院内における一次救命処置と二次救命処置

🧠 全体像：院内心停止では、悪化を早期に認識して心停止を防ぎ、心停止なら即座に応援要請、高品質胸骨圧迫、早期除細動 defibrillation 除細動（defibrillation） defibrillation（除細動） を開始し、ALSでは2分周期でリズムを判定しながら4H・4Tを修正する。

心停止を防ぐ院内システム

多くの院内心停止には、低酸素血症、低血圧、意識変容などの前兆 aura 前兆（aura） aura（前兆） がある。早期警告スコアearly warning score早期警告スコア（early warning score）early warning score（早期警告スコア）、明確な緊急招集方法、迅速対応チームrapid response team迅速対応チーム（rapid response team）rapid response team（迅速対応チーム）、ABCDE評価、SBARによる引き継ぎを用いて悪化を心停止前に捉える。点数の読み方、迅速対応チームrapid response team 迅速対応チーム（rapid response team）rapid response team（迅速対応チーム） を呼ぶ基準、ABCDEの手順は重症の認識・ABCDEアプローチ・集中的モニタリングにある。

心停止の前後で、考える枠組みを切り替える。心停止の認識とROSCの認識が境目で、どちらも見逃さないことが重要である。

以下の除細動 defibrillation 除細動（defibrillation） defibrillation（除細動） エネルギー、薬剤投与時点、血管路、気道管理は2025年ERC蘇生ガイドラインに基づく。従来のアルゴリズムを薬剤タイミングへ混在させない。¹

flowchart TD
    A["患者の虚脱・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sudden deterioration (acute decompensation)'>急変</span>"] --> B["安全確認・反応と呼吸を評価"]
    B --> C{"反応なし・正常な呼吸なし"}
    C -->|"はい"| D["心停止コール・CPR開始"]
    D --> E["酸素・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bag-mask'>バッグマスク</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='defibrillators'>除細動器</span>を準備"]
    E --> F["ALSへ移行"]
    C -->|"いいえ"| G["医療緊急コール・ABCDE評価"]
    G --> H["酸素は低酸素時・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='IV access'>静脈路</span>・監視・原因治療"]

成人の一次救命処置

反応がなく、正常な呼吸がない、または死戦期呼吸のみなら心停止と判断する。医療者が脈を確認する場合も10秒以内とし、確信できなければ胸骨圧迫を開始する。

自動体外式除細動器automated external defibrillator, AED 自動体外式除細動器（automated external defibrillator, AED）automated external defibrillator, AED（自動体外式除細動器） または手動除細動器 defibrillators 除細動器（defibrillators） defibrillators（除細動器） を到着次第装着し、ショック適応なら遅らせず実施する。ショック後は脈を探さず直ちに2分間の胸骨圧迫を再開する。²

蘇生チームの運営

ALSは複数の職種が同時に動くので、リーダーreader リーダー（reader）reader（リーダー） を決めて役割を割り振る。蘇生チームはシフトの開始時に顔合わせをして役割を割り当てておく。³

処置の技術だけでなく、非技術的スキルがチームの成績を左右する。麻酔科医の非技術的スキルの体系（アバディーン大学）は、チームワーク、課題管理、状況認識、意思決定の4領域とコミュニケーション communication コミュニケーション（communication） communication（コミュニケーション） で整理する。

蘇生のたびにデブリ debris デブリ（debris） debris（デブリ） ーフィングを行う。手順と非技術的スキルの両面から、うまくできた点と改善点を挙げる。特殊な状況や共通の体験を語り合う心理的な吐き出しの場も兼ね、進行はチームリーダー reader リーダー（reader） reader（リーダー） が担う。データに基づき、成績に焦点を当てたデブリ debris デブリ（debris） debris（デブリ） ーフィングが、CPRの質と転帰の改善のために勧められている。³

ALSアルゴリズム

flowchart TD
    A["心停止・CPR開始・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='defibrillators'>除細動器</span>装着"] --> B{"リズム判定"}
    B -->|"VF・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulseless'>無脈性</span>VT"| C["1回<span class='jp-term jp-term-diagram' title='defibrillation'>除細動</span>"]
    C --> D["直ちにCPRを2分"]
    D --> B
    B -->|"PEA・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='asystole'>心静止</span>"| E["アドレナリン1 mgを速やかに投与"]
    E --> F["CPRを2分"]
    F --> B
    D --> G["第3ショック後にアドレナリンと<span class='jp-term jp-term-diagram' title='amiodarone'>アミオダロン</span>"]
    E --> H["4H・4Tを検索し修正"]
    G --> H
    H --> I{"ROSCの徴候"}
    I -->|"あり"| J["心拍再開後管理"]
    I -->|"なし"| B

リズムはモニターで見分ける。心室細動ventricular fibrillation, VF 心室細動（ventricular fibrillation, VF）ventricular fibrillation, VF（心室細動） は不規則で無秩序な波形、無脈性pulseless 無脈性（pulseless）pulseless（無脈性） 心室頻拍 ventricular tachycardia, VT 心室頻拍（ventricular tachycardia, VT） ventricular tachycardia, VT（心室頻拍） は幅広い波形が規則的に並ぶ頻拍、心静止asystole 心静止（asystole）asystole（心静止） はほぼ平坦、無脈性電気活動pulseless electrical activity, PEA 無脈性電気活動（pulseless electrical activity, PEA）pulseless electrical activity, PEA（無脈性電気活動） は心電図に波形はあるが脈が触れない状態である。リズム確認のたびに、適応か非適応かを問い直す。

アドレナリン1 mgはその後3〜5分ごとに反復する。アミオダロンamiodarone アミオダロン（amiodarone）amiodarone（アミオダロン） を用いない方針ではリドカインlidocaineリドカイン（lidocaine）lidocaine（リドカイン）が代替となるが、両者を併用しない。カルシウム、炭酸水素ナトリウムsodium bicarbonate炭酸水素ナトリウム（sodium bicarbonate）sodium bicarbonate（炭酸水素ナトリウム）、ステロイドは心停止に一律投与しない。

アドレナリンの作用と投与の考え方

アドレナリンで上げたいのは冠灌流圧 coronary perfusion pressure 冠灌流圧（coronary perfusion pressure） coronary perfusion pressure（冠灌流圧） （拡張期血圧diastolic BP 拡張期血圧（diastolic BP）diastolic BP（拡張期血圧） から右房圧 right atrial pressure 右房圧（right atrial pressure） right atrial pressure（右房圧） を引いた値）である。α受容体alpha-adrenergic receptor α受容体（alpha-adrenergic receptor）alpha-adrenergic receptor（α受容体） を介して末梢血管抵抗 peripheral vascular resistance 末梢血管抵抗（peripheral vascular resistance） peripheral vascular resistance（末梢血管抵抗） と拡張期血圧 diastolic BP 拡張期血圧（diastolic BP） diastolic BP（拡張期血圧） を上げ、循環を中枢に集めて胸骨圧迫の効果を高める。投与は初発リズムで決まる。非適応リズム（PEA・心静止asystole心静止（asystole）asystole（心静止））ならできるだけ早く、適応リズムなら3回目のショック後に初回を投与し、いずれも以後は3〜5分ごと、つまり2分周期の1回おきで、周期のたびに毎回は投与しない。³

💡 観察研究では、アドレナリンの総投与量 cumulative dose 総投与量（cumulative dose） cumulative dose（総投与量） が多いほど生存率 survival 生存率（survival） survival（生存率） は低い。蘇生が長引く重症例ほど多量になるためで、因果関係bidirectional causal relationship 因果関係（bidirectional causal relationship）bidirectional causal relationship（因果関係） を示すものではない。

難治性の心室細動 ventricular fibrillation, VF心室細動（ventricular fibrillation, VF） ventricular fibrillation, VF（心室細動）・無脈性pulseless 無脈性（pulseless）pulseless（無脈性） 心室頻拍 ventricular tachycardia, VT 心室頻拍（ventricular tachycardia, VT） ventricular tachycardia, VT（心室頻拍） にはアミオダロン amiodarone アミオダロン（amiodarone） amiodarone（アミオダロン） を使う。トルサード・ド・ポワントtorsades de pointes トルサード・ド・ポワント（torsades de pointes）torsades de pointes（トルサード・ド・ポワント） には硫酸マグネシウム magnesium sulfate, MgSO4 硫酸マグネシウム（magnesium sulfate, MgSO4） magnesium sulfate, MgSO4（硫酸マグネシウム） （1〜2 g静注）を考える。

2分の途中でROSCを疑う所見

2分の圧迫の途中でも、次の所見があればROSCを疑う。リズム確認のタイミングを待つか、すぐ止めて確認するかは所見で分ける。

除細動の実際

• 二相性bi-phasic 二相性（bi-phasic）bi-phasic（二相性） 波形の初回エネルギーは原則150 J以上、パルス二相性 bi-phasic 二相性（bi-phasic） bi-phasic（二相性） では130〜150 Jとし、機種の推奨が不明なら最大出力を用いる。
• 不成功なら可能な機種では段階的に増量する。3回失敗時はパッド位置を確認し、前後方向へのベクトル変更を検討する。
• 3連続ショックは、カテーテル室などで目撃 witnessed 目撃（witnessed） witnessed（目撃） され、監視中かつ除細動器 defibrillators 除細動器（defibrillators） defibrillators（除細動器） が直ちに使えるVF/pVTに限って検討する。
• 同期カルディオバージョンsynchronized cardioversion 同期カルディオバージョン（synchronized cardioversion）synchronized cardioversion（同期カルディオバージョン） は脈のある頻拍に用いる。心停止のVF/pVTには同期しない除細動 defibrillation 除細動（defibrillation） defibrillation（除細動） を行う。

⚠️ 授業資料との差：授業資料は2021年版に沿って、二相性bi-phasic 二相性（bi-phasic）bi-phasic（二相性） の例として1回目200 J、2回目300 J、3回目以降360 Jを挙げる。エネルギーは製造者の推奨が前提で、現行の推奨は上の記載（初回は少なくとも150 J、パルス二相性 bi-phasic 二相性（bi-phasic） bi-phasic（二相性） は130〜150 J、失敗時は可能なら増量）である³。授業資料のアルゴリズム図にある感染流行期の注記（早期の3連続ショック、熟練者による間接的手技での気管挿管 endotracheal intubation気管挿管（endotracheal intubation） endotracheal intubation（気管挿管））は暫定的な措置で、平時の推奨ではない。

安全な除細動の手順

1. パッドを装着し、適応リズムを確認して、エネルギーを選ぶ。
2. 1回目の確認：周囲を見回し、「離れて、充電します」と声に出して充電する。充電中も胸骨圧迫は続け、フリーフローの酸素を外す。
3. 2回目の確認：周囲を見たあと、モニタを見て、「離れて、ショックします」と声に出す。圧迫を止めてショックを行う。
4. 圧迫の中断は5秒未満にとどめ、直ちに2分間の圧迫を再開する。

徐脈性不整脈へのペーシング

脈があり、ショック、失神、心筋虚血myocardial ischemia心筋虚血（myocardial ischemia）myocardial ischemia（心筋虚血）、重度心不全などの有害徴候を伴う徐脈が薬物治療に反応しなければ、鎮痛・鎮静を考慮しつつ経皮ペーシング transcutaneous pacing 経皮ペーシング（transcutaneous pacing） transcutaneous pacing（経皮ペーシング） を開始し、電気的・機械的捕捉を確認する。経皮ペーシングtranscutaneous pacing 経皮ペーシング（transcutaneous pacing）transcutaneous pacing（経皮ペーシング） が無効・耐容tolerance (of a dose/treatment) 耐容（tolerance (of a dose/treatment)）tolerance (of a dose/treatment)（耐容） 困難、または持続的な刺激が必要なら、専門家expert 専門家（expert）expert（専門家） へ早期に経静脈ペーシング transvenous pacing 経静脈ペーシング（transvenous pacing） transvenous pacing（経静脈ペーシング） を依頼する。

気道・換気・循環路

• CPR中は可能な限り高い吸入酸素濃度 fraction of inspired oxygen, FiO₂ 吸入酸素濃度（fraction of inspired oxygen, FiO₂） fraction of inspired oxygen, FiO₂（吸入酸素濃度） を用いる。
• バッグマスク換気bag-mask ventilation バッグマスク換気（bag-mask ventilation）bag-mask ventilation（バッグマスク換気） は気道開通と密着を確保し、必要なら2人法を用いる。
• 気管挿管endotracheal intubation 気管挿管（endotracheal intubation）endotracheal intubation（気管挿管） は高い成功率を持つ術者 operator (person performing the procedure) 術者（operator (person performing the procedure)） operator (person performing the procedure)（術者） が胸骨圧迫中断を最小にして行い、連続波continuous wave 連続波（continuous wave）continuous wave（連続波） 形カプノグラフィ capnography カプノグラフィ（capnography） capnography（カプノグラフィ） で位置を確認する。
• 気管チューブendotracheal tube 気管チューブ（endotracheal tube）endotracheal tube（気管チューブ） または声門上器具 supraglottic airway device 声門上器具（supraglottic airway device） supraglottic airway device（声門上器具） が有効なら、圧迫を続けたまま10回/分で換気する。
• 静脈路IV access 静脈路（IV access）IV access（静脈路） を優先し、迅速に確保できなければ骨髄路 intraosseous route 骨髄路（intraosseous route） intraosseous route（骨髄路） を検討する。骨髄路intraosseous route 骨髄路（intraosseous route）intraosseous route（骨髄路） の器具には、ドリル式、胸骨用、ばねspring ばね（spring）spring（ばね） 式のガンなどがある。授業資料は、静脈路IV access 静脈路（IV access）IV access（静脈路） が未確保なら末梢から始め（外頸静脈external jugular vein 外頸静脈（external jugular vein）external jugular vein（外頸静脈） を挙げる）、肘窩Cubital fossa 肘窩（Cubital fossa）Cubital fossa（肘窩） より末梢や横隔膜より下の静脈を避け、中心静脈カテーテルはすでに留置されている場合に限るとする。日本蘇生協議会のガイドラインも新たに薬物の血管路を確保するときは中心静脈 central vein 中心静脈（central vein） central vein（中心静脈） でなく末梢静脈 peripheral vein 末梢静脈（peripheral vein） peripheral vein（末梢静脈） 路を第一選択とする。⁴
• EtCO₂は挿管確認、CPRの質、ROSCの手掛かりに使うが、低値だけで蘇生中止を決めない。
• 機械的胸骨圧迫装置（ピストン式、帯式）は、質の高い用手圧迫が現実的でないときにのみ考慮し、装置に習熟したチームが圧迫の中断を最小にして使う。³
• ALSの資器材は、除細動器defibrillators除細動器（defibrillators）defibrillators（除細動器）、救急バッグ、カプノグラフ、超音波を備える。

呼気終末CO₂の頭文字

連続波continuous wave 連続波（continuous wave）continuous wave（連続波） 形カプノグラフィ capnography カプノグラフィ（capnography） capnography（カプノグラフィ） は、P・Q・R・S・Tの5つの目的で使う。

⚠️ 授業資料との差：授業資料は「20 mmHg未満で圧迫の質を改善」「10 mmHgは予後不良」と、時間の条件なしの閾値を示す。現行では、低いEtCO₂値だけで蘇生の中止を決めない。値の目安は圧迫の質を見るために使う。

可逆的原因：4H・4T

心停止中の超音波検査 ultrasound (US) 超音波検査（ultrasound (US)） ultrasound (US)（超音波検査） は熟練者が圧迫中断を増やさずに行う。右室拡大right ventricular dilation 右室拡大（right ventricular dilation）right ventricular dilation（右室拡大） だけで肺塞栓と断定せず、心タンポナーデや緊張性気胸 tension pneumothorax 緊張性気胸（tension pneumothorax） tension pneumothorax（緊張性気胸） など治療可能な原因を臨床像と合わせて判断する。系統的な見方は麻酔・集中治療intensive care 集中治療（intensive care）intensive care（集中治療） における超音波を参照する。

日本蘇生協議会の蘇生ガイドラインと電子添文との対応

本文の数値は欧州・英国の2025年版に基づく。日本ではJRC蘇生ガイドラインが基準で、2020年版の本文（BLS・ALSの章）と次のように異なる。JRC蘇生ガイドライン2025（2025年10月公開）の本文は取得できず、下の表は2020年版の確認にとどまる。2025年版で改訂されている可能性があるので、実際の運用では最新版を確かめる。

授業資料のエネルギー（200・300・360 J）は機種の例で、JRCも機種の推奨に従うとする点は同じである。除細動器defibrillators 除細動器（defibrillators）defibrillators（除細動器） は機種ごとに波形とエネルギー設定が違い、JRCも波形ごとに初回エネルギーを分けているので、使う機器の取扱説明書でエネルギーを確かめる。

国内の電子添文との関係では、アミオダロンamiodarone アミオダロン（amiodarone）amiodarone（アミオダロン） は心停止の用法（電気的除細動electrical cardioversion 電気的除細動（electrical cardioversion）electrical cardioversion（電気的除細動） 抵抗性のVF/無脈性pulseless 無脈性（pulseless）pulseless（無脈性） VTで300 mgまたは5 mg/kgをボーラス bolus ボーラス（bolus） bolus（ボーラス） 静注、持続すれば150 mgまたは2.5 mg/kgを追加）が電子添文に明記され、本文の用量と一致する。⁶ 一方アドレナリンは、ボスミン注の効能に心停止の補助治療があるものの、蘇生などの緊急時の用法は「1回0.25 mgを超えない量を希釈してできるだけゆっくり静注し、必要なら5〜15分ごと」と記載され、ガイドラインの1 mgを3〜5分ごとに投与する方法とは異なる。⁷ ガイドラインどおりの1 mgは電子添文の記載用量を上回ることを理解したうえで、施設の蘇生手順に従う。

まとめ

• 反応がなく正常な呼吸がなければ、応援要請、100〜120回/分・深さ5〜6 cmの圧迫（JRCは約5 cmで6 cmを超えない）、早期除細動 defibrillation 除細動（defibrillation） defibrillation（除細動） を開始する。
• VF/pVTは単回ショックと2分CPR、PEA/心静止asystole 心静止（asystole）asystole（心静止） はアドレナリン早期投与が中心である。
• ALS中は高品質CPRを維持しながら、4H・4Tの原因治療を止めずに進める。
• 蘇生はチームで行う。役割を決め、非技術的スキルを意識し、終了後は手順とチームの動きの両面でデブリ debris デブリ（debris） debris（デブリ） ーフィングする。
• 2021年版にあったエネルギー設定（200・300・360 J）や、時間の条件を欠いたEtCO₂の閾値は、現行の推奨に置き換えて覚える。