Drug Atlas · B1 Thrombolytics / 血栓溶解薬
モンテプラーゼ
monteplase
🧠 全体像：モンテプラーゼは、t-PA（組織プラスミノーゲン活性化因子tissue plasminogen activator (t-PA)組織プラスミノーゲン活性化因子（tissue plasminogen activator (t-PA)）tissue plasminogen activator (t-PA)（組織プラスミノーゲン活性化因子））の84番目のシステインをセリンに置換した改変t-PA（遺伝子組換え）で、国内ではエーザイのクリアクターとして使われる。電子添文の承認適応 authorized indications 承認適応（authorized indications） authorized indications（承認適応） は急性心筋梗塞Acute myocardial infarction / AMI 急性心筋梗塞（Acute myocardial infarction / AMI）Acute myocardial infarction / AMI（急性心筋梗塞） の冠動脈血栓の溶解（発症後6時間以内）と、不安定な血行動態を伴う急性肺塞栓症の肺動脈血栓の溶解の2つである1。⭐ 急性肺塞栓症を承認適応 authorized indications 承認適応（authorized indications） authorized indications（承認適応） に持つ点が、同じt-PA系でもアルテプラーゼalteplaseアルテプラーゼ（alteplase）alteplase（アルテプラーゼ）（国内の承認適応 authorized indications 承認適応（authorized indications） authorized indications（承認適応） は脳血管障害 Cerebrovascular disease 脳血管障害（Cerebrovascular disease） Cerebrovascular disease（脳血管障害） 急性期と急性心筋梗塞 Acute myocardial infarction / AMI急性心筋梗塞（Acute myocardial infarction / AMI） Acute myocardial infarction / AMI（急性心筋梗塞））との最大の違いである。⚠️ 電子添文は「t-PA製剤に比較して出血の頻度が高まる可能性」を明記し、警告warnings 警告（warnings）warnings（警告） に脳出血cerebral hemorrhage (cerebral bleeding) 脳出血（cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)）cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)（脳出血） による死亡例を掲げる。出血リスクを見積もったうえで、用量を選ぶ薬である。なお、この記述は先発品 originator (brand-name) drug 先発品（originator (brand-name) drug） originator (brand-name) drug（先発品） クリアクター1本の電子添文に基づく。
薬効群の中での位置づけ
| 薬剤 | 分子の特徴 | 国内の承認適応 authorized indications 承認適応（authorized indications） authorized indications（承認適応） （電子添文） |
|---|---|---|
| モンテプラーゼ | t-PAのシステイン84をセリンに置換した改変t-PA | 急性心筋梗塞Acute myocardial infarction / AMI 急性心筋梗塞（Acute myocardial infarction / AMI）Acute myocardial infarction / AMI（急性心筋梗塞） （発症後6時間以内）、不安定な血行動態を伴う急性肺塞栓症1 |
| アルテプラーゼalteplaseアルテプラーゼ（alteplase）alteplase（アルテプラーゼ） | 組換えt-PA（フルレングス） | 脳血管障害Cerebrovascular disease 脳血管障害（Cerebrovascular disease）Cerebrovascular disease（脳血管障害） 急性期（発症後4.5時間以内）、急性心筋梗塞Acute myocardial infarction / AMI 急性心筋梗塞（Acute myocardial infarction / AMI）Acute myocardial infarction / AMI（急性心筋梗塞） （発症後6時間以内）。急性肺塞栓症は承認適応 authorized indications 承認適応（authorized indications） authorized indications（承認適応） に含まれない |
⭐ 国内で急性肺塞栓症を効能に持つ血栓溶解薬 Thrombolytics 血栓溶解薬（Thrombolytics） Thrombolytics（血栓溶解薬） の電子添文として確認できたのはこの薬である（他の線溶薬 Thrombolytics 線溶薬（Thrombolytics） Thrombolytics（線溶薬） の電子添文は本ノートでは網羅的に確認していない）。日本の肺塞栓症の診療を学ぶとき、海外の資料にあるアルテプラーゼ alteplase アルテプラーゼ（alteplase） alteplase（アルテプラーゼ） の用量をそのまま持ち込まない。
💡 モンテプラーゼは2005年に、不安定な血行動態を伴う急性肺塞栓症に対する最初の血栓溶解薬 Thrombolytics 血栓溶解薬（Thrombolytics） Thrombolytics（血栓溶解薬） として国内で承認された。希少疾病用医薬品orphan drug 希少疾病用医薬品（orphan drug）orphan drug（希少疾病用医薬品） として承認されたため、使用実績は製造販売後調査で補われてきた2。
機序
flowchart TD
A["モンテプラーゼ（改変t-PA）を静注"] --> B["血栓中のフィブリンに親和性をもって結合"]
B --> C["フィブリンにより<span class='jp-term jp-term-diagram' title='plasminogen'>プラスミノーゲン</span>活性化能が増強される"]
C --> D["血栓部位で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='plasminogen'>プラスミノーゲン</span>が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='plasmin'>プラスミン</span>に活性化される"]
D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='plasmin'>プラスミン</span>がフィブリンを分解し血栓が溶ける"]
E --> F["冠動脈・肺動脈の血流が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='recanalization'>再開通</span>する"]
D --> G["循環血中でも一部が働き<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemorrhagic diathesis'>出血傾向</span>が出る"]電子添文はフィブリンへの親和性と、フィブリンによる活性化の増強を作用機序として述べる1。💡 PAI-1に左右されにくいことも示されている。急性心筋梗塞Acute myocardial infarction / AMI 急性心筋梗塞（Acute myocardial infarction / AMI）Acute myocardial infarction / AMI（急性心筋梗塞） 154例を無作為割付 randomized allocation 無作為割付（randomized allocation） randomized allocation（無作為割付） したCOMA試験では、直接冠動脈形成術の群で責任冠動脈 culprit (coronary) artery 責任冠動脈（culprit (coronary) artery） culprit (coronary) artery（責任冠動脈） の開存がPAI-1の値によって予測された一方、モンテプラーゼ前処置 preparation (pretreatment); conditioning (transplantation) 前処置（preparation (pretreatment); conditioning (transplantation)） preparation (pretreatment); conditioning (transplantation)（前処置） 群では予測されなかった。PAI-1高値の部分集団（27 ng/mL以上）の開存率はモンテプラーゼ前処置 preparation (pretreatment); conditioning (transplantation) 前処置（preparation (pretreatment); conditioning (transplantation)） preparation (pretreatment); conditioning (transplantation)（前処置） 群56%、直接形成術群18%だった3。
薬物動態
| 項目 | 内容 |
|---|---|
| 投与経路route of administration投与経路（route of administration）route of administration（投与経路） | 静脈内投与IV dosing 静脈内投与（IV dosing）IV dosing（静脈内投与） （点滴静注intravenous drip infusion 点滴静注（intravenous drip infusion）intravenous drip infusion（点滴静注） では使わない） |
| 消失半減期elimination half-life消失半減期（elimination half-life）elimination half-life（消失半減期） | 健康成人healthy volunteers 健康成人（healthy volunteers）healthy volunteers（健康成人） 男子に738,000 IU（6.0 mg）を3分間で静注すると、ELISA法でα相23.66分、β相7.82時間。フィブリンプレート法では29.43分1 |
| 用量との関係 | 61,500〜738,000 IUの範囲で、最高血漿中濃度 plasma concentration (plasma level) 血漿中濃度（plasma concentration (plasma level)） plasma concentration (plasma level)（血漿中濃度） と血漿中濃度 plasma concentration (plasma level) 血漿中濃度（plasma concentration (plasma level)） plasma concentration (plasma level)（血漿中濃度） ―時間曲線下面積 area under the plasma concentration-time curve 時間曲線下面積（area under the plasma concentration-time curve） area under the plasma concentration-time curve（時間曲線下面積） はほぼ投与量に比例して増える（線形性） |
| 排泄 | 492,000 IU（4.0 mg）静注後の尿中にモンテプラーゼは検出されなかった |
| 肝・腎障害 | 重篤な肝・腎障害では代謝・排泄能の低下により作用が増強することがある |
💡 測定法で半減期が違う。 ELISA法は蛋白量、フィブリンプレート法は線溶活性を測るため、同じ静注でも半減期の数字が変わる。電子添文はフィブリンプレート法のβ相を感度の点で最初の1〜2点しか測れず、1-コンパートメント compartment コンパートメント（compartment） compartment（コンパートメント） モデルで解析したと注記している。
適応
| 適応 | 条件・使いどころ |
|---|---|
| 急性心筋梗塞Acute myocardial infarction / AMI 急性心筋梗塞（Acute myocardial infarction / AMI）Acute myocardial infarction / AMI（急性心筋梗塞） （冠動脈血栓の溶解） | 発症から6時間以内に開始する。冠動脈造影coronary angiography 冠動脈造影（coronary angiography）coronary angiography（冠動脈造影） で血栓を確認してから投与するのが望ましいが、困難なときは、強い胸痛とST上昇があり冠血管拡張薬 vasodilator 血管拡張薬（vasodilator） vasodilator（血管拡張薬） でも胸痛が軽快しない患者に投与する1 |
| 不安定な血行動態を伴う急性肺塞栓症（肺動脈血栓の溶解） | 診断は肺動脈造影 pulmonary angiography 肺動脈造影（pulmonary angiography） pulmonary angiography（肺動脈造影） などで血栓・塞栓・血流障害を確認するのが原則。困難なときは、不安定な血行動態を伴う急性肺塞栓症が臨床症状 clinical manifestation 臨床症状（clinical manifestation） clinical manifestation（臨床症状） から強く疑われ、低酸素血症や右心負荷 right heart strain 右心負荷（right heart strain） right heart strain（右心負荷） の増大などの検査所見 Laboratory findings 検査所見（Laboratory findings） Laboratory findings（検査所見） を確認した患者に投与する。ヘパリンなどによる抗凝固療法 Anticoagulation therapy 抗凝固療法（Anticoagulation therapy） Anticoagulation therapy（抗凝固療法） を基礎治療として行う1 |
⭐ 肺塞栓症の承認適応 authorized indications 承認適応（authorized indications） authorized indications（承認適応） は「不安定な血行動態を伴う」ものに限られる。血行動態が安定した例への投与は適応外で、リスクの評価は個別の診療判断に委ねられる。
試験・調査で見た有効性
| 領域 | 成績 |
|---|---|
| 急性心筋梗塞Acute myocardial infarction / AMI 急性心筋梗塞（Acute myocardial infarction / AMI）Acute myocardial infarction / AMI（急性心筋梗塞） （承認時の試験） | 27,500 IU/kg単回静注 single intravenous dose 単回静注（single intravenous dose） single intravenous dose（単回静注） で、再開通recanalization 再開通（recanalization）recanalization（再開通） 率（TIMI grade 2以上）は用量設定試験 dose-finding study 用量設定試験（dose-finding study） dose-finding study（用量設定試験） で30分52.9%（27/51）・60分78.4%（40/51）、二重盲検double-blind 二重盲検（double-blind）double-blind（二重盲検） 比較試験で30分61.9%（60/97）・60分79.4%（77/97）。全般改善率（改善以上）は78.4%（40/51）と79.2%（76/96）1 |
| 急性肺塞栓症（承認時の試験） | 肺血栓（血流）改善率は、13,750 IU/kgで60分50.0%（7/14）・24〜48時間80.0%（12/15）、27,500 IU/kgで60分93.3%（14/15）・24〜48時間100.0%（15/15）。二重盲検double-blind 二重盲検（double-blind）double-blind（二重盲検） 比較試験の27,500 IU/kgは60分84.6%（11/13）1 |
| 急性肺塞栓症（製造販売後調査1,254例） | 反応率は肺循環 pulmonary circulation 肺循環（pulmonary circulation） pulmonary circulation（肺循環） 評価で94.6%、臨床評価で93.3%（有効性解析767例）。30日生存率 survival 生存率（survival） survival（生存率） は全体89.2%、心肺停止cardiopulmonary arrest心肺停止（cardiopulmonary arrest）cardiopulmonary arrest（心肺停止）・虚脱41.2%、不安定な血行動態93.0%、血行動態が安定した右室機能不全 right ventricular dysfunction 右室機能不全（right ventricular dysfunction） right ventricular dysfunction（右室機能不全） 96.3%2 |
| 急性心筋梗塞Acute myocardial infarction / AMI 急性心筋梗塞（Acute myocardial infarction / AMI）Acute myocardial infarction / AMI（急性心筋梗塞） （COMA試験の追跡） | モンテプラーゼ静注後のインターベンションは、直接インターベンションと比べて死亡は変わらなかったが、2年間の心イベント発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） が下がった4 |
⚠️ 承認時の試験は症例数が少なく（例：13,750 IU/kg群14〜15例）、数字の差をそのまま優劣と読まない。 調査は観察研究で、重症度の違う群を比べたものである。
用法・用量
| 適応 | 用量 |
|---|---|
| 急性心筋梗塞Acute myocardial infarction / AMI急性心筋梗塞（Acute myocardial infarction / AMI）Acute myocardial infarction / AMI（急性心筋梗塞） | 体重1 kgあたり27,500 IUを静脈内投与 IV dosing静脈内投与（IV dosing） IV dosing（静脈内投与）1 |
| 急性肺塞栓症 | 体重1 kgあたり13,750〜27,500 IUを静脈内投与 IV dosing静脈内投与（IV dosing） IV dosing（静脈内投与）。1回最大投与量は27,500 IU/kgまで1 |
投与の手順は、1 mLあたり80,000 IUになるよう日本薬局方生理食塩液 saline 生理食塩液（saline） saline（生理食塩液） で溶解し、1分間あたり約10 mL（800,000 IU）の速さで注入する。溶解は生理食塩液 saline 生理食塩液（saline） saline（生理食塩液） のみで、他剤との配合は避け、溶解後は速やかに使う。静脈内投与IV dosing 静脈内投与（IV dosing）IV dosing（静脈内投与） で使い、点滴静注intravenous drip infusion 点滴静注（intravenous drip infusion）intravenous drip infusion（点滴静注） にはしない。投与はできるだけ早期に行う1。
| 体重 | 13,750 IU/kg | 27,500 IU/kg |
|---|---|---|
| 40 kg | 55.00万IU（6.9 mL） | 110.00万IU（13.8 mL） |
| 60 kg | 82.50万IU（10.3 mL） | 165.00万IU（20.6 mL） |
| 80 kg | 110.00万IU（13.8 mL） | 220.00万IU（27.5 mL） |
この表は電子添文の体重別投与量早見表 Summary table 早見表（Summary table） Summary table（早見表） の抜粋で、40万IU・80万IUのバイアルがある（それぞれ5 mL・10 mLの生理食塩液 saline 生理食塩液（saline） saline（生理食塩液） で溶解する）。
⚠️ 急性肺塞栓症では用量を選ぶ。 電子添文は、出血に関する有害事象の発現が用量依存的 dose-dependent 用量依存的（dose-dependent） dose-dependent（用量依存的） なので、危険性と有益性の両面から投与量を慎重に決め、出血の危険性が高い患者（高齢者、10日以内の大手術・外傷後、脳血管障害Cerebrovascular disease 脳血管障害（Cerebrovascular disease）Cerebrovascular disease（脳血管障害） の既往など）では低用量（13,750 IU/kg）の投与を考慮するとする1。
💡 調査では、用量と出血の相関は明確ではなかった。 製造販売後調査では、重篤な出血が13,750 IU/kg未満で6.9%（24/346）、13,750以上20,000未満で8.0%（30/375）、20,000以上27,500未満で9.3%（29/312）、27,500以上で5.6%（5/90）で、有効性も用量でほとんど変わらなかった。著者は、承認用量の下限である約13,750 IU/kgで有効性と安全性が得られうると考察 discussion 考察（discussion） discussion（考察） している2。これは観察研究で、臨床判断で選ばれた用量どうしの比較である。
flowchart TD
A["不安定な血行動態を伴う急性肺塞栓症を疑う"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulmonary angiography'>肺動脈造影</span>などで診断<br>困難なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='clinical manifestation'>臨床症状</span>・低酸素血症・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='right heart strain'>右心負荷</span>で確認"]
B --> C["禁忌（出血・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intracranial lesion'>頭蓋内病変</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bleeding diathesis'>出血性素因</span>・重篤な高血圧）を確認"]
C --> D["ヘパリンによる<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Anticoagulation therapy'>抗凝固療法</span>を基礎治療として開始"]
D --> E["出血の危険性で用量を選ぶ<br>13,750〜27,500 IU/kg（最大27,500 IU/kg）"]
E --> F["80,000 IU/mLに溶解し約10 mL/分で静注"]
F --> G["出血・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemodynamics'>循環動態</span>を頻回に観察しAPTTを正常の1.5〜2.5倍に調整"]
G --> H["再発に注意して経過観察"]禁忌・注意
禁忌
電子添文の禁忌は次の3項目である1。
| 区分 | 内容 |
|---|---|
| 出血している患者 | 消化管出血、尿路出血、後腹膜出血retroperitoneal hemorrhage後腹膜出血（retroperitoneal hemorrhage）retroperitoneal hemorrhage（後腹膜出血）、頭蓋内出血intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)）intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血）、喀血 |
| 出血を起こすおそれの高い患者 | 頭蓋内あるいは脊髄の手術又は障害を受けた患者（2カ月以内）、頭蓋内腫瘍intracranial tumor頭蓋内腫瘍（intracranial tumor）intracranial tumor（頭蓋内腫瘍）・動静脈奇形arteriovenous malformation (AVM)動静脈奇形（arteriovenous malformation (AVM)）arteriovenous malformation (AVM)（動静脈奇形）・動脈瘤のある患者、出血性素因bleeding diathesis 出血性素因（bleeding diathesis）bleeding diathesis（出血性素因） のある患者、重篤な高血圧症の患者 |
| 併用中の薬 | デフィブロチドdefibrotide デフィブロチド（defibrotide）defibrotide（デフィブロチド） ナトリウムを投与中の患者（併用禁忌contraindicated combination併用禁忌（contraindicated combination）contraindicated combination（併用禁忌）） |
注意すべき背景・基本的注意
- 大手術・臓器生検・血管穿刺（動注intra-arterial injection動注（intra-arterial injection）intra-arterial injection（動注）、動脈穿刺など）後10日以内、外傷後10日以内、脳血管障害Cerebrovascular disease 脳血管障害（Cerebrovascular disease）Cerebrovascular disease（脳血管障害） の既往、消化管潰瘍Peptic ulcer消化管潰瘍（Peptic ulcer）Peptic ulcer（消化管潰瘍）・憩室炎diverticulitis憩室炎（diverticulitis）diverticulitis（憩室炎）・大腸炎、活動性結核active tuberculosis活動性結核（active tuberculosis）active tuberculosis（活動性結核）、月経期menstrual phase 月経期（menstrual phase）menstrual phase（月経期） 間中、糖尿病性出血性網膜症 retinopathy 網膜症（retinopathy） retinopathy（網膜症） など出血性の眼疾患は出血を惹起するおそれがあり、慎重に投与する1。
- 左心房left atrium 左心房（left atrium）left atrium（左心房） 内血栓が疑われる患者（心房細動を伴う僧帽弁狭窄症 mitral stenosis 僧帽弁狭窄症（mitral stenosis） mitral stenosis（僧帽弁狭窄症） など）は脳塞栓 cerebral embolism 脳塞栓（cerebral embolism） cerebral embolism（脳塞栓） を、亜急性細菌性心内膜炎 bacterial endocarditis細菌性心内膜炎（bacterial endocarditis） bacterial endocarditis（細菌性心内膜炎）・急性心膜炎acute pericarditis急性心膜炎（acute pericarditis）acute pericarditis（急性心膜炎）は脳塞栓 cerebral embolism 脳塞栓（cerebral embolism） cerebral embolism（脳塞栓） または心嚢液貯留 pericardial effusion 心嚢液貯留（pericardial effusion） pericardial effusion（心嚢液貯留） を、脳梗塞ischemic stroke (cerebral infarction) 脳梗塞（ischemic stroke (cerebral infarction)）ischemic stroke (cerebral infarction)（脳梗塞） のある患者は出血性脳梗塞 ischemic stroke (cerebral infarction) 脳梗塞（ischemic stroke (cerebral infarction)） ischemic stroke (cerebral infarction)（脳梗塞） を惹起するおそれがある。
- ⚠️ 通常用量を超える用量と75歳以上の高齢者で脳出血 cerebral hemorrhage (cerebral bleeding) 脳出血（cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)） cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)（脳出血） の危険性が高まる。 急性心筋梗塞Acute myocardial infarction / AMI 急性心筋梗塞（Acute myocardial infarction / AMI）Acute myocardial infarction / AMI（急性心筋梗塞） の臨床試験 clinical trial (clinical study) 臨床試験（clinical trial (clinical study)） clinical trial (clinical study)（臨床試験） では65歳を超える高齢者で脳出血 cerebral hemorrhage (cerebral bleeding) 脳出血（cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)） cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)（脳出血） が発生し、通常用量を超えると頻度が高まった。心筋梗塞では65歳以上や前壁 carotid wall 前壁（carotid wall） carotid wall（前壁） 梗塞で心破裂cardiac rupture心破裂（cardiac rupture）cardiac rupture（心破裂）・心室中隔穿孔ventricular septal rupture心室中隔穿孔（ventricular septal rupture）ventricular septal rupture（心室中隔穿孔）・心嚢液貯留pericardial effusion心嚢液貯留（pericardial effusion）pericardial effusion（心嚢液貯留）も増える。
- 他の血栓溶解薬 Thrombolytics 血栓溶解薬（Thrombolytics） Thrombolytics（血栓溶解薬） は本剤投与60分後以降に開始し、投与量をできる限り少量にとどめる。抗凝固薬・抗血小板薬antiplatelet drugs 抗血小板薬（antiplatelet drugs）antiplatelet drugs（抗血小板薬） は本剤投与後早期の使用で出血の危険性が増す。
- ⚠️ 心筋梗塞では、本剤投与後6時間以内のヘパリン投与をできる限り控える（臨床試験clinical trial (clinical study) 臨床試験（clinical trial (clinical study)）clinical trial (clinical study)（臨床試験） でヘパリン点滴静注 intravenous drip infusion 点滴静注（intravenous drip infusion） intravenous drip infusion（点滴静注） の4〜6時間後に脳出血 cerebral hemorrhage (cerebral bleeding) 脳出血（cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)） cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)（脳出血） が発生した）。一方、肺塞栓症ではヘパリンを基礎治療とし、APTTを正常値の2倍前後（1.5〜2.5）に調整する。両適応でヘパリンの扱いが違う。
- 本剤はCCUまたはこれに準ずる設備を持つ施設で、心電図モニタリングelectrocardiographic monitoring 心電図モニタリング（electrocardiographic monitoring）electrocardiographic monitoring（心電図モニタリング） や動脈血ガス arterial blood gas 動脈血ガス（arterial blood gas） arterial blood gas（動脈血ガス） などの観察のもとに投与する。蛋白製剤で、再投与ではアナフィラキシーが起こりうる。肺塞栓症では投与後に再発が起こることがあり、十分に注意する。
- 妊婦・分娩・流早産miscarriage and preterm birth 流早産（miscarriage and preterm birth）miscarriage and preterm birth（流早産） 後2週間以内の患者には、有益性が危険性を上回る場合にのみ投与する。製造販売後の調査で、分娩に関連した出血をともなう副作用が報告されている。小児等を対象とした臨床試験 clinical trial (clinical study) 臨床試験（clinical trial (clinical study)） clinical trial (clinical study)（臨床試験） は実施されていない。
併用に注意する薬
| 薬剤 | 注意点 |
|---|---|
| デフィブロチドdefibrotideデフィブロチド（defibrotide）defibrotide（デフィブロチド） | 併用禁忌contraindicated combination併用禁忌（contraindicated combination）contraindicated combination（併用禁忌）。 出血の危険性が増大する |
| 他の血栓溶解薬 Thrombolytics 血栓溶解薬（Thrombolytics） Thrombolytics（血栓溶解薬） （t-PA、ウロキナーゼurokinaseウロキナーゼ（urokinase）urokinase（ウロキナーゼ）） | 相加作用additive 相加作用（additive）additive（相加作用） で出血傾向 hemorrhagic diathesis 出血傾向（hemorrhagic diathesis） hemorrhagic diathesis（出血傾向） が強まる |
| 抗凝固薬（ヘパリン、低分子量ヘパリンlow-molecular-weight heparin, LMWH低分子量ヘパリン（low-molecular-weight heparin, LMWH）low-molecular-weight heparin, LMWH（低分子量ヘパリン）、ワルファリン、アルガトロバンargatrobanアルガトロバン（argatroban）argatroban（アルガトロバン）、Xa阻害薬など） | 出血傾向hemorrhagic diathesis 出血傾向（hemorrhagic diathesis）hemorrhagic diathesis（出血傾向） が増強し、重篤な出血をきたすことがある |
| 抗血小板薬antiplatelet drugs 抗血小板薬（antiplatelet drugs）antiplatelet drugs（抗血小板薬） （アスピリン、クロピドグレルclopidogrelクロピドグレル（clopidogrel）clopidogrel（クロピドグレル）、ジピリダモールdipyridamoleジピリダモール（dipyridamole）dipyridamole（ジピリダモール）、チクロピジンTiclopidine チクロピジン（Ticlopidine）Ticlopidine（チクロピジン） など） | 同上 |
| レカネマブlecanemabレカネマブ（lecanemab）lecanemab（レカネマブ） | 相手薬投与中に脳出血 cerebral hemorrhage (cerebral bleeding) 脳出血（cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)） cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)（脳出血） を発現した場合、本剤が出血を助長するおそれがある |
副作用
| 区分 | 内容（頻度は電子添文の区分） |
|---|---|
| 重篤な出血 | 脳出血cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)脳出血（cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)）cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)（脳出血）、消化管出血（0.1〜5%未満）、肺出血pulmonary hemorrhage 肺出血（pulmonary hemorrhage）pulmonary hemorrhage（肺出血） （急性心筋梗塞Acute myocardial infarction / AMI 急性心筋梗塞（Acute myocardial infarction / AMI）Acute myocardial infarction / AMI（急性心筋梗塞） は頻度不明、急性肺塞栓症は0.1〜5%未満）。輸血を要することや出血性ショック hemorrhagic shock 出血性ショック（hemorrhagic shock） hemorrhagic shock（出血性ショック） に至ることがある |
| 心臓の合併症（心筋梗塞） | 心破裂cardiac rupture心破裂（cardiac rupture）cardiac rupture（心破裂）（0.1〜5%未満）、心室中隔穿孔ventricular septal rupture 心室中隔穿孔（ventricular septal rupture）ventricular septal rupture（心室中隔穿孔） （0.1%未満）、心タンポナーデに至る心嚢液貯留 pericardial effusion 心嚢液貯留（pericardial effusion） pericardial effusion（心嚢液貯留） （0.1%未満） |
| 再灌流不整脈reperfusion arrhythmia再灌流不整脈（reperfusion arrhythmia）reperfusion arrhythmia（再灌流不整脈） | 心室細動ventricular fibrillation, VF心室細動（ventricular fibrillation, VF）ventricular fibrillation, VF（心室細動）・心室頻拍ventricular tachycardia, VT 心室頻拍（ventricular tachycardia, VT）ventricular tachycardia, VT（心室頻拍） （急性心筋梗塞Acute myocardial infarction / AMI 急性心筋梗塞（Acute myocardial infarction / AMI）Acute myocardial infarction / AMI（急性心筋梗塞） で0.1〜5%未満）。処置を要した再灌流不整脈 reperfusion arrhythmia 再灌流不整脈（reperfusion arrhythmia） reperfusion arrhythmia（再灌流不整脈） は調査3,218例中376例（11.68%）で、心室性期外収縮premature ventricular contraction, PVC 心室性期外収縮（premature ventricular contraction, PVC）premature ventricular contraction, PVC（心室性期外収縮） 4.57%、心室性頻脈3.76%、心室細動ventricular fibrillation, VF 心室細動（ventricular fibrillation, VF）ventricular fibrillation, VF（心室細動） 1.55%、洞性徐脈sinus bradycardia 洞性徐脈（sinus bradycardia）sinus bradycardia（洞性徐脈） 0.84%の順 |
| ショック | 血圧低下・発汗・脈拍異常・呼吸困難があれば投与を中止する |
| 血液・穿刺部 | 穿刺部出血puncture site bleeding穿刺部出血（puncture site bleeding）puncture site bleeding（穿刺部出血）、歯肉出血gingival bleeding歯肉出血（gingival bleeding）gingival bleeding（歯肉出血）、血尿、口腔内出血、創部出血、皮下出血、赤血球数red blood cell count赤血球数（red blood cell count）red blood cell count（赤血球数）・ヘモグロビン量・ヘマトクリット値hematocritヘマトクリット値（hematocrit）hematocrit（ヘマトクリット値）・血小板数platelet count 血小板数（platelet count）platelet count（血小板数） の減少（0.1〜5%未満） |
| その他 | 肝機能（ALT・AST・Al-P・LDH上昇）、腎機能（BUN・クレアチニン上昇、尿蛋白）が0.1〜5%未満。悪心・嘔吐、発疹、呼吸困難、悪寒、血圧低下は0.1%未満 |
製造販売後調査の急性肺塞栓症1,241例では、重篤な出血が100例（8.1%）、頭蓋内出血intracranial hemorrhage (intracranial bleeding) 頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)）intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血） が21例（1.7%）だった。重篤な出血は、心肺停止cardiopulmonary arrest心肺停止（cardiopulmonary arrest）cardiopulmonary arrest（心肺停止）・虚脱の群で23.4%と多く、発症から投与までが3時間未満の群で12.7%、36時間以上の群で3.2%だった2。⚠️ ただし観察研究で、重症度や治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） が群ごとに違う。早く投与した群ほど出血が多いという数字を、そのまま因果として読まない。
まとめ
- モンテプラーゼ（クリアクター）は、t-PAのシステイン84をセリンに置換した改変t-PA。国内の承認適応 authorized indications 承認適応（authorized indications） authorized indications（承認適応） は急性心筋梗塞Acute myocardial infarction / AMI 急性心筋梗塞（Acute myocardial infarction / AMI）Acute myocardial infarction / AMI（急性心筋梗塞） （発症後6時間以内）と不安定な血行動態を伴う急性肺塞栓症で、肺塞栓症に承認適応 authorized indications 承認適応（authorized indications） authorized indications（承認適応） を持つ点がアルテプラーゼ alteplase アルテプラーゼ（alteplase） alteplase（アルテプラーゼ） との違い。
- 用量は心筋梗塞で27,500 IU/kg、肺塞栓症で13,750〜27,500 IU/kg（最大27,500 IU/kg）。80,000 IU/mLに溶解して約10 mL/分で静注し、点滴静注intravenous drip infusion 点滴静注（intravenous drip infusion）intravenous drip infusion（点滴静注） にはしない。
- 肺塞栓症ではヘパリンを基礎治療とし（APTT 1.5〜2.5）、出血の危険性が高い患者は低用量（13,750 IU/kg）を考える。心筋梗塞では投与後6時間以内のヘパリンを控える。
- 禁忌は出血している患者、頭蓋内・脊髄の手術・障害後2カ月以内、頭蓋内腫瘍intracranial tumor頭蓋内腫瘍（intracranial tumor）intracranial tumor（頭蓋内腫瘍）・動静脈奇形arteriovenous malformation (AVM)動静脈奇形（arteriovenous malformation (AVM)）arteriovenous malformation (AVM)（動静脈奇形）・動脈瘤、出血性素因bleeding diathesis出血性素因（bleeding diathesis）bleeding diathesis（出血性素因）、重篤な高血圧症、デフィブロチドdefibrotide デフィブロチド（defibrotide）defibrotide（デフィブロチド） 併用。
- ⚠️ 警告warnings 警告（warnings）warnings（警告） は脳出血 cerebral hemorrhage (cerebral bleeding) 脳出血（cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)） cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)（脳出血） による死亡。通常用量を超える用量・75歳以上で脳出血 cerebral hemorrhage (cerebral bleeding) 脳出血（cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)） cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)（脳出血） の危険性が高まり、心筋梗塞では心破裂cardiac rupture心破裂（cardiac rupture）cardiac rupture（心破裂）・再灌流不整脈reperfusion arrhythmia再灌流不整脈（reperfusion arrhythmia）reperfusion arrhythmia（再灌流不整脈）にも備える。製造販売後調査（肺塞栓症1,241例）では重篤な出血8.1%、頭蓋内出血intracranial hemorrhage (intracranial bleeding) 頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)）intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血） 1.7%。
出典
- 1.クリアクター静注用40万／クリアクター静注用80万 電子添文（エーザイ株式会社（PMDA 電子添文。作成又は改訂年月は2024年1月改訂・第2版、その前は2022年2月改訂・第1版）・2024）全文を取得して確認した。1.警告は脳出血による死亡例と、適用患者の選択・肺塞栓症での投与量選択の慎重さ。2.禁忌は出血している患者、頭蓋内あるいは脊髄の手術又は障害を受けた患者（2カ月以内）、頭蓋内腫瘍・動静脈奇形・動脈瘤、出血性素因、重篤な高血圧症、デフィブロチドナトリウム投与中。4.効能又は効果は急性心筋梗塞（発症後6時間以内）と不安定な血行動態を伴う急性肺塞栓症の2つ。6.用法及び用量は急性心筋梗塞で27,500 IU/kg、急性肺塞栓症で13,750〜27,500 IU/kg（1回最大27,500 IU/kg）、80,000 IU/mLに溶解して約10 mL/分で静注。7.2は出血の用量依存性と低用量（13,750 IU/kg）の考慮、5.3・8.8は肺塞栓症でのヘパリン基礎治療とAPTT 1.5〜2.5、8.3はt-PA製剤に比べ出血の頻度が高まる可能性、8.7は心筋梗塞でのヘパリン6時間以内の控え、10.1は併用禁忌のデフィブロチド、11は重大な副作用の頻度（心破裂・再灌流不整脈を含む）、16は健康成人738,000 IU投与後の消失半減期（ELISA法でα相23.66分・β相7.82時間）、17は開通率と肺血栓改善率、19は構造（システイン84をセリンに置換した糖蛋白質）。なお本文書は先発品クリアクター（エーザイ）1本であり、他社品・他国の文書は確認していない。閲覧 2026-11-06
- 2.Observational investigation of thrombolysis with the tissue-type plasminogen activator monteplase for acute pulmonary embolism in Japan（Circulation Journal（Niwa A, Nakamura M, Harada N, Musha T）・2012）J-STAGEの全文PDFで、製造販売後調査の急性肺塞栓症1,254例（心肺停止・虚脱85例、不安定な血行動態217例、安定だが右室機能不全465例）で、有効性解析767例の反応率が肺循環評価94.6%・臨床評価93.3%、30日生存率が全体89.2%・心肺停止・虚脱41.2%・不安定な血行動態93.0%・安定群96.3%であること、安全性解析1,241例で重篤な出血が100例（8.1%）・頭蓋内出血が21例（1.7%）であること、投与量（13,750 IU/kg未満から27,500 IU/kg以上の4区分）と有効性・重篤な出血に明確な相関が見られず、著者が承認用量の下限である約13,750 IU/kgで十分な有効性と安全性が得られうると述べていること、表4で重篤な出血が心肺停止・虚脱で23.4%、発症から投与までが3時間未満で12.7%・36時間以上で3.2%であること、モンテプラーゼが2005年に不安定な血行動態を伴う急性肺塞栓症へ承認された最初の血栓溶解薬で、希少疾病用医薬品として承認されたことを確認した。閲覧 2026-11-06
- 3.A new thrombolytic agent, monteplase, is independent of the plasminogen activator inhibitor in patients with acute myocardial infarction: initial results of the COmbining Monteplase with Angioplasty (COMA) trial（American Heart Journal（Inoue T, Yaguchi I, Takayanagi K, Hayashi T, Morooka S, Eguchi Y）・2002）抄録（Europe PMC、PMID 12360174）で、急性心筋梗塞154例を直接冠動脈形成術（I群）とモンテプラーゼ前処置後の冠動脈形成術（II群）に無作為割付し、PAI-1高値の部分集団（27 ng/mL以上、53例）でII群の開存率が56%、I群が18%（P<.01）であること、多重ロジスティック回帰でI群ではPAI-1値が開存を予測したがII群では予測しなかったこと、著者がモンテプラーゼはPAI-1動態と独立して使えると結論したことを確認した。誌面は購読制で未取得。閲覧 2026-11-06
- 4.Long-term benefits of monteplase before coronary angioplasty in acute myocardial infarction（American Journal of Cardiology（Inoue T, Nishiki R, Kageyama M, Chida R, Hayashi T, Takayanagi K, Hikichi Y, Node K）・2005）抄録（Europe PMC、PMID 15695140）で、急性心筋梗塞をモンテプラーゼ静注後の経皮的冠動脈インターベンションと直接インターベンションに無作為割付した試験で、死亡は直接インターベンションと変わらなかったが、2年間の追跡で心イベント発生率が大きく下がったことを確認した。誌面は購読制で未取得で、イベントの定義と数値は抄録に無いため確認していない。閲覧 2026-11-06