大動脈弁狭窄症と大動脈弁閉鎖不全症の診断

🧠 全体像：大動脈弁狭窄 aortic stenosis 大動脈弁狭窄（aortic stenosis） aortic stenosis（大動脈弁狭窄） （AS）は左室の圧負荷 pressure overload圧負荷（pressure overload） pressure overload（圧負荷）、大動脈弁逆流（AR）は容量負荷 volume overload 容量負荷（volume overload） volume overload（容量負荷） を起こす。前者は求心性肥大 concentric hypertrophy求心性肥大（concentric hypertrophy） concentric hypertrophy（求心性肥大）、後者は遠心性肥大 eccentric hypertrophy 遠心性肥大（eccentric hypertrophy） eccentric hypertrophy（遠心性肥大） へ進む。

大動脈弁狭窄症

正常弁口面積 valve area 弁口面積（valve area） valve area（弁口面積） は>2.5 cm²、重症ASは<1 cm²。狭窄によりLV圧負荷 pressure overload 圧負荷（pressure overload） pressure overload（圧負荷） が増し、求心性LV肥大concentric LV hypertrophy求心性LV肥大（concentric LV hypertrophy）concentric LV hypertrophy（求心性LV肥大）、酸素需要oxygen demand 酸素需要（oxygen demand）oxygen demand（酸素需要） 増加と供給低下が生じる。初期はSV・COを保つが、コンプライアンス低下reduced vascular compliance コンプライアンス低下（reduced vascular compliance）reduced vascular compliance（コンプライアンス低下） からLVEDPとPAPが上がり、AFAF（atrial fibrillation）、SV/CO低下、最終的にLV収縮機能障害 systolic dysfunction 収縮機能障害（systolic dysfunction） systolic dysfunction（収縮機能障害） へ進む。

• 後天性：高齢者の変性石灰化（最多）、リウマチ性rheumatic リウマチ性（rheumatic）rheumatic（リウマチ性） AS
• 先天性：二尖弁 bicuspid valve二尖弁（bicuspid valve） bicuspid valve（二尖弁）／一尖弁unicuspid (aortic) valve一尖弁（unicuspid (aortic) valve）unicuspid (aortic) valve（一尖弁）
• 三徴：呼吸困難、狭心症、失神

弁口形態は次のように対比できる。

無治療で症候性となった後の予後は不良で、歴史的自然歴 natural history 自然歴（natural history） natural history（自然歴） では狭心症、失神、うっ血性心不全congestive heart failure (CHF) うっ血性心不全（congestive heart failure (CHF)）congestive heart failure (CHF)（うっ血性心不全） の順に生存期間が短くなる。症候性重症ASは無治療では1年死亡率が最大50%に達する¹。根治は大動脈弁置換術 aortic valve replacement 大動脈弁置換術（aortic valve replacement） aortic valve replacement（大動脈弁置換術） である。SAVRとTAVIは年齢、予測余命、弁・大動脈基部aortic root 大動脈基部（aortic root）aortic root（大動脈基部） の解剖、アクセス経路、フレイルfrailtyフレイル（frailty）frailty（フレイル）、手術リスクsurgical risk手術リスク（surgical risk）surgical risk（手術リスク）、併施concomitant (performed together) 併施（concomitant (performed together)）concomitant (performed together)（併施） 手術、患者希望をハートチーム heart team ハートチーム（heart team） heart team（ハートチーム） で比較して選び、バルーン弁形成術balloon valvuloplasty バルーン弁形成術（balloon valvuloplasty）balloon valvuloplasty（バルーン弁形成術） は主に橋渡し（bridge）または姑息的 palliative 姑息的（palliative） palliative（姑息的） 選択肢として用いる。

TAVIの手技順序

1. 折りたたんだ経カテーテル生体弁 bioprosthetic valve 生体弁（bioprosthetic valve） bioprosthetic valve（生体弁） をカテーテルで自己大動脈弁まで進める。
2. 弁輪annulus 弁輪（annulus）annulus（弁輪） をまたぐ位置で展開し、狭窄した自己弁 native valve 自己弁（native valve） native valve（自己弁） 尖を外側へ押し広げる。
3. 展開したフレームを弁輪 annulus 弁輪（annulus） annulus（弁輪） に固定し、血流が人工弁 prosthetic valve 人工弁（prosthetic valve） prosthetic valve（人工弁） 内を前向きに通ること、弁周囲逆流paravalvular regurgitation 弁周囲逆流（paravalvular regurgitation）paravalvular regurgitation（弁周囲逆流） や冠動脈閉塞 coronary obstruction 冠動脈閉塞（coronary obstruction） coronary obstruction（冠動脈閉塞） がないことを確認する。

SAVR/TAVIの選択では、解剖学的TAVI不適合、心内膜炎、併施concomitant (performed together) 併施（concomitant (performed together)）concomitant (performed together)（併施） 手術の必要性は外科手術を、既存LIMAグラフト graftグラフト（graft） graft（グラフト）、胸郭変形chest wall deformity胸郭変形（chest wall deformity）chest wall deformity（胸郭変形）、胸部放射線歴、高い外科リスクはTAVIを支持する。さらに年齢、余命、フレイルfrailtyフレイル（frailty）frailty（フレイル）、アクセス血管、患者希望、長期耐久性も含める。低手術リスク surgical risk 手術リスク（surgical risk） surgical risk（手術リスク） 患者を対象としたNOTION試験の10年追跡では、TAVIとSAVRで死亡・脳卒中・心筋梗塞の複合転帰に差はなかった（HR 1.0）³が、65歳以下ではTAVIの長期耐久性がなお十分に確立していないためSAVRが優先される¹。

大動脈弁逆流症

機序は弁尖破壊 cusp destruction 弁尖破壊（cusp destruction） cusp destruction（弁尖破壊） または弁輪拡張 annular dilation 弁輪拡張（annular dilation） annular dilation（弁輪拡張） である。

flowchart TD
    A["大動脈弁逆流"] --> B["LV<span class='jp-term jp-term-diagram' title='volume overload'>容量負荷</span>・EDV増加"]
    B --> C["1回拍出量増加でCOを代償"]
    C --> D["LV拡大・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='eccentric hypertrophy'>遠心性肥大</span>"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardiomyocyte (cardiac myocyte)'>心筋細胞</span>機能不全"]
    E --> F["LV不全・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic heart failure'>慢性心不全</span>"]

症状は呼吸困難、起座呼吸orthopnea起座呼吸（orthopnea）orthopnea（起座呼吸）、動悸palpitations動悸（palpitations）palpitations（動悸）、狭心症。高調な拡張期早期漸減 tapering 漸減（tapering） tapering（漸減） 型雑音を第2右肋間または左胸骨縁 sternal border 胸骨縁（sternal border） sternal border（胸骨縁） で聴取し、座位前屈 anteflexion前屈（anteflexion） anteflexion（前屈）・呼気時に明瞭となる。ECGは左軸偏位 left axis deviation, LAD左軸偏位（left axis deviation, LAD） left axis deviation, LAD（左軸偏位）／LVH、心エコーはカラードプラ color Doppler カラードプラ（color Doppler） color Doppler（カラードプラ） での逆流、二尖弁bicuspid valve二尖弁（bicuspid valve）bicuspid valve（二尖弁）、LV拡大を示す。ARの重症度は単一の指標では不十分で、定量・半定量・定性所見を統合するmultiparametric・multimodality imaging approachが必要である⁴⁵。

慢性重症ARの末梢拍動所見

これらは脈圧開大 wide pulse pressure 脈圧開大（wide pulse pressure） wide pulse pressure（脈圧開大） と過動性循環 hyperdynamic circulation 過動性循環（hyperdynamic circulation） hyperdynamic circulation（過動性循環） の古典的末梢表現であり、単独で診断・重症度判定せず、心エコーを優先する。

介入適応は症状、またはLVEFLVEF（left ventricular ejection fraction） <55%・左室収縮末期 end-systolic 収縮末期（end-systolic） end-systolic（収縮末期） 径 >50 mmなどのLV拡大・機能不全である⁵。現行の閾値では手術が遅れ転帰を損なう可能性が指摘されており、無症候例でのより早期の介入戦略も検討が進んでいる（まだ主に観察研究段階）⁴。弁形成術valvuloplasty弁形成術（valvuloplasty）valvuloplasty（弁形成術）／置換術を行い、重症ARで慢性心不全chronic heart failure慢性心不全（chronic heart failure）chronic heart failure（慢性心不全）予防が必要な場合はループ利尿薬 loop diureticsループ利尿薬（loop diuretics） loop diuretics（ループ利尿薬）、血管拡張薬vasodilator血管拡張薬（vasodilator）vasodilator（血管拡張薬）／ACEACE（angiotensin-converting enzyme）阻害薬、β遮断薬を用いる。

まとめ

• ASは圧負荷 pressure overload圧負荷（pressure overload） pressure overload（圧負荷）、ARは容量負荷 volume overload 容量負荷（volume overload） volume overload（容量負荷） として理解する。
• ASは収縮期駆出性雑音 systolic ejection murmur 収縮期駆出性雑音（systolic ejection murmur） systolic ejection murmur（収縮期駆出性雑音） と頸動脈放散、ARは拡張期早期漸減 tapering 漸減（tapering） tapering（漸減） 型雑音が特徴である。
• 心エコー／ドプラで弁形態、流速・圧較差pressure gradient圧較差（pressure gradient）pressure gradient（圧較差）、逆流、左室機能を評価する。