血管収縮薬と強心薬

🧠 全体像：循環作動薬 vasoactive drugs 循環作動薬（vasoactive drugs） vasoactive drugs（循環作動薬） は「低血圧なら同じ薬」ではなく、血管緊張vascular tone 血管緊張（vascular tone）vascular tone（血管緊張） 低下には血管収縮薬 vasoconstrictor血管収縮薬（vasoconstrictor） vasoconstrictor（血管収縮薬）、低心拍出には強心薬 inotropic agents (inotropes) 強心薬（inotropic agents (inotropes)） inotropic agents (inotropes)（強心薬） を選び、輸液反応性fluid responsiveness輸液反応性（fluid responsiveness）fluid responsiveness（輸液反応性）、心エコー、末梢灌流peripheral perfusion末梢灌流（peripheral perfusion）peripheral perfusion（末梢灌流）、乳酸を再評価しながら最少有効量 effective dose 有効量（effective dose） effective dose（有効量） で原因治療へつなぐ。

受容体と循環作用

循環の組み立てと、受容体の注意

心拍出量は「心拍数×一回拍出量 stroke volume一回拍出量（stroke volume） stroke volume（一回拍出量）」で、一回拍出量stroke volume 一回拍出量（stroke volume）stroke volume（一回拍出量） は前負荷・収縮性contractility収縮性（contractility）contractility（収縮性）・後負荷afterload 後負荷（afterload）afterload（後負荷） で決まる。心拍出量曲線（心臓の側）と静脈還流曲線（血管の側）の交点が循環の動作点になり、強心薬inotropic agents (inotropes) 強心薬（inotropic agents (inotropes)）inotropic agents (inotropes)（強心薬） は心拍出量曲線を上へ、輸液・血管収縮・循環血液量の増減は静脈還流曲線を動かす。昇圧薬vasopressor 昇圧薬（vasopressor）vasopressor（昇圧薬） と強心薬 inotropic agents (inotropes) 強心薬（inotropic agents (inotropes)） inotropic agents (inotropes)（強心薬） を選ぶ前に、容量が足りているかを整えるのはこのためである。

カテコールアミンの受容体はGタンパク質共役型で、pHが下がると立体構造 three-dimensional structure (conformation) 立体構造（three-dimensional structure (conformation)） three-dimensional structure (conformation)（立体構造） が変わり、結合能が落ちる（臨界pHcritical pH 臨界pH（critical pH）critical pH（臨界pH） は約7.2）。同じ受容体にα・βが並行して働き、効果は用量依存 dose-dependent用量依存（dose-dependent） dose-dependent（用量依存）である。重度のアシドーシスでは、昇圧薬vasopressor 昇圧薬（vasopressor）vasopressor（昇圧薬） を増やしても反応が鈍ることがあるので、酸塩基平衡acid-base balance 酸塩基平衡（acid-base balance）acid-base balance（酸塩基平衡） の是正も同時に進める。酸塩基の読み方は酸塩基平衡acid-base balance 酸塩基平衡（acid-base balance）acid-base balance（酸塩基平衡） とその異常を参照する。

flowchart TD
    A["循環不全を認識"] --> B["容量・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vascular tone'>血管緊張</span>・心機能を評価"]
    B --> C{"主に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vascular tone'>血管緊張</span>低下か"}
    C -->|"はい"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vasoconstrictor'>血管収縮薬</span>を選択"]
    C -->|"いいえ"| E{"低心拍出と低灌流か"}
    E -->|"はい"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inotropic agents (inotropes)'>強心薬</span>を検討"]
    E -->|"いいえ"| G["閉塞・出血・不整脈などを再検索"]
    D --> H["MAP・心拍出・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peripheral perfusion'>末梢灌流</span>を再評価"]
    F --> H
    H --> I["原因治療と減量"]

主な血管収縮薬

💡 ドパミンの「低用量・中用量・高用量」は文書ごとに区切りが違うので、数値を引くときは出典を添える。 現行の米国添付文書（PLR様式、Revised 4/2024）12.2 は、5 µg/kg/分未満＝D1・D2受容体（腎・腸間膜・冠血管を拡張）／5〜10 µg/kg/分＝β₁（心拍数・収縮力↑）／10 µg/kg/分超＝α₁（血管収縮・昇圧）と3段に分け、開始用量starting dose 開始用量（starting dose）starting dose（開始用量） を成人・小児とも2〜5 µg/kg/分、上限を50 µg/kg/分とする¹。⚠️ 旧様式の同成分ラベルは低用量を0.5〜2 µg/kg/分とし拡張する血管床 vascular bed 血管床（vascular bed） vascular bed（血管床） に脳血管も挙げており、日本の電子添文（イノバン注）には受容体別の用量帯という書き方そのものが無く、用法は1分間あたり1〜5 µg/kg（最大20 µg/kg）である²。詳しくはドパミンのノートを参照。

主な強心薬

「腎血流renal blood flow 腎血流（renal blood flow）renal blood flow（腎血流） を増やす低用量ドパミン low-dose dopamine低用量ドパミン（low-dose dopamine） low-dose dopamine（低用量ドパミン）」はAKIの予防・治療に有効ではない。強心薬inotropic agents (inotropes) 強心薬（inotropic agents (inotropes)）inotropic agents (inotropes)（強心薬） は収縮力を増やす一方、酸素消費と不整脈を増やし得るため、低心拍出・低灌流が確認された症例に限る。

強心薬の作用点

投与の発現と持続

作用が出るまでの時間と続く時間は、薬剤の選び方と評価のタイミングを決める。

⚠️ 授業資料との差：授業資料はミルリノン milrinone ミルリノン（milrinone） milrinone（ミルリノン） の作用持続を48〜72時間とするが、ミルリノンmilrinone ミルリノン（milrinone）milrinone（ミルリノン） の半減期は2〜3時間程度で、腎機能が悪いほど延びる（ミルリノンmilrinoneミルリノン（milrinone）milrinone（ミルリノン））。この48〜72時間がどの時間（持続投与repeated/continuous dosing 持続投与（repeated/continuous dosing）repeated/continuous dosing（持続投与） 期間か、腎機能低下時の蓄積か）を指すのかは確認できなかったので、作用持続の目安としては使わない。レボシメンダンlevosimendan レボシメンダン（levosimendan）levosimendan（レボシメンダン） の作用が長いのは活性代謝物 active metabolite 活性代謝物（active metabolite） active metabolite（活性代謝物） による（レボシメンダンlevosimendanレボシメンダン（levosimendan）levosimendan（レボシメンダン））。

⚠️ MAO阻害薬・三環系抗うつ薬tricyclic antidepressant 三環系抗うつ薬（tricyclic antidepressant）tricyclic antidepressant（三環系抗うつ薬） との併用。 ノルアドレナリンは、MAO阻害作用をもつ薬剤（リネゾリドを含む）や三環系抗うつ薬 tricyclic antidepressant 三環系抗うつ薬（tricyclic antidepressant） tricyclic antidepressant（三環系抗うつ薬） との併用で、重度で遷延する高血圧を起こしうる。避けられなければ血圧を監視する³。他のカテコールアミン（アドレナリン、ドブタミンdobutamineドブタミン（dobutamine）dobutamine（ドブタミン））でも併用歴を確認する。

敗血症性ショックでの選択

1. 初期輸液と感染源治療を進め、ノルアドレナリンを第一選択とする（SSC 2026は強い推奨）。⁴⁵
2. 中心静脈路central venous line 中心静脈路（central venous line）central venous line（中心静脈路） を待って開始を遅らせず、適切な太い末梢静脈 peripheral vein 末梢静脈（peripheral vein） peripheral vein（末梢静脈） から短期間開始して刺入部 insertion site (puncture site) 刺入部（insertion site (puncture site)） insertion site (puncture site)（刺入部） を頻回確認する（⚠️ 授業資料は中心静脈路 central venous line 中心静脈路（central venous line） central venous line（中心静脈路） からの投与を前提とするが、現行は末梢静脈 peripheral vein 末梢静脈（peripheral vein） peripheral vein（末梢静脈） からの早期開始を妨げない）。⁵
3. 初期MAP目標は通常65 mmHgとし、65歳以上では60〜65 mmHgも提案されている（SSC 2026、条件付き推奨）。慢性高血圧chronic hypertension慢性高血圧（chronic hypertension）chronic hypertension（慢性高血圧）、臓器灌流organ perfusion臓器灌流（organ perfusion）organ perfusion（臓器灌流）、薬剤副作用で個別化する。血圧だけでなく乳酸、毛細血管再充満capillary refill毛細血管再充満（capillary refill）capillary refill（毛細血管再充満）、尿量、心機能を合わせ、高いMAP目標を一律に追わない。⁶⁵
4. ノルアドレナリン必要量が増える場合はバソプレシン vasopressin バソプレシン（vasopressin） vasopressin（バソプレシン） を追加し、それでも不十分ならアドレナリンを追加する（SSC 2026。後者はきわめて低い確実性の条件付き推奨）。⁵
5. 心機能低下があり、十分な容量・血圧にもかかわらず低灌流が続けば、ノルアドレナリンにドブタミン dobutamine ドブタミン（dobutamine） dobutamine（ドブタミン） を追加するか、アドレナリン単剤を検討する。⁵

⚠️ 日本の電子添文は、用量の単位と併用の扱いがSSCと異なる。 ノルアドリナリン注1mgの点滴 intravenous drip infusion (IV infusion) 点滴（intravenous drip infusion (IV infusion)） intravenous drip infusion (IV infusion)（点滴） は「1 mgを250 mLに溶解し、1分間に0.5〜1.0 mL（ノルアドレナリンとして毎分約2〜4 µg）で、血圧を見て調節する」という固定量の書き方で、SSC 2021の付記にある「0.25〜0.5 µg/kg/分」のような体重換算の目安とは単位が異なる。同じ電子添文は、アドレナリン・イソプレナリンisoprenaline イソプレナリン（isoprenaline）isoprenaline（イソプレナリン） 等のカテコールアミン製剤 catecholamine preparation カテコールアミン製剤（catecholamine preparation） catecholamine preparation（カテコールアミン製剤） の投与中を例外なく禁忌とし、併用禁忌contraindicated combination 併用禁忌（contraindicated combination）contraindicated combination（併用禁忌） にアドレナリンを挙げるため、手順4・5のアドレナリン追加は日本の添文とは食い違う（ボスミン注の添文は「蘇生等の緊急時はこの限りでない」としてノルアドレナリンとの併用を禁忌とする）⁷⁸。実際の併用は施設の指針と添文の記載を確認する。バソプレシンvasopressin バソプレシン（vasopressin）vasopressin（バソプレシン） も、日本で承認されているピトレシン注射液20の効能は尿崩症 diabetes insipidus, DI尿崩症（diabetes insipidus, DI） diabetes insipidus, DI（尿崩症）・食道静脈瘤出血esophageal variceal bleeding 食道静脈瘤出血（esophageal variceal bleeding）esophageal variceal bleeding（食道静脈瘤出血） などで、敗血症性ショックseptic shock敗血症性ショック（septic shock）septic shock（敗血症性ショック）・血管拡張性vasodilatory 血管拡張性（vasodilatory）vasodilatory（血管拡張性） ショックは含まれない（適応外使用off-label 適応外使用（off-label）off-label（適応外使用） になる）⁹。レボシメンダンlevosimendan レボシメンダン（levosimendan）levosimendan（レボシメンダン） は日本では未承認である（レボシメンダンlevosimendanレボシメンダン（levosimendan）levosimendan（レボシメンダン））。

適応で大きく異なるアドレナリン投与

アナフィラキシーの初期治療を静脈内 intravenous 静脈内（intravenous） intravenous（静脈内） ボーラス bolus ボーラス（bolus） bolus（ボーラス） で代用しない。静脈内intravenous 静脈内（intravenous）intravenous（静脈内） アドレナリンは熟練した環境で厳重監視下に滴定 titration 滴定（titration） titration（滴定） する。

⚠️ 日本の電子添文の用量は、蘇生ガイドラインの用量と書き方が違う。 ボスミン注1mgは成人1回0.2〜1 mgの皮下注・筋注を基本とし、蘇生などの緊急時の静注は「1回0.25 mgを超えない量を希釈してゆっくり静注し、必要なら5〜15分ごとに反復」とする。上の表の心停止の「1 mgを3〜5分ごと」は蘇生ガイドラインの用量で、添文の静注量とは異なる（授業資料もアナフィラキシーは300〜500 µgの筋注、心停止は1 mgを3〜5分ごとと書く）。また添文は、ショック時の補助治療では心筋酸素需要 myocardial oxygen demand 心筋酸素需要（myocardial oxygen demand） myocardial oxygen demand（心筋酸素需要） を増やすため心原性ショック cardiogenic shock, CS 心原性ショック（cardiogenic shock, CS） cardiogenic shock, CS（心原性ショック） や出血性・外傷性traumatic 外傷性（traumatic）traumatic（外傷性） ショックでの使用を避けるとしている⁸。

安全な投与と評価

• 連続心電図continuous electrocardiography連続心電図（continuous electrocardiography）continuous electrocardiography（連続心電図）、頻回の血圧測定、尿量、乳酸推移、毛細血管再充満capillary refill毛細血管再充満（capillary refill）capillary refill（毛細血管再充満）、皮膚温を追跡する。
• 高用量または長期投与では動脈ラインと中心静脈路 central venous line 中心静脈路（central venous line） central venous line（中心静脈路） を検討する。
• 末梢投与peripheral administration 末梢投与（peripheral administration）peripheral administration（末梢投与） 部位の疼痛、蒼白、腫脹を確認し、血管外漏出extravasation血管外漏出（extravasation）extravasation（血管外漏出）時は投与を止めて吸引・局所治療を行う。
• 目標MAP達成だけで満足せず、心拍出、静脈うっ血venous stasis静脈うっ血（venous stasis）venous stasis（静脈うっ血）、微小循環、臓器機能を再評価する。
• 出血、心タンポナーデ、緊張性気胸tension pneumothorax緊張性気胸（tension pneumothorax）tension pneumothorax（緊張性気胸）、肺塞栓、心筋梗塞などの原因治療を循環作動薬 vasoactive drugs 循環作動薬（vasoactive drugs） vasoactive drugs（循環作動薬） で先送りしない。

まとめ

• 血管緊張vascular tone 血管緊張（vascular tone）vascular tone（血管緊張） 低下には血管収縮薬 vasoconstrictor血管収縮薬（vasoconstrictor） vasoconstrictor（血管収縮薬）、低心拍出には強心薬 inotropic agents (inotropes) 強心薬（inotropic agents (inotropes)） inotropic agents (inotropes)（強心薬） を病態に合わせて選ぶ。
• 敗血症性ショックseptic shock 敗血症性ショック（septic shock）septic shock（敗血症性ショック） の第一選択はノルアドレナリンで、反応不十分ならバソプレシン vasopressinバソプレシン（vasopressin） vasopressin（バソプレシン）、次いでアドレナリンを検討する。
• 循環作動薬vasoactive drugs 循環作動薬（vasoactive drugs）vasoactive drugs（循環作動薬） は灌流をつなぐ治療であり、反応と副作用を監視しながら原因治療後に減量する。
• 開始の目安は容量を整えた後の平均動脈圧 mean arterial pressure, MAP 平均動脈圧（mean arterial pressure, MAP） mean arterial pressure, MAP（平均動脈圧） 65 mmHg未満で、投与はシリンジポンプ syringe pump シリンジポンプ（syringe pump） syringe pump（シリンジポンプ） で滴定 titration 滴定（titration） titration（滴定） する。pHが7.2を下回ると受容体の反応が鈍るので酸塩基の是正も進める。