冠血行再建術：冠動脈バイパス術（CABG）

🧠 全体像：冠動脈バイパス術 coronary artery bypass grafting (CABG) 冠動脈バイパス術（coronary artery bypass grafting (CABG)） coronary artery bypass grafting (CABG)（冠動脈バイパス術） は、狭窄・閉塞部を血管グラフト vascular graft 血管グラフト（vascular graft） vascular graft（血管グラフト） で迂回し、虚血心筋ischemic myocardium 虚血心筋（ischemic myocardium）ischemic myocardium（虚血心筋） へ酸素化血 oxygenated blood 酸素化血（oxygenated blood） oxygenated blood（酸素化血） を届ける開心術 open-heart surgery 開心術（open-heart surgery） open-heart surgery（開心術） である。

適応

CABGの適応は狭窄率 degree of stenosis 狭窄率（degree of stenosis） degree of stenosis（狭窄率） だけで固定せず、症状・虚血、左主幹部left main (coronary artery)左主幹部（left main (coronary artery)）left main (coronary artery)（左主幹部）／多枝病変の複雑性 complicated複雑性（complicated） complicated（複雑性）、左室機能、糖尿病、PCIの実行可能性、手術リスクsurgical risk 手術リスク（surgical risk）surgical risk（手術リスク） と患者希望を統合して決める。複雑多枝病変complex multivessel disease 複雑多枝病変（complex multivessel disease）complex multivessel disease（複雑多枝病変） や糖尿病合併多枝病変、PCI不適解剖ではCABGが重要であり、急性MIではPCI不能・不成功時や機械的合併症 mechanical complications 機械的合併症（mechanical complications） mechanical complications（機械的合併症） の同時修復などに限って緊急CABGを検討する。¹

狭窄の「有意」とは

血行力学的hemodynamic 血行力学的（hemodynamic）hemodynamic（血行力学的） に有意な冠動脈狭窄の目安は、内径の50%の狭窄（断面積では75%の狭窄）である。面積は径の2乗に比例するので、径が半分になれば断面積は4分の1（75%減）になる。評価の基本は冠動脈造影 coronary angiography 冠動脈造影（coronary angiography） coronary angiography（冠動脈造影） だが、中等度の狭窄は機能的評価（血流予備量比など）も併せて判断する。

CABGがPCIより優れうる状況

「再介入なし生存と主要合併症でCABGが多枝PCIより良い結果になりうる」とされる状況は次の3群である。

⚠️ 授業資料との差：長期成績では、3枝または左主幹部病変 left main disease 左主幹部病変（left main disease） left main disease（左主幹部病変） の無作為化試験SYNTAXESの10年追跡で、全死亡all-cause mortality 全死亡（all-cause mortality）all-cause mortality（全死亡） はCABG 24%・PCI 28%で有意差はなく、3枝病変ではCABGが優れた（21%対28%）が、左主幹部病変left main disease 左主幹部病変（left main disease）left main disease（左主幹部病変） では差がなかった（28%対27%）。糖尿病の有無で効果は変わらなかった。この試験は第1世代の薬剤溶出ステント drug-eluting stent 薬剤溶出ステント（drug-eluting stent） drug-eluting stent（薬剤溶出ステント） でのPCIとの比較である²。左主幹部left main (coronary artery) 左主幹部（left main (coronary artery)）left main (coronary artery)（左主幹部） や糖尿病を一律に「CABGが優位」と覚えず、病変の複雑さ・左室機能・手術リスクsurgical risk手術リスク（surgical risk）surgical risk（手術リスク）・患者の希望で選ぶ。なお、CABGの10年後の全死亡 all-cause mortality 全死亡（all-cause mortality） all-cause mortality（全死亡） 約24%（生存約76%）は、授業の「5年生存88%・10年生存75%」とほぼ一致する。SYNTAXスコアを使ったPCIとCABGの選び分けと、その手前の診断（尤度likelihood尤度（likelihood）likelihood（尤度）・負荷試験challenge test負荷試験（challenge test）challenge test（負荷試験）・造影・FFR）の流れは慢性冠症候群chronic coronary syndrome (stable angina) 慢性冠症候群（chronic coronary syndrome (stable angina)）chronic coronary syndrome (stable angina)（慢性冠症候群） ：診断アルゴリズムと血行再建 revascularization 血行再建（revascularization） revascularization（血行再建） の選択で扱う。

グラフト

閉塞部より遠位側の冠動脈へグラフト graft グラフト（graft） graft（グラフト） を吻合し、狭窄部を迂回させる。動脈グラフト graft グラフト（graft） graft（グラフト） には内胸動脈 internal thoracic artery内胸動脈（internal thoracic artery） internal thoracic artery（内胸動脈）、橈骨動脈radial artery橈骨動脈（radial artery）radial artery（橈骨動脈）、胃大網動脈gastroepiploic artery胃大網動脈（gastroepiploic artery）gastroepiploic artery（胃大網動脈）、静脈グラフト graft グラフト（graft） graft（グラフト） には大伏在静脈 great saphenous vein 大伏在静脈（great saphenous vein） great saphenous vein（大伏在静脈） を用いる。

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。

グラフト解剖graft anatomy グラフト解剖（graft anatomy）graft anatomy（グラフト解剖） 図では、左内胸動脈 internal thoracic artery 内胸動脈（internal thoracic artery） internal thoracic artery（内胸動脈） は鎖骨下動脈 subclavian artery 鎖骨下動脈（subclavian artery） subclavian artery（鎖骨下動脈） からの近位側接続を保つその場グラフト in-situ graft場グラフト（in-situ graft） in-situ graft（場グラフト）として、通常LAD遠位へ吻合される。一方、採取した大伏在静脈 great saphenous vein 大伏在静脈（great saphenous vein） great saphenous vein（大伏在静脈） などの遊離グラフトfree graft遊離グラフト（free graft）free graft（遊離グラフト）は、近位端を上行大動脈 ascending aorta上行大動脈（ascending aorta） ascending aorta（上行大動脈）、遠位端を標的冠動脈の狭窄遠位へ吻合する。したがって、すべてのグラフト graft グラフト（graft） graft（グラフト） を「両端とも大動脈と冠動脈へ吻合する」とは限らない。LIMA-LADは長期開存性 patency 開存性（patency） patency（開存性） を重視するCABGの中核である。¹

グラフトの経過と開存率

グラフトgraft グラフト（graft）graft（グラフト） の閉塞は時期で機序が変わる。早期は血栓、1か月以降は内膜肥厚 intimal thickening 内膜肥厚（intimal thickening） intimal thickening（内膜肥厚） （静脈グラフト graft グラフト（graft） graft（グラフト） で必発だが進行はしない）、数年以降はアテローム硬化 atherosclerosis アテローム硬化（atherosclerosis） atherosclerosis（アテローム硬化） が中心で、動脈グラフト graft グラフト（graft） graft（グラフト） は動脈硬化に強い。抗血小板療法antiplatelet therapy 抗血小板療法（antiplatelet therapy）antiplatelet therapy（抗血小板療法） は必須である。

退役軍人協同研究の造影追跡（静脈1,074例、内胸動脈internal thoracic artery 内胸動脈（internal thoracic artery）internal thoracic artery（内胸動脈） 457例）の値で、10年開存は静脈が61%、内胸動脈internal thoracic artery 内胸動脈（internal thoracic artery）internal thoracic artery（内胸動脈） が85%である³。⚠️ 授業資料との差：従来は静脈グラフト graft グラフト（graft） graft（グラフト） 「約70〜60%」、内胸動脈internal thoracic artery 内胸動脈（internal thoracic artery）internal thoracic artery（内胸動脈） 「約90〜95%」と教えたが、この追跡では静脈は下限に近く、内胸動脈internal thoracic artery 内胸動脈（internal thoracic artery）internal thoracic artery（内胸動脈） は予想より低かった。

オフポンプはCPB関連の生理的負担を避け得る一方、不完全血行再建 revascularization 血行再建（revascularization） revascularization（血行再建） やグラフト graft グラフト（graft） graft（グラフト） 開存性 patency 開存性（patency） patency（開存性） が問題となり得る。熟練術者 operator (person performing the procedure) 術者（operator (person performing the procedure)） operator (person performing the procedure)（術者） による患者選択が重要で、オンポンプ／オフポンプの優劣を全例へ一律化しない。大規模genome mutation 大規模（genome mutation）genome mutation（大規模） RCTでは5年主要転帰に明確な差を認めなかった。⁴

両者の利害を、理論上の利点・欠点として並べる。

⚠️ 授業資料との差：右列は理論上の利点として教えられてきたが、上のRCTは5年の主要転帰に差がないと示した。「オフポンプのほうが体に優しい」と一律には言えない。

手術手順

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='median sternotomy'>胸骨正中切開</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='graft harvest'>グラフト採取</span>"]
  B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='heparinization'>ヘパリン化</span>"]
  C --> D["オフポンプ固定またはオンポンプCPB＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardioplegia'>心筋保護液</span>"]
  D --> E["遠位吻合：狭窄より末梢の冠動脈"]
  E --> E2["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='free graft'>遊離グラフト</span>は大動脈へ近位吻合<br>その場ITA（in-situ ITA）は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='subclavian artery'>鎖骨下動脈</span>との接続を温存"]
  E2 --> F["心拍再開／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stabilizer'>スタビライザー</span>除去"]
  F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='protamine sulfate'>硫酸プロタミン</span>でヘパリンを中和"]
  G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sternal wiring'>胸骨ワイヤリング</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='wound closure'>閉創</span> → ICU"]

術後は通常ICUで約1日、心臓外科病棟で約4日回復を図る。

合併症

まとめ

• CABGは複雑・多枝冠動脈病変 coronary artery lesion 冠動脈病変（coronary artery lesion） coronary artery lesion（冠動脈病変） やPCI不適例で重要な血行再建 revascularization 血行再建（revascularization） revascularization（血行再建） 法である。
• 動脈または静脈グラフト graft グラフト（graft） graft（グラフト） で閉塞部を迂回し、オンポンプまたはオフポンプで吻合する。
• 術後はMI、脳卒中、出血、神経認知障害neurocognitive disorder神経認知障害（neurocognitive disorder）neurocognitive disorder（神経認知障害）、全身炎症を監視する。