院内における一次救命処置と二次救命処置

🧠 全体像：院内心停止では、悪化を早期に認識して心停止を防ぎ、心停止なら即座に応援要請、高品質胸骨圧迫、早期除細動 defibrillation 除細動（defibrillation） defibrillation（除細動） を開始し、ALSでは2分周期でリズムを判定しながら4H・4Tを修正する。

心停止を防ぐ院内システム

多くの院内心停止には、低酸素血症、低血圧、意識変容などの前兆 aura 前兆（aura） aura（前兆） がある。早期警告スコアearly warning score早期警告スコア（early warning score）early warning score（早期警告スコア）、明確な緊急招集方法、迅速対応チームrapid response team迅速対応チーム（rapid response team）rapid response team（迅速対応チーム）、ABCDE評価、SBARによる引き継ぎを用いて悪化を心停止前に捉える。

以下の除細動 defibrillation 除細動（defibrillation） defibrillation（除細動） エネルギー、薬剤投与時点、血管路、気道管理は2025年ERC蘇生ガイドラインに基づく。従来のアルゴリズムを薬剤タイミングへ混在させない。¹

flowchart TD
    A["患者の虚脱・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sudden deterioration (acute decompensation)'>急変</span>"] --> B["安全確認・反応と呼吸を評価"]
    B --> C{"反応なし・正常な呼吸なし"}
    C -->|"はい"| D["心停止コール・CPR開始"]
    D --> E["酸素・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bag-mask'>バッグマスク</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='defibrillators'>除細動器</span>を準備"]
    E --> F["ALSへ移行"]
    C -->|"いいえ"| G["医療緊急コール・ABCDE評価"]
    G --> H["酸素は低酸素時・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='IV access'>静脈路</span>・監視・原因治療"]

成人の一次救命処置

反応がなく、正常な呼吸がない、または死戦期呼吸のみなら心停止と判断する。医療者が脈を確認する場合も10秒以内とし、確信できなければ胸骨圧迫を開始する。

自動体外式除細動器automated external defibrillator, AED 自動体外式除細動器（automated external defibrillator, AED）automated external defibrillator, AED（自動体外式除細動器） または手動除細動器 defibrillators 除細動器（defibrillators） defibrillators（除細動器） を到着次第装着し、ショック適応なら遅らせず実施する。ショック後は脈を探さず直ちに2分間の胸骨圧迫を再開する。²

ALSアルゴリズム

flowchart TD
    A["心停止・CPR開始・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='defibrillators'>除細動器</span>装着"] --> B{"リズム判定"}
    B -->|"VF・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulseless'>無脈性</span>VT"| C["1回<span class='jp-term jp-term-diagram' title='defibrillation'>除細動</span>"]
    C --> D["直ちにCPRを2分"]
    D --> B
    B -->|"PEA・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='asystole'>心静止</span>"| E["アドレナリン1 mgを速やかに投与"]
    E --> F["CPRを2分"]
    F --> B
    D --> G["第3ショック後にアドレナリンと<span class='jp-term jp-term-diagram' title='amiodarone'>アミオダロン</span>"]
    E --> H["4H・4Tを検索し修正"]
    G --> H
    H --> I{"ROSCの徴候"}
    I -->|"あり"| J["心拍再開後管理"]
    I -->|"なし"| B

アドレナリン1 mgはその後3〜5分ごとに反復する。アミオダロンamiodarone アミオダロン（amiodarone）amiodarone（アミオダロン） を用いない方針ではリドカインlidocaineリドカイン（lidocaine）lidocaine（リドカイン）が代替となるが、両者を併用しない。カルシウム、炭酸水素ナトリウムsodium bicarbonate炭酸水素ナトリウム（sodium bicarbonate）sodium bicarbonate（炭酸水素ナトリウム）、ステロイドは心停止に一律投与しない。

除細動の実際

• 二相性bi-phasic 二相性（bi-phasic）bi-phasic（二相性） 波形の初回エネルギーは原則150 J以上、パルス二相性 bi-phasic 二相性（bi-phasic） bi-phasic（二相性） では130〜150 Jとし、機種の推奨が不明なら最大出力を用いる。
• 不成功なら可能な機種では段階的に増量する。3回失敗時はパッド位置を確認し、前後方向へのベクトル変更を検討する。
• 3連続ショックは、カテーテル室などで目撃 witnessed 目撃（witnessed） witnessed（目撃） され、監視中かつ除細動器 defibrillators 除細動器（defibrillators） defibrillators（除細動器） が直ちに使えるVF/pVTに限って検討する。
• 同期カルディオバージョンsynchronized cardioversion 同期カルディオバージョン（synchronized cardioversion）synchronized cardioversion（同期カルディオバージョン） は脈のある頻拍に用いる。心停止のVF/pVTには同期しない除細動 defibrillation 除細動（defibrillation） defibrillation（除細動） を行う。

徐脈性不整脈へのペーシング

脈があり、ショック、失神、心筋虚血myocardial ischemia心筋虚血（myocardial ischemia）myocardial ischemia（心筋虚血）、重度心不全などの有害徴候を伴う徐脈が薬物治療に反応しなければ、鎮痛・鎮静を考慮しつつ経皮ペーシング transcutaneous pacing 経皮ペーシング（transcutaneous pacing） transcutaneous pacing（経皮ペーシング） を開始し、電気的・機械的捕捉を確認する。経皮ペーシングtranscutaneous pacing 経皮ペーシング（transcutaneous pacing）transcutaneous pacing（経皮ペーシング） が無効・耐容tolerance (of a dose/treatment) 耐容（tolerance (of a dose/treatment)）tolerance (of a dose/treatment)（耐容） 困難、または持続的な刺激が必要なら、専門家expert 専門家（expert）expert（専門家） へ早期に経静脈ペーシング transvenous pacing 経静脈ペーシング（transvenous pacing） transvenous pacing（経静脈ペーシング） を依頼する。

気道・換気・循環路

• CPR中は可能な限り高い吸入酸素濃度 fraction of inspired oxygen, FiO₂ 吸入酸素濃度（fraction of inspired oxygen, FiO₂） fraction of inspired oxygen, FiO₂（吸入酸素濃度） を用いる。
• バッグマスク換気bag-mask ventilation バッグマスク換気（bag-mask ventilation）bag-mask ventilation（バッグマスク換気） は気道開通と密着を確保し、必要なら2人法を用いる。
• 気管挿管endotracheal intubation 気管挿管（endotracheal intubation）endotracheal intubation（気管挿管） は高い成功率を持つ術者 operator (person performing the procedure) 術者（operator (person performing the procedure)） operator (person performing the procedure)（術者） が胸骨圧迫中断を最小にして行い、連続波continuous wave 連続波（continuous wave）continuous wave（連続波） 形カプノグラフィ capnography カプノグラフィ（capnography） capnography（カプノグラフィ） で位置を確認する。
• 気管チューブendotracheal tube 気管チューブ（endotracheal tube）endotracheal tube（気管チューブ） または声門上器具 supraglottic airway device 声門上器具（supraglottic airway device） supraglottic airway device（声門上器具） が有効なら、圧迫を続けたまま10回/分で換気する。
• 静脈路IV access 静脈路（IV access）IV access（静脈路） を優先し、迅速に確保できなければ骨髄路 intraosseous route 骨髄路（intraosseous route） intraosseous route（骨髄路） を検討する。
• EtCO₂は挿管確認、CPRの質、ROSCの手掛かりに使うが、低値だけで蘇生中止を決めない。

可逆的原因：4H・4T

心停止中の超音波検査 ultrasound (US) 超音波検査（ultrasound (US)） ultrasound (US)（超音波検査） は熟練者が圧迫中断を増やさずに行う。右室拡大right ventricular dilation 右室拡大（right ventricular dilation）right ventricular dilation（右室拡大） だけで肺塞栓と断定せず、心タンポナーデや緊張性気胸 tension pneumothorax 緊張性気胸（tension pneumothorax） tension pneumothorax（緊張性気胸） など治療可能な原因を臨床像と合わせて判断する。

まとめ

• 反応がなく正常な呼吸がなければ、応援要請、100〜120回/分・深さ5〜6 cmの圧迫、早期除細動 defibrillation 除細動（defibrillation） defibrillation（除細動） を開始する。
• VF/pVTは単回ショックと2分CPR、PEA/心静止asystole 心静止（asystole）asystole（心静止） はアドレナリン早期投与が中心である。
• ALS中は高品質CPRを維持しながら、4H・4Tの原因治療を止めずに進める。