaut症候群（Lennox-Gastaut syndrome）Lennox-Gastaut syndrome（Lennox-Gastaut症候群）、DEE-SWAS／EE-SWAS（睡眠時持続性棘徐波を示すてんかん性脳症epileptic encephalopathy with continuous spike-and-wave during sleep, CSWS 睡眠時持続性棘徐波を示すてんかん性脳症（epileptic encephalopathy with continuous spike-and-wave during sleep, CSWS）epileptic encephalopathy with continuous spike-and-wave during sleep, CSWS（睡眠時持続性棘徐波を示すてんかん性脳症） の現行用語）、その特定の亜型であるLandau-Kleffner症候群 Landau-Kleffner syndrome Landau-Kleffner症候群（Landau-Kleffner syndrome） Landau-Kleffner syndrome（Landau-Kleffner症候群） がある。用語は2022年のILAE改訂に沿ったものだが、一次資料（Specchio 2022・Zuberi 2022）は非オープンアクセスで直接確認できなかったため、ILAE公式 official 公式（official） official（公式） 教育サイトepilepsydiagnosis.orgおよびEpilepsy Actionで代替確認した。
• ビタミンB6依存性てんかんvitamin B6-dependent epilepsyビタミンB6依存性てんかん（vitamin B6-dependent epilepsy）vitamin B6-dependent epilepsy（ビタミンB6依存性てんかん）、GLUT1欠損症候群など治療可能な原因を見逃さないことが最重要で、原因不明のDEEを遺伝学的に再評価すると相当数で治療可能な原因が見つかる。
• 診断は脳波 electroencephalography, EEG 脳波（electroencephalography, EEG） electroencephalography, EEG（脳波） の症候群パターンの同定と、治療可能な原因の並行検索で進め、治療は原因への介入を優先しつつ症候群特異的な薬剤を選択する。