Drug Atlas · B8 Antianginal drugs / 抗狭心症薬 · 必修
トリメタジジン
trimetazidine
- 分類
- Antianginal drugs / 抗狭心症薬
- 商品名（日本）
- バスタレルF
- 商品名（EU）
- Vastarel
- 科目
- Pharmacology
- トピック
- B8: Drugs influencing the oxygen demand and oxygen supply of the heart. Drugs improving microcirculation
- 禁忌疾患
- パーキンソン病
- 副作用
- 振戦めまい
- 対象疾患
- 慢性冠症候群（安定狭心症）
🧠 全体像：ほとんどの抗狭心症薬Antianginal drugs抗狭心症薬（Antianginal drugs）Antianginal drugs（抗狭心症薬）は心拍数・血圧・血管径を動かして需給バランスを変えるが、トリメタジジンtrimetazidineトリメタジジン（trimetazidine）trimetazidine（トリメタジジン）は血行動態には一切手を触れず、心筋がエネルギーを作る「燃料」を脂肪酸からグルコースへ切り替えるという異色の機序を持つ。血圧・心拍数を下げられない/下げたくない患者への追加薬という位置づけと、EMAが安全性の懸念から使用を「追加治療のみ」に制限したという現在の立ち位置が、この薬を理解する2本の軸になる。
薬効群の中での位置づけ
| 系統 | 代表薬 | 需給への作用 | 血行動態 |
|---|---|---|---|
| ①硝酸薬nitrates硝酸薬（nitrates）nitrates（硝酸薬） | ニトログリセリンglyceryl trinitrateニトログリセリン（glyceryl trinitrate）glyceryl trinitrate（ニトログリセリン） | 前負荷↓ | 血圧↓・反射性頻脈reflex tachycardia反射性頻脈（reflex tachycardia）reflex tachycardia（反射性頻脈） |
| ②β遮断薬 | メトプロロールmetoprololメトプロロール（metoprolol）metoprolol（メトプロロール） | 心拍・収縮力↓ | 血圧↓・心拍↓ |
| ③Ca拮抗薬 | アムロジピンamlodipineアムロジピン（amlodipine）amlodipine（アムロジピン） | 後負荷afterload後負荷（afterload）afterload（後負荷）↓・冠拡張 | 血圧↓ |
| ④If電流funny current (If)If電流（funny current (If)）funny current (If)（If電流）阻害 | イバブラジンivabradineイバブラジン（ivabradine）ivabradine（イバブラジン） | 心拍のみ↓ | 血圧不変 |
| ⑤代謝改善 | トリメタジジンtrimetazidineトリメタジジン（trimetazidine）trimetazidine（トリメタジジン） | 需給を変えず効率↑ | 血圧・心拍とも不変 |
⭐ トリメタジジンtrimetazidineトリメタジジン（trimetazidine）trimetazidine（トリメタジジン）だけが「血行動態パラメータantibiotic kinetic parameters動態パラメータ（antibiotic kinetic parameters）antibiotic kinetic parameters（動態パラメータ）を一切動かさない」薬である。 そのため単剤で使うことはなく、①〜④の薬で症状が残る、あるいは血圧・心拍が既に下げにくい患者に追加する形で使う。
機序
flowchart TD
A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='trimetazidine'>トリメタジジン</span>がミトコンドリアの<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='long-chain 3-ketoacyl-CoA thiolase'>長鎖3-ケトアシルCoAチオラーゼ</span>(3-KAT)を阻害"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fatty acid beta-oxidation'>脂肪酸β酸化</span>が抑制される"]
B --> C["エネルギー基質が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='glucose oxidation'>グルコース酸化</span>へシフト"]
C --> D["同じ酸素消費あたりのATP産生効率が上がる"]
D --> E["虚血下でも心筋のエネルギー効率が保たれる"]💡 脂肪酸酸化fatty acid oxidation脂肪酸酸化（fatty acid oxidation）fatty acid oxidation（脂肪酸酸化）はグルコース酸化glucose oxidationグルコース酸化（glucose oxidation）glucose oxidation（グルコース酸化）よりATP 1分子あたりの酸素消費量oxygen consumption酸素消費量（oxygen consumption）oxygen consumption（酸素消費量）が多い。 虚血で酸素供給myocardial oxygen supply酸素供給（myocardial oxygen supply）myocardial oxygen supply（酸素供給）が制限された状況では、この「燃費の悪い」脂肪酸酸化fatty acid oxidation脂肪酸酸化（fatty acid oxidation）fatty acid oxidation（脂肪酸酸化）から「燃費の良い」グルコース酸化glucose oxidationグルコース酸化（glucose oxidation）glucose oxidation（グルコース酸化）へ切り替えることで、同じ酸素供給myocardial oxygen supply酸素供給（myocardial oxygen supply）myocardial oxygen supply（酸素供給）量でもより多くのATPを確保できる——これが「血行動態を変えずに需給バランスを間接的に改善する」というトリメタジジンtrimetazidineトリメタジジン（trimetazidine）trimetazidine（トリメタジジン）の発想である。
薬物動態
| 項目 | 値・特徴 |
|---|---|
| 吸収 | 経口で良好 |
| 代謝 | ほとんど代謝を受けない |
| 排泄 | 主に腎排泄renal excretion (renal elimination)腎排泄（renal excretion (renal elimination)）renal excretion (renal elimination)（腎排泄）（未変化体）。重度腎機能障害renal impairment腎機能障害（renal impairment）renal impairment（腎機能障害）では減量・禁忌となる |
| 半減期 | 約6時間（徐放sustained-release (extended-release)徐放（sustained-release (extended-release)）sustained-release (extended-release)（徐放）製剤で1日2回投与が可能） |
| 相互作用 | CYPを介する代謝がほとんどないため、主要な薬物間相互作用が少ないという他の抗狭心症薬Antianginal drugs抗狭心症薬（Antianginal drugs）Antianginal drugs（抗狭心症薬）にはない特徴を持つ |
適応
慢性冠症候群chronic coronary syndrome (stable angina)慢性冠症候群（chronic coronary syndrome (stable angina)）chronic coronary syndrome (stable angina)（慢性冠症候群）（安定狭心症stable angina安定狭心症（stable angina）stable angina（安定狭心症））における追加治療。β遮断薬・Ca拮抗薬・硝酸薬nitrates硝酸薬（nitrates）nitrates（硝酸薬）など血行動態に作用する薬で症状が残る例、またはそれらが禁忌・不耐容intolerance不耐容（intolerance）intolerance（不耐容）の例に上乗せadd-on (incremental benefit)上乗せ（add-on (incremental benefit)）add-on (incremental benefit)（上乗せ）する。単独の第一選択薬First-line drugs第一選択薬（First-line drugs）First-line drugs（第一選択薬）としては用いない。
用法・用量
成人は通常1回20 mg（速放製剤の場合）を1日3回、食後に経口投与oral経口投与（oral）oral（経口投与）する。徐放sustained-release (extended-release)徐放（sustained-release (extended-release)）sustained-release (extended-release)（徐放）製剤では1回35 mgを1日2回とする製剤もある。重度腎機能障害renal impairment腎機能障害（renal impairment）renal impairment（腎機能障害）では減量または禁忌となるため腎機能を確認する。実際の用量は製剤・腎機能・年齢で変わるため、施設のプロトコル・添付文書で確認する。
禁忌・注意
- 禁忌：パーキンソン病・パーキンソン症候群parkinsonian syndromeパーキンソン症候群（parkinsonian syndrome）parkinsonian syndrome（パーキンソン症候群）、本態性振戦essential tremor本態性振戦（essential tremor）essential tremor（本態性振戦）、むずむず脚症候群restless legs syndrome (RLS)むずむず脚症候群（restless legs syndrome (RLS)）restless legs syndrome (RLS)（むずむず脚症候群）など運動障害の既往（錐体外路症状extrapyramidal symptoms (EPS)錐体外路症状（extrapyramidal symptoms (EPS)）extrapyramidal symptoms (EPS)（錐体外路症状）を増悪させうる）
- ⚠️ 2012年のEMA審査でパーキンソニズムparkinsonismパーキンソニズム（parkinsonism）parkinsonism（パーキンソニズム）様症状（振戦・筋強剛rigidity (muscle rigidity)筋強剛（rigidity (muscle rigidity)）rigidity (muscle rigidity)（筋強剛）・歩行障害gait disturbance歩行障害（gait disturbance）gait disturbance（歩行障害））や転倒のリスクが確認され、これらの運動障害を禁忌とし、使用を「他の抗狭心症antianginal抗狭心症（antianginal）antianginal（抗狭心症）治療で効果不十分な場合の追加治療」に限定する添付文書改訂が行われた。 出典トピックが単に「禁忌」とのみ記す場合も、この経緯（第一選択薬First-line drugs第一選択薬（First-line drugs）First-line drugs（第一選択薬）ではなく追加治療という位置づけの明確化）まで押さえておくとよい
- 重度腎機能障害renal impairment腎機能障害（renal impairment）renal impairment（腎機能障害）では血中濃度が上昇するため減量・禁忌
- 高齢者では運動障害の副作用が出やすいため特に注意する
副作用
| 頻度 | 内容 |
|---|---|
| 高頻度 | 消化器症状（悪心など）、めまい、頭痛 |
| 注意 | パーキンソニズムparkinsonismパーキンソニズム（parkinsonism）parkinsonism（パーキンソニズム）様症状（動作緩慢bradykinesia動作緩慢（bradykinesia）bradykinesia（動作緩慢）・筋強剛rigidity (muscle rigidity)筋強剛（rigidity (muscle rigidity)）rigidity (muscle rigidity)（筋強剛））、振戦、歩行障害gait disturbance歩行障害（gait disturbance）gait disturbance（歩行障害）・転倒（特に高齢者。多くは中止で可逆的） |
| 重篤・まれ | 血小板減少、睡眠障害 |
まとめ
- 脂肪酸β酸化fatty acid beta-oxidation脂肪酸β酸化（fatty acid beta-oxidation）fatty acid beta-oxidation（脂肪酸β酸化）の律速酵素rate-limiting enzyme律速酵素（rate-limiting enzyme）rate-limiting enzyme（律速酵素）3-KATを阻害し、心筋のエネルギー基質を脂肪酸からグルコースへシフトさせる代謝改善薬metabolic antianginal agents代謝改善薬（metabolic antianginal agents）metabolic antianginal agents（代謝改善薬）。
- 心拍数・血圧・冠血流coronary blood flow冠血流（coronary blood flow）coronary blood flow（冠血流）など血行動態パラメータantibiotic kinetic parameters動態パラメータ（antibiotic kinetic parameters）antibiotic kinetic parameters（動態パラメータ）を一切変えない、抗狭心症薬Antianginal drugs抗狭心症薬（Antianginal drugs）Antianginal drugs（抗狭心症薬）の中で唯一の存在。
- 適応は慢性冠症候群chronic coronary syndrome (stable angina)慢性冠症候群（chronic coronary syndrome (stable angina)）chronic coronary syndrome (stable angina)（慢性冠症候群）の追加治療のみ。単独の第一選択薬First-line drugs第一選択薬（First-line drugs）First-line drugs（第一選択薬）ではない。
- CYP代謝をほとんど受けず腎排泄renal excretion (renal elimination)腎排泄（renal excretion (renal elimination)）renal excretion (renal elimination)（腎排泄）が主体のため、薬物相互作用が少ない一方、腎機能障害renal impairment腎機能障害（renal impairment）renal impairment（腎機能障害）では減量・禁忌となる。
- パーキンソニズムparkinsonismパーキンソニズム（parkinsonism）parkinsonism（パーキンソニズム）様の運動障害リスクからパーキンソン病・本態性振戦essential tremor本態性振戦（essential tremor）essential tremor（本態性振戦）・むずむず脚症候群restless legs syndrome (RLS)むずむず脚症候群（restless legs syndrome (RLS)）restless legs syndrome (RLS)（むずむず脚症候群）が禁忌で、2012年のEMA改訂で位置づけが「追加治療のみ」に限定された。