化膿性血栓性静脈炎

🧠 全体像：化膿性血栓性静脈炎 suppurative (septic) thrombophlebitis 化膿性血栓性静脈炎（suppurative (septic) thrombophlebitis） suppurative (septic) thrombophlebitis（化膿性血栓性静脈炎） は、「炎症で血栓ができる（血栓性静脈炎thrombophlebitis血栓性静脈炎（thrombophlebitis）thrombophlebitis（血栓性静脈炎））」だけでなくその血栓と静脈壁そのものに感染が定着しているという点で、単なる血栓症とも単なる感染症とも違う病態である。感染巣locus of infection 感染巣（locus of infection）locus of infection（感染巣） に隣接する静脈、あるいはカテーテルが留置された静脈に細菌が定着して血栓を形成すると、その血栓が持続的な菌血症の温床（敗血症性塞栓septic embolism 敗血症性塞栓（septic embolism）septic embolism（敗血症性塞栓） の発射 discharge 発射（discharge） discharge（発射） 台）になる。発生する静脈によって病名も臨床像もまったく別物に見える——内頸静脈 internal jugular vein 内頸静脈（internal jugular vein） internal jugular vein（内頸静脈） ならLemierre症候群Lemierre syndromeLemierre症候群（Lemierre syndrome）Lemierre syndrome（Lemierre症候群）、骨盤静脈なら産褥期 puerperium 産褥期（puerperium） puerperium（産褥期） の骨盤内感染 pelvic infection 骨盤内感染（pelvic infection） pelvic infection（骨盤内感染） の遷延、門脈なら腹腔内感染 intra-abdominal infection 腹腔内感染（intra-abdominal infection） intra-abdominal infection（腹腔内感染） 後の門脈血栓 portal vein thrombosis 門脈血栓（portal vein thrombosis） portal vein thrombosis（門脈血栓） 性静脈炎 phlebitis静脈炎（phlebitis） phlebitis（静脈炎）、硬膜静脈洞dural venous sinuses 硬膜静脈洞（dural venous sinuses）dural venous sinuses（硬膜静脈洞） なら中顔面 midface 中顔面（midface） midface（中顔面） 感染の頭蓋内合併症 intracranial complication 頭蓋内合併症（intracranial complication） intracranial complication（頭蓋内合併症） ——が、「感染巣locus of infection 感染巣（locus of infection）locus of infection（感染巣） の近くの静脈に血栓ができ、抗菌薬だけでは解熱 antipyresis 解熱（antipyresis） antipyresis（解熱） しない発熱性菌血症が続く」という共通の骨格で束ねて理解する。

病態

化膿性血栓性静脈炎suppurative (septic) thrombophlebitis 化膿性血栓性静脈炎（suppurative (septic) thrombophlebitis）suppurative (septic) thrombophlebitis（化膿性血栓性静脈炎） は、静脈内intravenous 静脈内（intravenous）intravenous（静脈内） 皮の損傷（カテーテル留置catheterizationカテーテル留置（catheterization）catheterization（カテーテル留置）、隣接組織の炎症の波及）と、その部位での細菌定着、血流停滞stasis 血流停滞（stasis）stasis（血流停滞） が重なって成立する。いったん血栓の中に細菌が封じ込まれると、血栓表面から持続的に菌が血流へ供給され続けるため、抗菌薬だけでは制御できない持続性菌血症 persistent bacteremia持続性菌血症（persistent bacteremia） persistent bacteremia（持続性菌血症）・敗血症性塞栓septic embolism 敗血症性塞栓（septic embolism）septic embolism（敗血症性塞栓） の原因になる¹。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intravenous'>静脈内</span>皮障害<br>（カテーテル・隣接組織の感染波及）"] --> B["局所の細菌定着"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thrombus formation'>血栓形成</span>"]
    C --> D["血栓内・静脈壁での化膿"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='persistent bacteremia'>持続性菌血症</span>の温床"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='septic embolism'>敗血症性塞栓</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='discharge'>発射</span>台"]

⭐ どの静脈に起きるかで、原因菌も基礎疾患も一変する。 末梢・中心静脈カテーテル関連では黄色ブドウ球菌が最多の原因菌である一方、口腔咽頭感染oropharyngeal infection 口腔咽頭感染（oropharyngeal infection）oropharyngeal infection（口腔咽頭感染） に続発する内頸静脈 internal jugular vein 内頸静脈（internal jugular vein） internal jugular vein（内頸静脈） 病変ではFusobacterium属、腹腔内感染intra-abdominal infection 腹腔内感染（intra-abdominal infection）intra-abdominal infection（腹腔内感染） に続発する門脈病変ではグラム陰性桿菌・嫌気性菌が中心になる¹。

部位別の臨床像

⭐ 骨盤静脈の化膿性血栓性静脈炎 suppurative (septic) thrombophlebitis 化膿性血栓性静脈炎（suppurative (septic) thrombophlebitis） suppurative (septic) thrombophlebitis（化膿性血栓性静脈炎） は、産褥期puerperium 産褥期（puerperium）puerperium（産褥期） の「解熱antipyresis 解熱（antipyresis）antipyresis（解熱） しない子宮内膜炎 Endometritis子宮内膜炎（Endometritis） Endometritis（子宮内膜炎）」として現れることが多い。 抗菌薬治療にもかかわらず48〜72時間で解熱 antipyresis 解熱（antipyresis） antipyresis（解熱） しない産褥熱 puerperal fever 産褥熱（puerperal fever） puerperal fever（産褥熱） では、耐性菌・胎盤遺残・骨盤膿瘍・創感染とならんで敗血症性骨盤血栓性静脈炎 septic pelvic thrombophlebitis 敗血症性骨盤血栓性静脈炎（septic pelvic thrombophlebitis） septic pelvic thrombophlebitis（敗血症性骨盤血栓性静脈炎） を鑑別に挙げる。

💡 門脈の化膿性血栓性静脈炎 suppurative (septic) thrombophlebitis 化膿性血栓性静脈炎（suppurative (septic) thrombophlebitis） suppurative (septic) thrombophlebitis（化膿性血栓性静脈炎） は腹腔内感染 intra-abdominal infection 腹腔内感染（intra-abdominal infection） intra-abdominal infection（腹腔内感染） の遷延から疑う。 憩室炎diverticulitis憩室炎（diverticulitis）diverticulitis（憩室炎）・虫垂炎などの腹腔内感染 intra-abdominal infection 腹腔内感染（intra-abdominal infection） intra-abdominal infection（腹腔内感染） 巣があり、造影CTの動脈相 arterial phase 動脈相（arterial phase） arterial phase（動脈相） で肝実質 hepatic parenchyma 肝実質（hepatic parenchyma） hepatic parenchyma（肝実質） の造影増強異常、門脈相portal venous phase 門脈相（portal venous phase）portal venous phase（門脈相） で血栓像がみられれば診断される。単一菌single causative organism (monomicrobial) 単一菌（single causative organism (monomicrobial)）single causative organism (monomicrobial)（単一菌） 感染が42.8%、多菌性感染polymicrobial infection 多菌性感染（polymicrobial infection）polymicrobial infection（多菌性感染） が27.2%を占め、大腸菌・Bacteroides属・連鎖球菌streptococcal 連鎖球菌（streptococcal）streptococcal（連鎖球菌） 属が最頻出である²。

診断

• 画像検査：造影CTが充満欠損・周囲の炎症性変化 inflammatory changes 炎症性変化（inflammatory changes） inflammatory changes（炎症性変化） の検出に有用で、多くの部位で第一選択になる。硬膜静脈洞dural venous sinuses 硬膜静脈洞（dural venous sinuses）dural venous sinuses（硬膜静脈洞） 病変の評価にはMRIMRI（magnetic resonance imaging）・MR静脈撮影MR venography MR静脈撮影（MR venography）MR venography（MR静脈撮影） の感度が高い。ドプラ超音波Doppler ultrasonography ドプラ超音波（Doppler ultrasonography）Doppler ultrasonography（ドプラ超音波） は末梢静脈 peripheral vein 末梢静脈（peripheral vein） peripheral vein（末梢静脈） には有用だが骨盤静脈・硬膜静脈洞dural venous sinuses 硬膜静脈洞（dural venous sinuses）dural venous sinuses（硬膜静脈洞） の評価には限界がある¹。
• 微生物学的検索：血液培養に加え、疑わしい部位からの培養（カテーテル先端培養catheter tip culture カテーテル先端培養（catheter tip culture）catheter tip culture（カテーテル先端培養） を含む）を行う。
• ⚠️ 抗菌薬でいったん解熱 antipyresis 解熱（antipyresis） antipyresis（解熱） しても、持続する菌血症・繰り返す塞栓症状があれば血栓内感染の持続を疑い、画像で静脈の評価をやり直す。

治療

⭐ 治療の骨格は、広域スペクトルbroad spectrum 広域スペクトル（broad spectrum）broad spectrum（広域スペクトル） 抗菌薬の静注とカテーテル抜去 removal (of a tube/catheter/drain) 抜去（removal (of a tube/catheter/drain)） removal (of a tube/catheter/drain)（抜去） （可能な部位では感染血管の切除）である。 末梢静脈peripheral vein 末梢静脈（peripheral vein）peripheral vein（末梢静脈） のように到達可能な部位では感染した血管そのものを切除できるが、門脈・硬膜静脈洞dural venous sinuses 硬膜静脈洞（dural venous sinuses）dural venous sinuses（硬膜静脈洞） のような中枢の静脈では切除は現実的でない¹。

⚠️ 抗凝固療法Anticoagulation therapy 抗凝固療法（Anticoagulation therapy）Anticoagulation therapy（抗凝固療法） の位置づけは部位によらず議論が続いており、対照試験による裏づけがない。 血栓の進展を防ぐ目的で追加する立場と、進展がなければ抗菌薬単独で経過をみる立場があり、血小板5万/μL未満では出血リスクから抗凝固を避けるべきとされる¹。

⚠️ 膿瘍が形成されていればドレナージを併せて行う。硬膜静脈洞dural venous sinuses 硬膜静脈洞（dural venous sinuses）dural venous sinuses（硬膜静脈洞） 病変では隣接する副鼻腔・中耳などの原発感染巣 locus of infection 感染巣（locus of infection） locus of infection（感染巣） の外科的処置も並行して検討する。

予後

死亡率は部位によって大きく異なる。門脈病変は現代でも最大25%（近年の報告では11〜32%）、Lemierre症候群Lemierre syndrome Lemierre症候群（Lemierre syndrome）Lemierre syndrome（Lemierre症候群） は3年間の研究で9%、硬膜静脈洞dural venous sinuses 硬膜静脈洞（dural venous sinuses）dural venous sinuses（硬膜静脈洞） 病変は海綿静脈洞 cavernous sinus 海綿静脈洞（cavernous sinus） cavernous sinus（海綿静脈洞） で30%、上矢状静脈洞superior sagittal sinus 上矢状静脈洞（superior sagittal sinus）superior sagittal sinus（上矢状静脈洞） では78%に達するとされ、早期診断early diagnosis 早期診断（early diagnosis）early diagnosis（早期診断） と迅速な治療開始が死亡率を左右する最大の因子である¹²。

まとめ

• 化膿性血栓性静脈炎suppurative (septic) thrombophlebitis 化膿性血栓性静脈炎（suppurative (septic) thrombophlebitis）suppurative (septic) thrombophlebitis（化膿性血栓性静脈炎） は、感染に隣接した静脈・カテーテル留置catheterization カテーテル留置（catheterization）catheterization（カテーテル留置） 静脈に細菌が定着して血栓を形成し、持続性菌血症persistent bacteremia持続性菌血症（persistent bacteremia）persistent bacteremia（持続性菌血症）・敗血症性塞栓septic embolism 敗血症性塞栓（septic embolism）septic embolism（敗血症性塞栓） の温床となる病態である。
• 発生部位によって病名・原因菌・基礎疾患が大きく異なる：内頸静脈 internal jugular vein 内頸静脈（internal jugular vein） internal jugular vein（内頸静脈） （Lemierre症候群Lemierre syndromeLemierre症候群（Lemierre syndrome）Lemierre syndrome（Lemierre症候群）、Fusobacterium属）、骨盤静脈（産褥期puerperium産褥期（puerperium）puerperium（産褥期）、多菌性polymicrobial多菌性（polymicrobial）polymicrobial（多菌性））、門脈（憩室炎diverticulitis憩室炎（diverticulitis）diverticulitis（憩室炎）・虫垂炎後、グラム陰性桿菌・嫌気性菌）、硬膜静脈洞dural venous sinuses 硬膜静脈洞（dural venous sinuses）dural venous sinuses（硬膜静脈洞） （中顔面midface 中顔面（midface）midface（中顔面） 感染）、カテーテル関連（黄色ブドウ球菌）。
• 診断は造影CT（または硬膜静脈洞 dural venous sinuses 硬膜静脈洞（dural venous sinuses） dural venous sinuses（硬膜静脈洞） ではMRI/MR静脈撮影MR venographyMR静脈撮影（MR venography）MR venography（MR静脈撮影））と血液培養・部位別の培養による。
• 治療の骨格は広域抗菌薬 broad-spectrum antibiotics 広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics） broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬） とカテーテル抜去 removal (of a tube/catheter/drain)抜去（removal (of a tube/catheter/drain)） removal (of a tube/catheter/drain)（抜去）・可能な部位での感染血管切除で、抗菌薬期間は部位により数週間に及ぶ（門脈病変で4〜6週間）。抗凝固療法Anticoagulation therapy 抗凝固療法（Anticoagulation therapy）Anticoagulation therapy（抗凝固療法） の適応は対照試験のエビデンスがなく議論が続く。
• 死亡率は部位差が大きく、硬膜静脈洞dural venous sinuses 硬膜静脈洞（dural venous sinuses）dural venous sinuses（硬膜静脈洞） 病変（特に上矢状静脈洞 superior sagittal sinus上矢状静脈洞（superior sagittal sinus） superior sagittal sinus（上矢状静脈洞））で最も高い。早期診断early diagnosis早期診断（early diagnosis）early diagnosis（早期診断）・早期治療が予後を左右する。