異常産褥と産褥敗血症

🧠 全体像：異常産褥 pathologic puerperium 異常産褥（pathologic puerperium） pathologic puerperium（異常産褥） では、出血、感染、血栓塞栓症、高血圧、排尿障害voiding dysfunction排尿障害（voiding dysfunction）voiding dysfunction（排尿障害）、精神疾患を並行して評価する。産褥子宮内膜炎postpartum endometritis 産褥子宮内膜炎（postpartum endometritis）postpartum endometritis（産褥子宮内膜炎） は多菌種感染 polymicrobial infection 多菌種感染（polymicrobial infection） polymicrobial infection（多菌種感染） が多く、敗血症は「感染に伴う臓器障害」として、培養を待たず抗菌薬・蘇生・感染源制御source control 感染源制御（source control）source control（感染源制御） を進める。

産後の精神症状

エジンバラ産後うつ病 postpartum depression 産後うつ病（postpartum depression） postpartum depression（産後うつ病） 質問票 questionnaire 質問票（questionnaire） questionnaire（質問票） （Edinburgh Postnatal Depression Scale：EPDS）は診断そのものではない。陽性なら双極症 bipolar disorder双極症（bipolar disorder） bipolar disorder（双極症）、精神病症状psychosis精神病症状（psychosis）psychosis（精神病症状）、自殺・他害harm to others 他害（harm to others）harm to others（他害） リスクを含む臨床評価につなぐ。

⚠️ 「新生児を傷つける考え」がある場合、母親を責めず、本人と児を一人にせず緊急支援へつなぐ。

産褥子宮内膜炎

産褥子宮内膜炎postpartum endometritis 産褥子宮内膜炎（postpartum endometritis）postpartum endometritis（産褥子宮内膜炎） は子宮内膜・脱落膜decidua 脱落膜（decidua）decidua（脱落膜） を中心とする感染で、筋層・傍結合組織へ及ぶことがある。好気性菌aerobic bacteria好気性菌（aerobic bacteria）aerobic bacteria（好気性菌）・嫌気性菌を含む多菌種感染polymicrobial infection多菌種感染（polymicrobial infection）polymicrobial infection（多菌種感染）が多い。

💡 産褥熱puerperal fever 産褥熱（puerperal fever）puerperal fever（産褥熱） の定義。 分娩後最初の24時間を除く産後10日間のうち2日にわたり口腔温 oral temperature 口腔温（oral temperature） oral temperature（口腔温） 38.0℃以上を認めることが、産褥熱puerperal fever 産褥熱（puerperal fever）puerperal fever（産褥熱） の伝統的 Traditional 伝統的（Traditional） Traditional（伝統的） な定義である¹。

リスク因子

• 帝王切開、特に陣痛・破水後の緊急手術
• 長時間破水、遷延分娩prolonged labor遷延分娩（prolonged labor）prolonged labor（遷延分娩）、頻回の内診 vaginal examination内診（vaginal examination） vaginal examination（内診）、内測法internal monitoring内測法（internal monitoring）internal monitoring（内測法）
• 絨毛膜羊膜炎chorioamnionitis絨毛膜羊膜炎（chorioamnionitis）chorioamnionitis（絨毛膜羊膜炎）、胎盤用手剥離、胎盤遺残
• 産後出血postpartum hemorrhage, PPH産後出血（postpartum hemorrhage, PPH）postpartum hemorrhage, PPH（産後出血）、貧血、肥満、糖尿病

診断

• 産後発熱、悪寒、下腹部痛、子宮圧痛uterine tenderness子宮圧痛（uterine tenderness）uterine tenderness（子宮圧痛）、悪臭のある悪露 lochia 悪露（lochia） lochia（悪露） が中心となる。
• 生理的白血球増多 leukocytosis 白血球増多（leukocytosis） leukocytosis（白血球増多） があるため、白血球数white blood cell count 白血球数（white blood cell count）white blood cell count（白血球数） だけでは診断しない。
• 尿路感染、創感染、乳腺炎mastitis乳腺炎（mastitis）mastitis（乳腺炎）、肺炎、薬剤熱drug fever薬剤熱（drug fever）drug fever（薬剤熱）、血栓症などを鑑別する。
• 診断は主に臨床的で、重症例では血液培養、乳酸、臓器機能検査 functional test 機能検査（functional test） functional test（機能検査） を行う。遺残・膿瘍・血腫を疑えば超音波やCTを用いる。

治療

• 標準的な初期治療は、クリンダマイシン＋ゲンタマイシンgentamicinゲンタマイシン（gentamicin）gentamicin（ゲンタマイシン）の静注である²。
• 腸球菌を疑う、または臨床反応が乏しい場合はアンピシリン追加などを検討する。
• 臨床的に改善し解熱 antipyresis 解熱（antipyresis） antipyresis（解熱） が持続するまで静注治療を行う。単純例での一律の経口追加は不要なことが多い²。

💡 帝王切開の予防的抗菌薬は皮切前に投与する。 臍帯結紮 ligation 結紮（ligation） ligation（結紮） 後まで投与を待つ従来の慣行と比べ、皮切前投与は子宮内膜炎 Endometritis子宮内膜炎（Endometritis） Endometritis（子宮内膜炎）・創感染を含む母体感染性合併症 septic complications 感染性合併症（septic complications） septic complications（感染性合併症） を有意に減らし、新生児への悪影響は示されていない³。

• 48〜72時間で改善しなければ、耐性菌、胎盤遺残、骨盤膿瘍、創感染、敗血症性骨盤血栓性静脈炎septic pelvic thrombophlebitis 敗血症性骨盤血栓性静脈炎（septic pelvic thrombophlebitis）septic pelvic thrombophlebitis（敗血症性骨盤血栓性静脈炎） を再評価する。

創感染と壊死性軟部組織感染

産褥敗血症

敗血症は、感染に対する調節不全の宿主反応 dysregulated host response 調節不全の宿主反応（dysregulated host response） dysregulated host response（調節不全の宿主反応） による生命を脅かす臓器障害である。SIRSの項目数だけで定義せず、妊娠・産褥puerperium (postpartum period) 産褥（puerperium (postpartum period)）puerperium (postpartum period)（産褥） の生理的変化を踏まえて意識、呼吸、循環、尿量、乳酸、腎・肝・凝固を評価する。

flowchart TD
    A["感染疑い＋臓器障害"] --> B["産科敗血症として緊急対応"]
    B --> C["気道・呼吸・循環、乳酸、採血・培養"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='broad-spectrum antibiotics'>広域抗菌薬</span>を迅速に開始"]
    D --> E["晶質液を個別に投与・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vasopressor'>昇圧薬</span>を検討"]
    E --> F["胎盤遺残・膿瘍・壊死組織など<span class='jp-term jp-term-diagram' title='source control'>感染源制御</span>"]
    F --> G["母体反応と胎児状態を反復評価"]

• 培養採取が抗菌薬開始を遅らせてはならない。
• 低血圧では晶質液を投与するが、妊娠高血圧症候群hypertensive disorders of pregnancy 妊娠高血圧症候群（hypertensive disorders of pregnancy）hypertensive disorders of pregnancy（妊娠高血圧症候群） や心疾患では肺水腫に注意して反応を再評価する。
• 昇圧薬vasopressor 昇圧薬（vasopressor）vasopressor（昇圧薬） が必要ならノルアドレナリンが一般的な第一選択となる。
• 子宮内容遺残、膿瘍、感染創、壊死組織は薬剤だけで治らない。掻爬curettage掻爬（curettage）curettage（掻爬）、ドレナージ、手術などの感染源制御 source control 感染源制御（source control） source control（感染源制御） を急ぐ。
• 分娩は敗血症だけを理由に機械的に行わず、胎児・感染源・妊娠週数・母体蘇生への影響から決める。

そのほかの異常産褥

• 尿閉：排尿不能、少量頻回、下腹部膨隆を確認し、膀胱容量bladder capacity 膀胱容量（bladder capacity）bladder capacity（膀胱容量） を評価して導尿 urinary catheterization 導尿（urinary catheterization） urinary catheterization（導尿） する。
• 痔核hemorrhoids 痔核（hemorrhoids）hemorrhoids（痔核） ：分娩時の静脈圧上昇で悪化しやすく、便秘予防、鎮痛、局所ケアを行う。大量出血や血栓性外痔核 thrombosed external hemorrhoid 血栓性外痔核（thrombosed external hemorrhoid） thrombosed external hemorrhoid（血栓性外痔核） は診察する。
• 腹直筋離開diastasis recti 腹直筋離開（diastasis recti）diastasis recti（腹直筋離開） ：体幹機能を評価し、疼痛に合わせた運動・理学療法physiotherapy 理学療法（physiotherapy）physiotherapy（理学療法） を用いる。安静臥床bed rest 安静臥床（bed rest）bed rest（安静臥床） を標準治療としない。
• 深部静脈血栓症deep vein thrombosis, DVT深部静脈血栓症（deep vein thrombosis, DVT）deep vein thrombosis, DVT（深部静脈血栓症）／肺塞栓症：片脚腫脹、胸痛、呼吸困難、低酸素は緊急評価する。血栓イベントのリスクは産後6週以内が最も高く、7〜12週でもなお上昇するため、この時期は特に注意する⁴。
• 産後高血圧・子癇前症preeclampsia 子癇前症（preeclampsia）preeclampsia（子癇前症） ：産後初発もある。強い頭痛、視覚異常visual disturbance視覚異常（visual disturbance）visual disturbance（視覚異常）、心窩部痛epigastric pain心窩部痛（epigastric pain）epigastric pain（心窩部痛）、呼吸困難を見逃さない。

まとめ

• 産後精神病postpartum psychosis 産後精神病（postpartum psychosis）postpartum psychosis（産後精神病） は母児の安全に関わる精神科救急である。
• 産褥子宮内膜炎postpartum endometritis 産褥子宮内膜炎（postpartum endometritis）postpartum endometritis（産褥子宮内膜炎） は臨床診断し、クリンダマイシン＋ゲンタマイシン gentamicin ゲンタマイシン（gentamicin） gentamicin（ゲンタマイシン） 静注を基本に治療する。
• 敗血症は感染＋臓器障害として、抗菌薬、蘇生、感染源制御source control 感染源制御（source control）source control（感染源制御） を同時進行する。