麻酔・集中治療 · A-18

血管収縮薬と強心薬

The main vasopressors and inotropes

前提：病態: カテコールアミン
前提：正常: 心臓のポンプ機能・心拍出量の調節
疾患: 薬剤の血管外漏出

🧠 全体像：循環作動薬 vasoactive drugs 循環作動薬（vasoactive drugs） vasoactive drugs（循環作動薬）は「低血圧なら同じ薬」ではなく、血管緊張vascular tone 血管緊張（vascular tone）vascular tone（血管緊張）低下には血管収縮薬 vasoconstrictor血管収縮薬（vasoconstrictor） vasoconstrictor（血管収縮薬）、低心拍出には強心薬 inotropic agent 強心薬（inotropic agent） inotropic agent（強心薬）を選び、輸液反応性fluid responsiveness輸液反応性（fluid responsiveness）fluid responsiveness（輸液反応性）、心エコー、末梢灌流peripheral perfusion末梢灌流（peripheral perfusion）peripheral perfusion（末梢灌流）、乳酸を再評価しながら最少有効量 effective dose 有効量（effective dose） effective dose（有効量）で原因治療へつなぐ。

受容体と循環作用

受容体	主な細胞内経路	主作用
α₁	Gq	動静脈収縮、全身血管抵抗systemic vascular resistance (SVR) 全身血管抵抗（systemic vascular resistance (SVR)）systemic vascular resistance (SVR)（全身血管抵抗）上昇
β₁	Gs	心収縮力myocardial contractility心収縮力（myocardial contractility）myocardial contractility（心収縮力）、心拍数、房室伝導AV conduction 房室伝導（AV conduction）AV conduction（房室伝導）の増加
β₂	Gs	気管支拡張、骨格筋血管拡張
V₁a	Gq	血管平滑筋vascular smooth muscle 血管平滑筋（vascular smooth muscle）vascular smooth muscle（血管平滑筋）収縮

flowchart TD
    A["循環不全を認識"] --> B["容量・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vascular tone'>血管緊張</span>・心機能を評価"]
    B --> C{"主に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vascular tone'>血管緊張</span>低下か"}
    C -->|"はい"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vasoconstrictor'>血管収縮薬</span>を選択"]
    C -->|"いいえ"| E{"低心拍出と低灌流か"}
    E -->|"はい"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inotropic agent'>強心薬</span>を検討"]
    E -->|"いいえ"| G["閉塞・出血・不整脈などを再検索"]
    D --> H["MAP・心拍出・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peripheral perfusion'>末梢灌流</span>を再評価"]
    F --> H
    H --> I["原因治療と減量"]

主な血管収縮薬

薬剤	主な作用	主な適応	重要な注意
ノルアドレナリン	α₁優位、β₁も作用	敗血症性・血管拡張性vasodilatory 血管拡張性（vasodilatory）vasodilatory（血管拡張性）ショックの第一選択	末梢虚血peripheral ischemia末梢虚血（peripheral ischemia）peripheral ischemia（末梢虚血）、不整脈、血管外漏出extravasation血管外漏出（extravasation）extravasation（血管外漏出）
アドレナリン	α₁、β₁、β₂	アナフィラキシー、心停止、難治性ショックrefractory shock難治性ショック（refractory shock）refractory shock（難治性ショック）	頻脈、不整脈、乳酸上昇、高血糖
バソプレシンvasopressinバソプレシン（vasopressin）vasopressin（バソプレシン）	V₁a	ノルアドレナリン必要量が増える血管拡張性 vasodilatory 血管拡張性（vasodilatory） vasodilatory（血管拡張性）ショックへの追加	心筋・腸管・末梢虚血peripheral ischemia末梢虚血（peripheral ischemia）peripheral ischemia（末梢虚血）、低Na血症
フェニレフリンphenylephrineフェニレフリン（phenylephrine）phenylephrine（フェニレフリン）	α₁	頻脈を避けたい選択症例	一回拍出量stroke volume 一回拍出量（stroke volume）stroke volume（一回拍出量）低下、反射性徐脈reflex bradycardia反射性徐脈（reflex bradycardia）reflex bradycardia（反射性徐脈）
ドパミン	用量依存性Dose-related 用量依存性（Dose-related）Dose-related（用量依存性）ドパミン・β・α作用	徐脈性不整脈Bradyarrhythmia 徐脈性不整脈（Bradyarrhythmia）Bradyarrhythmia（徐脈性不整脈）など限られた症例	頻拍性不整脈が多く、腎保護目的には使わない

💡 ドパミンの「低用量・中用量・高用量」は文書ごとに区切りが違うので、数値を引くときは出典を添える。 現行の米国添付文書（PLR様式、Revised 4/2024）12.2 は、5 µg/kg/分未満＝D1・D2受容体（腎・腸間膜・冠血管を拡張）／5〜10 µg/kg/分＝β₁（心拍数・収縮力↑）／10 µg/kg/分超＝α₁（血管収縮・昇圧）と3段に分け、開始用量starting dose 開始用量（starting dose）starting dose（開始用量）を成人・小児とも2〜5 µg/kg/分、上限を50 µg/kg/分とする¹。⚠️ 旧様式の同成分ラベルは低用量を0.5〜2 µg/kg/分とし拡張する血管床 vascular bed 血管床（vascular bed） vascular bed（血管床）に脳血管も挙げており、日本の電子添文（イノバン注）には受容体別の用量帯という書き方そのものが無く、用法は1分間あたり1〜5 µg/kg（最大20 µg/kg）である²。詳しくはドパミンのノートを参照。

主な強心薬

薬剤	機序	特徴	注意
ドブタミンdobutamineドブタミン（dobutamine）dobutamine（ドブタミン）	β₁優位、β₂	心拍出を増やし、血管抵抗をやや下げる	頻脈、虚血、低血圧
ミルリノンmilrinoneミルリノン（milrinone）milrinone（ミルリノン）	PDE3阻害	強心・血管拡張、肺血管抵抗pulmonary vascular resistance 肺血管抵抗（pulmonary vascular resistance）pulmonary vascular resistance（肺血管抵抗）低下	低血圧、不整脈、腎排泄renal excretion (renal elimination) 腎排泄（renal excretion (renal elimination)）renal excretion (renal elimination)（腎排泄）で蓄積
レボシメンダンlevosimendanレボシメンダン（levosimendan）levosimendan（レボシメンダン）	Ca感受性増強、Kチャネル作用	強心・血管拡張	低血圧、不整脈。敗血症で一律に用いない

「腎血流renal blood flow 腎血流（renal blood flow）renal blood flow（腎血流）を増やす低用量ドパミン」はAKIの予防・治療に有効ではない。強心薬inotropic agent 強心薬（inotropic agent）inotropic agent（強心薬）は収縮力を増やす一方、酸素消費と不整脈を増やし得るため、低心拍出・低灌流が確認された症例に限る。

敗血症性ショックでの選択

初期輸液と感染源治療を進め、ノルアドレナリンを第一選択とする。³
中心静脈路central venous line 中心静脈路（central venous line）central venous line（中心静脈路）を待って開始を遅らせず、適切な太い末梢静脈 peripheral vein 末梢静脈（peripheral vein） peripheral vein（末梢静脈）から短期間開始して刺入部 insertion site (puncture site) 刺入部（insertion site (puncture site)） insertion site (puncture site)（刺入部）を頻回確認する。
初期MAP目標は通常65 mmHgとし、慢性高血圧chronic hypertension慢性高血圧（chronic hypertension）chronic hypertension（慢性高血圧）、臓器灌流organ perfusion臓器灌流（organ perfusion）organ perfusion（臓器灌流）、薬剤副作用で個別化する。血圧だけでなく乳酸、毛細血管再充満capillary refill毛細血管再充満（capillary refill）capillary refill（毛細血管再充満）、尿量、心機能を合わせ、高いMAP目標を一律に追わない。⁴
ノルアドレナリン必要量が増える場合はバソプレシン vasopressin バソプレシン（vasopressin） vasopressin（バソプレシン）を追加し、それでも不十分ならアドレナリンを追加する。
心機能低下があり、十分な容量・血圧にもかかわらず低灌流が続けば、ノルアドレナリンにドブタミン dobutamine ドブタミン（dobutamine） dobutamine（ドブタミン）を追加するか、アドレナリン単剤を検討する。

適応で大きく異なるアドレナリン投与

状況	成人の基本投与
アナフィラキシー	1 mg/mL製剤を0.5 mg、大腿外側へ筋注し、必要なら5分後に反復
心停止	1 mg静注または骨髄内投与 intraosseous administration骨髄内投与（intraosseous administration） intraosseous administration（骨髄内投与）。非ショック適応では速やかに、VF/pVTでは第3ショック後、その後3〜5分ごと
ショックでの持続投与 repeated/continuous dosing持続投与（repeated/continuous dosing） repeated/continuous dosing（持続投与）	希釈した輸液ポンプ infusion pumps 輸液ポンプ（infusion pumps） infusion pumps（輸液ポンプ）投与を血行動態に合わせて漸増

アナフィラキシーの初期治療を静脈内 intravenous 静脈内（intravenous） intravenous（静脈内）ボーラス bolus ボーラス（bolus） bolus（ボーラス）で代用しない。静脈内intravenous 静脈内（intravenous）intravenous（静脈内）アドレナリンは熟練した環境で厳重監視下に滴定 titration 滴定（titration） titration（滴定）する。

安全な投与と評価

連続心電図、頻回の血圧測定、尿量、乳酸推移、毛細血管再充満capillary refill毛細血管再充満（capillary refill）capillary refill（毛細血管再充満）、皮膚温を追跡する。
高用量または長期投与では動脈ラインと中心静脈路 central venous line 中心静脈路（central venous line） central venous line（中心静脈路）を検討する。
末梢投与peripheral administration 末梢投与（peripheral administration）peripheral administration（末梢投与）部位の疼痛、蒼白、腫脹を確認し、血管外漏出extravasation血管外漏出（extravasation）extravasation（血管外漏出）時は投与を止めて吸引・局所治療を行う。
目標MAP達成だけで満足せず、心拍出、静脈うっ血venous stasis静脈うっ血（venous stasis）venous stasis（静脈うっ血）、微小循環、臓器機能を再評価する。
出血、心タンポナーデ、緊張性気胸tension pneumothorax緊張性気胸（tension pneumothorax）tension pneumothorax（緊張性気胸）、肺塞栓、心筋梗塞などの原因治療を循環作動薬 vasoactive drugs 循環作動薬（vasoactive drugs） vasoactive drugs（循環作動薬）で先送りしない。

まとめ

血管緊張vascular tone 血管緊張（vascular tone）vascular tone（血管緊張）低下には血管収縮薬 vasoconstrictor血管収縮薬（vasoconstrictor） vasoconstrictor（血管収縮薬）、低心拍出には強心薬 inotropic agent 強心薬（inotropic agent） inotropic agent（強心薬）を病態に合わせて選ぶ。
敗血症性ショックseptic shock 敗血症性ショック（septic shock）septic shock（敗血症性ショック）の第一選択はノルアドレナリンで、反応不十分ならバソプレシン vasopressinバソプレシン（vasopressin） vasopressin（バソプレシン）、次いでアドレナリンを検討する。
循環作動薬vasoactive drugs 循環作動薬（vasoactive drugs）vasoactive drugs（循環作動薬）は灌流をつなぐ治療であり、反応と副作用を監視しながら原因治療後に減量する。

出典

1.DOPAMINE HYDROCHLORIDE injection（Hikma Pharmaceuticals USA Inc.（米国添付文書・DailyMed）・2024）印字された改訂表示が「Revised 4/2024」の米国添付文書（PLR様式）。12.2 Pharmacodynamics が用量帯を逐語で「At <5 mcg/kg/minute, dopamine HCl activates dopamine D1 and D2 receptors in the renal, mesenteric, and coronary vasculature causing vasodilation」「At 5 to 10 mcg/kg/minute, dopamine HCl activates beta-1 receptors enhancing heart rate and contractility」「At >10 mcg/kg/minute, dopamine HCl activates alpha-1 receptors causing vasoconstriction and increased blood pressure」と3段に分けること、2.2 の開始用量が成人・小児とも2〜5 mcg/kg/分で上限が50 mcg/kg/分であること、4 の禁忌が逐語「Dopamine is contraindicated in patients with pheochromocytoma」の1項目のみであることを確認した。⚠️ 旧様式（PLR前）の同成分ラベルは低用量を0.5〜2 mcg/kg/分とし拡張する血管床に脳血管を含めるので、用量帯の数値は文書の版に帰属させる必要がある閲覧 2026-09-17
2.イノバン注100mg 電子添文（2026年3月改訂・第4版）（医薬品医療機器総合機構（PMDA。テルモ株式会社）・2026）電子添文の本文を取得して確認した。冒頭の作成又は改訂年月は2026年3月改訂（第4版）。6. 用法及び用量は逐語で「通常ドパミン塩酸塩として1分間あたり1〜5μg/kgを点滴静脈投与し、患者の病態に応じ20μg/kgまで増量することができる。」であり、米国添付文書のような受容体別の用量帯の記載は無い。4. 効能又は効果は急性循環不全（心原性ショック、出血性ショック）。2. 禁忌は褐色細胞腫又はパラガングリオーマの1項目のみで、未治療の頻脈性不整脈又は心室細動は9.1.2（特定の背景を有する患者に関する注意）に置かれる閲覧 2026-09-17
3.Norepinephrine in Septic Shock: A Systematic Review and Meta-analysis（Western Journal of Emergency Medicine・2021）敗血症性ショックでノルアドレナリンは他の昇圧薬より死亡や目標MAP到達を改善する確証はないが、不整脈を減らしたことを確認した。閲覧 2026-08-20
4.A plea for personalization of the hemodynamic management of septic shock（Critical Care・2022）敗血症性ショックではノルアドレナリンを第一選択とし、灌流・血流評価に基づき昇圧薬と強心薬を個別化することを確認した。閲覧 2026-08-20