代謝性・呼吸性アシドーシス

🧠 アシデミアacidemia アシデミア（acidemia）acidemia（アシデミア） は血液pHが低い状態、アシドーシスはpHを低下させる病態過程である。まずpH、PaCO₂、HCO₃⁻から一次性障害を決め、代償が適切かを確認する。代謝性ではアニオンギャップ anion gapアニオンギャップ（anion gap） anion gap（アニオンギャップ）、呼吸性では換気不全の原因を評価する。

酸塩基評価の順序

flowchart TD
    A["pH：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acidemia'>アシデミア</span>か"] --> B["PaCO₂とHCO₃⁻を確認"]
    B --> C["HCO₃⁻低下：代謝性アシドーシス"]
    B --> D["PaCO₂上昇：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='respiratory acidosis'>呼吸性アシドーシス</span>"]
    C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anion gap'>アニオンギャップ</span>と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='respiratory compensation'>呼吸性代償</span>を評価"]
    D --> F["急性／慢性と代謝性代償を評価"]
    E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mixed'>混合性</span>障害と原因を検索"]
    F --> G

代謝性アシドーシス

一次性HCO₃⁻低下によりpHが下がる。💡 本ノートはHenderson-Hasselbalch式に基づく従来のアプローチで記述するが、強イオン差（SID）を独立変数 variables 変数（variables） variables（変数） とするStewartの物理化学的アプローチという別の枠組みもあり、両者は理論的に等価とされる一方でどちらが臨床的に優れるかは実証研究間で結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） が一致していない¹。一般的なアニオンギャップ anion gap アニオンギャップ（anion gap） anion gap（アニオンギャップ） （anion gap：AG）は次式で求める。

AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)

正常範囲は検査室で異なり、低アルブミン血症hypoalbuminemia 低アルブミン血症（hypoalbuminemia）hypoalbuminemia（低アルブミン血症） では見かけ上低くなる（目安：アルブミン1 g/dL低下ごとに約2.5 mmol/Lを実測AGに加算して補正する）²³。K⁺を含める式を使う施設では基準値 baseline / reference value 基準値（baseline / reference value） baseline / reference value（基準値） も変わる。

代謝性アシドーシスでは過換気 hyperventilation 過換気（hyperventilation） hyperventilation（過換気） によりPaCO₂が低下する（Winterの式の目安：予想PaCO₂≈1.5×HCO₃⁻+8±2 mmHg）。予想PaCO₂から大きく外れる場合は、呼吸性障害が併存する⁴⁵。

治療

• ABCDE、血糖、灌流、電解質を評価し、ショック、DKADKA（diabetic ketoacidosis）、下痢、腎不全、毒物など原因を治療する。
• 重炭酸Nasodium bicarbonate 重炭酸Na（sodium bicarbonate）sodium bicarbonate（重炭酸Na） は原因治療の代替ではない。小児の糖尿病性ケトアシドーシス diabetic ketoacidosis, DKA 糖尿病性ケトアシドーシス（diabetic ketoacidosis, DKA） diabetic ketoacidosis, DKA（糖尿病性ケトアシドーシス） では通常投与しない⁶。重篤な高K血症、HCO₃⁻喪失性病態、一部の中毒、極めて重いアシデミア acidemia アシデミア（acidemia） acidemia（アシデミア） などに適応を限定し、Na負荷、低K血症、CO₂産生、細胞内・中枢神経系アシドーシスに注意する。
• 代償性過換気compensatory hyperventilation 代償性過換気（compensatory hyperventilation）compensatory hyperventilation（代償性過換気） をしている児の鎮静・挿管では、分時換気量minute ventilation, V̇E 分時換気量（minute ventilation, V̇E）minute ventilation, V̇E（分時換気量） が急減するとpHが急落する。熟練者が準備し、挿管前後の換気を慎重に維持する。

呼吸性アシドーシス

肺胞低換気alveolar hypoventilation 肺胞低換気（alveolar hypoventilation）alveolar hypoventilation（肺胞低換気） によりCO₂が蓄積する。急性ではHCO₃⁻上昇が小さく、慢性では腎性代償が進む。

高CO₂血症では頭痛、傾眠、興奮、意識低下、頻呼吸または徐呼吸 bradypnea徐呼吸（bradypnea） bradypnea（徐呼吸）、羽ばたき振戦asterixis (flapping tremor)羽ばたき振戦（asterixis (flapping tremor)）asterixis (flapping tremor)（羽ばたき振戦）、不整脈を呈し得る。治療は気道確保と有効換気、原因治療であり、酸素投与だけでは換気不全を治せない。慢性高CO₂血症が疑われる場合も、低酸素を放置せず酸素を投与しながら血液ガスと換気を管理する。

まとめ

• pH、PaCO₂、HCO₃⁻を順に読み、代償から混合性 mixed 混合性（mixed） mixed（混合性） 障害を探す。
• 代謝性アシドーシスはAGで高AG性と正常AG性に分ける。
• 重炭酸Nasodium bicarbonate 重炭酸Na（sodium bicarbonate）sodium bicarbonate（重炭酸Na） は限定的で、原因治療と循環・換気の支持が中心である。
• 呼吸性アシドーシスrespiratory acidosis 呼吸性アシドーシス（respiratory acidosis）respiratory acidosis（呼吸性アシドーシス） は換気不全であり、酸素化だけでなく肺胞換気を回復させる。