麻酔・集中治療における超音波の役割

🧠 全体像：ポイントオブケア超音波 point-of-care ultrasound, POCUS ポイントオブケア超音波（point-of-care ultrasound, POCUS） point-of-care ultrasound, POCUS（ポイントオブケア超音波） は、循環不全の患者を心臓、循環血液量・体腔、動脈・静脈に分けて反復評価する道具 tool 道具（tool） tool（道具） である。単一所見で診断を確定せず、病歴・診察・血行動態と統合して次の処置を決める。

POCUSの原則

• 検査前に「心タンポナーデか」「左室収縮は低下しているか」のような臨床疑問を定める。
• プローブのマーカー、画面方向、深度、ゲインgainゲイン（gain）gain（ゲイン）、焦点を確認し、異なる断面で所見を再現する。
• 所見は患者の状態とともに変化するため、輸液・昇圧薬vasopressor昇圧薬（vasopressor）vasopressor（昇圧薬）・換気・ドレナージ後に再評価する。
• POCUSPOCUS（point-of-care ultrasound）は焦点を絞ったベッドサイド検査であり、必要な包括的心エコー、CTCT（computed tomography）、血管検査を置き換えない。
• 心停止中は胸骨圧迫の中断を延長しない。画像取得の準備を圧迫中に行い、リズム確認の短い中断内で評価する。

基本的なプローブ選択

ショックの統合評価（RUSH）

迅速超音波ショック評価Rapid Ultrasound in Shock and Hypotension, RUSH 迅速超音波ショック評価（Rapid Ultrasound in Shock and Hypotension, RUSH）Rapid Ultrasound in Shock and Hypotension, RUSH（迅速超音波ショック評価） は、心臓・循環血液量と体腔・動脈と静脈を系統的に調べる枠組みである。初期鑑別を補助するが、単独でショック病型を確定・除外する検査ではない。¹

flowchart TD
    A["低血圧・ショック"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pump'>心臓</span>"]
    A --> C["循環血液量・体腔（tank）"]
    A --> D["大動脈・静脈（pipes）"]
    B --> E["左室機能・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='right ventricular strain'>右室負荷</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pericardial fluid'>心嚢液</span>"]
    C --> F["IVC・肺・腹腔内<span class='jp-term jp-term-diagram' title='free fluid (e.g. FAST exam finding)'>自由液</span>"]
    D --> G["大動脈病変・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='deep vein thrombosis'>DVT</span>"]
    E --> H["臨床像と統合して治療"]
    F --> H
    G --> H
    H --> I["介入後に反復<span class='jp-term jp-term-diagram' title='point-of-care ultrasound'>POCUS</span>"]

心臓

傍胸骨長軸・短軸、心尖部cardiac apex (apex of the heart) 心尖部（cardiac apex (apex of the heart)）cardiac apex (apex of the heart)（心尖部） 四腔、心窩部epigastric 心窩部（epigastric）epigastric（心窩部） 四腔像 four-chamber view (echocardiography) 四腔像（four-chamber view (echocardiography)） four-chamber view (echocardiography)（四腔像） を組み合わせる。

循環血液量・胸腹腔

• 下大静脈の径と呼吸性変動 respiratory variation 呼吸性変動（respiratory variation） respiratory variation（呼吸性変動） は右房圧 right atrial pressure 右房圧（right atrial pressure） right atrial pressure（右房圧） の手掛かりになるが、人工呼吸、右心不全、腹腔内圧intra-abdominal pressure腹腔内圧（intra-abdominal pressure）intra-abdominal pressure（腹腔内圧）、自発呼吸努力に強く影響される。IVC単独で輸液を決めない。
• eFASTでは右上腹部、左上腹部left upper quadrant左上腹部（left upper quadrant）left upper quadrant（左上腹部）、骨盤、心嚢、胸腔を観察し、外傷性traumatic 外傷性（traumatic）traumatic（外傷性） の自由液 free fluid (e.g. FAST exam finding)自由液（free fluid (e.g. FAST exam finding)） free fluid (e.g. FAST exam finding)（自由液）・血胸Hemothorax血胸（Hemothorax）Hemothorax（血胸）・気胸を検索する。
• 肺水腫では両側多発Bライン B-line Bライン（B-line） B-line（Bライン） を認めやすい。ただし、局所Bライン B-line Bライン（B-line） B-line（Bライン） は肺炎・挫傷contusion 挫傷（contusion）contusion（挫傷） などで、両側びまん性Bライン B-line Bライン（B-line） B-line（Bライン） もARDSARDS（acute respiratory distress syndrome）・間質性肺疾患interstitial lung disease, ILD 間質性肺疾患（interstitial lung disease, ILD）interstitial lung disease, ILD（間質性肺疾患） などで生じ得るため、BラインB-line Bライン（B-line）B-line（Bライン） だけで心原性肺水腫 cardiogenic pulmonary edema 心原性肺水腫（cardiogenic pulmonary edema） cardiogenic pulmonary edema（心原性肺水腫） や輸液方針を決めない。²

大動脈・静脈

• 腹部大動脈abdominal aorta 腹部大動脈（abdominal aorta）abdominal aorta（腹部大動脈） を心窩部 epigastric 心窩部（epigastric） epigastric（心窩部） から分岐部まで走査 scanning 走査（scanning） scanning（走査） し、瘤径、壁在血栓mural thrombus壁在血栓（mural thrombus）mural thrombus（壁在血栓）、周囲液体を評価する。大動脈解離aortic dissection大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離）の除外にはCT血管造影 angiography 血管造影（angiography） angiography（血管造影） などが必要である。
• 総大腿静脈 femoral vein 大腿静脈（femoral vein） femoral vein（大腿静脈） から膝窩静脈 popliteal vein 膝窩静脈（popliteal vein） popliteal vein（膝窩静脈） まで圧迫し、非圧縮性incompressibility 非圧縮性（incompressibility）incompressibility（非圧縮性） 血栓を検索する。二点法two-point (compression ultrasound method, e.g. DVT screening) 二点法（two-point (compression ultrasound method, e.g. DVT screening)）two-point (compression ultrasound method, e.g. DVT screening)（二点法） で陰性でも臨床疑いが高ければ全下肢検査や再検を行う。

ショック型ごとの典型的組合せ

これは典型像であり、混合性ショックmixed shock混合性ショック（mixed shock）mixed shock（混合性ショック）、人工呼吸、慢性心疾患では一致しない。所見の組合せと介入への反応で解釈する。

肺超音波

正常像と間質性病変

• 肋骨陰影の間に高エコー hyperechoic 高エコー（hyperechoic） hyperechoic（高エコー） の胸膜線 pleural line 胸膜線（pleural line） pleural line（胸膜線） があり、呼吸に同期した肺滑走 lung sliding 肺滑走（lung sliding） lung sliding（肺滑走） を認める。
• Aラインは胸膜線 pleural line 胸膜線（pleural line） pleural line（胸膜線） と等間隔に現れる水平反射で、含気aeration (pneumatization) 含気（aeration (pneumatization)）aeration (pneumatization)（含気） 肺を示す。
• BラインB-line Bライン（B-line）B-line（Bライン） は胸膜線 pleural line 胸膜線（pleural line） pleural line（胸膜線） から画面下端まで伸び、肺滑走lung sliding 肺滑走（lung sliding）lung sliding（肺滑走） とともに動く垂直アーチファクト artifact アーチファクト（artifact） artifact（アーチファクト） である。両側びまん性に増加すれば肺水分増加を支持する。

気胸

緊張性気胸tension pneumothorax 緊張性気胸（tension pneumothorax）tension pneumothorax（緊張性気胸） が臨床的に明らかで血行動態が不安定なら、画像確認のため減圧を遅らせない。

CAUSEプロトコル

心停止超音波評価Cardiac Arrest UltraSound Exam, CAUSE 心停止超音波評価（Cardiac Arrest UltraSound Exam, CAUSE）Cardiac Arrest UltraSound Exam, CAUSE（心停止超音波評価） は、心嚢液pericardial fluid 心嚢液（pericardial fluid）pericardial fluid（心嚢液） と心臓像を短時間で確認する考え方である。

flowchart TD
    A["胸骨圧迫中に画像取得を準備"] --> B["リズム確認時に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='epigastric'>心窩部</span>または傍胸骨像"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pericardial fluid'>心嚢液</span>・心室運動・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='right ventricular strain'>右室負荷</span>を確認"]
    C --> D["圧迫を直ちに再開"]
    D --> E["可逆的原因の治療へ統合"]

• 心嚢液pericardial fluid 心嚢液（pericardial fluid）pericardial fluid（心嚢液） と右心虚脱はタンポナーデを示唆する。
• 右室拡大right ventricular dilation 右室拡大（right ventricular dilation）right ventricular dilation（右室拡大） は肺塞栓を示唆し得るが、心停止そのものでも生じるため単独診断に用いない。
• 心臓運動が見えない所見だけで蘇生中止を決めない。

手技ガイド

• 中心静脈central vein 中心静脈（central vein）central vein（中心静脈） 穿刺では、穿刺前に静脈の圧縮性 craniotabes圧縮性（craniotabes） craniotabes（圧縮性）、動脈との位置関係、血栓を確認し、針先を連続的に描出する。
• 末梢神経ブロックperipheral nerve block 末梢神経ブロック（peripheral nerve block）peripheral nerve block（末梢神経ブロック） では神経、筋膜、血管、胸膜を同定し、局所麻酔薬local anesthetics 局所麻酔薬（local anesthetics）local anesthetics（局所麻酔薬） の広がりと注入抵抗を監視する。
• 動脈ライン、胸腔・腹腔穿刺でもリアルタイムガイドは成功率を上げ、合併症を減らす。
• 超音波を用いても無菌操作 aseptic technique無菌操作（aseptic technique） aseptic technique（無菌操作）、局所麻酔薬中毒local anesthetic systemic toxicity 局所麻酔薬中毒（local anesthetic systemic toxicity）local anesthetic systemic toxicity（局所麻酔薬中毒） 予防、術後合併症確認は省略しない。

参考ガイドライン

• ACEP Sonoguide: RUSH
• American Society of Echocardiography: Focused Cardiac Ultrasound in Emergencies
• ACEP: Sonographic Pulse Check in 心停止

まとめ

• POCUSは心臓・循環血液量と体腔・動脈と静脈を系統的に評価し、介入後に反復する。
• IVC、右室拡大right ventricular dilation右室拡大（right ventricular dilation）right ventricular dilation（右室拡大）、肺滑走lung sliding 肺滑走（lung sliding）lung sliding（肺滑走） 消失などの単一所見だけで病態を確定しない。
• RUSHはショックの鑑別、CAUSEは蘇生中の可逆的原因検索を補助する。
• POCUSのために胸骨圧迫や緊急処置を遅らせず、必要な正式画像検査へつなげる。