安静時痛

🧠 全体像：「安静時痛rest pain安静時痛（rest pain）rest pain（安静時痛）」は2つの場面で使われ、どちらも労作で出て休めば治る痛みが、休んでいても出るようになったという進行の合図である。胸の安静時痛 rest pain 安静時痛（rest pain） rest pain（安静時痛） は、労作性exertional 労作性（exertional）exertional（労作性） の狭心痛angina狭心痛（angina）angina（狭心痛）と違って誘因なく安静時に出る、新たに出る、増悪する胸痛で、急性冠症候群acute coronary syndrome急性冠症候群（acute coronary syndrome）acute coronary syndrome（急性冠症候群）（ACS）を疑って直ちに評価する。下肢の安静時痛 rest pain 安静時痛（rest pain） rest pain（安静時痛） は、間欠性跛行intermittent claudication間欠性跛行（intermittent claudication）intermittent claudication（間欠性跛行）の先にある包括的高度慢性下肢虚血chronic limb-threatening ischemia包括的高度慢性下肢虚血（chronic limb-threatening ischemia）chronic limb-threatening ischemia（包括的高度慢性下肢虚血）の症状で、前足部forefoot 前足部（forefoot）forefoot（前足部） に出て、脚を上げると悪化し下垂すると軽快する。どちらの意味かを最初に確かめる。

flowchart TD
    A["安静時の痛み"] --> B{"部位は"}
    B -->|"胸部"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='unstable angina'>不安定狭心症</span>を含むACSを疑う<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='12-lead electrocardiogram'>12誘導心電図</span>を10分以内に判読<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='high-sensitivity troponin (hs-cTn)'>高感度トロポニン</span>"]
    B -->|"足先・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='forefoot'>前足部</span>"| D{"持続期間は"}
    D -->|"2週間を超える<br>挙上で悪化・下垂で軽快"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic limb-threatening ischemia'>包括的高度慢性下肢虚血</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='toe pressure'>足趾血圧</span>などで灌流を評価し血管専門医へ"]
    D -->|"2週間未満の急な発症"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute limb ischemia'>急性下肢虚血</span><br>緊急"]

胸痛としての安静時痛——ACSの警告サイン

不安定狭心症unstable angina 不安定狭心症（unstable angina）unstable angina（不安定狭心症） は、急性の心筋細胞傷害 cardiomyocyte injury心筋細胞傷害（cardiomyocyte injury） cardiomyocyte injury（心筋細胞傷害）・壊死を伴わない（トロポニンtroponin トロポニン（troponin）troponin（トロポニン） が上がらない）、安静時またはごく軽い労作で起こる心筋虚血 myocardial ischemia 心筋虚血（myocardial ischemia） myocardial ischemia（心筋虚血） と定義される¹。症状の面では次のいずれかとして現れる。

左列の4つの臨床像は、2023年の欧州心臓病学会 European Society of Cardiology, ESC 欧州心臓病学会（European Society of Cardiology, ESC） European Society of Cardiology, ESC（欧州心臓病学会） ガイドラインが不安定狭心症 unstable angina 不安定狭心症（unstable angina） unstable angina（不安定狭心症） の特徴として挙げるものである¹。右列はそれぞれを警戒する理由の解説である。

⚠️ これらがあれば、慢性冠症候群chronic coronary syndrome (stable angina)慢性冠症候群（chronic coronary syndrome (stable angina)）chronic coronary syndrome (stable angina)（慢性冠症候群）（CCS）の通常経過として様子を見ない。12誘導心電図12-lead electrocardiogram 12誘導心電図（12-lead electrocardiogram）12-lead electrocardiogram（12誘導心電図） を最初の医療接触の直後に記録して10分以内に判読し、高感度心筋トロポニンhigh-sensitivity cardiac troponin (hs-cTn)高感度心筋トロポニン（high-sensitivity cardiac troponin (hs-cTn)）high-sensitivity cardiac troponin (hs-cTn)（高感度心筋トロポニン）で心筋梗塞を判定する（0時間/1時間アルゴリズムが最良、0時間/2時間が次善）¹。アルゴリズムの使い方と時間の条件は心筋トロポニン cardiac troponin 心筋トロポニン（cardiac troponin） cardiac troponin（心筋トロポニン） のノートに譲る。

⚠️ 血行動態不安定hemodynamic instability血行動態不安定（hemodynamic instability）hemodynamic instability（血行動態不安定）・心原性ショックcardiogenic shock, CS心原性ショック（cardiogenic shock, CS）cardiogenic shock, CS（心原性ショック）、治療しても繰り返す・続く胸痛、致死的不整脈fatal arrhythmia致死的不整脈（fatal arrhythmia）fatal arrhythmia（致死的不整脈）、ACSによる心不全を伴うものは、非ST上昇型ACSの中でも超高リスク very high risk 超高リスク（very high risk） very high risk（超高リスク） として直ちに侵襲的戦略の対象になる¹。冷汗cold sweat冷汗（cold sweat）cold sweat（冷汗）・失神・呼吸困難を伴う胸痛は、この方向の重症化を疑う入口になる。

⭐ カナダ心血管学会Canadian Cardiovascular Society カナダ心血管学会（Canadian Cardiovascular Society）Canadian Cardiovascular Society（カナダ心血管学会） 分類でも安静時の狭心痛 angina 狭心痛（angina） angina（狭心痛） は最重症のIV度に当たる²。ただしこの分類は慢性の労作性 exertional 労作性（exertional） exertional（労作性） 狭心痛 angina 狭心痛（angina） angina（狭心痛） の重さを表す物差しで、各度の内容は狭心痛angina狭心痛（angina）angina（狭心痛）にまとめた。安静時痛rest pain 安静時痛（rest pain）rest pain（安静時痛） が新たに出た・増えたという変化そのものが、ACSとして扱う理由になる。

冠攣縮性狭心症という例外

💡 安静時に出現する胸痛のすべてがACSを意味するわけではない。冠攣縮coronary vasospasm 冠攣縮（coronary vasospasm）coronary vasospasm（冠攣縮） による血管攣縮性狭心症 vasospastic angina 血管攣縮性狭心症（vasospastic angina） vasospastic angina（血管攣縮性狭心症） は夜間〜早朝の安静時に典型的に出現する。安静時の狭心痛 angina 狭心痛（angina） angina（狭心痛） は一過性の心外膜冠動脈 epicardial coronary artery 心外膜冠動脈（epicardial coronary artery） epicardial coronary artery（心外膜冠動脈） や微小血管の攣縮でも起こるので、必ずしも高度の固定狭窄を意味しない²。ただし初回評価では両者を症状だけで区別できないため、安静時痛rest pain 安静時痛（rest pain）rest pain（安静時痛） はまずACSの除外から入る。発作時ictal 発作時（ictal）ictal（発作時） の心電図変化や既往との一致は、ACSを除外した後に判断する材料になる。

下肢の虚血性安静時痛——包括的高度慢性下肢虚血の症状

末梢動脈疾患peripheral artery disease, PAD末梢動脈疾患（peripheral artery disease, PAD）peripheral artery disease, PAD（末梢動脈疾患）が進むと、歩いたときだけ足りなかった血流が安静時の需要さえ満たせなくなり、脚の痛みが休んでいても出るようになる。客観的objective 客観的（objective）objective（客観的） に証明された動脈閉塞性疾患による2週間を超える虚血性安静時痛ischemic rest pain虚血性安静時痛（ischemic rest pain）ischemic rest pain（虚血性安静時痛）・治らない創傷や潰瘍・壊疽を、包括的高度慢性下肢虚血chronic limb-threatening ischemia 包括的高度慢性下肢虚血（chronic limb-threatening ischemia）chronic limb-threatening ischemia（包括的高度慢性下肢虚血） と呼ぶ³。

💡 挙上で悪化し下垂で軽快するのは、重力gravity 重力（gravity）gravity（重力） が足先の灌流圧 perfusion pressure 灌流圧（perfusion pressure） perfusion pressure（灌流圧） を左右するからである。横になると灌流圧 perfusion pressure 灌流圧（perfusion pressure） perfusion pressure（灌流圧） が下がって夜間に痛みで目が覚め、足をベッドから垂らしたり座ったまま眠ったりすると楽になる——この訴えを聞いたら包括的高度慢性下肢虚血 chronic limb-threatening ischemia 包括的高度慢性下肢虚血（chronic limb-threatening ischemia） chronic limb-threatening ischemia（包括的高度慢性下肢虚血） に入っている合図として扱う。

⚠️ ABIだけで虚血を否定しない。 包括的高度慢性下肢虚血chronic limb-threatening ischemia 包括的高度慢性下肢虚血（chronic limb-threatening ischemia）chronic limb-threatening ischemia（包括的高度慢性下肢虚血） の約4分の1ではABIが0.90〜1.40の範囲にあり、下腿動脈infrapopliteal (crural) arteries 下腿動脈（infrapopliteal (crural) arteries）infrapopliteal (crural) arteries（下腿動脈） の石灰化でABIが偽高値 falsely elevated (value) 偽高値（falsely elevated (value)） falsely elevated (value)（偽高値） になることもある。足趾血圧toe pressure足趾血圧（toe pressure）toe pressure（足趾血圧）・足趾上腕血圧比toe-brachial index (TBI) 足趾上腕血圧比（toe-brachial index (TBI)）toe-brachial index (TBI)（足趾上腕血圧比） （≤0.70で異常）などで灌流を評価する（足趾血圧toe pressure足趾血圧（toe pressure）toe pressure（足趾血圧）・経皮酸素分圧transcutaneous oxygen pressure経皮酸素分圧（transcutaneous oxygen pressure）transcutaneous oxygen pressure（経皮酸素分圧））³。糖尿病患者では神経障害による足の痛み・灼熱感・しびれnumbness しびれ（numbness）numbness（しびれ） も多いので、安静時の足の痛みを虚血性と決めるのは、灌流の低下を客観的 objective 客観的（objective） objective（客観的） に確かめてからにする。

⚠️ 放置してよい痛みではない。 包括的高度慢性下肢虚血chronic limb-threatening ischemia 包括的高度慢性下肢虚血（chronic limb-threatening ischemia）chronic limb-threatening ischemia（包括的高度慢性下肢虚血） は末梢動脈疾患 peripheral artery disease, PAD 末梢動脈疾患（peripheral artery disease, PAD） peripheral artery disease, PAD（末梢動脈疾患） の患者の11〜20%に起こると推定され、歴史的には1年死亡率25〜35%、1年切断率 amputation rate 切断率（amputation rate） amputation rate（切断率） 最大30%と見積もられてきた（最近の血行再建 revascularization 血行再建（revascularization） revascularization（血行再建） の試験ではより低い）。血行再建revascularization 血行再建（revascularization）revascularization（血行再建） は例外ではなく標準治療とされ、多職種チームmultidisciplinary team 多職種チーム（multidisciplinary team）multidisciplinary team（多職種チーム） で早期に診る³。安静時痛rest pain 安静時痛（rest pain）rest pain（安静時痛） が2週間未満の経過で急に始まったなら急性下肢虚血 acute limb ischemia 急性下肢虚血（acute limb ischemia） acute limb ischemia（急性下肢虚血） を考え、さらに緊急度 urgency 緊急度（urgency） urgency（緊急度） が高い。急性下肢虚血acute limb ischemia 急性下肢虚血（acute limb ischemia）acute limb ischemia（急性下肢虚血） の徴候と、神経性跛行 claudication 跛行（claudication） claudication（跛行） を含む鑑別は間欠性跛行intermittent claudication間欠性跛行（intermittent claudication）intermittent claudication（間欠性跛行）・跛行claudication跛行（claudication）claudication（跛行）に譲る。

まとめ

• 「安静時痛rest pain安静時痛（rest pain）rest pain（安静時痛）」には胸痛と下肢痛の2つの意味があり、どちらも「休んでいても痛む」段階への進行を示す。
• 胸の安静時痛 rest pain 安静時痛（rest pain） rest pain（安静時痛） は、安静時に20分を超えて続く、新規発症の強い、増悪する、心筋梗塞後post-MI 心筋梗塞後（post-MI）post-MI（心筋梗塞後） の狭心痛 angina 狭心痛（angina） angina（狭心痛） として現れる不安定狭心症 unstable angina 不安定狭心症（unstable angina） unstable angina（不安定狭心症） を含むACSの警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） サイン Sign サイン（Sign） Sign（サイン） で、心電図を10分以内に判読し、高感度トロポニンhigh-sensitivity troponin (hs-cTn) 高感度トロポニン（high-sensitivity troponin (hs-cTn)）high-sensitivity troponin (hs-cTn)（高感度トロポニン） で評価する。
• 血行動態不安定hemodynamic instability血行動態不安定（hemodynamic instability）hemodynamic instability（血行動態不安定）、治療抵抗性の胸痛、致死的不整脈fatal arrhythmia致死的不整脈（fatal arrhythmia）fatal arrhythmia（致死的不整脈）、心不全を伴えば超高リスク very high risk 超高リスク（very high risk） very high risk（超高リスク） である。
• 冠攣縮性狭心症vasospastic angina 冠攣縮性狭心症（vasospastic angina）vasospastic angina（冠攣縮性狭心症） も安静時に出現するが、初回評価ではまずACSを除外してから区別する。
• 下肢の安静時痛 rest pain 安静時痛（rest pain） rest pain（安静時痛） は2週間を超えれば包括的高度慢性下肢虚血 chronic limb-threatening ischemia 包括的高度慢性下肢虚血（chronic limb-threatening ischemia） chronic limb-threatening ischemia（包括的高度慢性下肢虚血） の症状で、前足部forefoot 前足部（forefoot）forefoot（前足部） に出て挙上で悪化・下垂で軽快する。ABIが正常域でも否定せず足趾血圧 toe pressure 足趾血圧（toe pressure） toe pressure（足趾血圧） などで評価し、救肢limb salvage 救肢（limb salvage）limb salvage（救肢） のため早期に血管専門医へつなぐ。