敗血症・敗血症性ショックの認識と救急治療

🧠 小児敗血症では低血圧は遅い徴候である。感染を疑う児で意識、末梢灌流peripheral perfusion末梢灌流（peripheral perfusion）peripheral perfusion（末梢灌流）、呼吸、尿量が悪化したら、培養採取に固執して抗菌薬を遅らせず、少量ずつの晶質液と反復評価、末梢路からでも躊躇しない血管作動薬 vasoactive drug血管作動薬（vasoactive drug） vasoactive drug（血管作動薬）、感染源制御source control 感染源制御（source control）source control（感染源制御） を並行する。輸液量は医療体制 body plan 体制（body plan） body plan（体制） （集中治療intensive care 集中治療（intensive care）intensive care（集中治療） が使えるか）で変わる。

認識

敗血症は感染に伴う生命を脅かす臓器機能障害 organ dysfunction 臓器機能障害（organ dysfunction） organ dysfunction（臓器機能障害） である。2005年の国際小児敗血症合意会議は、成人の基準を小児の年齢区分に応じて改変した古典的SIRSSIRS（systemic inflammatory response syndrome）基準（発熱・低体温、年齢別頻脈／徐脈、頻呼吸、白血球異常）を策定した¹が、SIRS基準は感染症の小児のうち転帰不良のリスクが高い児を確実には拾えない。成人のSepsis-3（2016年）は小児を定義の対象外としたため、小児の定義がSIRSから離れたのは2024年のPhoenix Sepsis Scoreである²。

💡 Phoenix基準は「早く見つける」ための道具 tool 道具（tool） tool（道具） ではない。 感染を疑う児のうち死亡リスクが高い者を同定する基準であり、タスクフォース自身が早期のスクリーニング・初期認識のための基準ではないと明記し、スクリーニングは各施設の急変 sudden deterioration (acute decompensation) 急変（sudden deterioration (acute decompensation)） sudden deterioration (acute decompensation)（急変） 察知の手順に従うよう述べている²。2026年のSurviving Sepsis Campaign小児版も、確立した臨床手順に上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） して系統的な敗血症スクリーニングを行うべきかについては推奨を出せるだけの根拠がないとし、そのうえで早期認識の重要性と施設ごとのトリアージ triage トリアージ（triage） triage（トリアージ） 手順の整備を強調している³。⚠️ したがって、Phoenix基準を満たすのを待ってから抗菌薬を始めるのではない。現場では年齢、基礎疾患、臓器障害の有無と経時変化 evolution 経時変化（evolution） evolution（経時変化） で判断する。

乳酸は灌流不全 hypoperfusion 灌流不全（hypoperfusion） hypoperfusion（灌流不全） の補助指標だが、単独で敗血症や治療終了を判断しない。2026年のSSC小児版は、敗血症の疑い・敗血症性ショックseptic shock 敗血症性ショック（septic shock）septic shock（敗血症性ショック） の疑いのいずれでも初期評価の一部として血中乳酸を測定することを強く推奨している（エビデンスの確実性はきわめて低い）³。Phoenix基準の循環器系 circulatory 循環器系（circulatory） circulatory（循環器系） の配点は、表では乳酸5〜10.9 mmol/Lが1点・11 mmol/L以上が2点（5 mmol/L未満は0点）で、同じ論文の散文は「5 mmol/Lを超える」と書いている²。

最初の1時間

flowchart TD
    A["感染＋臓器障害／ショックを認識"] --> B["気道・呼吸・循環、酸素、モニター"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='IV access'>静脈路</span>、困難なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intraosseous route'>骨髄路</span>"]
    C --> D["培養・血液検査・乳酸を採取"]
    D --> E["抗菌薬を速やかに開始"]
    E --> F["緩衝晶質液10〜20 mL/kg<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intensive care'>集中治療</span>が無く低血圧も無ければ<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='bolus'>ボーラス</span>を行わず<span class='jp-term jp-term-diagram' title='maintenance fluid'>維持輸液</span>）"]
    F --> G["灌流と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fluid overload'>過剰輸液</span>を毎回再評価"]
    G -->|"改善不十分"| H["エピネフリンまたはノルアドレナリンを<br>末梢路から開始してよい"]
    G -->|"改善"| I["再評価を継続し<span class='jp-term jp-term-diagram' title='source control'>感染源制御</span>"]

⚠️ 急速な輸液ボーラス fluid bolus 輸液ボーラス（fluid bolus） fluid bolus（輸液ボーラス） が、資源の限られた環境ではかえって死亡を増やした大規模 genome mutation 大規模（genome mutation） genome mutation（大規模） 無作為化試験がある。 ウガンダ・ケニア・タンザニアの資源制限下病院（集中治療intensive care 集中治療（intensive care）intensive care（集中治療） が利用できない環境）で、重症発熱性疾患 febrile illness 発熱性疾患（febrile illness） febrile illness（発熱性疾患） と灌流障害を有する小児3,141例を対象としたFEAST試験では、輸液ボーラスfluid bolus 輸液ボーラス（fluid bolus）fluid bolus（輸液ボーラス） 群の48時間死亡率が対照群（ボーラスbolus ボーラス（bolus）bolus（ボーラス） なし）より有意に高かった（RR 1.45、95%CI 1.13-1.86）⁴。組入れは重症の熱性疾患に意識障害または呼吸窮迫を伴い灌流障害のある生後60日〜12歳で、栄養不良と胃腸炎は除外されている。この結果は集中治療 intensive care 集中治療（intensive care） intensive care（集中治療） が利用できない低・中所得国の環境で得られたものであり、集中治療intensive care 集中治療（intensive care）intensive care（集中治療） が利用できる環境にそのまま外挿できるかは議論がある。 2026年のSSC小児版は、この環境差を推奨そのものの書き分けとして取り込んでいる（下記）³。

• 抗菌薬の時間枠は、ショックの有無で推奨の強さが違う。 敗血症性ショックseptic shock 敗血症性ショック（septic shock）septic shock（敗血症性ショック） を疑う場合は、認識からできるだけ早く、理想的には1時間以内に開始する（強い推奨・エビデンスの確実性はきわめて低い）。ショックが無く敗血症を疑う段階では、時間を区切った迅速な検索を行い、敗血症の懸念が裏づけられたら評価後できるだけ早く、理想的には認識から3時間以内に開始する（条件付き推奨・きわめて低い）³。この3時間の枠は、ウイルス感染など敗血症以外の診断を見極める時間を確保するためのものである。⚠️ 逆に、迅速な評価そのものが難しく遅れが見込まれる状況では、細菌性敗血症を疑った時点で待たずに投与する（good practice statement）³。全例に一律の1時間閾値を当てる根拠は限定的だが、抗菌薬投与の遅延と死亡の関連自体は示されている⁵。
• 経験的治療empiric therapy 経験的治療（empiric therapy）empiric therapy（経験的治療） は想定される病原体をすべて覆う広域抗菌薬 broad-spectrum antibiotics 広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics） broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬） で始め（good practice statement）、免疫不全や多剤耐性菌 multidrug-resistant organism 多剤耐性菌（multidrug-resistant organism） multidrug-resistant organism（多剤耐性菌） のリスクが高い児では多剤併用 combination therapy / polypharmacy 多剤併用（combination therapy / polypharmacy） combination therapy / polypharmacy（多剤併用） が提案される（条件付き推奨）。病原体と感受性が判明したら狭域化する（good practice statement）³。血液培養は抗菌薬前が望ましいが、採取のため治療を遅らせない。感染部位、年齢、耐性状況、免疫状態に合わせて選ぶ。
• 輸液量は医療体制 body plan 体制（body plan） body plan（体制） で変わる。 晶質液は10〜20 mL/kgを1単位とし、1回ごとに心拍、血圧、毛細血管再充満capillary refill毛細血管再充満（capillary refill）capillary refill（毛細血管再充満）、意識、尿量、肺ラ音 rales (crackles)ラ音（rales (crackles)） rales (crackles)（ラ音）・肝腫大hepatomegaly 肝腫大（hepatomegaly）hepatomegaly（肝腫大） を再評価して、ショックが消えるか輸液過剰の徴候が出たら中止する（good practice statement）。集中治療intensive care 集中治療（intensive care）intensive care（集中治療） が利用できる医療体制 body plan 体制（body plan） body plan（体制） では最初の1時間で合計40〜60 mL/kgまでを目安とし（条件付き推奨・確実性は低い）、集中治療intensive care 集中治療（intensive care）intensive care（集中治療） が利用できない体制 body plan 体制（body plan） body plan（体制） では、低血圧を伴う敗血症性ショック septic shock 敗血症性ショック（septic shock） septic shock（敗血症性ショック） に限って最大40 mL/kgにとどめ（条件付き推奨・低い）、低血圧を伴わない敗血症にはボーラス bolus ボーラス（bolus） bolus（ボーラス） を行わず維持輸液 maintenance fluid 維持輸液（maintenance fluid） maintenance fluid（維持輸液） から始める（強い推奨・エビデンスの確実性は高い）³。⭐ 61の記述のうち強い推奨は5件しかなく、確実性が高いと評価されたのは3件だけなので、この「ボーラスbolus ボーラス（bolus）bolus（ボーラス） を行わない」は小児敗血症の推奨のなかで例外的に強い。
• 輸液の種類も決まっている。 初期蘇生initial resuscitation 初期蘇生（initial resuscitation）initial resuscitation（初期蘇生） はアルブミンではなく晶質液を用い（条件付き推奨・確実性は中等度）、ボーラスbolus ボーラス（bolus）bolus（ボーラス） を要する敗血症性ショック septic shock 敗血症性ショック（septic shock） septic shock（敗血症性ショック） では0.9%食塩液より緩衝晶質液（乳酸リンゲル液lactated Ringer's solution乳酸リンゲル液（lactated Ringer's solution）lactated Ringer's solution（乳酸リンゲル液）、ハルトマン液などの多電解質液）を選ぶ（条件付き推奨・きわめて低い）。緩衝晶質液がすぐに手に入らなければ0.9%食塩液でよく、低ナトリウム血症hyponatremia 低ナトリウム血症（hyponatremia）hyponatremia（低ナトリウム血症） や頭蓋内圧上昇 raised intracranial pressure 頭蓋内圧上昇（raised intracranial pressure） raised intracranial pressure（頭蓋内圧上昇） の懸念がある場合（中枢神経系感染など）はむしろ0.9%食塩液が好まれる³。💡 根拠は死亡率ではない（5つの小児RCTを統合しても全死亡 all-cause mortality 全死亡（all-cause mortality） all-cause mortality（全死亡） に差はない）。最大のRCT——インドの4つのPICUで行われ、敗血症性ショックseptic shock 敗血症性ショック（septic shock）septic shock（敗血症性ショック） に限らずPICU入室児全体を組み入れた試験——で、新規・進行性の急性腎障害acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害）が緩衝晶質液群21%（73/351）対0.9%食塩液群33%（119/357）と少なかったことによる。
• 血管作動薬vasoactive drug 血管作動薬（vasoactive drug）vasoactive drug（血管作動薬） は中心静脈路 central venous line 中心静脈路（central venous line） central venous line（中心静脈路） を待たなくてよい。 中心静脈路central venous line 中心静脈路（central venous line）central venous line（中心静脈路） の確保を待たずに末梢静脈peripheral vein 末梢静脈（peripheral vein）peripheral vein（末梢静脈） 路から開始することが提案される（条件付き推奨・きわめて低い。血管外漏出extravasation 血管外漏出（extravasation）extravasation（血管外漏出） は約2.5%で、手など遠位の末梢路に多い）。40 mL/kgのボーラス bolus ボーラス（bolus） bolus（ボーラス） の前に始めるか後に始めるかについては推奨を出せる根拠がなく、第一選択をエピネフリンとノルアドレナリンのどちらにするかも同様である（心筋機能障害・低心拍出にはエピネフリン、体血管抵抗を上げたいときはノルアドレナリン、という選好が述べられているにとどまる）³。静脈路IV access 静脈路（IV access）IV access（静脈路） がとれなければ骨髄路 intraosseous route 骨髄路（intraosseous route） intraosseous route（骨髄路） を使う。
• 感染源のドレナージ、壊死組織除去を遅らせない（good practice statement）。感染源と確認された血管内デバイスは、他の血管路を確保したうえで、起因菌と手技のリスク・ベネフィットbenefits ベネフィット（benefits）benefits（ベネフィット） を踏まえて抜去 removal (of a tube/catheter/drain) 抜去（removal (of a tube/catheter/drain)） removal (of a tube/catheter/drain)（抜去） する（強い推奨・確実性は低い）³。

新生児敗血症

新生児は発熱がなくても、体温不安定、無呼吸、哺乳不良poor feeding哺乳不良（poor feeding）poor feeding（哺乳不良）、黄疸、腹部膨満、低血糖／高血糖、活気低下だけで発症し得る。血液培養を基本とし、臨床的に安定すれば髄液検査 CSF analysis髄液検査（CSF analysis） CSF analysis（髄液検査）、適応に応じ尿培養・画像を加える。経験的抗菌薬は発症時期、院内耐性、髄膜炎の可能性で選ぶ⁶。早発型early onset 早発型（early onset）early onset（早発型） ではアンピシリン（またはベンジルペニシリン benzylpenicillinベンジルペニシリン（benzylpenicillin） benzylpenicillin（ベンジルペニシリン））＋ゲンタマイシンgentamicinゲンタマイシン（gentamicin）gentamicin（ゲンタマイシン）が標準である。

⚠️ この節の枠組みは、上で扱った小児の基準・ガイドラインの外側にある。 Phoenix基準は出生時入院と修正在胎37週未満の児に適用されず²、SSC小児版2026も対象を在胎37週以上で出生した児から18歳までとしている³。早産児と出生時入院中の新生児敗血症 neonatal sepsis 新生児敗血症（neonatal sepsis） neonatal sepsis（新生児敗血症） は、これらの基準・推奨がそのまま当てはまる集団ではない。

⚠️ 新生児のセフトリアキソンは「使えない」ではなく「規定が国ごとに違う」。 共通する理由は2つで、①血清アルブミン serum albumin 血清アルブミン（serum albumin） serum albumin（血清アルブミン） からビリルビンを置換して遊離ビリルビン unbound (free) bilirubin 遊離ビリルビン（unbound (free) bilirubin） unbound (free) bilirubin（遊離ビリルビン） を増やし核黄疸 kernicterus 核黄疸（kernicterus） kernicterus（核黄疸） （ビリルビン脳症bilirubin encephalopathyビリルビン脳症（bilirubin encephalopathy）bilirubin encephalopathy（ビリルビン脳症））を招くこと、②Ca含有輸液（乳酸リンゲル液lactated Ringer's solution乳酸リンゲル液（lactated Ringer's solution）lactated Ringer's solution（乳酸リンゲル液）、静脈栄養parenteral nutrition, PN 静脈栄養（parenteral nutrition, PN）parenteral nutrition, PN（静脈栄養） など）とセフトリアキソン・カルシウム塩calcium salt カルシウム塩（calcium salt）calcium salt（カルシウム塩） の沈殿 precipitation 沈殿（precipitation） precipitation（沈殿） を形成し、肺・腎の結晶による死亡例が報告されていること⁷。禁忌欄の書き方は3極で揃っていない。

💡 3つの文書に共通するのは「高ビリルビン血症Hyperbilirubinemia 高ビリルビン血症（Hyperbilirubinemia）Hyperbilirubinemia（高ビリルビン血症） の新生児には投与しない」だけである。Ca含有輸液の扱いは規律が違い、EUEU（European Union）・米国は「Ca含有輸液を要する新生児」そのものを禁忌に置くのに対し、日本は禁忌ではなく同時投与の禁止（年齢を限らない注意）として書いている。⭐ 実務では、この線引きに迷う場面をそもそも作らないよう、新生児で第3世代セファロスポリン third-generation cephalosporin 第3世代セファロスポリン（third-generation cephalosporin） third-generation cephalosporin（第3世代セファロスポリン） が必要なときはセフォタキシムcefotaximeセフォタキシム（cefotaxime）cefotaxime（セフォタキシム）を用いる。なお英国SmPCは、生後28日を超える患者ではルートを分けるか生理食塩液 saline 生理食塩液（saline） saline（生理食塩液） で十分にフラッシュすればCa含有輸液との逐次投与は可としている⁸。

難治性ショック

• 心機能、体血管抵抗、容量状態volume status 容量状態（volume status）volume status（容量状態） を再評価する。訓練と資源があれば、心エコー・肺エコーlung ultrasound 肺エコー（lung ultrasound）lung ultrasound（肺エコー） を含むPOCUS（ベッドサイド超音波bedside ultrasonographyベッドサイド超音波（bedside ultrasonography）bedside ultrasonography（ベッドサイド超音波））で蘇生を導くことが提案される（条件付き推奨・確実性は低い）³。
• 高用量のカテコラミン catecholamine カテコラミン（catecholamine） catecholamine（カテコラミン） を要する場合は、バソプレシンvasopressin バソプレシン（vasopressin）vasopressin（バソプレシン） を追加するかカテコラミン catecholamine カテコラミン（catecholamine） catecholamine（カテコラミン） をさらに増量する（条件付き推奨・確実性は低い）。心機能障害cardiac dysfunction 心機能障害（cardiac dysfunction）cardiac dysfunction（心機能障害） が続くときにイノジレーター（ミルリノンmilrinoneミルリノン（milrinone）milrinone（ミルリノン）など）を足すかどうか、アンギオテンシンIIやメチレンブルー methylene blue メチレンブルー（methylene blue） methylene blue（メチレンブルー） を併用するかどうかは、いずれも推奨を出せる根拠がない³。
• 低血糖、低Ca血症、重度貧血、気胸、心タンポナーデなど治療可能な併存因子を探す。
• ⚠️ ステロイドは「難治性なら足す」ではない。 輸液と血管作動薬 vasoactive drug 血管作動薬（vasoactive drug） vasoactive drug（血管作動薬） で循環を安定させられる敗血症性ショック septic shock 敗血症性ショック（septic shock） septic shock（敗血症性ショック） には、静注ヒドロコルチゾンhydrocortisoneヒドロコルチゾン（hydrocortisone）hydrocortisone（ヒドロコルチゾン）を用いないことが提案される（条件付き推奨・確実性は低い）。輸液と血管作動薬 vasoactive drug 血管作動薬（vasoactive drug） vasoactive drug（血管作動薬） を十分に行っても不安定な例で用いるべきかは、2026年版で「推奨を出せるだけの根拠がない」に改められた（2020年版からの変更点）。ただし副腎不全が疑われる、または確認されている場合にはストレス用量のステロイドを投与する³。
• 呼吸不全、腎不全、凝固障害coagulopathy 凝固障害（coagulopathy）coagulopathy（凝固障害） を支持し、PICUへ早期搬送する。他のすべての治療に抵抗するショックでは静脈-動脈ECMOECMO（extracorporeal membrane oxygenation）を救済療法 rescue therapy 救済療法（rescue therapy） rescue therapy（救済療法） として、他の治療でも改善しない難治性低酸素血症では静脈-静脈ECMOを用いることが提案される（いずれも条件付き推奨・きわめて低い）³。

まとめ

• 小児では低血圧を待たず、意識・灌流・呼吸・尿量の変化から敗血症を認識する。Phoenix基準は重症度を判定する基準であって、早期発見の道具 tool 道具（tool） tool（道具） ではない。
• 抗菌薬、循環支持、感染源制御source control 感染源制御（source control）source control（感染源制御） を同時並行で行う。時間枠はショックがあれば1時間以内（強い推奨）、ショックが無ければ迅速な評価のうえ3時間以内（条件付き推奨）。
• 晶質液は10〜20 mL/kgずつ投与して毎回再評価する。集中治療intensive care 集中治療（intensive care）intensive care（集中治療） が利用できる体制 body plan 体制（body plan） body plan（体制） では最初の1時間で計40〜60 mL/kgまで、集中治療intensive care 集中治療（intensive care）intensive care（集中治療） が利用できない体制 body plan 体制（body plan） body plan（体制） で低血圧が無ければボーラス bolus ボーラス（bolus） bolus（ボーラス） を行わず維持輸液 maintenance fluid 維持輸液（maintenance fluid） maintenance fluid（維持輸液） から始める（強い推奨・確実性は高い）。ボーラスbolus ボーラス（bolus）bolus（ボーラス） には0.9%食塩液より緩衝晶質液を選ぶ。
• 血管作動薬vasoactive drug 血管作動薬（vasoactive drug）vasoactive drug（血管作動薬） は中心静脈路 central venous line 中心静脈路（central venous line） central venous line（中心静脈路） を待たず末梢路から開始してよい。エピネフリンとノルアドレナリンのどちらを第一選択にするかは決着していない。
• ステロイドは輸液・血管作動薬vasoactive drug 血管作動薬（vasoactive drug）vasoactive drug（血管作動薬） で安定化できる例には用いず、副腎不全が疑われる例にストレス用量を投与する。
• 新生児では非特異的症状しか示さないことが多く、発症時期に応じて病原体と治療を考える。セフトリアキソンの禁忌の書き方は国ごとに違う。