循環器学 · B-04

冠血行再建術：冠動脈バイパス術（CABG）

Coronary revascularization: CABG

前提：病態: アテローム性動脈硬化症
前提：正常: 心臓・心膜胸壁の血管と神経冠循環

🧠 全体像：冠動脈バイパス術 coronary artery bypass grafting (CABG) 冠動脈バイパス術（coronary artery bypass grafting (CABG)） coronary artery bypass grafting (CABG)（冠動脈バイパス術）は、狭窄・閉塞部を血管グラフト vascular graft 血管グラフト（vascular graft） vascular graft（血管グラフト）で迂回し、虚血心筋ischemic myocardium 虚血心筋（ischemic myocardium）ischemic myocardium（虚血心筋）へ酸素化血 oxygenated blood 酸素化血（oxygenated blood） oxygenated blood（酸素化血）を届ける開心術 open-heart surgery 開心術（open-heart surgery） open-heart surgery（開心術）である。

適応

CABGCABG（coronary artery bypass grafting）の適応は狭窄率 degree of stenosis 狭窄率（degree of stenosis） degree of stenosis（狭窄率）だけで固定せず、症状・虚血、左主幹部left main (coronary artery)左主幹部（left main (coronary artery)）left main (coronary artery)（左主幹部）／多枝病変の複雑性 complicated複雑性（complicated） complicated（複雑性）、左室機能、糖尿病、PCIPCI（percutaneous coronary intervention）の実行可能性、手術リスクsurgical risk 手術リスク（surgical risk）surgical risk（手術リスク）と患者希望を統合して決める。複雑多枝病変complex multivessel disease 複雑多枝病変（complex multivessel disease）complex multivessel disease（複雑多枝病変）や糖尿病合併多枝病変、PCI不適解剖ではCABGが重要であり、急性MIではPCI不能・不成功時や機械的合併症 mechanical complications 機械的合併症（mechanical complications） mechanical complications（機械的合併症）の同時修復などに限って緊急CABGを検討する。¹

グラフト

閉塞部より遠位側の冠動脈へグラフト graft グラフト（graft） graft（グラフト）を吻合し、狭窄部を迂回させる。動脈グラフト graft グラフト（graft） graft（グラフト）には内胸動脈 internal thoracic artery内胸動脈（internal thoracic artery） internal thoracic artery（内胸動脈）、橈骨動脈radial artery橈骨動脈（radial artery）radial artery（橈骨動脈）、胃大網動脈gastroepiploic artery胃大網動脈（gastroepiploic artery）gastroepiploic artery（胃大網動脈）、静脈グラフト graft グラフト（graft） graft（グラフト）には大伏在静脈 great saphenous vein 大伏在静脈（great saphenous vein） great saphenous vein（大伏在静脈）を用いる。

グラフト解剖graft anatomy グラフト解剖（graft anatomy）graft anatomy（グラフト解剖）図では、左内胸動脈 internal thoracic artery 内胸動脈（internal thoracic artery） internal thoracic artery（内胸動脈）は鎖骨下動脈 subclavian artery 鎖骨下動脈（subclavian artery） subclavian artery（鎖骨下動脈）からの近位側接続を保つその場グラフト in-situ graft場グラフト（in-situ graft） in-situ graft（場グラフト）として、通常LAD遠位へ吻合される。一方、採取した大伏在静脈 great saphenous vein 大伏在静脈（great saphenous vein） great saphenous vein（大伏在静脈）などの遊離グラフトfree graft遊離グラフト（free graft）free graft（遊離グラフト）は、近位端を上行大動脈 ascending aorta上行大動脈（ascending aorta） ascending aorta（上行大動脈）、遠位端を標的冠動脈の狭窄遠位へ吻合する。したがって、すべてのグラフト graft グラフト（graft） graft（グラフト）を「両端とも大動脈と冠動脈へ吻合する」とは限らない。LIMA-LADは長期開存性を重視するCABGの中核である。¹

方法	心臓・循環	特徴
オフポンプCABG（off-pump CABG）	自己心拍を維持	スタビライザーstabilizer スタビライザー（stabilizer）stabilizer（スタビライザー）で吻合部 anastomosis 吻合部（anastomosis） anastomosis（吻合部）を固定
オンポンプCABG（on-pump CABG）	人工心肺cardiopulmonary bypass 人工心肺（cardiopulmonary bypass）cardiopulmonary bypass（人工心肺）（cardiopulmonary bypass；CPB）	大動脈遮断aortic cross-clamp 大動脈遮断（aortic cross-clamp）aortic cross-clamp（大動脈遮断）と高K⁺心筋保護液 cardioplegia 心筋保護液（cardioplegia） cardioplegia（心筋保護液）で一時的心停止

オフポンプはCPB関連の生理的負担を避け得る一方、不完全血行再建 revascularization 血行再建（revascularization） revascularization（血行再建）やグラフト graft グラフト（graft） graft（グラフト）開存性が問題となり得る。熟練術者 operator (person performing the procedure) 術者（operator (person performing the procedure)） operator (person performing the procedure)（術者）による患者選択が重要で、オンポンプ／オフポンプの優劣を全例へ一律化しない。大規模genome mutation 大規模（genome mutation）genome mutation（大規模） RCTでは5年主要転帰に明確な差を認めなかった。²

手術手順

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='median sternotomy'>胸骨正中切開</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='graft harvest'>グラフト採取</span>"]
  B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='heparinization'>ヘパリン化</span>"]
  C --> D["オフポンプ固定またはオンポンプCPB＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardioplegia'>心筋保護液</span>"]
  D --> E["遠位吻合：狭窄より末梢の冠動脈"]
  E --> E2["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='free graft'>遊離グラフト</span>は大動脈へ近位吻合<br>その場ITA（in-situ ITA）は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='subclavian artery'>鎖骨下動脈</span>との接続を温存"]
  E2 --> F["心拍再開／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stabilizer'>スタビライザー</span>除去"]
  F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='protamine sulfate'>硫酸プロタミン</span>でヘパリンを中和"]
  G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sternal wiring'>胸骨ワイヤリング</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='wound closure'>閉創</span> → <span class='jp-term jp-term-diagram' title='intensive care unit'>ICU</span>"]

術後は通常ICUICU（intensive care unit）で約1日、心臓外科病棟で約4日回復を図る。

合併症

合併症	主な機序
心筋梗塞	低灌流、早期グラフト graft グラフト（graft） graft（グラフト）閉塞・不全
脳卒中	大動脈操作による塞栓、低灌流
灌流後症候群（postperfusion syndrome；pumphead）	CPB関連の一過性神経認知障害 neurocognitive disorder神経認知障害（neurocognitive disorder） neurocognitive disorder（神経認知障害）
術後出血postoperative hemorrhage術後出血（postoperative hemorrhage）postoperative hemorrhage（術後出血）	ヘパリン、希釈、血小板機能platelet function 血小板機能（platelet function）platelet function（血小板機能）障害、凝固障害coagulopathy凝固障害（coagulopathy）coagulopathy（凝固障害）、低体温
全身性炎症反応systemic inflammatory response全身性炎症反応（systemic inflammatory response）systemic inflammatory response（全身性炎症反応）	血液と人工回路表面の接触；臓器障害へ進展し得る

まとめ

CABGは複雑・多枝冠動脈病変 coronary artery lesion 冠動脈病変（coronary artery lesion） coronary artery lesion（冠動脈病変）やPCI不適例で重要な血行再建 revascularization 血行再建（revascularization） revascularization（血行再建）法である。
動脈または静脈グラフト graft グラフト（graft） graft（グラフト）で閉塞部を迂回し、オンポンプまたはオフポンプで吻合する。
術後はMI、脳卒中、出血、神経認知障害neurocognitive disorder神経認知障害（neurocognitive disorder）neurocognitive disorder（神経認知障害）、全身炎症を監視する。

出典

1.2021 ACC/AHA/SCAI Guideline for Coronary Artery Revascularization（American College of Cardiology / American Heart Association / Society for Cardiovascular Angiography and Interventions・2022）CABGとPCIを病変複雑性、糖尿病、手術リスク、患者選好から選択し、LIMA-LADを基盤とすること閲覧 2026-08-09
2.Five-Year Outcomes after Off-Pump or On-Pump Coronary-Artery Bypass Grafting（New England Journal of Medicine・2016）オフポンプとオンポンプCABGの5年主要転帰に有意差がなかったこと閲覧 2026-08-09