患者血液管理（PBM）と粘弾性検査に基づく止血管理

🧠 全体像：周術期の出血対策は、手術前に貧血と出血リスクを直し（赤血球量red cell mass 赤血球量（red cell mass）red cell mass（赤血球量） の最適化）、術中に出血と希釈を減らし（出血の削減）、貧血に耐える力を保つ（耐性の最適化）という3本柱の「手順の束」である。出血が続くときは、外科的止血と止血の環境（体温・pH・カルシウム）を整えたうえで、粘弾性検査viscoelastic testing 粘弾性検査（viscoelastic testing）viscoelastic testing（粘弾性検査） で「何が足りないか」を測り、フィブリノゲン・PCC・血小板・抗線溶薬antifibrinolytic agents 抗線溶薬（antifibrinolytic agents）antifibrinolytic agents（抗線溶薬） を的を絞って補う。検査を測り直して、バランスが戻ったかを確かめる。

💡 本ノートは非外傷の周術期出血 perioperative bleeding 周術期出血（perioperative bleeding） perioperative bleeding（周術期出血） が主題である。外傷性traumatic 外傷性（traumatic）traumatic（外傷性） の大量出血とダメージコントロール蘇生 damage control resuscitation ダメージコントロール蘇生（damage control resuscitation） damage control resuscitation（ダメージコントロール蘇生） は出血性ショックhemorrhagic shock出血性ショック（hemorrhagic shock）hemorrhagic shock（出血性ショック）とICUにおける急性出血 acute blood loss急性出血（acute blood loss） acute blood loss（急性出血）、輸血閾値・血液製剤blood components血液製剤（blood components）blood components（血液製剤）・輸血副作用・抗凝固薬の拮抗は出血・止血・輸血、止血検査の総論 common features 総論（common features） common features（総論） は止血異常の検査が詳しい。ここでは重複を避け、PBMの枠組み・鉄・粘弾性検査viscoelastic testing粘弾性検査（viscoelastic testing）viscoelastic testing（粘弾性検査）・因子補充factor replacement 因子補充（factor replacement）factor replacement（因子補充） の考え方に絞る。

PBMの枠組み：3本柱×3時期

PBMは、不必要な赤血球輸血 red blood cell transfusion 赤血球輸血（red blood cell transfusion） red blood cell transfusion（赤血球輸血） を減らして転帰を良くするための多職種・個別化された戦略で、次の3本柱を術前・術中・術後に当てはめる¹。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='elective surgery'>待機手術</span>の決定"] --> B["術前：貧血・出血リスクの評価"]
    B --> C["鉄欠乏・貧血を治療し、必要なら手術を延期"]
    C --> D["術中：止血環境の維持と出血・希釈の削減"]
    D --> E["出血が続く場合：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='viscoelastic testing'>粘弾性検査</span>で測定し、足りない因子を補う"]
    E --> F["術後：貧血の再評価と鉄補充、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='restrictive transfusion'>制限的輸血</span>"]

出血の2つの場面：治療と予防

授業は、手術出血を「血管性（外科的）出血」と「凝固障害coagulopathy 凝固障害（coagulopathy）coagulopathy（凝固障害） 性出血」に分けて、出会う場面で対応を変えると整理した。

術前：貧血の見つけ方と治す順番

術前貧血は術後の死亡・合併症・入院の長期化・同種homologous 同種（homologous）homologous（同種） 赤血球輸血 red blood cell transfusion 赤血球輸血（red blood cell transfusion） red blood cell transfusion（赤血球輸血） の増加と関連する¹。そこで輸血や大量出血が見込まれる待機手術 elective surgery 待機手術（elective surgery） elective surgery（待機手術） では、手術の数週間前に評価して治す時間をつくる。授業で紹介された欧州の推奨（ESAIC、推奨度1B）は、輸血リスクが10%超または推定出血量 estimated blood loss 推定出血量（estimated blood loss） estimated blood loss（推定出血量） 500 mL超の待機手術 elective surgery 待機手術（elective surgery） elective surgery（待機手術） で、手術の3〜8週前に血算・フェリチンferritinフェリチン（ferritin）ferritin（フェリチン）・可溶性トランスフェリン受容体soluble transferrin receptor (sTfR)可溶性トランスフェリン受容体（soluble transferrin receptor (sTfR)）soluble transferrin receptor (sTfR)（可溶性トランスフェリン受容体）・炎症マーカーinflammatory marker炎症マーカー（inflammatory marker）inflammatory marker（炎症マーカー）・腎機能を調べるとする（本文全文は未取得で、授業資料での引用による）²。

• 定義：術前貧血はヘモグロビン130 g/L未満とし、非妊娠女性にも男性と同じ値を使う。WHOの女性基準（120 g/L）とは異なり、出血で失う予備を見込んで早めに拾う意図による定義である³。
• 原因の振り分け：下表のように、フェリチンferritinフェリチン（ferritin）ferritin（フェリチン）・トランスフェリン飽和度transferrin saturation, TSATトランスフェリン飽和度（transferrin saturation, TSAT）transferrin saturation, TSAT（トランスフェリン飽和度）・CRPで鉄欠乏性・慢性炎症に伴う貧血anemia of chronic disease慢性炎症に伴う貧血（anemia of chronic disease）anemia of chronic disease（慢性炎症に伴う貧血）・両者の合併を分け、鉄が正常ならビタミンB12・葉酸を調べる。
• 治療の順番：鉄欠乏には鉄補充（1A）、鉄欠乏性貧血iron-deficiency anemia, IDA 鉄欠乏性貧血（iron-deficiency anemia, IDA）iron-deficiency anemia, IDA（鉄欠乏性貧血） では経口鉄より静注鉄を優先（1C）、他の原因が除外できない、または治療済みでも貧血が残るなら赤血球造血刺激薬 erythropoiesis-stimulating agent (ESA) 赤血球造血刺激薬（erythropoiesis-stimulating agent (ESA)） erythropoiesis-stimulating agent (ESA)（赤血球造血刺激薬） （2A）。貧血が解消するまで待機手術 elective surgery 待機手術（elective surgery） elective surgery（待機手術） を延期する（1A）。いずれも授業が引用する ESAIC の推奨度である。緊急手術や悪性腫瘍では、貧血の型の同定と治療（1C）を進めつつ手術は延期しない。貧血がなくてもフェリチン ferritin フェリチン（ferritin） ferritin（フェリチン） 100 µg/L未満、ビタミンB12 270 pg/mL未満（葉酸低値を伴うこともある）なら補充してから手術する。出血リスクが低い（輸血リスク10%以下かつ推定出血量 estimated blood loss 推定出血量（estimated blood loss） estimated blood loss（推定出血量） 500 mL以下）手術は、通常の術前検査 Preoperative testing 術前検査（Preoperative testing） Preoperative testing（術前検査） のあとにヘモグロビン値の確認へ進む（授業の算法）。

💡 授業の算法は、ヘモグロビンが正常でもフェリチン ferritin フェリチン（ferritin） ferritin（フェリチン） 100 µg/L未満を「補充の対象」にしている。これは手術前に貯蔵鉄 storage iron 貯蔵鉄（storage iron） storage iron（貯蔵鉄） を厚くしておく治療開始の基準で、鉄欠乏の診断閾値（鉄欠乏性貧血iron-deficiency anemia, IDA鉄欠乏性貧血（iron-deficiency anemia, IDA）iron-deficiency anemia, IDA（鉄欠乏性貧血）の15・30 µg/L）とは目的が違う。炎症があるとフェリチン ferritin フェリチン（ferritin） ferritin（フェリチン） は高めに出るため、トランスフェリン飽和度transferrin saturation, TSAT トランスフェリン飽和度（transferrin saturation, TSAT）transferrin saturation, TSAT（トランスフェリン飽和度） と併せて読む。

⚠️ 授業資料との差：授業のビタミンB12・葉酸の閾値は「葉酸3 pg/mL」と書かれ、葉酸の単位は通常ng/mLなので単位表記の誤りと考えられる。経口鉄の用法も、授業の1日2〜4回投与は、鉄補充で上がるヘプシジン hepcidin ヘプシジン（hepcidin） hepcidin（ヘプシジン） が次の吸収を妨げるため現行の経口鉄の使い方（1日1回または隔日）と異なる。用量は鉄欠乏性貧血iron-deficiency anemia, IDA鉄欠乏性貧血（iron-deficiency anemia, IDA）iron-deficiency anemia, IDA（鉄欠乏性貧血）を優先する。

静注鉄の使い分け

静注鉄は、経口鉄が無効・不耐、吸収障害malabsorption吸収障害（malabsorption）malabsorption（吸収障害）、高度の貧血、炎症で経口鉄が吸収されにくい例、手術までの時間が短い例に適する。授業では、経口鉄は効果が出るまで6〜8週以上かかり（生物学的利用能bioavailability 生物学的利用能（bioavailability）bioavailability（生物学的利用能） 5〜28%、ヘプシジンhepcidin ヘプシジン（hepcidin）hepcidin（ヘプシジン） が高いと無効）、網赤血球reticulocyte 網赤血球（reticulocyte）reticulocyte（網赤血球） は7〜10日、ヘモグロビンは14〜21日で上がり、貯蔵鉄storage iron 貯蔵鉄（storage iron）storage iron（貯蔵鉄） が戻るのは4〜6か月後と説明された。

上の用量は欧州の添付文書に基づく術後貧血の合意文書の表による³。授業の表は低分子鉄デキストラン iron dextran 鉄デキストラン（iron dextran） iron dextran（鉄デキストラン） も「500〜1,500 mgを7日ごと」と書くが、合意文書の表は500〜1,000 mgで、さらに1,000 mgを生理食塩液 saline 生理食塩液（saline） saline（生理食塩液） 250 mLで1時間かけて投与する方法は欧州医薬品庁 European Medicines Agency (EMA) 欧州医薬品庁（European Medicines Agency (EMA)） European Medicines Agency (EMA)（欧州医薬品庁） の承認用量ではないと注記する。国内で承認された製剤・用量とは異なるため、実際の投与は添付文書で確認する。

⚠️ 授業資料との差：授業の表はカルボキシマルトース maltose マルトース（maltose） maltose（マルトース） 第二鉄 ferric iron 第二鉄（ferric iron） ferric iron（第二鉄） の頻度を「1日7回」と読める表記にしているが、合意文書の表では7日ごとで、誤記である。静注鉄は重篤なアナフィラキシーがまれにあるため蘇生設備のある場で投与し、低リン血症hypophosphatemia低リン血症（hypophosphatemia）hypophosphatemia（低リン血症）（FGF23を介し、製剤によって頻度が違う）に注意する。

術前：出血リスクの評価と抗血栓薬

出血歴の問診 medical interview (history-taking) 問診（medical interview (history-taking)） medical interview (history-taking)（問診） 票は、感度が高く（授業資料では感度100%・特異度87%）、陰性的中率negative predictive value, NPV 陰性的中率（negative predictive value, NPV）negative predictive value, NPV（陰性的中率） が96〜100%と高い一方で陽性的中率 positive predictive value 陽性的中率（positive predictive value） positive predictive value（陽性的中率） は20〜36%にとどまり、陰性なら凝固検査 coagulation assay 凝固検査（coagulation assay） coagulation assay（凝固検査） を省ける、陽性なら精査するという使い方に向く。部位（皮膚・口腔・消化管・血尿・抜歯tooth extraction抜歯（tooth extraction）tooth extraction（抜歯）・手術・月経・分娩・筋肉内intramuscular 筋肉内（intramuscular）intramuscular（筋肉内） 血腫・関節内出血hemarthrosis関節内出血（hemarthrosis）hemarthrosis（関節内出血））と出現状況を点数化する。一律の凝固検査 coagulation assay 凝固検査（coagulation assay） coagulation assay（凝固検査） は勧められず、術前管理も問診 medical interview (history-taking) 問診（medical interview (history-taking)） medical interview (history-taking)（問診） で陽性または高リスク手術のときに限る。

授業が紹介した67万例の高リスク手術のデータ（出典は授業資料に明示なし）では、術前の凝固プロファイルが異常な例が47.3%を占めた。INR・APTT・血小板数platelet count 血小板数（platelet count）platelet count（血小板数） の組合せを9つに分けると、出血合併症は正常（約8%）から、血小板低値のみ（約16%）、INRのみ・APTTのみの異常（約17〜27%）、INRとAPTTがともに明確に異常で血小板が正常（約30%）まで段階的に増え、INR・APTTがともに明確に異常で血小板も低値の組合せで約60%に跳ね上がった。異常があれば原因（肝疾患・抗凝固薬・消費・希釈）を探して手術前に是正する。

同じデータで、輸血を要した術中出血の頻度は術式で大きく違う。心臓外科が約48%（22,558例中10,817例）と突出し、血管外extravascular 血管外（extravascular）extravascular（血管外） 科が約23%、泌尿器科が約22%、一般外科が約12%、胸部外科が約8%、脳神経外科neurosurgery 脳神経外科（neurosurgery）neurosurgery（脳神経外科） が約7%、整形外科が約7%、婦人科が約3%だった（全体で67万2千例中8万2千例＝12.3%）。術式ごとの輸血リスクを見積もり、出血リスクが高い手術ほど術前の貧血の是正と止血の準備を厚くする。

抗凝固薬・抗血小板薬antiplatelet drugs 抗血小板薬（antiplatelet drugs）antiplatelet drugs（抗血小板薬） の周術期の休薬 drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)） drug holiday (treatment interruption)（休薬） は血栓塞栓症と血栓予防 thrombosis prophylaxis血栓予防（thrombosis prophylaxis） thrombosis prophylaxis（血栓予防）が正本である。DOAC服用中の緊急手術では、抗Xa／抗IIa活性で効果を確認し、軽度の出血は中止のみ、中等度は手術と循環管理・検査に基づく輸血・消化管の除染 decontamination 除染（decontamination） decontamination（除染） （摂取後2〜4時間以内の胃洗浄 gastric lavage 胃洗浄（gastric lavage） gastric lavage（胃洗浄） や活性炭 activated charcoal活性炭（activated charcoal） activated charcoal（活性炭））・トラネキサム酸tranexamic acid, TXA トラネキサム酸（tranexamic acid, TXA）tranexamic acid, TXA（トラネキサム酸） （授業資料では15〜20 mg/kg）・透析（ダビガトランdabigatranダビガトラン（dabigatran）dabigatran（ダビガトラン））・血液吸着hemoperfusion 血液吸着（hemoperfusion）hemoperfusion（血液吸着） （直接Xa阻害薬direct factor Xa inhibitor直接Xa阻害薬（direct factor Xa inhibitor）direct factor Xa inhibitor（直接Xa阻害薬））、重度は特異的拮抗（ダビガトランdabigatran ダビガトラン（dabigatran）dabigatran（ダビガトラン） にイダルシズマブ idarucizumab イダルシズマブ（idarucizumab） idarucizumab（イダルシズマブ） 5 g、直接Xa阻害薬direct factor Xa inhibitor 直接Xa阻害薬（direct factor Xa inhibitor）direct factor Xa inhibitor（直接Xa阻害薬） にPCC 25〜50 U/kgまたはアンデキサネット アルファ andexanet alfaアンデキサネット アルファ（andexanet alfa） andexanet alfa（アンデキサネット アルファ））と段階づける。具体的な拮抗は出血・止血・輸血を参照する。

術中：止血の環境と希釈の管理

出血量を決めるのは外科的な出血だけではない。体温・pH・イオン化カルシウムionized calcium イオン化カルシウム（ionized calcium）ionized calcium（イオン化カルシウム） の低下は、凝固因子の働きを落として出血を自分で増やすので、外科的止血と並行して保つ。

• 循環管理：正常循環血液量 euvolemia 正常循環血液量（euvolemia） euvolemia（正常循環血液量） を保ちつつ中心静脈圧 central venous pressure, CVP 中心静脈圧（central venous pressure, CVP） central venous pressure, CVP（中心静脈圧） を低めにして静脈性 venous 静脈性（venous） venous（静脈性） 出血を減らす。輸液は1時間あたり0.5〜1.5 mL/kgを目安とした（授業）。血圧は個別化した許容低血圧とし、術前の睡眠時の平均動脈圧 mean arterial pressure, MAP 平均動脈圧（mean arterial pressure, MAP） mean arterial pressure, MAP（平均動脈圧） に10 mmHgを足した値を収縮期血圧 systolic blood pressure, SBP 収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP） systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧） の上限の目安とする方法が示されたが、式は授業の図が崩れていて確認できない。オピオイドとセボフルラン sevoflurane セボフルラン（sevoflurane） sevoflurane（セボフルラン） で交感神経を抑える。体位（逆トレンデレンブルグ位reverse Trendelenburg position逆トレンデレンブルグ位（reverse Trendelenburg position）reverse Trendelenburg position（逆トレンデレンブルグ位）／トレンデレン dellen デレン（dellen） dellen（デレン） ブルグ位）を変えて術野 surgical field 術野（surgical field） surgical field（術野） の静脈圧を下げる方法もある。

• 自己血回収cell salvage自己血回収（cell salvage）cell salvage（自己血回収）：術野 surgical field 術野（surgical field） surgical field（術野） の血液を洗浄して返す。回収血のヘマトクリット hematocrit, Hct ヘマトクリット（hematocrit, Hct） hematocrit, Hct（ヘマトクリット） は27〜30%程度で、800 mL超を処理すると白血球・微小凝集塊 aggregate凝集塊（aggregate） aggregate（凝集塊）・C3aが減るが、回収血は炎症性で凝固因子・血小板を含まない。腫瘍・腸管内容物などによる汚染では慎重に扱う（詳細は出血・止血・輸血）。

• ベッドサイドで整えておく基盤：出血問診 medical interview (history-taking) 問診（medical interview (history-taking)） medical interview (history-taking)（問診） 票、患者と輸液の加温装置、自己血回収cell salvage 自己血回収（cell salvage）cell salvage（自己血回収） 装置と白血球除去 leukoreduction 白血球除去（leukoreduction） leukoreduction（白血球除去） フィルター filterフィルター（filter） filter（フィルター）、血行動態モニタリングhemodynamic monitoring 血行動態モニタリング（hemodynamic monitoring）hemodynamic monitoring（血行動態モニタリング） （圧・容量・超音波）、晶質液と膠質液 colloids膠質液（colloids） colloids（膠質液）、血管作動薬vasoactive drug血管作動薬（vasoactive drug）vasoactive drug（血管作動薬）、血液ガス分析装置（pH・ヘモグロビン・乳酸・カルシウム）、粘弾性検査viscoelastic testing粘弾性検査（viscoelastic testing）viscoelastic testing（粘弾性検査）、薬剤（フィブリノゲン濃縮製剤fibrinogen concentrateフィブリノゲン濃縮製剤（fibrinogen concentrate）fibrinogen concentrate（フィブリノゲン濃縮製剤）・PCC・トラネキサム酸tranexamic acid, TXAトラネキサム酸（tranexamic acid, TXA）tranexamic acid, TXA（トラネキサム酸）・デスモプレシンdesmopressinデスモプレシン（desmopressin）desmopressin（デスモプレシン）・プロタミンprotamineプロタミン（protamine）protamine（プロタミン）・カルシウム・イダルシズマブidarucizumabイダルシズマブ（idarucizumab）idarucizumab（イダルシズマブ）・アンデキサネット アルファandexanet alfaアンデキサネット アルファ（andexanet alfa）andexanet alfa（アンデキサネット アルファ））、赤血球・血漿・血小板の保管、少量検体用のキュベット。

希釈性凝固障害dilutional coagulopathy希釈性凝固障害（dilutional coagulopathy）dilutional coagulopathy（希釈性凝固障害）が次の山場である。晶質液・膠質液colloids 膠質液（colloids）colloids（膠質液） で出血を補い続けると凝固因子・フィブリノゲン・血小板が薄まり、フィブリン網fibrin mesh フィブリン網（fibrin mesh）fibrin mesh（フィブリン網） の線維が細く疎になって血栓が脆くなる（電子顕微鏡electron microscopy, EM 電子顕微鏡（electron microscopy, EM）electron microscopy, EM（電子顕微鏡） で、希釈が1〜3 L（約20〜60%）に進むほど網の孔が粗くなり、フィブリノゲン濃縮製剤fibrinogen concentrate フィブリノゲン濃縮製剤（fibrinogen concentrate）fibrinogen concentrate（フィブリノゲン濃縮製剤） を加えると回復する）。出血が循環血液量の20%を超える高リスク手術では、晶質液・膠質液colloids 膠質液（colloids）colloids（膠質液） の血行動態の維持と並行して、フィブリノゲン濃縮製剤fibrinogen concentrate フィブリノゲン濃縮製剤（fibrinogen concentrate）fibrinogen concentrate（フィブリノゲン濃縮製剤） とPCCといった止血の維持を最初から用意し、ゼロバランスを保って血漿に頼らないという考え方が示された。

出血が続くときの止血管理

出血が止まらないとき、凝固障害coagulopathy 凝固障害（coagulopathy）coagulopathy（凝固障害） は「凝固因子の喪失＋消費＋希釈」で起こる。見積もりの考え方は次の3語で整理できる。

• 量：凝固因子の欠乏（予備能reserve capacity予備能（reserve capacity）reserve capacity（予備能））。止血に必要な活性は因子ごとに違い、生体内in vivo 生体内（in vivo）in vivo（生体内） の止血に要る最低活性の目安は、フィブリノゲン50〜100 mg/dL、プロトロンビンprothrombin プロトロンビン（prothrombin）prothrombin（プロトロンビン） 20〜30%、V因子20%、VII因子10%、X因子20%、VIII因子40%、IX因子30%、XI因子50%、XIII因子5%、フォンphonフォン（phon）phon（フォン）・ウィルブランド因子30%である。これは単一因子欠乏のデータで、希釈のような多因子欠乏にはそのまま当てはめられない（元の表の注）。授業では「30〜40%を下回ると凝固障害 coagulopathy凝固障害（coagulopathy） coagulopathy（凝固障害）」を赤い線とした。
• 質：調節とバランス。粘弾性検査viscoelastic testing 粘弾性検査（viscoelastic testing）viscoelastic testing（粘弾性検査） で測る。
• 変化：経過。検査室検査か、ベッドサイドの検査か。トラネキサム酸tranexamic acid, TXAトラネキサム酸（tranexamic acid, TXA）tranexamic acid, TXA（トラネキサム酸）・フィブリノゲン・PCCで治療して測り直す。

flowchart TD
    A["予期しない大量出血"] --> B["外科的止血・出血制御"]
    B --> C["止血の環境：pH 7.2超・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ionized calcium'>イオン化カルシウム</span>1 mmol/L超・ヘモグロビン100 g/L超・体温35℃超"]
    C --> D["診断：フィブリノゲン・血小板・INR・APTT・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='viscoelastic testing'>粘弾性検査</span>"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tranexamic acid, TXA'>トラネキサム酸</span>"]
    E --> F["フィブリノゲン補充"]
    F --> G["PCC"]
    G --> H["血小板"]
    H --> I["最後の手段：遺伝子組換えVIIa因子、XIII因子"]

⚠️ 授業資料との差（講師独自の計算と順序）：授業では、循環血液量を約5 L（体重×70 mL/kg）とみなして全量を2 g/Lに保つなら10 g（5 L×2 g/L）が要るとし、そのうち輸液で薄めた分を補うという発想で、補充量を「これまで投与した輸液量（L）×フィブリノゲン2 g」（例：輸液2 Lで4 g、5 Lで10 g）、PCCを「血漿量plasma volume 血漿量（plasma volume）plasma volume（血漿量） （体重×50〜60 mL/kg）を土台に、輸液量（L）×300 U」（2 Lで600 U、5 Lで1,500 U）と概算する方法が紹介された。希釈が進行中の手術では目標を高めに置く（1.5でなく2 g/Lとする）という考え方による講師独自の算法で、欧州外傷指針は、検査値Labs 検査値（Labs）Labs（検査値） や粘弾性検査 viscoelastic testing 粘弾性検査（viscoelastic testing） viscoelastic testing（粘弾性検査） の異常を根拠にした投与（フィブリノゲンは1.5 g/L以下か粘弾性検査 viscoelastic testing 粘弾性検査（viscoelastic testing） viscoelastic testing（粘弾性検査） での機能的欠乏に初回3〜4 g、PCCはフィブリノゲンが正常で凝固開始が遅れるとき）と定め、反復は検査で決める⁴。授業の概算値は、希釈の程度を見積もる目安にとどめる。

FFPの役割には限界がある。FFPの凝固因子活性 coagulation factor activity 凝固因子活性（coagulation factor activity） coagulation factor activity（凝固因子活性） は正常の約70%にとどまり、単一ドナーでも活性が大きくばらつく（授業の12単位の例では、フィブリノゲン73〜138%、V因子81〜167%、XIII因子64〜159%）。血漿で1.5〜1.8 g/L超までフィブリノゲンを上げるのは、必要な量が指数関数的 exponentially 指数関数的（exponentially） exponentially（指数関数的） に増えるため極めて難しい。そこで、血漿を使うなら晶質液を減らし（血漿の約95%は水）、フィブリノゲン・PCC・XIII因子の濃縮製剤 concentrate 濃縮製剤（concentrate） concentrate（濃縮製剤） で補う。PCC 500 IUとフィブリノゲン1 gは、授業ではそれぞれFFP約2単位に相当する量とされた。

粘弾性検査：止血の心電図

TEG・ROTEM・ClotProといった粘弾性検査 viscoelastic testing 粘弾性検査（viscoelastic testing） viscoelastic testing（粘弾性検査） は、全血が凝固して血栓ができ、強さを増し、やがて溶ける過程を時間軸の波形として見る。授業は心電図の比喩を使った。

原則は測定・評価・治療を繰り返し、バランスが戻ったかを測り直す（頭文字からMET）ことで、授業は「外科的出血が制御され、微小血管性microvascular 微小血管性（microvascular）microvascular（微小血管性） 出血がなければ治療しない」と強調した。トラネキサム酸tranexamic acid, TXA トラネキサム酸（tranexamic acid, TXA）tranexamic acid, TXA（トラネキサム酸） は粘弾性検査 viscoelastic testing 粘弾性検査（viscoelastic testing） viscoelastic testing（粘弾性検査） の結果を待たずに投与してよい⁴。外傷の指針の用量は体重に関わらない固定量（ICUにおける急性出血 acute blood loss急性出血（acute blood loss） acute blood loss（急性出血）に記載）で、授業の15〜20 mg/kg（図によっては1〜2 g）とは表記が異なる。

試験ごとの使い道は授業が示した図の組合せに沿うが、試薬の原理の説明は一般的な理解であり、メーカー・機種ごとの違いがある。

授業が示したROTEMの治療アルゴリズム（出典の明示は無い図）を整理すると、次の順に進む。前提条件として体温34℃超・pH 7.2超・カルシウム1 mmol/L超・ヘマトクリットhematocrit, Hct ヘマトクリット（hematocrit, Hct）hematocrit, Hct（ヘマトクリット） 24%超を整え、重症外傷severe trauma 重症外傷（severe trauma）severe trauma（重症外傷） （ISS 16超）や重度のショックでは先にトラネキサム酸 tranexamic acid, TXA トラネキサム酸（tranexamic acid, TXA） tranexamic acid, TXA（トラネキサム酸） 15〜20 mg/kgを投与し、EXTEM・INTEM・FIBTEM・APTEMを測定する。

💡 この算法は「フィブリン→トロンビン→血小板」の順に1つずつ補い、そのたびに測り直す。数値は施設の機器・試薬・承認用量で調整されるため、実臨床では施設の算法に従う。

授業はこのほか、専門医研修向けの標準手順書として、局所の線溶亢進 hyperfibrinolysis 線溶亢進（hyperfibrinolysis） hyperfibrinolysis（線溶亢進） の予防にトラネキサム酸 tranexamic acid, TXA トラネキサム酸（tranexamic acid, TXA） tranexamic acid, TXA（トラネキサム酸） 10 mg/kg、粘弾性検査viscoelastic testing 粘弾性検査（viscoelastic testing）viscoelastic testing（粘弾性検査） で全身性の線溶亢進 hyperfibrinolysis 線溶亢進（hyperfibrinolysis） hyperfibrinolysis（線溶亢進） が分かれば最初の一手としてトラネキサム酸 tranexamic acid, TXA トラネキサム酸（tranexamic acid, TXA） tranexamic acid, TXA（トラネキサム酸） 15〜20 mg/kg、フィブリン欠乏（FIBTEMのA5が10 mm未満）にはフィブリノゲン、トロンビン欠乏（循環血液量の100%超の喪失かつEXTEMのCTが80秒超）にはPCC、血小板欠乏にはEXTEMとFIBTEMの差から血小板濃厚液 platelet concentrate血小板濃厚液（platelet concentrate） platelet concentrate（血小板濃厚液）、フィブリノゲン・血小板・pH補正の後にもなお止血できなければrhVIIa、XIII因子欠乏に濃縮製剤 concentrate 濃縮製剤（concentrate） concentrate（濃縮製剤） 1,500 IUを挙げた。抗凝固薬では、ビタミンK拮抗薬vitamin K antagonist (VKA) ビタミンK拮抗薬（vitamin K antagonist (VKA)）vitamin K antagonist (VKA)（ビタミンK拮抗薬） にはINRに合わせたPCC、ダビガトランdabigatran ダビガトラン（dabigatran）dabigatran（ダビガトラン） にはイダルシズマブ idarucizumab イダルシズマブ（idarucizumab） idarucizumab（イダルシズマブ） （ClotProのECAテストで確認）、直接Xa阻害薬direct factor Xa inhibitor 直接Xa阻害薬（direct factor Xa inhibitor）direct factor Xa inhibitor（直接Xa阻害薬） にはPCC（RVVテストは再検しない）または外傷・脳卒中でアンデキサネット アルファ andexanet alfa アンデキサネット アルファ（andexanet alfa） andexanet alfa（アンデキサネット アルファ） とした。「重症出血」は循環血液量の20%超の減少と定義された。

⚠️ 授業資料との差：SOPの「PCC 10 U/kg」（トロンビン欠乏）は、上のROTEM算法のPCC量（70 kgで体重あたり約7〜26 U/kg）より少なめで、直接Xa阻害薬direct factor Xa inhibitor 直接Xa阻害薬（direct factor Xa inhibitor）direct factor Xa inhibitor（直接Xa阻害薬） の拮抗（25〜50 U/kg）とは目的の異なる量である。「イダルシズマブidarucizumab イダルシズマブ（idarucizumab）idarucizumab（イダルシズマブ） 2.5〜5 g」は幅が広すぎ、欧州外傷指針は生命を脅かす出血でダビガトラン dabigatran ダビガトラン（dabigatran） dabigatran（ダビガトラン） の抗IIa活性があれば5 g静注と定める⁴。授業の表記に引きずられず、抗凝固薬の拮抗は出血・止血・輸血の表を使う。

典型パターンと治療の方針：①フィブリノゲン欠乏（希釈）はFIBTEMの振幅が小さく、フィブリノゲン濃縮製剤fibrinogen concentrate フィブリノゲン濃縮製剤（fibrinogen concentrate）fibrinogen concentrate（フィブリノゲン濃縮製剤） またはクリオプレシピテート cryoprecipitateクリオプレシピテート（cryoprecipitate） cryoprecipitate（クリオプレシピテート）、②血小板減少はEXTEMの振幅が小さくFIBTEMは保たれ、血小板輸血platelet transfusion血小板輸血（platelet transfusion）platelet transfusion（血小板輸血）、③トロンビン産生 thrombin generation トロンビン産生（thrombin generation） thrombin generation（トロンビン産生） 能の低下（凝固開始の遅れ）はEXTEMのCTが延長し、PCC（またはFFP）、④線溶亢進 hyperfibrinolysis 線溶亢進（hyperfibrinolysis） hyperfibrinolysis（線溶亢進） は血栓が時間とともに崩れ、トラネキサム酸tranexamic acid, TXAトラネキサム酸（tranexamic acid, TXA）tranexamic acid, TXA（トラネキサム酸）、⑤ヘパリン効果はINTEMだけ延長しHEPTEMで正常化し、プロタミンprotamineプロタミン（protamine）protamine（プロタミン）。線溶は止めすぎても害があるため、敗血症性DICのように線溶が止まる（シャットダウン）病態ではTPAテストで確かめ、プラスミノゲンplasminogen プラスミノゲン（plasminogen）plasminogen（プラスミノゲン） を補う目的でFFPを使うこともある。

⚠️ 授業資料との差（同じ授業の中で目標値が2通り）：授業は、粘弾性検査viscoelastic testing 粘弾性検査（viscoelastic testing）viscoelastic testing（粘弾性検査） に基づく目標を、ある頁では「フィブリノゲン>1.5 g/L・CT 80〜240秒・AS>10 mm（指標名は原記載のまま）・MCF>40 mm・Ly<15%」、別の頁では「フィブリノゲン>2 g/L・CT 80〜220秒・A10>14 mm・MCF>45 mm・Ly<11%（疑問符つき）」と示す。ガイドラインは粘弾性検査 viscoelastic testing 粘弾性検査（viscoelastic testing） viscoelastic testing（粘弾性検査） の数値を一律には定めず、施設ごとのトリガーと目標のアルゴリズムで個別化した因子別治療を推奨する（ESAICの記載は抄録 abstract 抄録（abstract） abstract（抄録） と授業での引用による）。従来検査の目標（INR<1.5、APTT<正常の1.5倍、血小板>50×10⁹/L）は2頁で一致し、欧州外傷指針のFFPを投与する目安（PT・APTTが1.5倍超）や血小板の目安とも整合する⁴。フィブリノゲンは、補充を始める閾値が1.5 g/L以下（欧州外傷指針）、アルゴリズムの介入閾値 intervention threshold 介入閾値（intervention threshold） intervention threshold（介入閾値） が2 g/L未満（iTACTIC試験のアルゴリズム）と使い分けられており、1.5と2は矛盾でなく目的の違いとして読む。数値は採用する施設アルゴリズムに合わせ、トリガー値と単位（A5・A10・MCF）を混ぜない。

💡 粘弾性検査viscoelastic testing 粘弾性検査（viscoelastic testing）viscoelastic testing（粘弾性検査） で転帰が良くなると言い切れる段階ではない。 大量出血のiTACTIC試験では、粘弾性検査viscoelastic testing 粘弾性検査（viscoelastic testing）viscoelastic testing（粘弾性検査） 群と従来検査群の主要評価項目 primary endpoint 主要評価項目（primary endpoint） primary endpoint（主要評価項目） （24時間後に生存し大量輸血を免れた割合）は67%対64%で差がなく、約74例の頭部外傷 head injury (head trauma) 頭部外傷（head injury (head trauma)） head injury (head trauma)（頭部外傷） の事前設定サブグループでのみ28日死亡率が粘弾性検査 viscoelastic testing 粘弾性検査（viscoelastic testing） viscoelastic testing（粘弾性検査） 群で低かった（44%対74%）⁴。それでも結果が早く得られる実務上の利点があり、因子別の補充へ向かう根拠になる。

ICUでの出血管理の10か条（早期目標指向止血療法）

授業は、ICUの重症出血に対する総説（Crochemoreら。図の下端は2023年、上端の出典表記はAnesth Analg 2024;138:499-513）の図を引いて、粘弾性検査viscoelastic testing 粘弾性検査（viscoelastic testing）viscoelastic testing（粘弾性検査） に導かれる早期目標指向 goal-directed 目標指向（goal-directed） goal-directed（目標指向） 止血療法を10段階で示した。目標は授業の図の値で、施設の算法に置き換えて使う。

利点は、凝固の動的・即時の評価、凝固障害coagulopathy 凝固障害（coagulopathy）coagulopathy（凝固障害） の迅速な同定、出血と輸血の減少、転帰の改善とされる。ただし総説の主張で、無作為化試験の確認ではない。

大量出血：大量輸血プロトコルと目標指向管理

大量出血は「時間」と「量」の勝負である。製剤の比率が同じでも、組織と払い出しの速さで死亡率が変わることが示されている。レベルI外傷センターが2005年に大量輸血プロトコル massive transfusion protocol 大量輸血プロトコル（massive transfusion protocol） massive transfusion protocol（大量輸血プロトコル） を導入した前後各2年では、血漿：赤血球比は1：1.8のままなのに、最初の赤血球までの時間が115分から71分に縮まり、死亡率が45%から19%（p=0.02）へ下がった⁵。単一施設の前後比較なので因果は断定できないが、準備（連絡・製剤の払い出し・目標の共有）が効くことを示す。

授業は両者に「優劣はなく、大量輸血プロトコルmassive transfusion protocol 大量輸血プロトコル（massive transfusion protocol）massive transfusion protocol（大量輸血プロトコル） は患者の側で全てを組織すること」と述べた。製剤比率・PROPPR試験・日本の指針との差は出血・止血・輸血に詳しい。大量輸血の予測（TASHなど）もICUにおける急性出血 acute blood loss急性出血（acute blood loss） acute blood loss（急性出血）にまとめた。

術後：貧血と鉄の管理

術後は24時間以内に鉄状態を評価し、3〜4日間はヘモグロビンを監視する。術後は炎症でフェリチン ferritin フェリチン（ferritin） ferritin（フェリチン） が上がるので、鉄欠乏の基準を術前と変える。

上表はすべて合意文書による³。

⚠️ 授業資料との差：授業の術後貧血のフローは、軽度をヘモグロビン100 g/L以上、中等度を80〜100、重度を60〜80未満と区切り、鉄欠乏量＝体重（kg）×ヘモグロビン不足量×3.5という式を示す。区分はWHO分類（上表）と異なる。式の係数も、一般にガンツォーニ式で用いられる係数（2.4、貯蔵鉄storage iron 貯蔵鉄（storage iron）storage iron（貯蔵鉄） の分として別に約500 mgを加える）と異なる。式は一次資料で確認できなかったため採用せず、製剤ごとの1回量・総量の上限（前掲）と実際のヘモグロビンの反応で投与を決める。

まとめ

• PBMは「赤血球量red cell mass 赤血球量（red cell mass）red cell mass（赤血球量） の最適化・出血の削減・貧血への耐性」の3本柱を術前・術中・術後に回す手順で、最初の一手は術前の貧血の評価と治療（待機手術elective surgery 待機手術（elective surgery）elective surgery（待機手術） は貧血が解消するまで延期）。
• 鉄欠乏には静注鉄が有利で、術前の貯蔵鉄 storage iron 貯蔵鉄（storage iron） storage iron（貯蔵鉄） を厚くする基準（フェリチンferritin フェリチン（ferritin）ferritin（フェリチン） 100 µg/L未満）は鉄欠乏の診断閾値と別物。静注鉄には低リン血症 hypophosphatemia 低リン血症（hypophosphatemia） hypophosphatemia（低リン血症） に注意する。
• 出血が続くときは、外科的止血・体温・pH・カルシウムを整え、粘弾性検査viscoelastic testing 粘弾性検査（viscoelastic testing）viscoelastic testing（粘弾性検査） で測って不足している因子を濃縮製剤 concentrate 濃縮製剤（concentrate） concentrate（濃縮製剤） などで補う。ガイドラインはフィブリノゲン1.5 g/L以下（または機能的欠乏）に初回3〜4 g、PCCは凝固開始が遅れるときに限り、トラネキサム酸tranexamic acid, TXA トラネキサム酸（tranexamic acid, TXA）tranexamic acid, TXA（トラネキサム酸） は検査を待たずに投与する。
• 粘弾性検査viscoelastic testing 粘弾性検査（viscoelastic testing）viscoelastic testing（粘弾性検査） の数値目標は施設ごとのアルゴリズムで決め、授業の2通りの値や講師独自の計算（輸液量×2 g）をそのまま基準として使わない。粘弾性検査viscoelastic testing 粘弾性検査（viscoelastic testing）viscoelastic testing（粘弾性検査） そのもので転帰が良くなるとは言い切れず、大量輸血では製剤の比率だけでなく準備と速さが転帰を左右する。