機械的循環補助による末期心不全の治療

🧠 全体像：機械的循環補助 mechanical circulatory support 機械的循環補助（mechanical circulatory support） mechanical circulatory support（機械的循環補助） は、回復・治療方針treatment strategy 治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針） 決定・移植までの橋渡し、または恒久治療として心臓のポンプ機能 pump function ポンプ機能（pump function） pump function（ポンプ機能） を代替する。

末期慢性心不全chronic heart failure慢性心不全（chronic heart failure）chronic heart failure（慢性心不全）はNYHA IV、すなわち安静時にも症状があり、身体活動physical activity 身体活動（physical activity）physical activity（身体活動） ができない状態である。原因には虚血性拡張型心筋症dilated cardiomyopathy, DCM拡張型心筋症（dilated cardiomyopathy, DCM）dilated cardiomyopathy, DCM（拡張型心筋症）、肥大型心筋症hypertrophic cardiomyopathy肥大型心筋症（hypertrophic cardiomyopathy）hypertrophic cardiomyopathy（肥大型心筋症）、先天性心疾患congenital heart disease (CHD) 先天性心疾患（congenital heart disease (CHD)）congenital heart disease (CHD)（先天性心疾患） がある。

補助戦略

長期MCSへ進む前に、現代的なガイドライン推奨薬物治療（guideline-directed medical therapy；GDMT）を最大耐容 tolerance (of a dose/treatment) 耐容（tolerance (of a dose/treatment)） tolerance (of a dose/treatment)（耐容） 量まで導入し、適応があればCRT／ICDも検討する。それでも進行性の症状、反復入院、低灌流または臓器障害が続く進行性心不全で、移植適格性transplant eligibility移植適格性（transplant eligibility）transplant eligibility（移植適格性）、右心機能、感染・出血リスク、患者の目標を含めてMCSを評価する。古いHFrEF治療アルゴリズムをそのまま適用せず、薬物・デバイス治療の更新を反映する。

心臓移植heart transplantation 心臓移植（heart transplantation）heart transplantation（心臓移植） は、禁忌がなければ進行心不全の標準治療であり、移植後1年生存は約90%、中央生存期間median survival 中央生存期間（median survival）median survival（中央生存期間） は12.5年とされる¹。補助人工心臓ventricular assist device 補助人工心臓（ventricular assist device）ventricular assist device（補助人工心臓） は移植までの橋渡し（移植への橋渡しbridge to transplantation移植への橋渡し（bridge to transplantation）bridge to transplantation（移植への橋渡し））の主役で、移植そのものの適応・禁忌・手術・免疫抑制・合併症は心臓移植heart transplantation心臓移植（heart transplantation）heart transplantation（心臓移植）を参照する。日本は提供が少なく待機 elective 待機（elective） elective（待機） が極めて長いため、植込み型補助人工心臓 ventricular assist device 補助人工心臓（ventricular assist device） ventricular assist device（補助人工心臓） で橋渡しすることが前提になる（国内の状況は心臓移植 heart transplantation 心臓移植（heart transplantation） heart transplantation（心臓移植） のノートに記す）。

重症度の物差し：INTERMACSプロファイル

INTERMACSプロファイルは、補助人工心臓ventricular assist device 補助人工心臓（ventricular assist device）ventricular assist device（補助人工心臓） の適応を考える患者の重症度と、介入までに許される時間を7段階で表す。

入院中の一時的循環補助（IABP・ECMO・Impellaなど）はプロファイル1〜3を、不整脈（反復する心室頻拍 ventricular tachycardia, VT心室頻拍（ventricular tachycardia, VT） ventricular tachycardia, VT（心室頻拍）・頻回のICD作動）はどのプロファイルも「修飾」し、より急ぐ方向に働く。心不全で頻回に救急受診・入院する状態（過去3か月に2回以上、または6か月に3回以上）も、在宅のプロファイル3と4〜6（まれに7）を修飾する¹。VTを繰り返す重症心不全 severe heart failure 重症心不全（severe heart failure） severe heart failure（重症心不全） やLVAD装着中の例にカテーテルアブレーション catheter ablation カテーテルアブレーション（catheter ablation） catheter ablation（カテーテルアブレーション） をどう位置づけるかは心室頻拍ventricular tachycardia, VT 心室頻拍（ventricular tachycardia, VT）ventricular tachycardia, VT（心室頻拍） のカテーテルアブレーション catheter ablationカテーテルアブレーション（catheter ablation） catheter ablation（カテーテルアブレーション）で扱う。

補助の選び方（ESC 2021のアルゴリズム）

• 短期MCS：INTERMACS 1または2に、回復・方針決定・次のデバイスや移植への橋渡し bridge to transplantation 移植への橋渡し（bridge to transplantation） bridge to transplantation（移植への橋渡し） （Class IIa）として用いる。
• 長期MCS：INTERMACS 2〜4に考慮し、5〜6でも高リスクの特徴があれば考慮する。短期MCSから回復した（INTERMACS 1から脱した）例も対象になり得る。
• LVADの候補は、最適な内科・デバイス治療でも重い症状が続き、高度の右室機能不全 right ventricular dysfunction右室機能不全（right ventricular dysfunction） right ventricular dysfunction（右室機能不全）・三尖弁逆流tricuspid regurgitation 三尖弁逆流（tricuspid regurgitation）tricuspid regurgitation（三尖弁逆流） がなく、心理社会的背景が安定し（同居する介助者がいる）、重大な禁忌（長期経口抗凝固の不可、感染、高度腎機能障害 renal impairment腎機能障害（renal impairment） renal impairment（腎機能障害）、心室不整脈）がなく、次のいずれかを満たす例である¹。

flowchart TD
  A["進行心不全の重症度を評価"] --> B["INTERMACS 1〜2：短期MCS（橋渡し、Class IIa）"]
  A --> C["INTERMACS 3〜4：移植の禁忌があるかを評価"]
  A --> D["INTERMACS 5以上で安定：高リスクか？"]
  D --> D1["高リスク：移植の禁忌を評価"]
  D --> D2["低リスク：進行心不全治療は延期し、綿密に経過観察"]
  D1 --> C
  B --> E["短期MCS後の経過"]
  E --> F["重い脳障害・不可逆な臓器障害が続く：補助を中止"]
  E --> G["心・神経・臓器が回復：補助から離脱"]
  E --> H["神経・臓器は回復したが心機能は回復せず：移植の禁忌を評価"]
  H --> C
  C --> I["移植の禁忌なし：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Class I'>移植リスト登録</span>"]
  C --> J["禁忌あり：禁忌は可逆か？"]
  J --> K["可逆：LVAD（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transplant eligibility'>移植適格</span>獲得への橋渡し、Class IIa）"]
  K --> L["禁忌が解除：移植リストへ"]
  K --> M["解除されない：LVAD（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='destination therapy'>最終治療</span>、Class IIa）"]
  J -->|"不可逆"| M

⚠️ 授業資料との差：授業は「急性心原性ショック cardiogenic shock, CS 心原性ショック（cardiogenic shock, CS） cardiogenic shock, CS（心原性ショック） はINTERMACS 1〜3で短期MCS、進行慢性心不全 chronic heart failure 慢性心不全（chronic heart failure） chronic heart failure（慢性心不全） はINTERMACS 4〜7で長期MCS」と分けるが、ESC 2021は短期MCSをINTERMACS 1または2に、長期MCSをINTERMACS 2〜4（と高リスクの5〜6）に置く。プロファイル3は強心薬 inotropic agents (inotropes) 強心薬（inotropic agents (inotropes)） inotropic agents (inotropes)（強心薬） で安定した待機的 elective 待機的（elective） elective（待機的） な段階で、7は移植もMCSも適応でないことがある¹。

適応となる原因疾患は、短期MCSでは梗塞後の急性心不全 acute HF急性心不全（acute HF） acute HF（急性心不全）、劇症型心筋炎、開心術open-heart surgery 開心術（open-heart surgery）open-heart surgery（開心術） 後の心原性ショック cardiogenic shock, CS 心原性ショック（cardiogenic shock, CS） cardiogenic shock, CS（心原性ショック） （人工心肺cardiopulmonary bypass 人工心肺（cardiopulmonary bypass）cardiopulmonary bypass（人工心肺） から離脱できない）、心臓移植heart transplantation 心臓移植（heart transplantation）heart transplantation（心臓移植） 後の一次性グラフト graft グラフト（graft） graft（グラフト） 不全、難治性の致死的心室不整脈。長期MCSでは虚血性・中毒性toxic中毒性（toxic）toxic（中毒性）・ウイルス性や特発性の拡張型心筋症 dilated cardiomyopathy, DCM拡張型心筋症（dilated cardiomyopathy, DCM） dilated cardiomyopathy, DCM（拡張型心筋症）、肥大型心筋症hypertrophic cardiomyopathy肥大型心筋症（hypertrophic cardiomyopathy）hypertrophic cardiomyopathy（肥大型心筋症）、先天性心疾患congenital heart disease (CHD) 先天性心疾患（congenital heart disease (CHD)）congenital heart disease (CHD)（先天性心疾患） などが挙がる。

日本での植込み型LVADの適応

日本では、植込み型LVADは2011年に移植へのブリッジ bridge (bridging therapy) ブリッジ（bridge (bridging therapy)） bridge (bridging therapy)（ブリッジ） （BTT）として保険償還され、移植を前提としない最終治療 destination therapy 最終治療（destination therapy） destination therapy（最終治療） （DT）は2021年5月に承認・償還された。心臓移植heart transplantation 心臓移植（heart transplantation）heart transplantation（心臓移植） の登録は65歳未満に限られ、移植待機 elective 待機（elective） elective（待機） が長い（2020年末の平均待機 elective 待機（elective） elective（待機） 約1,500日）ため、日本では適応がBTTとDTに分けて整理される。欧米ではHeartMate 3の試験と承認がBTTとDTを区別せずに行われ、この区別は薄れている²³。

BTTの適応は、薬物・非薬物の標準治療を尽くしてもNYHA IV度を脱しない患者が前提である。DTでは、65歳以上にミニメンタルステート検査 Mini-Mental State Examination ミニメンタルステート検査（Mini-Mental State Examination） Mini-Mental State Examination（ミニメンタルステート検査） 24点以上・Trail Making Test-B 300秒以下を暫定基準として求める。日本循環器学会のガイドラインは、心臓移植heart transplantation 心臓移植（heart transplantation）heart transplantation（心臓移植） の適応がないステージ Stage ステージ（Stage） Stage（ステージ） DのHFrEFに植込み型LVADを考慮することを推奨クラスIIa（エビデンスレベルlevel of evidence エビデンスレベル（level of evidence）level of evidence（エビデンスレベル） B）とする。実際の適応は、実施施設の適応検討委員会と、補助人工心臓ventricular assist device 補助人工心臓（ventricular assist device）ventricular assist device（補助人工心臓） 治療関連学会協議会の実施基準で決まる²³。

短期補助

大動脈内バルーンパンピング

下行大動脈descending aorta 下行大動脈（descending aorta）descending aorta（下行大動脈） 内のカテーテル先端のバルーンを拡張期に膨張させ冠灌流 coronary perfusion 冠灌流（coronary perfusion） coronary perfusion（冠灌流） を増加し、収縮期直前に収縮させ後負荷 afterload 後負荷（afterload） afterload（後負荷） を軽減する。動脈圧波形では大動脈弁閉鎖を示すディクロティックノッチ dicrotic notch ディクロティックノッチ（dicrotic notch） dicrotic notch（ディクロティックノッチ） 直後に膨張して拡張期増強diastolic augmentation拡張期増強（diastolic augmentation）diastolic augmentation（拡張期増強）を作り、次の収縮期直前に収縮して補助後の拡張末期圧 assisted end-diastolic pressure 拡張末期圧（assisted end-diastolic pressure） assisted end-diastolic pressure（拡張末期圧） と収縮期圧 systolic pressure 収縮期圧（systolic pressure） systolic pressure（収縮期圧） を低下させる。タイミング不良では補助効果が落ち、後負荷afterload 後負荷（afterload）afterload（後負荷） をかえって増やし得る。選択された急性低心拍出量・心原性ショックcardiogenic shock, CS 心原性ショック（cardiogenic shock, CS）cardiogenic shock, CS（心原性ショック） で、回復や根治治療 curative therapy 根治治療（curative therapy） curative therapy（根治治療） までの橋渡しに用いる。左室容量負荷 volume overload 容量負荷（volume overload） volume overload（容量負荷） を直接減らさず、下肢虚血・出血リスクがある。抗凝固は出血・血栓リスクthrombotic risk 血栓リスク（thrombotic risk）thrombotic risk（血栓リスク） と使用期間に応じ個別化し、一律に完全抗凝固必須とはしない。高度ARと大動脈解離aortic dissection大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離）は原則禁忌 relative contraindication (Japanese labeling category) 原則禁忌（relative contraindication (Japanese labeling category)） relative contraindication (Japanese labeling category)（原則禁忌） である。

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。

静脈動脈ECMO（VA-ECMO）

静脈血を太いカニューレ cannula カニューレ（cannula） cannula（カニューレ） から吸引し、人工膜でCO₂除去・酸素化した後、動脈系へ返血 blood return (reinfusion to the patient) 返血（blood return (reinfusion to the patient)） blood return (reinfusion to the patient)（返血） する小型心肺装置である。心肺を迂回して心原性ショック cardiogenic shock, CS 心原性ショック（cardiogenic shock, CS） cardiogenic shock, CS（心原性ショック） 時に完全循環補助と酸素化を提供し、末梢の大腿動静脈から導入でき搬送も可能である。

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。

⚠️ VA-ECMOは短期補助 short-term support 短期補助（short-term support） short-term support（短期補助） が基本だが、原資料の「最長約1週間」は固定上限ではない。回復可能性、橋渡し戦略、酸素化器oxygenator酸素化器（oxygenator）oxygenator（酸素化器）／回路機能と合併症を反復評価して期間を個別化する。下肢虚血予防に末梢灌流用カニューレ distal perfusion cannula 末梢灌流用カニューレ（distal perfusion cannula） distal perfusion cannula（末梢灌流用カニューレ） を考慮し、出血・凝固異常、溶血、血栓塞栓症、感染症／敗血症を監視する。

VA-ECMOを含む一時的MCSは、デバイスを早期にルーチン導入すれば死亡率が必ず低下するとはいえない。ショックの原因、左室・右室障害、酸素化、回復可能性と合併症リスク risk of complications 合併症リスク（risk of complications） risk of complications（合併症リスク） をショックチーム shock team ショックチーム（shock team） shock team（ショックチーム） で評価し、目標を明確にして選択する。⁴

CentriMag

ECMOと同じく体外ポンプを使うが、デバイス単体には酸素化器 oxygenator 酸素化器（oxygenator） oxygenator（酸素化器） がなくガス交換を行わない。大血管・心房へ外科的に接続し、LVAD、RVADまたはBiVADとして回復・方針決定・次のデバイス／移植まで短期補助 short-term support 短期補助（short-term support） short-term support（短期補助） する。実際の使用期間は承認条件 approval conditions承認条件（approval conditions） approval conditions（承認条件）、回路構成、合併症で決まるため「必ず1〜2か月」とは限らない。

長期補助

LVADでは左室心尖部 cardiac apex (apex of the heart) 心尖部（cardiac apex (apex of the heart)） cardiac apex (apex of the heart)（心尖部） から脱血 blood drainage (ECMO outflow from patient) 脱血（blood drainage (ECMO outflow from patient)） blood drainage (ECMO outflow from patient)（脱血） し、ポンプを介して上行大動脈 ascending aorta 上行大動脈（ascending aorta） ascending aorta（上行大動脈） へ送血 blood return (ECMO inflow to patient) 送血（blood return (ECMO inflow to patient)） blood return (ECMO inflow to patient)（送血） する。体外コントローラーexternal controller 体外コントローラー（external controller）external controller（体外コントローラー） とバッテリー battery バッテリー（battery） battery（バッテリー） により歩行可能となる。持続流ポンプは回転数（rpm）を設定し、流量や消費電力はコンソール console コンソール（console） console（コンソール） の推定値として表示される。体外設置型の拍動ポンプ（EXCORなど）では、心室心尖部 cardiac apex (apex of the heart) 心尖部（cardiac apex (apex of the heart)） cardiac apex (apex of the heart)（心尖部） または心房に縫着 suture fixation (attach by suturing) 縫着（suture fixation (attach by suturing)） suture fixation (attach by suturing)（縫着） したカフからカニューレ cannula カニューレ（cannula） cannula（カニューレ） を挿入し、皮下トンネルsubcutaneous tunnel 皮下トンネル（subcutaneous tunnel）subcutaneous tunnel（皮下トンネル） を通して腹壁から体外のポンプへ導く。

成績の変遷

LVADは、内科治療と比べて生存を延ばすことが最初に示され、その後はデバイスの世代交代で合併症が減ってきた。

総説の統合比較図は、24か月生存を内科治療（REMATCH時代）8%、第1世代拍動流 pneumatic pulsatile 拍動流（pneumatic pulsatile） pneumatic pulsatile（拍動流） 24%、HeartMate II世代58〜76%、HeartMate 3約79%、心臓移植heart transplantation 心臓移植（heart transplantation）heart transplantation（心臓移植） 約82%の順に並べ、新世代のLVADが移植に近づくことを示す（図中の数値。原データは未確認）。

合併症

報告される患者年 patient-years 患者年（patient-years） patient-years（患者年） あたりの事象数（イベント／患者年patient-years患者年（patient-years）patient-years（患者年））は次のとおりである（HeartMate IIは移植不適格 ineligible 不適格（ineligible） ineligible（不適格） の持続流試験、HeartMate 3はMOMENTUM試験の値。原著の表は未確認）。

出血（消化管出血が最多）と感染が頻度の中心で、ポンプ血栓症はHeartMate 3で最も少ない。ポンプが連続流のため後天性von Willebrand症候群などで出血しやすいことも背景にある。

LVAD患者の診察

連続流ポンプでは拍動が小さいため、触知できる末梢脈拍がない、パルスオキシメトリpulse oximetry パルスオキシメトリ（pulse oximetry）pulse oximetry（パルスオキシメトリ） が不正確、血圧の測定が難しいのが正常である（血圧はドプラ法 Doppler ultrasonography ドプラ法（Doppler ultrasonography） Doppler ultrasonography（ドプラ法） で測る）。灌流は毛細血管再充満 capillary refill毛細血管再充満（capillary refill） capillary refill（毛細血管再充満）、チアノーゼや心不全症状の有無、意識で判断する。ポンプが動いているかは、聴診auscultation 聴診（auscultation）auscultation（聴診） 器で左胸部の「ブーン」という連続音 continuous sound 連続音（continuous sound） continuous sound（連続音） を確認する。ポンプ停止は心原性ショック cardiogenic shock, CS 心原性ショック（cardiogenic shock, CS） cardiogenic shock, CS（心原性ショック） から死に至る危機的状態なので、音が消えたら直ちに対応する。

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。

画像から読むMCSの血流経路

この回路差から、VA-ECMOはガス交換と循環を同時に補助できる一方、単独VADは主にポンプ機能 pump function ポンプ機能（pump function） pump function（ポンプ機能） を補うことが分かる。

flowchart TD
  A["末期HF／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardiogenic shock, CS'>心原性ショック</span>"] --> B["短期か長期かを判断"]
  B --> C["短期：IABP／VA-ECMO／CentriMag"]
  B --> D["長期：EXCOR／HeartMate"]
  C --> E["回復・方針決定・次のデバイスへの橋渡し"]
  D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bridge to transplantation'>移植への橋渡し</span> または <span class='jp-term jp-term-diagram' title='destination therapy'>最終治療</span>"]

退院後はバッテリー battery バッテリー（battery） battery（バッテリー） の充電・交換、ドライブラインdriveline ドライブライン（driveline）driveline（ドライブライン） 出口部の無菌処置と固定、入浴時の保護、抗凝固とINR確認を行う。体重、INR、経口抗凝固薬量、体温、デバイスパラメーターdevice parameter デバイスパラメーター（device parameter）device parameter（デバイスパラメーター） を日誌に記録し、毎月フォローアップ Follow-up Routines フォローアップ（Follow-up Routines） Follow-up Routines（フォローアップ） する。

まとめ

• MCSは目的（回復、方針決定、移植、最終治療destination therapy最終治療（destination therapy）destination therapy（最終治療））からデバイスを選ぶ。
• IABPは冠灌流 coronary perfusion 冠灌流（coronary perfusion） coronary perfusion（冠灌流） 増加と後負荷軽減 afterload reduction後負荷軽減（afterload reduction） afterload reduction（後負荷軽減）、VA-ECMOは循環と酸素化、VADは片心室・両心室のポンプ補助を担う。
• 出血・血栓、感染、溶血、下肢虚血とデバイス管理が予後を左右する。