止血異常の検査（血小板・PT/APTT・フィブリノゲン・D-ダイマー・DIC・粘弾性検査）

🧠 全体像：止血は血管・凝固系・線溶系fibrinolytic system線溶系（fibrinolytic system）fibrinolytic system（線溶系）の3本柱で、血管収縮（秒）→ 血小板栓＝一次止血 primary hemostasis 一次止血（primary hemostasis） primary hemostasis（一次止血） （3〜5分）→ フィブリン網fibrin mesh フィブリン網（fibrin mesh）fibrin mesh（フィブリン網） ＝二次止血 secondary hemostasis 二次止血（secondary hemostasis） secondary hemostasis（二次止血） （10〜30分）→ 線溶（修復は日〜週）と進む。検査は「出血か血栓か」を問い、スクリーニング（血小板数platelet count血小板数（platelet count）platelet count（血小板数）・PT/INR・APTT・フィブリノゲン・D-ダイマーD-dimerD-ダイマー（D-dimer）D-dimer（D-ダイマー））で当たりをつけ、特異的検査（因子活性・抗リン脂質抗体antiphospholipid antibody抗リン脂質抗体（antiphospholipid antibody）antiphospholipid antibody（抗リン脂質抗体）・血小板機能platelet function血小板機能（platelet function）platelet function（血小板機能）・HIT・遺伝子）で決める。検体（クエン酸管citrate tubeクエン酸管（citrate tube）citrate tube（クエン酸管）・駆血tourniquet (application)駆血（tourniquet (application)）tourniquet (application)（駆血）・充填量）の質が結果を左右し、PT・APTTが正常でも止血異常は否定できない。疾患と治療は凝固系の検査、DICを参照する。

検査の目的と選び方

授業資料は、止血検査の目的を急性の出血・血栓の精査、出血性疾患bleeding disorder 出血性疾患（bleeding disorder）bleeding disorder（出血性疾患） の同定（術前評価）、血栓症のリスク評価、抗凝固療法Anticoagulation therapy 抗凝固療法（Anticoagulation therapy）Anticoagulation therapy（抗凝固療法） の監視、DICの精査とする。止血が優位なら血栓・塞栓、抗凝固が優位なら出血になる。

⚠️ 授業資料との差（術前のスクリーニング）：授業は「術前に出血性疾患 bleeding disorder 出血性疾患（bleeding disorder） bleeding disorder（出血性疾患） を見つける」ためにPT・APTTを置くが、PTとAPTTは臨床的に意味のある出血性疾患 bleeding disorder 出血性疾患（bleeding disorder） bleeding disorder（出血性疾患） に対する感度が1.0〜2.1%と極めて低く、指針は心血管以外の手術の術前にPT・APTTをスクリーニングで測ることを勧めない。構造化した出血歴（出血評価ツールbleeding assessment tool, BAT出血評価ツール（bleeding assessment tool, BAT）bleeding assessment tool, BAT（出血評価ツール））で検査前の確率を高めてから検査する¹。

一次止血の検査

正常な内皮は血栓を作らない（プロスタサイクリンprostacyclin (PGI2) プロスタサイクリン（prostacyclin (PGI2)）prostacyclin (PGI2)（プロスタサイクリン） を作り、トロンビンの産生を抑え、線溶を調節し、血小板や因子と反応しない）。血管が傷つくと内皮下subendothelial 内皮下（subendothelial）subendothelial（内皮下） が露出して血小板が粘着 adhesion 粘着（adhesion） adhesion（粘着） し、凝固と線溶の機構が始まる。血小板は、傷ついた血管でGPIb-IX-VがVWFを介して内皮下 subendothelial 内皮下（subendothelial） subendothelial（内皮下） に粘着 adhesion粘着（adhesion） adhesion（粘着）し、形が変わって（棘のある球状 spherical球状（spherical） spherical（球状））放出し（α顆粒：PF4・β-TG・フィブリノゲン・VWF・第V因子factor V第V因子（factor V）factor V（第V因子）・PAI-1、濃染hyperchromasia; strong (contrast) enhancement 濃染（hyperchromasia; strong (contrast) enhancement）hyperchromasia; strong (contrast) enhancement（濃染） 顆粒：ADP・ATP・セロトニン・Ca²⁺）、トロンボキサンA2thromboxane A2 トロンボキサンA2（thromboxane A2）thromboxane A2（トロンボキサンA2） を作り、膜リン脂質membrane phospholipid 膜リン脂質（membrane phospholipid）membrane phospholipid（膜リン脂質） （血小板第3因子）を露出して凝固を支える。GPIIb-IIIaがフィブリノゲンを介して凝集し血小板栓になる。

血小板数platelet count 血小板数（platelet count）platelet count（血小板数） の偽低値spuriously low value偽低値（spuriously low value）spuriously low value（偽低値）は、採血管内の微小凝血塊microclot微小凝血塊（microclot）microclot（微小凝血塊）とEDTA依存性の凝集素で起こるので、塗抹とヒストグラムを確認する（血球計数 counting 計数（counting） counting（計数） 器の偽の値）。出血時間bleeding time 出血時間（bleeding time）bleeding time（出血時間） は日常の術前検査 Preoperative testing 術前検査（Preoperative testing） Preoperative testing（術前検査） には使わず、一次止血primary hemostasis 一次止血（primary hemostasis）primary hemostasis（一次止血） は血小板数 platelet count血小板数（platelet count） platelet count（血小板数）・機能検査functional test機能検査（functional test）functional test（機能検査）・VWFで評価する。

凝固の仕組みと検査の対応

授業の図は外因系extrinsic pathway外因系（extrinsic pathway）extrinsic pathway（外因系）・内因系intrinsic pathway内因系（intrinsic pathway）intrinsic pathway（内因系）・共通系common coagulation pathway共通系（common coagulation pathway）common coagulation pathway（共通系）の古典的な図だが、現在の理解は細胞上で3段階に進む。

flowchart TD
    A["開始：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tissue factor'>組織因子</span>と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='factor VIIa'>第VIIa因子</span>の複合体ができる（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='extrinsic pathway'>外因系</span>）"] --> B["この複合体が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='factor X'>第X因子</span>と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='factor IX'>第IX因子</span>を活性化"]
    B --> C["Xa＋Vaで少量のトロンビン"]
    C --> D["増幅：トロンビンが血小板・第V・VIII・XI因子を活性化"]
    D --> E["伝播：活性化血小板上でVIIIa/IXa（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tenase'>テナーゼ</span>）がXを活性化"]
    E --> F["Xa＋Va（プロトロンビナーゼ）で大量のトロンビン"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fibrin formation'>フィブリン形成</span>"]
    G --> H["安定化：トロンビンが活性化した<span class='jp-term jp-term-diagram' title='factor XIII'>第XIII因子</span>が2つのD領域を架橋"]

肝臓が作る因子は、ビタミンK依存がII・VII・IX・X。授業資料の「正常な止血に要る最低活性」は、II 40〜50%、V 25%、VII 20%、X 10%（手術時40〜50%）、フィブリノゲン0.5〜1 g/L、XIII 10%、XI 10〜15%（手術時20〜40%）、IX 10〜25%（手術時60%）、VIII 30%（手術時60%）である（治療目標Goals 治療目標（Goals）Goals（治療目標） ではない。血友病の周術期の目標は血友病A・Bhemophilia A and B血友病A・B（hemophilia A and B）hemophilia A and B（血友病A・B）を参照）。抑制はアンチトロンビンantithrombinアンチトロンビン（antithrombin）antithrombin（アンチトロンビン）（IIa・Xa・IXa・XIa・XIIaを阻害）、TFPI（TF-VIIa-Xaを阻害）、プロテインCProtein CプロテインC（Protein C）Protein C（プロテインC）・S（Va・VIIIaを阻害）が担う。授業資料が挙げる凝固の検査は、スクリーニング（PT・APTT・トロンビン時間）、フィブリノゲン、因子活性（II・V・VII・VIII・IX・X・XI・XII）、阻害因子（AT・プロテインCProtein CプロテインC（Protein C）Protein C（プロテインC）・S）、APC抵抗性、ループスアンチコアグラントlupus anticoagulant ループスアンチコアグラント（lupus anticoagulant）lupus anticoagulant（ループスアンチコアグラント） である。

⚠️ 授業資料との差（PTの見出しと基準）：授業のPTの説明スライド slide スライド（slide） slide（スライド） は見出しが「PTT」だが内容はPT（I・II・V・VII・X）である。PT・APTTの秒数は試薬と装置で変わるので、授業の11〜14秒・25〜40秒をそのまま使わず、PTの標準化にはINRを使う。ビタミンK拮抗薬vitamin K antagonist (VKA) ビタミンK拮抗薬（vitamin K antagonist (VKA)）vitamin K antagonist (VKA)（ビタミンK拮抗薬） の治療域はINR 2.0〜3.0（目標2.5）で、安定していれば検査間隔を最長12週まで延ばせ、1回だけ範囲外なら用量を変えず1〜2週以内に再検する²。

検体の採取と前処理

授業の採血順は「血液培養 → プレーン管 → クエン酸管citrate tubeクエン酸管（citrate tube）citrate tube（クエン酸管） → EDTA管」だが、標準の順序は検査前段階を参照する。充填不足はクエン酸の比率が上がってPT・APTTが偽延長 spurious prolongation偽延長（spurious prolongation） spurious prolongation（偽延長）する。

延長したときの流れ

flowchart TD
    A["APTTが延長"] --> B["トロンビン時間"]
    B -->|"延長"| C["ヘパリンの混入を疑う"]
    B -->|"正常"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mixing test'>混合試験</span>（1：1、1：4）"]
    D -->|"補正される"| E["因子欠乏（VIII・IX・XI・XII）→ 単一因子の測定"]
    D -->|"補正なし・不完全"| F["インヒビター → <span class='jp-term jp-term-diagram' title='lupus anticoagulant'>ループスアンチコアグラント</span>か第VIII因子インヒビターを検査"]

PTの延長も同じで、正常血漿と混ぜて補正されるなら因子の測定、補正されないなら特異的インヒビターを疑い因子活性を測る。トロンビン時間の延長はレプチラーゼ時間reptilase time レプチラーゼ時間（reptilase time）reptilase time（レプチラーゼ時間） （バトロキソビン時間）を測り、異常ならフィブリノゲンを測って減少・異常フィブリノゲン血症dysfibrinogenemia異常フィブリノゲン血症（dysfibrinogenemia）dysfibrinogenemia（異常フィブリノゲン血症）、フィブリノゲンが正常ならFDPかD-ダイマー D-dimerD-ダイマー（D-dimer） D-dimer（D-ダイマー）で異常ならDIC、正常ならフィブリン重合の異常、レプチラーゼ時間reptilase time レプチラーゼ時間（reptilase time）reptilase time（レプチラーゼ時間） が正常ならヘパリンを考える。

⚠️ 授業資料との差（抗凝固薬の監視）：授業は「APTTはヘパリンの監視にも使う」とのみ述べる。未分画ヘパリンunfractionated heparin (UFH) 未分画ヘパリン（unfractionated heparin (UFH)）unfractionated heparin (UFH)（未分画ヘパリン） の対照の1.5〜2.5倍は広く受け入れられたが無作為化試験で確認されておらず、反応は試薬と機器で変わるので、治療域は自施設の試薬に合わせて決める。低分子ヘパリンlow molecular weight heparin (LMWH) 低分子ヘパリン（low molecular weight heparin (LMWH)）low molecular weight heparin (LMWH)（低分子ヘパリン） は通常モニタリング不要で、必要なら抗Xa活性anti-Xa activity抗Xa活性（anti-Xa activity）anti-Xa activity（抗Xa活性）（治療での1日2回投与のピークは0.6〜1.0）を測る³。DOACではPT・APTTが正常でも薬剤活性を除外できず、延長も効果を反映しない（測定系と薬剤で6〜62%に食い違い）⁴。ループスアンチコアグラントlupus anticoagulantループスアンチコアグラント（lupus anticoagulant）lupus anticoagulant（ループスアンチコアグラント）は、希釈ラッセル蛇毒時間dilute Russell viper venom time 希釈ラッセル蛇毒時間（dilute Russell viper venom time）dilute Russell viper venom time（希釈ラッセル蛇毒時間） とAPTTの2系統でスクリーニングし、延長した検体で混合試験 mixing test 混合試験（mixing test） mixing test（混合試験） と確認試験を同時に行い、カットオフcut-off カットオフ（cut-off）cut-off（カットオフ） は自施設で決める⁵。

線溶とD-ダイマー

flowchart TD
    A["フィブリノゲン"] -->|"トロンビン"| B["フィブリン<span class='jp-term jp-term-diagram' title='monomer'>単量体</span>＋フィブリノペプチド"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='soluble fibrin'>可溶性フィブリン</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='polymer'>重合体</span>"]
    C -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='factor XIII'>第XIII因子</span>"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cross-linked fibrin'>架橋フィブリン</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='blood clot'>凝血塊</span>）"]
    D -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='plasmin'>プラスミン</span>"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='D-dimer'>D-ダイマー</span>を含む<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fibrin degradation products'>フィブリン分解産物</span>"]
    A -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='plasmin'>プラスミン</span>"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='degradation product'>フィブリノゲン分解産物</span>（D・E）"]

D-ダイマーD-dimerD-ダイマー（D-dimer）D-dimer（D-ダイマー）は架橋フィブリンcross-linked fibrin 架橋フィブリン（cross-linked fibrin）cross-linked fibrin（架橋フィブリン） がプラスミン plasmin プラスミン（plasmin） plasmin（プラスミン） で分解された産物（基準0.5 mg/L未満）で、血管内の凝固を示す。上がるのは、静脈・動脈血栓、DIC、感染・敗血症、手術・外傷、妊娠、慢性疾患である。低リスクの外来患者の静脈血栓症 venous thrombosis 静脈血栓症（venous thrombosis） venous thrombosis（静脈血栓症） の否定に向き、肺塞栓症・深部静脈血栓症deep vein thrombosis, DVT 深部静脈血栓症（deep vein thrombosis, DVT）deep vein thrombosis, DVT（深部静脈血栓症） の確認には向かない。線溶の検査はFDP・D-ダイマーD-dimerD-ダイマー（D-dimer）D-dimer（D-ダイマー）・プラスミノゲンplasminogenプラスミノゲン（plasminogen）plasminogen（プラスミノゲン）・抗プラスミン plasminプラスミン（plasmin） plasmin（プラスミン）・プラスミノゲンplasminogen プラスミノゲン（plasminogen）plasminogen（プラスミノゲン） 活性化因子・PAIである。入院患者の評価には向かない。

授業のWellsの表（肺塞栓症）は次のとおりで、4点以下（単純版は1点以下）が可能性低 PE unlikely 可能性低（PE unlikely） PE unlikely（可能性低） い、超が可能性高 PE likely 可能性高（PE likely） PE likely（可能性高） い。可能性が低ければD-ダイマー D-dimer D-ダイマー（D-dimer） D-dimer（D-ダイマー） 500 ng/mL以下で否定、超ならCTで確認し、可能性が高ければ直接CTを撮る（Wells）。

⚠️ 授業資料との差（D-ダイマーD-dimer D-ダイマー（D-dimer）D-dimer（D-ダイマー） の閾値）：授業の固定閾値500 ng/mLは50歳以上で年齢×10 μg/Lに調整できる。肺塞栓症の疑いの3,346人で、臨床的確率clinical probability 臨床的確率（clinical probability）clinical probability（臨床的確率） が高くない患者のうち、500とその年齢調整閾値の間が11.6%で、その3か月の失敗率は0.3%（1/331）、75歳以上では否定できる割合が6.4%から29.7%に増えた⁶。測定法ごとの単位と検証が前提である（D-ダイマーD-dimerD-ダイマー（D-dimer）D-dimer（D-ダイマー））。

DICの検査

授業資料は、DICを全身の凝固活性化によるフィブリンの産生と沈着、微小血栓microthrombi 微小血栓（microthrombi）microthrombi（微小血栓） と多臓器不全 multiple organ failure (MOF)多臓器不全（multiple organ failure (MOF)） multiple organ failure (MOF)（多臓器不全）、加速した線溶による重い出血と定義し、血栓と出血が同時に起こるとする。誘因は、敗血症・外傷（神経外傷）・臓器破壊・悪性腫瘍・重い輸血反応 transfusion reaction輸血反応（transfusion reaction） transfusion reaction（輸血反応）・産科合併症・重い肝不全・重い中毒・高体温hyperthermia 高体温（hyperthermia）hyperthermia（高体温） である。検査は、血小板数platelet count 血小板数（platelet count）platelet count（血小板数） （50 G/L未満など）・PTとAPTT（通常延長）・D-ダイマーD-dimer D-ダイマー（D-dimer）D-dimer（D-ダイマー） かFDP・因子と阻害因子（ATなど）・フィブリノゲンで、フィブリノゲンは急性期反応物質 acute-phase reactant 急性期反応物質（acute-phase reactant） acute-phase reactant（急性期反応物質） なので単独の指標にしない。

⚠️ 授業資料との差（DICの診断）：授業は項目の列挙にとどまる。ISTHは2025年に定義を更新し、DICを「全身の凝固活性化・調節されない線溶・内皮傷害endothelial injury 内皮傷害（endothelial injury）endothelial injury（内皮傷害） が微小血栓 microthrombi 微小血栓（microthrombi） microthrombi（微小血栓） を生じる障害で、無症状の早期から出血や臓器障害を伴う進行期 progressive stage 進行期（progressive stage） progressive stage（進行期） へ進む」とし、基礎疾患に応じた早期DICの基準を新設し、顕性DICovert DIC 顕性DIC（overt DIC）overt DIC（顕性DIC） のスコアも修正した⁷。日本の診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） はJSTHのDIC診断基準 diagnostic criteria診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準）、経過はDICを参照する。

粘弾性検査とトロンビン生成

授業資料はトロンボエラストグラフィ elastography エラストグラフィ（elastography） elastography（エラストグラフィ） の装置（ROTEM）の図とビデオのみで、数値の解説は無い（全血で血栓の形成と強さを経時的 serial 経時的（serial） serial（経時的） に測る検査）。外傷の指針は、止血能を早期かつ反復して監視し、PT/INR・Clauss法のフィブリノゲン・血小板数platelet count血小板数（platelet count）platelet count（血小板数）、および／またはベッドサイドのPT/INRや粘弾性検査 viscoelastic testing粘弾性検査（viscoelastic testing） viscoelastic testing（粘弾性検査）を勧める（Grade 1C）。ただし粘弾性検査viscoelastic testing 粘弾性検査（viscoelastic testing）viscoelastic testing（粘弾性検査） は施設間・測定者間のばらつきが懸念され、血小板機能platelet function 血小板機能（platelet function）platelet function（血小板機能） のベッドサイド機器の日常使用は避ける（Grade 1C）⁸。

周術期の出血で粘弾性検査 viscoelastic testing 粘弾性検査（viscoelastic testing） viscoelastic testing（粘弾性検査） の結果をどう読み、フィブリノゲン濃縮製剤fibrinogen concentrateフィブリノゲン濃縮製剤（fibrinogen concentrate）fibrinogen concentrate（フィブリノゲン濃縮製剤）・プロトロンビンprothrombin プロトロンビン（prothrombin）prothrombin（プロトロンビン） 複合体・抗線溶薬antifibrinolytic agents 抗線溶薬（antifibrinolytic agents）antifibrinolytic agents（抗線溶薬） などをどう補うかは患者血液管理（PBM）と粘弾性検査 viscoelastic testing 粘弾性検査（viscoelastic testing） viscoelastic testing（粘弾性検査） に基づく止血管理にある。

トロンビン生成thrombin generation トロンビン生成（thrombin generation）thrombin generation（トロンビン生成） 検査（CAT・Technothrombin）は、蛍光でトロンビンの生成全体を連続して測る（乏血小板血漿・多血小板血漿platelet-rich plasma, PRP多血小板血漿（platelet-rich plasma, PRP）platelet-rich plasma, PRP（多血小板血漿））。ラグ時間・ピーク到達時間time to peakピーク到達時間（time to peak）time to peak（ピーク到達時間）・ピーク・内因性トロンビン産生 thrombin generation トロンビン産生（thrombin generation） thrombin generation（トロンビン産生） 能（曲線下面積area under the curve曲線下面積（area under the curve）area under the curve（曲線下面積））・テールを読み、速度指数＝ピーク値÷（ピーク到達時間time to peak ピーク到達時間（time to peak）time to peak（ピーク到達時間） −ラグ時間）。通常の凝固検査 coagulation assay 凝固検査（coagulation assay） coagulation assay（凝固検査） は「最初のフィブリンの形成」までの初期しか見ない。

• 関連ノート：ポイントオブケア検査point-of-care testingポイントオブケア検査（point-of-care testing）point-of-care testing（ポイントオブケア検査）を参照する。

まとめ

• 止血は血管・凝固・線溶で、血小板数platelet count血小板数（platelet count）platelet count（血小板数）・PT/INR・APTT・フィブリノゲン・D-ダイマーD-dimerD-ダイマー（D-dimer）D-dimer（D-ダイマー）で当たりをつける。PT・APTTは出血性疾患 bleeding disorder 出血性疾患（bleeding disorder） bleeding disorder（出血性疾患） の感度が1〜2%台で、術前の網羅的な測定は勧められず、出血歴で検査前の確率を高める。
• PT・APTTの秒数は試薬依存で、PTはINRで標準化する（ビタミンK拮抗薬vitamin K antagonist (VKA) ビタミンK拮抗薬（vitamin K antagonist (VKA)）vitamin K antagonist (VKA)（ビタミンK拮抗薬） は2.0〜3.0）。延長は混合試験 mixing test 混合試験（mixing test） mixing test（混合試験） とトロンビン時間で因子欠乏・インヒビター・ヘパリンに切り分ける。DOACはPT・APTTで監視できず、ヘパリンのAPTT治療域は自施設の試薬で決める。
• 検体の質（駆血tourniquet (application) 駆血（tourniquet (application)）tourniquet (application)（駆血） は1分未満、充填量、ヘマトクリットhematocrit, Hct ヘマトクリット（hematocrit, Hct）hematocrit, Hct（ヘマトクリット） 補正、取り違え）が偽の延長を生む。D-ダイマーD-dimer D-ダイマー（D-dimer）D-dimer（D-ダイマー） は固定500ではなく年齢調整も使え、DICは2025年に定義が更新された。