不安定プラーク

🧠 全体像：不安定プラーク unstable (vulnerable) plaque 不安定プラーク（unstable (vulnerable) plaque） unstable (vulnerable) plaque（不安定プラーク） とは、動脈硬化プラークatherosclerotic plaque 動脈硬化プラーク（atherosclerotic plaque）atherosclerotic plaque（動脈硬化プラーク） のうち線維性被膜fibrous cap 線維性被膜（fibrous cap）fibrous cap（線維性被膜） が薄く、大きな壊死コア necrotic core 壊死コア（necrotic core） necrotic core（壊死コア） とマクロファージの浸潤を持つために破綻しやすい性状のものを指す。病理学的には薄い線維性被膜 fibrous cap 線維性被膜（fibrous cap） fibrous cap（線維性被膜） アテローム atheroma アテローム（atheroma） atheroma（アテローム） （被膜の厚さ65 μm未満）がその典型である¹。動脈硬化そのものは何十年もかけて進行する慢性疾患だが、プラークの破綻は数分〜数時間で急性冠症候群 acute coronary syndrome急性冠症候群（acute coronary syndrome） acute coronary syndrome（急性冠症候群）・脳梗塞ischemic stroke (cerebral infarction) 脳梗塞（ischemic stroke (cerebral infarction)）ischemic stroke (cerebral infarction)（脳梗塞） を引き起こす。狭窄の程度と破綻しやすさは別の軸である——高度狭窄 high-grade stenosis 高度狭窄（high-grade stenosis） high-grade stenosis（高度狭窄） がなくても、破綻すれば急性閉塞に至る。ただし冠動脈血栓の原因は薄い被膜の破裂だけではなく、被膜が破れないまま表面に血栓ができるびらんも少なくない。

何が「不安定」にするか

アテローム性動脈硬化症Atherosclerosis / ASアテローム性動脈硬化症（Atherosclerosis / AS）Atherosclerosis / AS（アテローム性動脈硬化症）のプラークは脂質核 lipid core 脂質核（lipid core） lipid core（脂質核） と線維性被膜 fibrous cap 線維性被膜（fibrous cap） fibrous cap（線維性被膜） からなる。被膜はマクロファージ・T細胞による慢性炎症の場でもあり、T細胞が産生するIFN-γが平滑筋細胞 smooth muscle cells 平滑筋細胞（smooth muscle cells） smooth muscle cells（平滑筋細胞） のコラーゲン合成 collagen synthesis コラーゲン合成（collagen synthesis） collagen synthesis（コラーゲン合成） を阻害する一方、マクロファージの分解酵素が既存のコラーゲンを壊すため、炎症が強いプラークほど被膜が薄くなる。

不安定プラークunstable (vulnerable) plaque 不安定プラーク（unstable (vulnerable) plaque）unstable (vulnerable) plaque（不安定プラーク） の列の病理像（薄い被膜、泡沫foam/froth 泡沫（foam/froth）foam/froth（泡沫） 化マクロファージの浸潤、コレステロール結晶cholesterol crystals コレステロール結晶（cholesterol crystals）cholesterol crystals（コレステロール結晶） を含む大きな壊死コア necrotic core壊死コア（necrotic core） necrotic core（壊死コア））は突然の冠動脈死の剖検研究による¹。薄い線維性被膜 fibrous cap 線維性被膜（fibrous cap） fibrous cap（線維性被膜） の「65 μm未満」は、破裂したプラーク41例の被膜の95%が64 μm未満だったことから定められた値である。

破綻が引き起こす病態

被膜が破裂すると、壊死コアnecrotic core 壊死コア（necrotic core）necrotic core（壊死コア） の血栓形成性 thrombogenic 血栓形成性（thrombogenic） thrombogenic（血栓形成性） 物質が血流に露出し、血小板が急速に付着・凝集して急性血栓を形成する。この血栓が冠動脈を閉塞すれば急性冠症候群acute coronary syndrome急性冠症候群（acute coronary syndrome）acute coronary syndrome（急性冠症候群）、頭蓋内外動脈を閉塞または塞栓源 embolic source 塞栓源（embolic source） embolic source（塞栓源） となれば脳梗塞ischemic stroke (cerebral infarction)脳梗塞（ischemic stroke (cerebral infarction)）ischemic stroke (cerebral infarction)（脳梗塞）を引き起こす。慢性冠症候群chronic coronary syndrome (stable angina)慢性冠症候群（chronic coronary syndrome (stable angina)）chronic coronary syndrome (stable angina)（慢性冠症候群）の患者で症状パターンが急に変化（安静時発現、増悪、持続時間duration 持続時間（duration）duration（持続時間） の延長）した場合は、プラーク不安定化による急性冠症候群 acute coronary syndrome 急性冠症候群（acute coronary syndrome） acute coronary syndrome（急性冠症候群） への移行を疑う（安静時痛rest pain安静時痛（rest pain）rest pain（安静時痛））。

血栓ができる3つの経路

⚠️ 「冠動脈血栓＝不安定プラーク unstable (vulnerable) plaque 不安定プラーク（unstable (vulnerable) plaque） unstable (vulnerable) plaque（不安定プラーク） の破裂」ではない。 突然の冠動脈死241例の剖検では、急性血栓を伴っていたのは破裂74例・びらん45例・石灰化結節calcified nodule 石灰化結節（calcified nodule）calcified nodule（石灰化結節） 6例で、急性血栓125例のうち51例は破裂を伴わなかった。びらんは若年の女性と50歳未満の男性に多く、喫煙、とくに閉経前の女性の喫煙と関連し、50歳未満の女性33例ではびらんが14例、破裂は1例だった¹。これは突然死した患者の剖検という限られた母集団の数値で、急性冠症候群acute coronary syndrome 急性冠症候群（acute coronary syndrome）acute coronary syndrome（急性冠症候群） 全体の内訳をそのまま表すものではない。

💡 びらんでは炎症細胞が乏しいことから、「炎症で被膜が薄くなって破れる」という経路だけでは冠動脈血栓を説明しきれない¹。

⚠️ 薄い線維性被膜 fibrous cap 線維性被膜（fibrous cap） fibrous cap（線維性被膜） アテローム atheroma アテローム（atheroma） atheroma（アテローム） が必ず破裂するわけでも、破裂が必ず死に至るわけでもない。 心血管以外の原因で死亡した人の病変にも10%の頻度で破裂が見つかったという剖検報告があり、進行したプラークは死に至らない破裂を何度も起こしうる¹。

画像で危険なプラークを捉えられるか

⚠️ 血管造影angiography 血管造影（angiography）angiography（血管造影） 上の狭窄度 degree of stenosis 狭窄度（degree of stenosis） degree of stenosis（狭窄度） だけでプラークの危険性は判断できない。 急性冠症候群acute coronary syndrome 急性冠症候群（acute coronary syndrome）acute coronary syndrome（急性冠症候群） 697例を追跡したPROSPECT研究では、後に心血管事故を起こした非責任病変 culprit lesion 責任病変（culprit lesion） culprit lesion（責任病変） の多くはもともと血管造影 angiography 血管造影（angiography） angiography（血管造影） 上軽度の狭窄（平均径mean diameter 平均径（mean diameter）mean diameter（平均径） 狭窄32%）だった。事故と関連したのは、血管内超音波intravascular ultrasound 血管内超音波（intravascular ultrasound）intravascular ultrasound（血管内超音波） で測ったプラーク量70%以上、最小内腔面積4.0 mm²以下、高周波high frequency 高周波（high frequency）high frequency（高周波） 血管内超音波 intravascular ultrasound 血管内超音波（intravascular ultrasound） intravascular ultrasound（血管内超音波） で薄い線維性被膜 fibrous cap 線維性被膜（fibrous cap） fibrous cap（線維性被膜） アテローム atheroma アテローム（atheroma） atheroma（アテローム） と判定されることだった²。

プラークの性状を見るには、造影で内腔の影を見るのではなく血管内イメージングintravascular imaging血管内イメージング（intravascular imaging）intravascular imaging（血管内イメージング）で壁そのものを観察する。ただし、血管内イメージングintravascular imaging 血管内イメージング（intravascular imaging）intravascular imaging（血管内イメージング） で破綻しやすいプラークを見つけて治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） を決めることが転帰を改善するかは、2023年の欧州心臓病学会 European Society of Cardiology, ESC 欧州心臓病学会（European Society of Cardiology, ESC） European Society of Cardiology, ESC（欧州心臓病学会） ガイドラインでも未解決の問いとして残されている³。

まとめ

• 不安定プラークunstable (vulnerable) plaque 不安定プラーク（unstable (vulnerable) plaque）unstable (vulnerable) plaque（不安定プラーク） は、線維性被膜fibrous cap 線維性被膜（fibrous cap）fibrous cap（線維性被膜） が薄く（65 μm未満）、大きな壊死コア necrotic core 壊死コア（necrotic core） necrotic core（壊死コア） とマクロファージの浸潤を持つために破綻しやすいプラークを指し、動脈硬化の進行度そのものとは別の軸で評価する。
• 被膜が薄くなるのは、T細胞由来のIFN-γによるコラーゲン合成 collagen synthesis コラーゲン合成（collagen synthesis） collagen synthesis（コラーゲン合成） 阻害と、マクロファージによる分解が炎症の強いプラークで優位になるためである。
• 冠動脈血栓は破裂・びらん・石灰化結節calcified nodule 石灰化結節（calcified nodule）calcified nodule（石灰化結節） から生じ、部位に応じて急性冠症候群 acute coronary syndrome 急性冠症候群（acute coronary syndrome） acute coronary syndrome（急性冠症候群） または脳梗塞 ischemic stroke (cerebral infarction) 脳梗塞（ischemic stroke (cerebral infarction)） ischemic stroke (cerebral infarction)（脳梗塞） を引き起こす。びらんは被膜が破れず炎症も乏しい病変に起こり、破裂だけが原因ではない。
• 狭窄度degree of stenosis 狭窄度（degree of stenosis）degree of stenosis（狭窄度） が低くても事故を起こしうる。症状の急な変化（安静時痛rest pain安静時痛（rest pain）rest pain（安静時痛）、増悪）はプラーク不安定化のサイン Sign サイン（Sign） Sign（サイン） として重視する。
• 血管内イメージングintravascular imaging 血管内イメージング（intravascular imaging）intravascular imaging（血管内イメージング） でのプラーク量・最小内腔面積・薄い被膜は事故と関連するが、それに基づいて治療を変えることの利益はまだ確立していない。