敗血症・敗血症性ショック・多臓器障害

🧠 全体像：敗血症は感染に対する宿主反応 host reaction 宿主反応（host reaction） host reaction（宿主反応） の破綻で生命を脅かす臓器障害が生じた状態であり、感染の可能性、急性SOFA上昇、低灌流を認識したら、培養・抗菌薬・感染源制御source control感染源制御（source control）source control（感染源制御）・循環蘇生hemodynamic resuscitation 循環蘇生（hemodynamic resuscitation）hemodynamic resuscitation（循環蘇生） を時間依存的に進める。

現在の定義

敗血症は「感染に対する調節不全の宿主反応 dysregulated host response 調節不全の宿主反応（dysregulated host response） dysregulated host response（調節不全の宿主反応） によって生じる生命を脅かす臓器障害」であり、感染が疑われる患者の逐次臓器不全評価 Sequential Organ Failure Assessment, SOFA 逐次臓器不全評価（Sequential Organ Failure Assessment, SOFA） Sequential Organ Failure Assessment, SOFA（逐次臓器不全評価） スコア2点以上の急性上昇で臓器障害を実務的に表す。¹

敗血症性ショックseptic shock 敗血症性ショック（septic shock）septic shock（敗血症性ショック） は、適切な循環血液量の評価・蘇生後も、平均動脈圧mean arterial pressure, MAP 平均動脈圧（mean arterial pressure, MAP）mean arterial pressure, MAP（平均動脈圧） 65 mmHg以上の維持に血管作動薬 vasoactive drug 血管作動薬（vasoactive drug） vasoactive drug（血管作動薬） を要し、かつ乳酸値 lactate level 乳酸値（lactate level） lactate level（乳酸値） が2 mmol/Lを超える敗血症のサブセットである。¹

旧来の全身性炎症反応症候群 systemic inflammatory response syndrome, SIRS全身性炎症反応症候群（systemic inflammatory response syndrome, SIRS） systemic inflammatory response syndrome, SIRS（全身性炎症反応症候群）、敗血症、重症敗血症severe sepsis 重症敗血症（severe sepsis）severe sepsis（重症敗血症） というSepsis-2分類は歴史的枠組みである。現在は「重症敗血症severe sepsis重症敗血症（severe sepsis）severe sepsis（重症敗血症）」という独立区分を用いない。

定義の変遷

「敗血症」という語は、古代ギリシャで「腐敗」を意味するセプシスが、「消化」を意味するペプシスの対として使われたことに始まる。ローマ時代には炎症の4徴（発赤・疼痛・熱感・腫脹）が記述され、これを敗血症に読み替えると、皮膚所見・意識変容・発熱または低体温・全身浮腫generalized edema 全身浮腫（generalized edema）generalized edema（全身浮腫） に当たる。ガレノスの「機能障害」は、のちの臓器機能障害 organ dysfunction 臓器機能障害（organ dysfunction） organ dysfunction（臓器機能障害） の考え方に通じる。

⭐ 変遷の方向は、「感染への炎症反応の存在」から「臓器障害を起こす調節不全dysregulation調節不全（dysregulation）dysregulation（調節不全）」へ、である。炎症反応があるだけの症例を敗血症と呼ぶと、感染があっても臓器障害のない患者まで含め、逆に臓器障害のある患者を取りこぼす。

病態

鍵は侵襲ではなく宿主の反応

敗血症では、患者は感染そのものではなく身体の反応によって死ぬことが多い、というのが古くからの観察である（オスラー slurスラー（slur） slur（スラー）、1904年）。セリエが1936年に示したように、寒冷・手術・外傷・毒物のような異なる有害刺激に対して、刺激の種類によらない共通の反応（ストレス）が起きる。感染源の内毒素・外傷・無菌性の炎症・手術といった侵襲が、マクロファージ（TNF・インターロイキンinterleukin インターロイキン（interleukin）interleukin（インターロイキン） 1・6・10・血小板活性化因子platelet-activating factor血小板活性化因子（platelet-activating factor）platelet-activating factor（血小板活性化因子））、好中球、液性因子Humoral factors 液性因子（Humoral factors）Humoral factors（液性因子） （インターフェロンinterferon (IFN)インターフェロン（interferon (IFN)）interferon (IFN)（インターフェロン）・補体）、血管内皮（一酸化窒素nitric oxide, NO一酸化窒素（nitric oxide, NO）nitric oxide, NO（一酸化窒素）・E-セレクチン selectinsセレクチン（selectins） selectins（セレクチン）・NF-κB）を動かし、発熱や代謝変化 post-mortem metabolism 代謝変化（post-mortem metabolism） post-mortem metabolism（代謝変化） を経て、敗血症・SIRS、さらに多臓器不全 multiple organ failure (MOF) 多臓器不全（multiple organ failure (MOF)） multiple organ failure (MOF)（多臓器不全） へ向かう。

この反応は一方向ではなく、酸と塩基、凝固と抗凝固、酸化と抗酸化 antioxidant抗酸化（antioxidant） antioxidant（抗酸化）、炎症と抗炎症という相反する力の均衡として理解できる。炎症促進と抗炎症の均衡が転帰を決めるという整理は、敗血症の免疫学的な総説で示されている²。

flowchart TD
    A["侵襲：感染（PAMP）または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tissue injury'>組織傷害</span>（DAMP）"] --> B["自然免疫の強い炎症反応"]
    B --> C["早期：過剰な炎症による臓器障害と死亡"]
    B --> D["同時に抗炎症・免疫抑制が進む"]
    D --> E["後期：免疫抑制の遷延と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='recurrent infection'>反復感染</span>による死亡"]
    C --> F["炎症と抗炎症は同時に進み、時期で優勢な側が変わる"]
    E --> F

⚠️ 炎症が先で免疫抑制が後、という単純な二相の図式は、現在の理解と合わない。炎症促進と抗炎症は同時に進み、病日と患者で優勢な側が違う。炎症は、病原体の分子パターン（感染）でも、損傷関連の分子パターン（外傷・熱傷・手術などの無菌性の傷害）でも起きるので、炎症の有無を見る全身性炎症反応症候群 systemic inflammatory response syndrome, SIRS 全身性炎症反応症候群（systemic inflammatory response syndrome, SIRS） systemic inflammatory response syndrome, SIRS（全身性炎症反応症候群） の基準だけでは、感染によるものか区別できない。そのため敗血症の定義 Definition of sepsis 敗血症の定義（Definition of sepsis） Definition of sepsis（敗血症の定義） は、炎症の有無ではなく「感染に対する調節不全の宿主反応 dysregulated host response 調節不全の宿主反応（dysregulated host response） dysregulated host response（調節不全の宿主反応） による臓器障害」に置かれている¹。一方で、SIRSの基準は院内の悪化を拾うスクリーニング道具 tool 道具（tool） tool（道具） の一つとしては今も推奨に含まれる（後述）。

上の図は教育用の模式で、早期と後期の死亡の割合や時期の数字は示していない。

酸素負債と臓器機能障害

酸素供給myocardial oxygen supply 酸素供給（myocardial oxygen supply）myocardial oxygen supply（酸素供給） 量が酸素消費量 oxygen consumption 酸素消費量（oxygen consumption） oxygen consumption（酸素消費量） に追いつかなくなると、酸素負債が生じ、それが臓器機能障害 organ dysfunction 臓器機能障害（organ dysfunction） organ dysfunction（臓器機能障害） として表に出る（酸素供給myocardial oxygen supply 酸素供給（myocardial oxygen supply）myocardial oxygen supply（酸素供給） 量と消費量の式はショックの病態・分類・診断・治療が正本）。

多臓器機能障害

多臓器機能障害症候群multiple organ dysfunction syndrome, MODS 多臓器機能障害症候群（multiple organ dysfunction syndrome, MODS）multiple organ dysfunction syndrome, MODS（多臓器機能障害症候群） は、急性疾患患者で恒常性を介入なしには保てないほど複数臓器の機能が変化した状態である。炎症促進性pro-inflammatory 炎症促進性（pro-inflammatory）pro-inflammatory（炎症促進性） の全身性炎症反応症候群 systemic inflammatory response syndrome, SIRS 全身性炎症反応症候群（systemic inflammatory response syndrome, SIRS） systemic inflammatory response syndrome, SIRS（全身性炎症反応症候群） （SIRS）と代償性抗炎症反応症候群 compensatory anti-inflammatory response syndrome, CARS 代償性抗炎症反応症候群（compensatory anti-inflammatory response syndrome, CARS） compensatory anti-inflammatory response syndrome, CARS（代償性抗炎症反応症候群） は、単純な二段階として順番に起こるとは限らず、時間的・臓器別に重なりながら免疫麻痺 immunoparesis 免疫麻痺（immunoparesis） immunoparesis（免疫麻痺） と組織障害を生じ得る。

flowchart TD
    A["感染"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='host immunity'>宿主免疫</span>反応の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dysregulation'>調節不全</span>"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endothelial injury'>内皮障害</span>・血管拡張・透過性亢進"]
    B --> D["凝固活性化・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='microcirculatory dysfunction'>微小循環障害</span>"]
    C --> E["相対的<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypovolemia'>低容量</span>・低血圧"]
    D --> F["組織酸素利用障害"]
    E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='multiple organ dysfunction'>多臓器機能障害</span>"]
    F --> G

スクリーニングと評価

院内の急性期患者の敗血症スクリーニング sepsis screening 敗血症スクリーニング（sepsis screening） sepsis screening（敗血症スクリーニング） には、qSOFAを単独のツールとして使うより、NEWS/NEWS2、MEWS、SIRSを用いることが強く推奨されている（Surviving Sepsis Campaign 2026、エビデンスの確実性は中等度）³。簡易SOFA（quick SOFA：qSOFA）は、呼吸数22/分以上、意識変容、収縮期血圧systolic blood pressure, SBP 収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP）systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧） 100 mmHg以下の3項目で、2項目以上なら予後不良リスクが高い¹。敗血症の診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） ではなく、予後リスク層別化 risk stratification リスク層別化（risk stratification） risk stratification（リスク層別化） に寄った指標であり、単独の敗血症スクリーニング sepsis screening敗血症スクリーニング（sepsis screening） sepsis screening（敗血症スクリーニング）・除外には用いない。単一のバイオマーカー biomarker バイオマーカー（biomarker） biomarker（バイオマーカー） だけで診断または除外することもできない³。

SOFAスコア

各系統を0〜4点で評価する。血管作動薬vasoactive drug 血管作動薬（vasoactive drug）vasoactive drug（血管作動薬） の用量区分はスコア算定用であり、治療選択therapeutic options 治療選択（therapeutic options）therapeutic options（治療選択） の推奨ではない。

以下は成人SOFAであり、小児にはそのまま適用せず、小児固有の基準を用いる。⁴

循環系の薬剤用量は1時間以上投与された値を用い、単位はµg/kg/分である。

多臓器障害スコア

SOFAに先行する臓器障害の採点が、Marshallらの多臓器障害スコアである。呼吸・腎・肝・血液・中枢神経の5系統に、循環系を加えた6系統を0〜4点で採点し、合計は最大24点になる。集中治療室intensive care unit (ICU) 集中治療室（intensive care unit (ICU)）intensive care unit (ICU)（集中治療室） 死亡率は、9〜12点でおよそ25%、13〜16点で50%、17〜20点で75%、20点超で100%であった⁵。SOFAとの違いは、循環系を圧調整心拍数（心拍数×中心静脈圧 central venous pressure, CVP 中心静脈圧（central venous pressure, CVP） central venous pressure, CVP（中心静脈圧） ÷平均動脈圧 mean arterial pressure, MAP平均動脈圧（mean arterial pressure, MAP） mean arterial pressure, MAP（平均動脈圧））で採点する点と、血管作動薬vasoactive drug 血管作動薬（vasoactive drug）vasoactive drug（血管作動薬） の用量を使わない点である⁶。

⁶

⚠️ 授業資料との差：授業資料の表は循環系の欄を「心拍数・昇圧薬vasopressor昇圧薬（vasopressor）vasopressor（昇圧薬）・乳酸」とし、1〜2点を心拍数の120〜140・140超、3点を昇圧薬 vasopressor昇圧薬（vasopressor） vasopressor（昇圧薬）、4点を乳酸5超としているが、原著の循環系は上の圧調整心拍数である。授業資料の欄は原著と合わないので採らない。また呼吸の4点と中枢神経の3・4点は、二次的な資料（Fröhlichらの表）で区分が異なる（呼吸の4点が51以下、中枢神経が6〜9と6未満）。上の表はこの2か所を授業資料の区分（呼吸の4点が75以下、中枢神経の3点が7〜9・4点が6以下）に従う。授業資料の表は Marshall 1995 の表の転載と明記され、循環系の行を除く5行は上の表と一致するので、Fröhlichの表の区分のほうが原著と合わない可能性が高い（疑い）。原著の表そのものは確認できていない。SOFAを使う現行の臨床では、循環は昇圧薬 vasopressor 昇圧薬（vasopressor） vasopressor（昇圧薬） の用量で採点する。

早期にみられる臓器障害の頻度は、動脈の低酸素血症が約60%、動脈の低血圧が約57%、代謝性アシドーシスが約47%で、心房細動と意識の変化もそれぞれ10%超とされる（頻度は2つの観察報告の引用で、原報は確認していない）。

臓器ごとに診る：症例の流れ

65歳男性、2日間の倦怠感と発熱。傾眠だが質問には答え（呼びかけで反応、グラスゴー昏睡尺度Glasgow Coma Scale, GCS グラスゴー昏睡尺度（Glasgow Coma Scale, GCS）Glasgow Coma Scale, GCS（グラスゴー昏睡尺度） 14＝開眼 spontaneously 開眼（spontaneously） spontaneously（開眼） 3・言語5・運動6）、冷たい発汗と末梢のチアノーゼ、呼吸数26/分、脈拍130/分、血圧75/35 mmHg（平均動脈圧mean arterial pressure, MAP 平均動脈圧（mean arterial pressure, MAP）mean arterial pressure, MAP（平均動脈圧） 48）、SpO₂ 85%、体温39℃、PaO₂ 62 mmHg。臓器ごとに分けて読む。

💡 学習用の計算：この症例をSOFAで採ると、意識14点で1点、平均動脈圧mean arterial pressure, MAP 平均動脈圧（mean arterial pressure, MAP）mean arterial pressure, MAP（平均動脈圧） 70未満で循環1点、PaO₂/FiO₂約295で呼吸2点が拾え、急性の2点以上の上昇という敗血症の実務基準を満たす（腎・肝・血液は検査値 Labs 検査値（Labs） Labs（検査値） が必要）。診断は待てるが、細胞は待てない——検査の結果を待たずに、酸素・輸液・感染源の検索と抗菌薬を始める。評価の手順とバイタルサイン vital sign バイタルサイン（vital sign） vital sign（バイタルサイン） のスコアは集中治療intensive care集中治療（intensive care）intensive care（集中治療）・麻酔の範囲、重症の認識、ABCDEアプローチと集中的モニタリングにまとめてある。

感染の有無の判断とバイオマーカー

敗血症は、それ自体が一つの確定した疾患ではない。臓器障害と調節不全の宿主反応 dysregulated host response調節不全の宿主反応（dysregulated host response） dysregulated host response（調節不全の宿主反応）を合わせた状態であり、治療の対象は「敗血症」ではなく、臓器障害（血行動態の不安定・呼吸不全・腎機能障害renal impairment腎機能障害（renal impairment）renal impairment（腎機能障害）・意識変容など）と感染である。

プロカルシトニンprocalcitonin, PCT プロカルシトニン（procalcitonin, PCT）procalcitonin, PCT（プロカルシトニン） の使い方（SSC 2026の推奨）は、抗菌薬の開始の判断には臨床評価単独を優先し、中止の判断には臨床評価とプロカルシトニン procalcitonin, PCT プロカルシトニン（procalcitonin, PCT） procalcitonin, PCT（プロカルシトニン） の併用を提案するというもので、検査値Labs 検査値（Labs）Labs（検査値） の基準は炎症の検査、運用は敗血症・敗血症性ショックseptic shock敗血症性ショック（septic shock）septic shock（敗血症性ショック）が正本である。感染の判別には、絶対値より前日からの差（デルタ値）が優れ、デルタ値の曲線下面積 area under the curve 曲線下面積（area under the curve） area under the curve（曲線下面積） は0.85であったという観察研究がある（CRP・体温・白血球は感染を予測できなかった）⁸。

授業資料は、食道切除esophagectomy 食道切除（esophagectomy）esophagectomy（食道切除） 後の患者（生存130例、非生存23例）で、術後24時間のプロカルシトニン procalcitonin, PCT プロカルシトニン（procalcitonin, PCT） procalcitonin, PCT（プロカルシトニン） の中央値が生存例で約2、非生存例で約5 ng/mL に達し、48・72時間で下がる図を示す（図の読み取りで、原報は未確認）。授業はこの図に続けて、絶対値よりデルタ値が優れるという上の研究へ進む。

⚠️ プロカルシトニンprocalcitonin, PCT プロカルシトニン（procalcitonin, PCT）procalcitonin, PCT（プロカルシトニン） 誘導の中止は、期間と死亡を減らす一方、再発に注意する。 オランダの集中治療室 intensive care unit (ICU) 集中治療室（intensive care unit (ICU)） intensive care unit (ICU)（集中治療室） で抗菌薬を受けた1,575例を、プロカルシトニンprocalcitonin, PCT プロカルシトニン（procalcitonin, PCT）procalcitonin, PCT（プロカルシトニン） 誘導の中止助言群と通常診療群に分けたオープンラベル試験では、治療期間の中央値が5日対7日に短縮し、28日死亡は20%対25%（絶対差5.4%、95%信頼区間1.2〜9.5）で低かった⁹。盲検化blinding 盲検化（blinding）blinding（盲検化） されていない試験である。26のランダム化比較試験 randomized controlled trial ランダム化比較試験（randomized controlled trial） randomized controlled trial（ランダム化比較試験） のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） でも、抗菌薬の期間が1.79日短く、28日死亡のオッズ比 odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR） odds ratio, OR（オッズ比） が0.84であったが、感染再発のオッズ比 odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR） odds ratio, OR（オッズ比） は1.36と高かった¹⁰。

初期診療

flowchart TD
    A["感染と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute organ damage'>急性臓器障害</span>を疑う"] --> B["乳酸・培養・臓器評価"]
    B --> C["必要な抗菌薬を速やかに開始"]
    C --> D["低灌流なら晶質液と早期再評価"]
    D --> E["低血圧持続なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='norepinephrine'>ノルエピネフリン</span>"]
    E --> F["画像・手術・ドレナージで<span class='jp-term jp-term-diagram' title='source control'>感染源制御</span>"]
    F --> G["培養・反応に基づき狭域化"]
    G --> H["臓器支持と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fluid overload'>過剰輸液</span>の解除"]

培養と抗菌薬

• 血液培養をできるだけ早く、可能なら抗菌薬前に採取するが、治療を大きく遅らせない。
• 敗血症性ショックseptic shock敗血症性ショック（septic shock）septic shock（敗血症性ショック）、または可能性が高い・確定的な敗血症では直ちに、理想的には認識1時間以内に抗菌薬を開始する（SSCの推奨。国内のJ-SSCG 2024は1時間以内の目標時間を用いないことを提案しており、立場が異なる。後述）。
• ショックがなく敗血症の可能性がある段階では感染・非感染原因を迅速評価し、懸念が残れば疑った時点から3時間以内に開始する。
• 感染可能性が低くショックがなければ、監視しながら抗菌薬を保留できる。
• 感染部位、過去培養、院内曝露、臓器機能、地域耐性を基に選び、耐性菌カバーは高リスク例に限定する。結果が得られたら狭域化する。

⭐ 遅れは生存に響く。 敗血症性ショックseptic shock 敗血症性ショック（septic shock）septic shock（敗血症性ショック） の後ろ向きコホート研究 retrospective cohort study 後ろ向きコホート研究（retrospective cohort study） retrospective cohort study（後ろ向きコホート研究） では、低血圧の記録から1時間以内に有効な抗菌薬を受けた群の生存率 survival 生存率（survival） survival（生存率） が79.9%で、その後の6時間は1時間遅れるごとに生存率 survival 生存率（survival） survival（生存率） が平均7.6%低下した。2時間目から院内死亡 in-hospital mortality 院内死亡（in-hospital mortality） in-hospital mortality（院内死亡） が有意に増えたが、6時間以内に有効な抗菌薬を受けたのは半数にとどまった¹¹。観察研究なので因果は示せないが、「認識後1時間以内」という推奨の根拠の一つである。

⚠️ ただし抗菌薬は害も持つ。 抗菌薬は臓器障害、ミトコンドリアの機能障害、腸内細菌叢gut microbiota 腸内細菌叢（gut microbiota）gut microbiota（腸内細菌叢） の破綻と真菌感染、Clostridioides difficile 感染を起こしうる。不要な広域・長期の投与を避け、感染がなければ使わず、結果が出たら狭域化し、期間を限る。経験的治療empiric therapy 経験的治療（empiric therapy）empiric therapy（経験的治療） が不適切になる頻度も無視 neglect 無視（neglect） neglect（無視） できない。スイスの大学病院で救急外来から入院し24時間以内に抗菌薬を受けた539例の前向き観察研究 prospective observational study 前向き観察研究（prospective observational study） prospective observational study（前向き観察研究） では、経験的治療empiric therapy 経験的治療（empiric therapy）empiric therapy（経験的治療） の121例（22.4%）が不適切で、主な理由は不必要に広いスペクトラムの抗菌薬だった。集中治療室intensive care unit (ICU) 集中治療室（intensive care unit (ICU)）intensive care unit (ICU)（集中治療室） の患者では35例中10例（28.6%）であった¹²。培養と臨床経過で調整する。

感染源制御

膿瘍ドレナージabscess drainage膿瘍ドレナージ（abscess drainage）abscess drainage（膿瘍ドレナージ）、感染デバイス除去、穿孔・壊死組織への手術などを必要とする解剖学的感染源を早期に探す。適応があれば、診断から理想的には6時間以内の感染源制御 source control 感染源制御（source control） source control（感染源制御） を目指す。

循環蘇生

2026年Surviving Sepsis Campaignは、敗血症性低灌流sepsis-induced hypoperfusion 敗血症性低灌流（sepsis-induced hypoperfusion）sepsis-induced hypoperfusion（敗血症性低灌流） または敗血症性ショック septic shock 敗血症性ショック（septic shock） septic shock（敗血症性ショック） に対し、最初の3時間に少なくとも30 mL/kgの静注晶質液を提案しているが、根拠確実性は低い。これは全員への自動的な一括投与量ではない。

• 心不全、腎不全、肝硬変、肥満、肺水腫、年齢を考慮し、少量ずつ投与して頻回再評価する。
• 平衡晶質液balanced crystalloid 平衡晶質液（balanced crystalloid）balanced crystalloid（平衡晶質液） を通常優先し、敗血症と外傷性脳損傷traumatic brain injury外傷性脳損傷（traumatic brain injury）traumatic brain injury（外傷性脳損傷）の併存では0.9%食塩水を考慮する。
• PLR、一回拍出量stroke volume一回拍出量（stroke volume）stroke volume（一回拍出量）、PPV・SVVなど動的指標を、毛細血管再充満capillary refill毛細血管再充満（capillary refill）capillary refill（毛細血管再充満）、乳酸推移、尿量と組み合わせる。
• 不安定なショックでは晶質液と血管作動薬 vasoactive drug 血管作動薬（vasoactive drug） vasoactive drug（血管作動薬） を同時開始し、中心静脈路central venous line 中心静脈路（central venous line）central venous line（中心静脈路） を待たず適切な末梢静脈 peripheral vein 末梢静脈（peripheral vein） peripheral vein（末梢静脈） から開始できる。
• 初期MAP目標は65 mmHgを基本とし（強い推奨・中等度）、65歳以上では60〜65 mmHgという低めの初期範囲も選択肢となる（条件付き・低）³。慢性高血圧chronic hypertension 慢性高血圧（chronic hypertension）chronic hypertension（慢性高血圧） や臓器灌流 organ perfusion 臓器灌流（organ perfusion） organ perfusion（臓器灌流） で個別化する。

ノルエピネフリンnorepinephrine ノルエピネフリン（norepinephrine）norepinephrine（ノルエピネフリン） が第一選択である。必要量が増えればバソプレシン vasopressin バソプレシン（vasopressin） vasopressin（バソプレシン） を追加し、さらに不十分ならエピネフリンを検討する。十分な血圧と容量評価後も心機能低下・低灌流が続く場合はドブタミン dobutamine ドブタミン（dobutamine） dobutamine（ドブタミン） またはエピネフリンを個別に用いる。

臓器支持

急性蘇生期を過ぎて水分過剰が残れば、利尿または腎代替療法 kidney replacement therapy, KRT 腎代替療法（kidney replacement therapy, KRT） kidney replacement therapy, KRT（腎代替療法） による能動的除水 fluid removal 除水（fluid removal） fluid removal（除水） を検討する。

補助療法の位置づけ

敗血症の治療を、下から上へ積み上げる図で整理できる。

flowchart TD
    A["土台：蘇生（酸素・輸液・カテコールアミン・輸血）"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='source control'>感染源制御</span>（抗菌薬・手術・インターベンション）"]
    B --> C["臓器支持（人工呼吸・循環・腎・栄養）"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='adjuvant therapy'>補助療法</span>（免疫グロブリン・ステロイドなど）"]

補助療法adjuvant therapy 補助療法（adjuvant therapy）adjuvant therapy（補助療法） は、下の3段を尽くしてから考える。初期の臓器障害の点数が高いほど院内死亡 in-hospital mortality 院内死亡（in-hospital mortality） in-hospital mortality（院内死亡） が高いという観察も示されており、救急外来や病棟で最初に診る医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） が行う基本の蘇生（酸素・輸液・鎮痛）が転帰を左右する、という位置づけである（授業資料の主張で、原報は確認していない）。敗血症に効く「抗敗血症薬」は存在しない。

⚠️ 血液浄化blood purification 血液浄化（blood purification）blood purification（血液浄化） は行わないことを提案されている。SSC 2026のページは、ヘモパーフュージョンと大量血液濾過 hemofiltration, HF 血液濾過（hemofiltration, HF） hemofiltration, HF（血液濾過） を含む血液浄化 blood purification血液浄化（blood purification） blood purification（血液浄化）、ポリミキシンBpolymyxin B ポリミキシンB（polymyxin B）polymyxin B（ポリミキシンB） のヘモパーフュージョンを、行わないことを提案する（条件付き）。吸着療法の国際登録では、敗血症・敗血症性ショックseptic shock 敗血症性ショック（septic shock）septic shock（敗血症性ショック） の集中治療室 intensive care unit (ICU) 集中治療室（intensive care unit (ICU)） intensive care unit (ICU)（集中治療室） 死亡が57%（524/928例）、院内死亡in-hospital mortality 院内死亡（in-hospital mortality）in-hospital mortality（院内死亡） が59%（548/923例）で、予測死亡率との有意差はなかった。対照群のない登録で、治療効果の証拠にはならない¹³。重症患者を対象にしたランダム化比較試験 randomized controlled trial ランダム化比較試験（randomized controlled trial） randomized controlled trial（ランダム化比較試験） のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） では、最終追跡時の死亡はむしろ吸着群で多い傾向（相対リスクrelative risk, RR 相対リスク（relative risk, RR）relative risk, RR（相対リスク） 1.24、95%信頼区間1.04〜1.49）だったが、逐次解析で調整した信頼区間 confidence interval 信頼区間（confidence interval） confidence interval（信頼区間） は1を含み、エビデンスの確実性は低〜非常に低かった。18試験のうち10試験は複雑な心臓手術の患者で、敗血症に限った解析ではない¹⁴。国内のJ-SSCG 2024も、敗血症性ショックseptic shock 敗血症性ショック（septic shock）septic shock（敗血症性ショック） へのポリミキシンB polymyxin B ポリミキシンB（polymyxin B） polymyxin B（ポリミキシンB） 吸着を行わないことを提案している⁷。

転帰とガイドラインの版

重症敗血症severe sepsis 重症敗血症（severe sepsis）severe sepsis（重症敗血症） の院内死亡率 in-hospital mortality 院内死亡率（in-hospital mortality） in-hospital mortality（院内死亡率） は、2000〜2012年の豪州・ニュージーランドの集中治療室 intensive care unit (ICU) 集中治療室（intensive care unit (ICU)） intensive care unit (ICU)（集中治療室） で35.0%（949/2,708例）から18.4%（2,300/12,512例）へ低下した¹⁵。一方、対象の患者数 number of patients 患者数（number of patients） number of patients（患者数） は約4.6倍に増えたので、死亡数は増えている。率が下がっても、診断される患者が増えれば、現場の負担は増える。

SSCガイドラインは、2004年・2008年・2012年・2016年・2021年と版を重ね、2021年版は93の推奨、現行は2026年版（129の提言、うち46が新規）である³。版が進むと、推奨の数値と強さが変わる。

⚠️ 中心静脈圧central venous pressure, CVP中心静脈圧（central venous pressure, CVP）central venous pressure, CVP（中心静脈圧）・混合静脈血酸素飽和度 venous oxygen saturation 静脈血酸素飽和度（venous oxygen saturation） venous oxygen saturation（静脈血酸素飽和度） の数値目標による蘇生は旧版の考え方で、現行の推奨ではない。

💡 ガイドラインは「個別化」を前提とする。 SSC 2021に対するVincentらの論説 Critical Care 2021 論説（Critical Care 2021） Critical Care 2021（論説） は、個別化の20項目を提案する。初期輸液に全員共通の式はなく（30 mL/kgも、重い心疾患や腎疾患のある脆弱な高齢者では耐えにくい）、輸液の指標、平均動脈圧mean arterial pressure, MAP 平均動脈圧（mean arterial pressure, MAP）mean arterial pressure, MAP（平均動脈圧） の目標（初期は65 mmHgでよいが、高血圧・動脈硬化・慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD 慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病） では高めがよいことがあり、若年で血管の問題がない人や慢性的 chronic 慢性的（chronic） chronic（慢性的） に血圧が低い人では低めでもよい）、酸素供給myocardial oxygen supply 酸素供給（myocardial oxygen supply）myocardial oxygen supply（酸素供給） の最適化、輸血の判断をそれぞれ個別に決め、上級医や専門医に相談することが勧められている。この20項目は、ランダム化比較試験randomized controlled trial ランダム化比較試験（randomized controlled trial）randomized controlled trial（ランダム化比較試験） でなく病態生理と臨床経験に基づく提案と、論説自身が述べている¹⁶。

国内の基準（J-SSCG 2024）

国内の「日本版敗血症診療ガイドライン2024（J-SSCG 2024）」は、定義をSepsis-3に置くところはSSCと同じだが、いくつかの点で推奨が異なる⁷。

⚠️ 抗菌薬の1時間は、国内の学習で最も混同しやすい。SSCは強い推奨として1時間以内を掲げ、J-SSCGは時間目標を置かないという逆の立場である。根拠はどちらも観察研究で、J-SSCGは、1時間以内に投与した群の院内死亡 in-hospital mortality 院内死亡（in-hospital mortality） in-hospital mortality（院内死亡） の差が小さく信頼区間 confidence interval 信頼区間（confidence interval） confidence interval（信頼区間） が0をまたぐ（11件の観察研究のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） で1,000人あたり22人減、95%信頼区間57人減〜16人増）こと、1時間の目標が不要な広域・多剤の抗菌薬の増加につながりうることを理由に挙げる。試験・実地では、どの指針に従うかを明示して答える。

まとめ

• 敗血症は感染による生命を脅かす臓器障害で、旧来の重症敗血症 severe sepsis 重症敗血症（severe sepsis） severe sepsis（重症敗血症） 区分は用いない。感染への炎症反応の存在でなく、調節不全の宿主反応dysregulated host response 調節不全の宿主反応（dysregulated host response）dysregulated host response（調節不全の宿主反応） が本質である。
• 治療するのは「敗血症」ではなく、臓器障害と感染である。診断を待たずに酸素・輸液・抗菌薬を始め、感染がなければ抗菌薬を使わない。
• qSOFAは予後評価には使えるが、単独スクリーニングや除外には不十分である。
• ショックまたは感染可能性が高い敗血症では、培養と抗菌薬を遅らせず、感染源制御source control 感染源制御（source control）source control（感染源制御） を早期に行う。
• 30 mL/kgは低確実性の初期目安であり、患者背景、動的反応、過剰負荷を反復評価する。
• ノルエピネフリンnorepinephrine ノルエピネフリン（norepinephrine）norepinephrine（ノルエピネフリン） を第一選択とし、臓器支持から回復期 recovery phase 回復期（recovery phase） recovery phase（回復期） の除水 fluid removal除水（fluid removal） fluid removal（除水）・リハビリまで連続して管理する。
• 抗菌薬は遅らせない（1時間遅れるごとに生存が下がる観察）が、害もあるので、結果が出たら狭域化し、プロカルシトニンprocalcitonin, PCT プロカルシトニン（procalcitonin, PCT）procalcitonin, PCT（プロカルシトニン） を併用して期間を短くする。血液浄化blood purification 血液浄化（blood purification）blood purification（血液浄化） は行わないことが提案されている。
• 臓器障害の採点は、歴史的な多臓器障害スコアと現行のSOFAがあり、循環系の採点の仕方が違う。