循環器学

循環器学 · A-26

慢性冠症候群：診断アルゴリズムと血行再建の選択

Chronic coronary syndrome: diagnosis and revascularization

前提：臨床
虚血性心疾患の臨床像と評価狭心症
前提：病態
狭心症・慢性虚血性心疾患
前提：正常
冠循環

🧠 全体像：の診断は「症状と危険因子からの確率（RF-CL）を見積もる→確率の区分ごとに最初の検査を選ぶ→必要ならと圧測定（FFR）で治療の要否を決める」の3段である。治療は、症状を和らげる薬（の薬物療法）、予後を改善する薬と、そして（PCIかCABG）で、後者は「どの病変に・どちらで」をSYNTAXスコアとで選ぶ。症状・病型はの臨床像と評価と狭心症、PCIとCABGの手技はとを参照する。

慢性冠症候群の定義と自然史

2024年のESC指針は、を「冠動脈（血管）や微小循環の構造的・機能的な異常から、一過性で可逆的な心筋の需要と供給の不均衡が起こり、虚血を生じる臨床像の集まり」と定義した1。閉塞性のだけでなく、やによる狭心症・虚血（にの無い狭心症・虚血）も含む。

は、授業が示すESC 2019年版の図のとおり、一方向ではなく動的な過程である。無症状の時期を経て診断やを受ける最初の約12か月があり、その後は長期の診断期になる。危険因子・・薬物療法・が不十分なら心事故のリスクが上がり、ACSを起こしても12か月後には慢性期に戻る。逆に最適な管理でリスクを下げられる。「安定」の時期にも動脈硬化は進行しており、とACSは行き来する。

診断の流れ：RF-CL

以前は年齢・性別・胸痛の「典型的かか」からを出していた。2024年版は「典型・非典型」という言葉を使わず、危険因子重みづけ臨床（RF-CL）での確率を見積もることを推奨する（クラスI、レベルB）1。既存の臨床モデルでは、非の患者を見分ける力が足りなかったためである2。

flowchart TD
    A["胸痛・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='shortness of breath / breathlessness'>息切れ</span>のある患者"] --> B["病歴・診察・安静時ECG・血液検査・心エコー<br>不安定な状態やACSを除外"]
    B --> C["ステップ1：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='symptom score'>症状スコア</span>（0〜3点）"]
    C --> D["ステップ2：危険因子の数（0〜5）"]
    D --> E["年齢×性別×<span class='jp-term jp-term-diagram' title='symptom score'>症状スコア</span>×危険因子数の表からRF-CLを読む"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='clinical signs'>臨床所見</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='likelihood'>尤度</span>を補正（クラスI）"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='coronary artery calcium score'>冠動脈石灰化スコア</span>で再分類（クラスIIa）"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='likelihood'>尤度</span>の区分に応じて最初の検査を選ぶ"]

症状スコア（0〜3点）

胸痛は次の3つの特徴を各1点で数える。

  • 絞扼されるような不快感が、胸骨の後ろ、または頸・顎・肩・腕にある。
  • 身体的または精神的なストレスで悪化する。
  • 安静またはで5分以内に軽くなる。

呼吸困難（労作で悪化する・息がつけない感じ）が主症状なら2点とする。

危険因子の数（0〜5）

家族歴、喫煙、、高血圧、糖尿病の5つのうち当てはまる数。

閉塞性冠動脈疾患の臨床尤度（%）

以下は年齢・性別・・危険因子数ごとの（%）である。

0〜1点

年齢 女性 危険因子0〜1 女性 2〜3 女性 4〜5 男性 0〜1 男性 2〜3 男性 4〜5
30〜39 0 1 2 1 2 5
40〜49 1 1 3 2 4 8
50〜59 1 2 5 4 7 12
60〜69 2 4 7 8 12 17
70〜80 4 7 11 15 19 24

2点

年齢 女性 危険因子0〜1 女性 2〜3 女性 4〜5 男性 0〜1 男性 2〜3 男性 4〜5
30〜39 0 1 3 2 4 8
40〜49 1 2 5 3 6 12
50〜59 2 3 7 6 11 17
60〜69 3 6 11 12 17 25
70〜80 6 10 16 22 27 34

3点

年齢 女性 危険因子0〜1 女性 2〜3 女性 4〜5 男性 0〜1 男性 2〜3 男性 4〜5
30〜39 2 5 10 9 14 22
40〜49 4 7 12 14 20 27
50〜59 6 10 15 21 27 33
60〜69 10 14 19 32 35 39
70〜80 16 19 23 44 44 45

区分は、非常に低い（5%以下）、低い（5%超〜15%）、中等度（15%超〜50%）である。表の最大値は45%で、表だけでは「高い（50%超）」には届かない。高い・非常に高い（85%超）は、次の補正や検査結果を加えて到達する。

💡 例：55歳の女性が、だけで受診し、危険因子が高血圧との2つなら、2点・危険因子2〜3の列で3%（非常に低い）。同じ年齢の男性が、典型的な胸痛3点で危険因子が3つなら27%（中等度）。同じ症状でも性別と年齢で桁が変わる。

補正と再分類

  • による補正（クラスI）：安静時ECGの異常（Q波またはST・T波の変化）、運動負荷ECGの異常、（高度または局所的）、、、既存の胸部CTで見つかった冠動脈石灰化があれば、を引き上げて読む。
  • による再分類（クラスIIa）：RF-CLが「低い」（5%超〜15%）の例で、Agatston法のが0などなら「非常に低い」（5%以下）に再分類できる。は0、1〜9、10〜99、100〜399、400〜999、1000以上の6段階での曲線が分かれ、スコアが高いほど同じRF-CLでもが上がる。

⚠️ RF-CLは閉塞性の冠動脈疾患の確率である。検査でが無いのにの狭心症が続くときは、・の評価（の臨床像と評価の心臓症候群X、狭心症の節）に進む。

区分ごとの最初の検査

の区分 最初の検査（クラス）
非常に高い（85%超） （クラスI）
高い（50%超〜85%） ：PET／SPECT・CMR・（クラスI）
中等度（15%超〜50%） （クラスI）、または（クラスI）
低い（5%超〜15%） の補正（クラスIIa）、または（クラスI）
非常に低い（5%以下） 追加の検査を見送る（クラスIIa）

考え方は、確率が低いときは「除外」に強い解剖学的検査（）、高いときは「どこに虚血があるか」を示す機能的検査を選ぶことである。はが高く、除外に最適だが、高度な石灰化（高齢者に多い）はになって情報が限られる。

各検査の特性

授業は、ESC 2019年の表に基づく次の感度・特異度（%）を示す。

検査 感度 特異度
運動負荷ECG 45〜50 85〜90
80〜85 80〜88
運動負荷SPECT 73〜92 63〜87
79〜83 82〜86
負荷MRI 79〜88 81〜91
72〜79 92〜95
負荷SPECT 90〜91 75〜84
負荷MRI 67〜94 61〜85
95〜99 64〜83
負荷PET 81〜97 74〜91

⚠️ 授業資料との差：検査特性の数値は文献や版で幅がある。2025年の総説は、を感度95%・特異度79〜91%、CMRを81〜86.5%・83.4〜86%、を85〜95%・77〜96%、SPECTを78%・52%、PETを90%・88%とまとめており、上表と一致しない。数値を暗記するより、順位と使い分けを押さえる：運動負荷ECGは感度が低く（はV4〜V6に出るが部位は分からない）、薬物負荷（・）の画像検査は感度・特異度が高く虚血の局在と心筋のを示し、は感度が高く除外向き2。

虚血カスケード

検査の位置づけは虚血の進み方で説明できる。時間（虚血の持続）とともに次の順で変化し、壊死までは可逆的である。

flowchart TD
    A["正常な機能"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='perfusion abnormality'>灌流異常</span><br>心筋SPECT・造影MRIで検出"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='diastolic dysfunction'>拡張機能障害</span>"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='systolic dysfunction'>収縮機能障害</span><br>心エコー・MRIで検出"]
    D --> E["虚血性ECG変化<br>ECGで検出"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='angina'>狭心痛</span>"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='myocardial necrosis'>心筋壊死</span><br>ここから不可逆"]

💡 検出が早い順に、→心エコー・MRI→ECG→症状である。胸痛が出る頃には虚血はかなり進んでおり、負荷ECGが画像検査より感度で劣る理由もここにある。

負荷心エコーと灌流領域

は安静時、低用量、最大負荷、回復の4相で壁運動を比べる。最大負荷で出た局所の壁運動低下は、モデルで冠動脈の灌流領域に対応づける。

灌流領域 主な分画
LAD ・中隔・のと中隔、
LCX 前側壁・下側壁、の側壁
RCA（） 中隔・、の

侵襲的冠動脈造影と圧測定

造影の適応

次のいずれかでを考える。

  • 収縮機能低下（LVEFの低下）と狭心症がある。
  • 臨床的が非常に高い。
  • 非侵襲検査またはが陽性で、高イベントリスクである。では、の50%以上の狭窄、または1枝・2枝病変で近位LADの70%以上の狭窄が目安になる3。

はが推奨（授業は約90〜95%をとする）で、・も使う。

検査別の高イベントリスクの定義

検査 高イベントリスクの定義
運動負荷ECG Duke Treadmill Scoreでが年3%超
SPECT・PETの 虚血が左室心筋の10%以上
16分画のうち3分画以上で、負荷により壁運動低下または
CMR 16分画のうち2分画以上で負荷時の、またはで3分画以上の機能不全
・侵襲的造影 近位部に狭窄を持つ3枝病変、、または近位LAD病変
侵襲的な FFR 0.80以下、iwFR 0.89以下

これらは授業が示すESC 2019年の表で、2024年版で検査ごとの定義が更新されている可能性がある。

FFRと血行再建の効果

FFR＝病変より遠位の冠動脈圧（Pd）÷近位の圧（Pa）を、下で測る。持続的なはアデノシン140 μg/kg/分の静注などので作る4。造影で狭窄が中等度（授業は40〜90%）の病変に使い、FFR 0.80以下を有意とする。安静時の指標（iFR、授業のiwFR）は0.89以下を有意とする3。

⚠️ 授業資料との差（）：授業は充血を作る薬として「アデノシン・」を並べる。冠動脈内のはを作る薬ではなく、ワイヤを進める前にを防ぎ血管の抵抗を下げるために使う。充血を誘発する薬として合意が挙げるのはアデノシン・レガデノソン・である4。

💡 FFRが低い病変ほどPCIで事象が減る。FFRが高い（閾値を上回る）病変では、PCIはむしろ事象を増やしうる。狭窄の見た目（%）でなく「その狭窄が心筋の血流を落としているか」での要否を決める根拠である。

血行再建の適応

症状を改善するための（薬物治療で症状が続くとき）と、予後を改善するためのは分けて考える。授業が予後の観点で挙げる適応は、広い虚血領域（10%超）、FFR 0.80以下の病変、高リスクの解剖（、近位LADの50%超）である。

PCIかCABGか：SYNTAXスコア

SYNTAXスコアは造影上のの複雑さを点数にしたもので、0〜22を低、23〜32を中等度、33以上を高とする。複雑な病変（スコアが高い）の安定例は、で検討し、場当たりに治療しない5。

解剖 PCIが有利な場面 CABGが有利な場面
孤立した狭窄、入口部または中部の狭窄、＋1枝病変、SYNTAX 32以下 の＋、＋2枝または3枝病変、SYNTAX 33以上
利点 低侵襲で入院が短く、周術期の有害事象が少ない。病変進行が少なければ長期の耐久性も得られる 主要心血管・脳事故とが少なく、より完全なができ、病変進行に伴う事象を防げる

授業が示した推奨の表（ESC/EACTS 2018年。歴史的な基準）は次のとおりである。左が解剖、数字はクラスとレベルで、CABG／PCIの順に示す。

解剖 CABG PCI
1枝病変（近位LADなし） IIb、C I、C
1枝病変（近位LADあり） I、A I、A
2枝病変（近位LADなし） IIb、C I、C
2枝病変（近位LADあり） I、B I、C
（SYNTAX 0〜22） I、A I、A
（SYNTAX 23〜32） I、A IIa、A
（SYNTAX 33以上） I、A III、B
3枝病変・糖尿病なし（SYNTAX 0〜22） I、A I、A
3枝病変・糖尿病なし（SYNTAX 23以上） I、A III、A
3枝病変・糖尿病あり（SYNTAX 0〜22） I、A IIb、A
3枝病変・糖尿病あり（SYNTAX 23以上） I、A III、A

PCIのクラスのうち（低・中・高の順にI・IIa・III）と多枝病変（糖尿病なしで低はI、中等度〜高はIII）は、指針の本文でも確認できる5。

⚠️ 授業資料との差：この表は2018年版で、の現行指針（2024年）ではない。2024年版は、で解剖の複雑度が低く（SYNTAX 22以下）PCIでもCABGでも同等の完全血行再建ができる場合に、低侵襲性との生存を踏まえてPCIをCABGの代替として推奨する1。2024年版のそのほかの推奨は、外科系学会の声明が引用した文言で次のとおりである。LVEFが35%超で機能的に有意な3枝病変は、予後の改善のためにを推奨する（I、A）。声明は、3枝病変の文脈で、糖尿病のある患者ではCABG（と薬物治療）がPCI（と薬物治療）より推奨されるとする（I、A）。PCIは、複雑度が低〜中等度でCABGと同等の完全血行再建ができる場合にだけ推奨される（I、A）。PCIとCABGの推奨が同等のときはで検討し、診断造影に続けてその場でPCIを行うことは避ける（I、C）6。1〜2枝病変やの中等度以上の複雑度の行のクラス・レベルは、2024年版の推奨表23で確認する（このノートでは確認できていない）。SYNTAXスコアを軸に「複雑度で選ぶ」という考え方は変わらない。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic coronary syndrome (stable angina)'>慢性冠症候群</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='revascularization'>血行再建</span>を検討"] --> B["虚血の範囲・FFR・解剖で適応を判断"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='heart team'>ハートチーム</span>で検討"]
    C --> D{"解剖の複雑さ（SYNTAX）と糖尿病・左室機能・併存症"}
    D -->|"低い・1〜2枝・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='left main (coronary artery)'>左主幹部</span>の孤立狭窄"| E["PCI（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='drug-eluting stent'>薬剤溶出ステント</span>）<br>低侵襲・入院が短い"]
    D -->|"高い・多枝＋糖尿病・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='left main (coronary artery)'>左主幹部</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='complicated plaque'>複雑病変</span>"| F["CABG<br>完全血行再建・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='revascularization'>再血行再建</span>が少ない"]
    E --> G["DAPTと<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Lifestyle'>生活習慣</span>・薬物療法を継続"]
    F --> G

PCIは1〜2枝病変が主な対象で、を使い（を防ぐ）、では平均6か月のDAPTを行う。早期の合併症は、晩期はである。CABGは多枝病変（LAD病変を含む）と（分岐部）病変に向き、は静脈（：大動脈から冠動脈へ）と動脈（・）を使う。

まとめ

  • は冠動脈・微小循環の動的な疾患で、ACSと行き来する。
  • 診断はRF-CL（0〜3点・危険因子0〜5・年齢・性別）での確率を出し、5%以下は検査を見送り、5%超〜15%はまたは補正、15%超〜50%はか、50%超〜85%は、85%超は侵襲的造影。
  • は除外向き、検査は虚血の局在とに優れ、運動負荷ECGは感度が低い。
  • FFR 0.80以下（iFR 0.89以下）の病変がの対象で、狭窄の%だけでは決めない。FFRが高い病変のPCIは利益が無い。
  • PCIかCABGかは、SYNTAXスコアで示される解剖の複雑さ、糖尿病、左室機能で決め、で検討する。で複雑度が低ければPCIも選べる。

出典

  1. 1.Management of Chronic Coronary Syndrome: 2024 Update（JACC: Asia（Xie Y, Jiang J, Wang J, 2025）・2025）全文（PMC）で、2024年ESC指針が慢性冠症候群を冠動脈・微小循環の構造的または機能的な異常から一過性の心筋の需給の不均衡を生じる臨床像の集まりと定義し直したこと、危険因子重みづけ臨床尤度モデルによる閉塞性CADの検査前確率の推定がクラスI・レベルBで推奨されること、左主幹部で複雑度が低い（SYNTAX 22以下）場合にPCIがCABGの代替として推奨されること、指針が196の推奨（新規82、改訂25）から成ることを確認した閲覧 2026-11-10
  2. 2.What role for cardiac imaging in chronic coronary syndromes: review of the literature in light of the latest recommendations（European Heart Journal - Imaging Methods and Practice（Sulman D, Manzo-Silberman S, 2025）・2025）全文（PMC）で、危険因子重みづけ臨床尤度が症状スコア（胸痛の3特徴で3点、2特徴で2点、1以下で0〜1点）、冠動脈疾患の危険因子、確率の算出の3段階から成り、尤度に応じて非侵襲検査を選び侵襲的造影は高い尤度に限ること、冠動脈CT・CMR・負荷心エコー・SPECT・PETの感度と特異度の範囲を確認した閲覧 2026-11-10
  3. 3.2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes（European Society of Cardiology・2024）出版社ページの本文（途中までの取得）で、中間的な狭窄の評価にFFR（最大充血下）または安静時のiFRで冠動脈内圧を測ることが勧められ、閾値がFFR 0.80以下・iFR 0.89以下であること、冠動脈CTで左主幹部の50%以上の狭窄、または1枝・2枝病変で近位LADの70%以上の狭窄が見えたときに高イベントリスクとして侵襲的冠動脈造影を考えること、血行再建の様式の推奨は推奨表23にあることを確認した。推奨表23の各行は取得できず未確認閲覧 2026-11-10
  4. 4.Performing and Interpreting Fractional Flow Reserve Measurements in Clinical Practice: An Expert Consensus Document（Interventional Cardiology（Achenbach S, et al., 2017）・2017）PMC全文の前半（WebFetchによる抜粋。最後の約3.7万字は未読）で、FFRの測定前に冠動脈内の硝酸薬を投与して冠攣縮を防ぎ心外膜血管の抵抗を下げること、持続的な最大充血を作るアデノシンの標準量が140 μg/kg/分であること、充血を誘発する薬としてアデノシン・レガデノソン・パパベリンが挙げられること、FFR 0.80以下が血行力学的に有意な狭窄を示すことを確認した閲覧 2026-11-11
  5. 5.2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization（European Heart Journal（Neumann FJ, et al., ESC Scientific Document Group）・2019）出版社ページの本文（途中までの取得）で、複雑な冠動脈病変（SYNTAXスコアが高い）の安定例はハートチームで検討し場当たりに治療しないこと、左主幹部でPCIは複雑度が低ければクラスI、中等度ならIIa、高ければIII、冠動脈多枝病変（糖尿病なし）でPCIは複雑度が低ければクラスI、中等度〜高ければIIIとされていることを確認した。推奨表そのものは画像で、本文では確認していない閲覧 2026-11-10
  6. 6.Multisociety endorsement of the 2024 European guideline recommendations on coronary revascularization（Brazilian Journal of Cardiovascular Surgery（Dayan V, et al., 2025）・2025）PMC全文で、外科系学会の声明が引用した2024年ESC慢性冠症候群指針の文言として、LVEFが35%超で機能的に有意な3枝病変の血行再建はI・A、3枝病変の文脈で糖尿病のある患者ではCABGがPCIより推奨されるI・A、PCIは複雑度が低〜中等度でCABGと同等の完全血行再建ができる場合にのみ推奨I・A、PCIとCABGの推奨が同等のときはハートチームで検討しその場でのPCIを行わないI・Cを確認した。指針の推奨表23そのものは読んでいない閲覧 2026-11-11