集中治療・麻酔の範囲、重症の認識、ABCDEアプローチと集中的モニタリング

🧠 全体像：麻酔・集中治療intensive care 集中治療（intensive care）intensive care（集中治療） の仕事は「手術室の中」で終わらない。重症になりかけた患者をバイタルサイン vital sign バイタルサイン（vital sign） vital sign（バイタルサイン） の点数と ABCDE で早く見つけ、見つけた順に生命を脅かす問題を片づけ、助けを呼び、必要なら集中治療室 intensive care unit (ICU) 集中治療室（intensive care unit (ICU)） intensive care unit (ICU)（集中治療室） で止まりかけた生命機能を一時的に肩代わりして、原因治療までの時間を稼ぐ——この流れの全体像を押さえるノートである。

麻酔・集中治療の守備範囲

麻酔科医は手術室だけの専門家 expert 専門家（expert） expert（専門家） ではない。手術室・集中治療室intensive care unit (ICU) 集中治療室（intensive care unit (ICU)）intensive care unit (ICU)（集中治療室） のほか、院内の急変 sudden deterioration (acute decompensation) 急変（sudden deterioration (acute decompensation)） sudden deterioration (acute decompensation)（急変） に駆けつける医療緊急チーム、救急搬送、一般病棟、術前評価、在宅人工呼吸home mechanical ventilation在宅人工呼吸（home mechanical ventilation）home mechanical ventilation（在宅人工呼吸）、疼痛管理pain management疼痛管理（pain management）pain management（疼痛管理）、手術室外の麻酔まで受け持つ。

💡 麻酔と集中治療 intensive care 集中治療（intensive care） intensive care（集中治療） に共通するのは、患者の恒常性を生存可能 viable 生存可能（viable） viable（生存可能） な範囲に保ちながら時間を稼ぐという姿勢である。技術（挿管・カテーテル・人工呼吸器ventilators人工呼吸器（ventilators）ventilators（人工呼吸器））に加え、コミュニケーションcommunication コミュニケーション（communication）communication（コミュニケーション） とチームワークといった非技術的技能 non-technical skills 非技術的技能（non-technical skills） non-technical skills（非技術的技能） が転帰を左右する。

周術期ケアの目的

麻酔科医は術前・術中・術後の全期間にわたり、手術の忍容性 tolerability 忍容性（tolerability） tolerability（忍容性） と実施可能性を確保し、合併症・罹患率incidence rate罹患率（incidence rate）incidence rate（罹患率）・死亡率を減らす。麻酔のみに帰せられる死亡は、1970年代以前の100万件あたり357から、1990〜2000年代には34へ下がった。周術期死亡全体も50年間で有意に減ったが、その低下は先進国で最も大きかった¹。

授業資料は、待機手術elective surgery 待機手術（elective surgery）elective surgery（待機手術） 後の合併症を5〜15%、死亡を0.5〜4%と示す。引用元の国際外科成績研究（27か国・44,814人の成人待機手術 elective surgery 待機手術（elective surgery） elective surgery（待機手術） を7日間追跡）は、院内合併症16.8%、院内死亡in-hospital mortality 院内死亡（in-hospital mortality）in-hospital mortality（院内死亡） 0.5%だった²。

21世紀の課題

沿革（要点）

患者安全

患者安全patient safety 患者安全（patient safety）patient safety（患者安全） の発想は、個人を責めるのではなく、エラーが起きにくく、起きても捕まえられる仕組みを作ることにある（システムアプローチ）。授業資料は、米国で医療過誤 medical malpractice 医療過誤（medical malpractice） medical malpractice（医療過誤） が死因の第3位に当たるとする BMJ の分析（2013年で約25.1万人）を引くが、これは過去の研究からの推計で、死亡診断書death certificate 死亡診断書（death certificate）death certificate（死亡診断書） に基づく死因統計ではない。欧州の麻酔科領域の宣言は、手術室内と術後のモニタリング、プロトコルと鎮静基準の遵守、WHO 手術安全チェックリストの使用、患者安全patient safety 患者安全（patient safety）patient safety（患者安全） の成果・罹患率incidence rate罹患率（incidence rate）incidence rate（罹患率）・死亡率の年次報告、全国規模の監査への参加などを求めている。

WHO 手術安全チェックリストは、麻酔導入induction of anesthesia 麻酔導入（induction of anesthesia）induction of anesthesia（麻酔導入） 前（サインSign サイン（Sign）Sign（サイン） イン）→皮膚切開前（タイムアウトtime-outタイムアウト（time-out）time-out（タイムアウト））→手術室退室前（サインSign サイン（Sign）Sign（サイン） アウト）の3つの局面で、患者の同一性 pathway identity同一性（pathway identity） pathway identity（同一性）・部位・同意、麻酔器と薬剤の点検、アレルギー・困難気道difficult airway困難気道（difficult airway）difficult airway（困難気道）・500 mL超（小児では7 mL/kg超）の出血の予測、抗菌薬の予防投与、器具・ガーゼの数、検体のラベル、回復期recovery phase 回復期（recovery phase）recovery phase（回復期） の注意点を確認する。詳しい運用と効果の水準は患者安全patient safety 患者安全（patient safety）patient safety（患者安全） とコミュニケーション communicationコミュニケーション（communication） communication（コミュニケーション）が正本である。

集中治療の適応と入室

集中治療とは

⭐ 集中治療intensive care 集中治療（intensive care）intensive care（集中治療） は「悪い病気を治す場所」ではなく、原因治療が効くまで臓器の機能を支え、時間を稼ぐ場所である。回復の見込みがない不可逆的な状態では、機械的な支持は目標になりにくい。

入室の判断と FRAIL

病床が限られるとき、重症度だけでなく患者の背景も入室判断に使う。FRAIL は、ICU 入室の際に確認する背景の語呂合わせである。

⚠️ FRAIL に当てはまっても入室を拒む基準ではない。この語呂合わせの原報（短報）の題は、ICU 入室時に期限を区切って集中治療 intensive care 集中治療（intensive care） intensive care（集中治療） を試すことを話し合う契機にする、というものである。目標を本人・家族と共有し、期限と評価の条件を決めて開始するための手がかりと読む（原報の本文は確認していない）。

ICU チーム

医師medical doctor医師（medical doctor）medical doctor（医師）・看護師nurse看護師（nurse）nurse（看護師）・看護助手・理学療法士physiotherapist理学療法士（physiotherapist）physiotherapist（理学療法士）・薬剤師・栄養士dietitian 栄養士（dietitian）dietitian（栄養士） に加え、感染症医と微生物検査の専門家 expert 専門家（expert） expert（専門家） が加わる。現在の標準は、集中治療intensive care 集中治療（intensive care）intensive care（集中治療） 医が主導する多職種ケアである。栄養・理学療法physiotherapy理学療法（physiotherapy）physiotherapy（理学療法）・心理面の実際はICU の理学療法 physiotherapy理学療法（physiotherapy） physiotherapy（理学療法）・栄養・心理的ケアで扱う。

重症の認識

重症化は急に起きたように見えても、数時間前からバイタルサイン vital sign バイタルサイン（vital sign） vital sign（バイタルサイン） が乱れていることが多い。心停止の予防は、生存の連鎖の最初の輪、つまり早期の認識と助けの要請から始まる。院内の仕組み全体は院内の BLS と ALSを参照する。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vital sign'>バイタルサイン</span>を適時・正確に測定"] --> B["NEWS2 などで合計点を出す"]
    B --> C{"合計5点以上、単一項目で3点、または医療者・家族の強い懸念"}
    C -->|"はい"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rapid response team'>迅速対応チーム</span>を招集"]
    C -->|"いいえ"| E["点数に応じた間隔で再測定"]
    D --> F["ABCDE で評価し、その場で是正"]
    F --> G["SBAR で報告・依頼"]
    G --> H{"臓器支持が必要か"}
    H -->|"はい"| I["HDU・ICU など<span class='jp-term jp-term-diagram' title='upper'>上位</span>のケアへ移送"]
    H -->|"いいえ"| J["病棟で治療を続け再評価"]

迅速対応システムの要点

米国集中治療 intensive care 集中治療（intensive care） intensive care（集中治療） 医学会の2023年の指針は、ICU 外の入院患者の臨床的悪化について10の声明を出した。要点は次のとおりである³。

NEWS2 の読み方

NEWS2 は、呼吸数・SpO₂・酸素投与の有無・収縮期血圧systolic blood pressure, SBP収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP）systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧）・脈拍・意識・体温の7項目を0〜3点（酸素投与のみ2点）で採点して合計し、点数に応じて監視の頻度と対応する人の資格を決める道具tool 道具（tool）tool（道具） である⁴。多くの項目で、基準範囲reference range 基準範囲（reference range）reference range（基準範囲） より低い側にも高い側にも加点される（ただし体温や脈拍などで加点の幅は左右で完全には対称でない）。

意識の欄は、清明（A）、新規の錯乱 confusion 錯乱（confusion） confusion（錯乱） （C）、呼びかけに反応（V）、痛みに反応（P）、無反応non-response 無反応（non-response）non-response（無反応） （U）のうち、清明以外はすべて3点である。AVPU に新規の錯乱 confusion 錯乱（confusion） confusion（錯乱） を加えたものが ACVPU で、新しく出た錯乱 confusion錯乱（confusion） confusion（錯乱）・見当識障害disorientation見当識障害（disorientation）disorientation（見当識障害）・せん妄を見逃さないための改訂である⁴。

⚠️ SpO₂ のスケール2は特殊な患者にだけ使う。 血液ガスで高CO2性呼吸不全 hypercapnic respiratory failure 高CO2性呼吸不全（hypercapnic respiratory failure） hypercapnic respiratory failure（高CO2性呼吸不全） （多くは COPD）が確認され、酸素飽和度O₂ saturation 酸素飽和度（O₂ saturation）O₂ saturation（酸素飽和度） の目標を88〜92%に置く患者に限り、能力のある臨床判断者が決めて診療録に記録する。それ以外は必ずスケール1を使う。スケール2は、酸素下で飽和度が高すぎる（93以上）ほど加点して、酸素の与えすぎを点数で拾うよう作られている⁴。

💡 合計5点以上は敗血症など重篤な急性悪化を見落とさないための主要な閾値で、単一項目の3点は稀だが原因の検索を要する⁴。⚠️ 16歳未満と妊婦には使わない。妊婦には産科用の早期警告スコア early warning score 早期警告スコア（early warning score） early warning score（早期警告スコア） を用いる⁴。

敗血症のスクリーニングで、qSOFA 単独ではなく NEWS2 などを用いる理由と SOFA の表は敗血症・敗血症性ショックseptic shock敗血症性ショック（septic shock）septic shock（敗血症性ショック）・多臓器障害にある。

呼吸不全の徴候

💡 パルスオキシメータpulse oximeter パルスオキシメータ（pulse oximeter）pulse oximeter（パルスオキシメータ） は酸素化だけを見ており、CO₂の貯留（換気不全ventilatory failure換気不全（ventilatory failure）ventilatory failure（換気不全））は検出できない。換気は呼吸数・呼吸仕事量work of breathing呼吸仕事量（work of breathing）work of breathing（呼吸仕事量）・血液ガスで評価する⁵。呼吸不全の分類と機序は呼吸不全を参照する。

ショックの徴候

皮膚の灌流を数値で見る。

• 毛細血管再充満時間capillary refill time (CRT)毛細血管再充満時間（capillary refill time (CRT)）capillary refill time (CRT)（毛細血管再充満時間）：指先を圧迫して白くし、離してから色が戻るまでの秒数を測る。正常は2秒未満で、延びるほど末梢灌流 peripheral perfusion 末梢灌流（peripheral perfusion） peripheral perfusion（末梢灌流） が悪い。圧迫時間は、英国蘇生協議会が5秒、授業資料は10秒と資料で異なるので、同じ手順で繰り返し測ることが大切である⁵。
• モットリングスコア：斑状変色 mottled discoloration 斑状変色（mottled discoloration） mottled discoloration（斑状変色） が膝を中心にどこまで広がるかで0〜5に分ける（授業資料の模式図は、膝のごく狭い範囲を1とし、膝を囲む同心の楕円が下肢全体へ大きくなるほど高い点とする。原著の抄録 abstract 抄録（abstract） abstract（抄録） は「膝から末梢へ」の広がりと書く）。敗血症性ショックseptic shock 敗血症性ショック（septic shock）septic shock（敗血症性ショック） の研究では、蘇生6時間後に0〜1に対して、2〜3で14日死亡のオッズ比 odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR） odds ratio, OR（オッズ比） が16、4〜5で74と上がった⁶。
• ESICM の2025年の指針は、皮膚灌流を毛細血管再充満時間 capillary refill time (CRT) 毛細血管再充満時間（capillary refill time (CRT)） capillary refill time (CRT)（毛細血管再充満時間） で評価し、皮膚温とまだら模様で補うことを示している⁷。

💡 意識の評価は気道の評価でもある。 AVPU では、呼びかけに反応（V）までは気道を自分で保てることが多いが、痛みにしか反応しない（P）か無反応 non-response 無反応（non-response） non-response（無反応） （U）なら気道が危うい。授業資料も、V と P の間に線を引いて気道への注意を促している。GCS は目・言葉・運動の合計（3〜15点）で、8点以下は気道確保を考える古くからの経験的な目安だが、点数だけで決めず、咳や嚥下の反射と経過の見込みを合わせて判断する（授業資料に GCS の数値は無く、一般知識による）。GCSに詳しい。

ショックの分類と治療はショックの病態・分類・診断・治療、末梢灌流peripheral perfusion 末梢灌流（peripheral perfusion）peripheral perfusion（末梢灌流） の病態は循環性ショックcirculatory shock 循環性ショック（circulatory shock）circulatory shock（循環性ショック） の定義と分類を参照する。

ABCDEアプローチ

ABCDE は、重症患者を認識して治療を始めるための系統的な評価の順番である。器具を使わず、バイタルサインvital sign バイタルサイン（vital sign）vital sign（バイタルサイン） を気道（A）→呼吸（B）→循環（C）→意識（D）→全身の露出（E）の順に見て、生命を脅かす問題を見つけたらその場で処置する。技術的技能と非技術的技能 non-technical skills 非技術的技能（non-technical skills） non-technical skills（非技術的技能） の両方を使う。

最初の印象

flowchart TD
    A["安全確認と最初の印象（反応・呼吸・出血）"] --> B{"反応と呼吸があるか"}
    B -->|"なし"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardiopulmonary resuscitation (CPR)'>心肺蘇生</span>へ"]
    B -->|"あり"| D["A 気道"]
    D --> E["B 呼吸"]
    E --> F["C 循環"]
    F --> G["D 意識"]
    G --> H["E 全身の露出"]
    H --> I["再評価：介入後・変化時・数分ごと"]
    I -->|"異常が残る・悪化"| D
    I -->|"安定"| J["原因検索と専門的治療へ"]

各段階の評価と初期介入

次の表は、英国蘇生協議会の ABCDE を骨格に、評価の問いと初期介入を一覧にしたものである⁵。

💡 C の「OMV」 は、酸素・モニタリング・静脈路IV access 静脈路（IV access）IV access（静脈路） の頭文字で、重症患者にまずこの3つをそろえる語呂である。

⚠️ 補液は少量ずつ。 英国蘇生協議会の ABCDE は、低血圧に結晶質液500 mLを15分未満で投与し、心不全や外傷では250 mLに減らして、投与のたびに肺ラ音 rales (crackles) ラ音（rales (crackles)） rales (crackles)（ラ音） を聴き、5分ごとに心拍と血圧を再評価する。肺ラ音 rales (crackles) ラ音（rales (crackles)） rales (crackles)（ラ音） など心不全の徴候が出たら止める⁵。

⚠️ 血糖は4.0 mmol/L（約72 mg/dL）未満を低血糖として、意識障害があれば糖を補う（英国蘇生協議会の基準）⁵。

使い方の原則

1. 生命を脅かす問題は、見つけた時点で処置してから次へ進む。 気道が閉塞していれば、呼吸や循環の評価より先に気道を開ける。
2. 介入のたびに、また状態が変わったときに、A から再評価する。 一定の間隔（目安は2〜3分ごと）でも繰り返す。治療が効くまで数分かかるので、介入直後の評価で結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） を出さない。
3. 早く助けを呼ぶ。 呼び方の型が SBAR である（次節）。

状況によって前提が変わる。

SBAR による報告

SBAR は、重症の患者について助けを求めるときや引き継ぐときの報告の型である。

💡 ABCDE で得た所見を A（評価）にそのまま当てはめれば、報告は短く漏れが少なくなる。SBAR の根拠と効果の水準は患者安全patient safety 患者安全（patient safety）patient safety（患者安全） とコミュニケーション communicationコミュニケーション（communication） communication（コミュニケーション）が正本である。

集中的モニタリング

集中的モニタリングの目的は、病態の進行を早期に捉え、臓器障害・臓器不全の進行を止めることである。1点の値より、頻回・持続の測定で得た傾向を見る。方法は、診察と ABCDE、基本レベルと高度レベルのモニタリング、そしてベッドサイドの検査である。

ICU の経過表

ICU の経過表は、時間ごとの傾向を一枚で見渡せるように作られている。

モニタリングの階層

基本レベルの測定を出発点に、必要に応じて高度なモニタリングとベッドサイド検査を足す。ショックの型の評価には心エコーを第一の画像検査とし、皮膚灌流の所見で補うことが提案されている⁷。

⭐ 基本レベルのモニタリングで足りるかを、NEWS2 の合計点と ABCDE の所見の変化で見直し続ける。高度なモニタリングは、基本レベルで原因がつかめないときや、治療への反応を数値で追う必要があるときに足す。

ベッドサイド血液ガス分析

血液ガス分析器は、酸素化・換気・酸塩基・電解質・浸透圧・ヘモグロビン・乳酸を数分で返す。結果は、呼吸の状態、恒常性の異常、ショックの原因と血行動態を一度に絞る手がかりになる。読み方の手順は酸塩基平衡acid-base balance 酸塩基平衡（acid-base balance）acid-base balance（酸塩基平衡） とその異常を参照する。

ベッドサイド止血検査（粘弾性検査）

ベッドサイドの粘弾性検査 viscoelastic testing 粘弾性検査（viscoelastic testing） viscoelastic testing（粘弾性検査） は、血栓が作られる速さ（凝固時間）、強さ（振幅）、溶ける様子（線溶）を波形で示す。代表的な機種の検査は次の6種である。

主なパラメータ parameter パラメータ（parameter） parameter（パラメータ） は次の7つである。CT は凝固時間、CFT は血栓形成 thrombus formation 血栓形成（thrombus formation） thrombus formation（血栓形成） 時間、A5 と A10 は5分後・10分後の血栓の振幅、MCF は最大血栓強度、ML は最大溶解（血栓が溶ける程度）、α は血栓形成 thrombus formation 血栓形成（thrombus formation） thrombus formation（血栓形成） の速さを示す角度である。FIB 検査では A30、TPA 検査では溶解時間の LT も用いる。

ベッドサイド超音波

ショックの型の評価では、心エコーを第一の画像検査とすることが提案されている⁷。プロトコルの組み立ては麻酔・集中治療intensive care 集中治療（intensive care）intensive care（集中治療） での超音波にまとめてある。

臓器支持の概観

集中治療intensive care 集中治療（intensive care）intensive care（集中治療） の中心は、モニタリングで見つけた臓器の機能不全を一時的に肩代わりすることである。各臓器の詳しい管理は、次のノートへ進む。

腎代替療法kidney replacement therapy, KRT 腎代替療法（kidney replacement therapy, KRT）kidney replacement therapy, KRT（腎代替療法） は、膜を介して水と溶質を除去する方法で、腹膜透析peritoneal dialysis, PD 腹膜透析（peritoneal dialysis, PD）peritoneal dialysis, PD（腹膜透析） と体外循環 extracorporeal circulation体外循環（extracorporeal circulation） extracorporeal circulation（体外循環）、間欠的と持続的に分かれる。ICU では血管内に留置したカテーテルから血液を体外へ回す方法を使い、持続的な腎代替療法 kidney replacement therapy, KRT 腎代替療法（kidney replacement therapy, KRT） kidney replacement therapy, KRT（腎代替療法） は血行動態が不安定でも水分・電解質・尿毒症uremia 尿毒症（uremia）uremia（尿毒症） を安定して管理できる点が長所 strengths 長所（strengths） strengths（長所） になる。

まとめ

• 麻酔・集中治療intensive care 集中治療（intensive care）intensive care（集中治療） は、周術期ケアによる患者安全 patient safety 患者安全（patient safety） patient safety（患者安全） の向上と、可逆的な病態への一時的な生命機能の代替という2つを担う。集中治療intensive care 集中治療（intensive care）intensive care（集中治療） は、集中モニタリング・集中治療intensive care集中治療（intensive care）intensive care（集中治療）・集中看護からなる。
• ICU 入室は、重症度に加えて可逆性と、FRAIL で確認する患者の背景を見て決め、目標を共有して期限を区切って試す。
• 重症化の検知は、バイタルサインvital sign バイタルサイン（vital sign）vital sign（バイタルサイン） の NEWS2 を使い、合計5点以上・単一項目3点・医療者や家族の強い懸念で迅速対応チーム rapid response team 迅速対応チーム（rapid response team） rapid response team（迅速対応チーム） を呼ぶ。SpO₂ スケール2は高CO2性呼吸不全 hypercapnic respiratory failure 高CO2性呼吸不全（hypercapnic respiratory failure） hypercapnic respiratory failure（高CO2性呼吸不全） が確認された患者にだけ使う。
• ABCDE は気道・呼吸・循環・意識・露出の順に評価と処置を一体で進め、介入のたびに A から再評価する。報告は SBAR で、A（評価）に ABCDE の所見を入れる。
• 集中的モニタリングは、1点の値ではなく傾向を見る。基本レベルで始め、必要に応じて人工呼吸器 ventilators 人工呼吸器（ventilators） ventilators（人工呼吸器） の波形・血行動態モニタ・ベッドサイドの血液ガス・粘弾性検査viscoelastic testing粘弾性検査（viscoelastic testing）viscoelastic testing（粘弾性検査）・超音波を足す。
• 臓器支持は呼吸・循環・腎・肝・神経に分けて、それぞれの専門のノートで深める。