致死的凝固異常：肺塞栓症と播種性血管内凝固

🧠 全体像：致死的凝固異常には、局所血栓が肺動脈を閉塞して右心不全を起こす肺塞栓症と、全身で凝固・線溶・内皮障害endothelial injury 内皮障害（endothelial injury）endothelial injury（内皮障害） が暴走して微小血栓 microthrombi 微小血栓（microthrombi） microthrombi（微小血栓） と出血を同時に起こすDICがあり、どちらも病態の速い認識と原因治療が中心となる。

正常止血と病的血栓

正常止血は、血管内皮、血小板、凝固因子、線溶系fibrinolytic system線溶系（fibrinolytic system）fibrinolytic system（線溶系）、自然抗凝固系の均衡で成立する。血栓形成thrombus formation 血栓形成（thrombus formation）thrombus formation（血栓形成） はウィルヒョウの三徴 Virchow triad ウィルヒョウの三徴（Virchow triad） Virchow triad（ウィルヒョウの三徴） で整理できる。

静脈血栓は深部静脈血栓症deep vein thrombosis, DVT深部静脈血栓症（deep vein thrombosis, DVT）deep vein thrombosis, DVT（深部静脈血栓症）から肺塞栓症（pulmonary embolism：PE）へ、動脈血栓は心筋梗塞・脳梗塞ischemic stroke (cerebral infarction)脳梗塞（ischemic stroke (cerebral infarction)）ischemic stroke (cerebral infarction)（脳梗塞）へつながる。DICでは血栓形成 thrombus formation 血栓形成（thrombus formation） thrombus formation（血栓形成） が全身性となる。

凝固は「局所的」で「調節されている」

止血は、血小板の凝集と抗凝集、凝固と抗凝固、線溶と抗線溶という3組のバランスで成り立つ。血管が傷ついたとき、凝固は傷害部位に限って進み（局所性localized局所性（localized）localized（局所性））、同時に阻止系が全身への広がりを抑える（調節）。この「局所＋調節」が破綻した状態がDICである。

flowchart TD
    A["開始：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tissue factor'>組織因子</span>保有細胞で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tissue factor'>組織因子</span>とVIIa因子が少量のトロンビンを作る"] --> B["増幅：トロンビンが血小板とV・VIII・XI因子を活性化する"]
    B --> C["伝播：血小板上の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tenase'>テナーゼ</span>とプロトロンビナーゼがトロンビンを爆発的に作る"]
    C --> D["フィブリノゲンがフィブリンになり、XIII因子で安定化する"]
    E["調節：TFPI、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Protein C'>プロテインC</span>経路、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antithrombin'>アンチトロンビン</span>、線溶、血流"] -.-> C

肺塞栓症の要点

flowchart TD
    A["下肢・骨盤深部静脈血栓"] --> B["血栓が右心を通過"]
    B --> C["肺動脈を閉塞"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulmonary vascular resistance'>肺血管抵抗</span>上昇"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='right ventricular dilatation'>右室拡張</span>・右室虚血"]
    E --> F["左室前負荷と心拍出量低下"]
    F --> G["低血圧・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='obstructive shock'>閉塞性ショック</span>・心停止"]
    C --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='V/Q mismatch'>換気血流比不均衡</span>"]
    H --> I["低酸素血症・呼吸困難"]

呼吸困難、胸膜痛pleuritic pain胸膜痛（pleuritic pain）pleuritic pain（胸膜痛）、失神、頻脈、低酸素、DVT徴候 T sign T徴候（T sign） T sign（T徴候） を認めたら、臨床確率clinical (pretest) probability 臨床確率（clinical (pretest) probability）clinical (pretest) probability（臨床確率） を推定し、低・中確率では年齢調整または臨床確率 clinical (pretest) probability 臨床確率（clinical (pretest) probability） clinical (pretest) probability（臨床確率） 調整Dダイマー D-dimerDダイマー（D-dimer） D-dimer（Dダイマー）、高確率ではDダイマー D-dimer Dダイマー（D-dimer） D-dimer（Dダイマー） に依存せず画像へ進む。循環不安定では蘇生とベッドサイド心エコー bedside echocardiography (point-of-care ultrasound) ベッドサイド心エコー（bedside echocardiography (point-of-care ultrasound)） bedside echocardiography (point-of-care ultrasound)（ベッドサイド心エコー） を行い、可能なら緊急CT肺動脈造影 CT pulmonary angiography CT肺動脈造影（CT pulmonary angiography） CT pulmonary angiography（CT肺動脈造影） で確認する。CTが直ちにできない場合は、心エコーの急性右室負荷 right ventricular strain 右室負荷（right ventricular strain） right ventricular strain（右室負荷） や下肢圧迫エコーの近位DVTを救命的再灌流判断に統合する。¹

これらはPEに特異的とは限らず、慢性肺高血圧、右室梗塞right ventricular infarction右室梗塞（right ventricular infarction）right ventricular infarction（右室梗塞）、ARDSでも生じる。安定患者ではDダイマー D-dimerDダイマー（D-dimer） D-dimer（Dダイマー）、CTPA、換気血流シンチグラフィventilation-perfusion (V/Q) scintigraphy 換気血流シンチグラフィ（ventilation-perfusion (V/Q) scintigraphy）ventilation-perfusion (V/Q) scintigraphy（換気血流シンチグラフィ） を適切に組み合わせる。治療は抗凝固が中心で、循環不全では血栓溶解、カテーテル治療structural interventionカテーテル治療（structural intervention）structural intervention（カテーテル治療）、外科的摘除surgical embolectomy 外科的摘除（surgical embolectomy）surgical embolectomy（外科的摘除） を検討する。

DICの定義

播種性血管内凝固disseminated intravascular coagulation, DIC 播種性血管内凝固（disseminated intravascular coagulation, DIC）disseminated intravascular coagulation, DIC（播種性血管内凝固） は、さまざまな原因から生じる後天性で生命を脅かす血管内異常であり、全身性凝固活性化、調節不全dysregulation 調節不全（dysregulation）dysregulation（調節不全） の線溶、内皮障害endothelial injury 内皮障害（endothelial injury）endothelial injury（内皮障害） によって微小血栓 microthrombi 微小血栓（microthrombi） microthrombi（微小血栓） を生じる。無症候性の早期相 early phase 早期相（early phase） early phase（早期相） から、出血または臓器障害を伴う進行相へ移行する。

原因と病態

flowchart TD
    A["敗血症・外傷・癌・産科疾患"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tissue factor'>組織因子</span>・炎症・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endothelial injury'>内皮障害</span>"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thrombin generation'>トロンビン産生</span>と全身性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fibrin formation'>フィブリン形成</span>"]
    C --> D["微小血管血栓"]
    D --> E["腎・肺・肝・脳などの臓器障害"]
    C --> F["血小板・凝固因子の消費"]
    B --> G["線溶の抑制または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hyperactivation'>過剰活性化</span>"]
    F --> H["穿刺部・粘膜・創部からの出血"]
    G --> D
    G --> H

敗血症では線溶抑制 fibrinolysis inhibition 線溶抑制（fibrinolysis inhibition） fibrinolysis inhibition（線溶抑制） と微小血栓 microthrombi微小血栓（microthrombi） microthrombi（微小血栓）・臓器障害が目立ち、外傷、産科疾患、急性前骨髄球性白血病acute promyelocytic leukemia, APL 急性前骨髄球性白血病（acute promyelocytic leukemia, APL）acute promyelocytic leukemia, APL（急性前骨髄球性白血病） では過線溶 hyperfibrinolysis 過線溶（hyperfibrinolysis） hyperfibrinolysis（過線溶） と出血が前景に立ちやすい。ただし血栓型と出血型は連続し、経時的serial 経時的（serial）serial（経時的） に変化する。

誘因で血管内皮が障害され、血中に組織因子 tissue factor 組織因子（tissue factor） tissue factor（組織因子） が出ると、外因系extrinsic pathway 外因系（extrinsic pathway）extrinsic pathway（外因系） （VII因子→組織因子 tissue factor組織因子（tissue factor） tissue factor（組織因子）・VIIa因子複合体）が働き、①トロンビンの活性化、②血小板の凝集と増幅、③VIII・V・XI・XII因子の活性化、④TAFIの活性化、⑤アンチトロンビン antithrombinアンチトロンビン（antithrombin） antithrombin（アンチトロンビン）・プロテインCProtein CプロテインC（Protein C）Protein C（プロテインC）・プロテインSProtein SプロテインS（Protein S）Protein S（プロテインS）・TFPIの低下、⑥PAI-1の増加、⑦PARを介した炎症の増強、が同時に進む。トロンビンの過剰は血栓を、血小板と凝固因子の消費は出血をもたらし、どちらも臓器不全に至る。

診断

DICに単独の確定検査はない。原因疾患が存在する状況で、血小板低下、DダイマーD-dimer Dダイマー（D-dimer）D-dimer（Dダイマー） 上昇、PT延長、フィブリノゲン低下hypofibrinogenemia フィブリノゲン低下（hypofibrinogenemia）hypofibrinogenemia（フィブリノゲン低下） の推移と、出血・臓器障害を組み合わせる。

2025年ISTH顕性DICスコア

合計5点以上は顕性DIC overt DIC 顕性DIC（overt DIC） overt DIC（顕性DIC） を支持するが、2025年更新枠組みの広範な外的妥当性 external validity 外的妥当性（external validity） external validity（外的妥当性） 検証は発展途上であり、単回スコアだけで確定しない。検査法ごとにDダイマー D-dimer Dダイマー（D-dimer） D-dimer（Dダイマー） の単位が異なるため、同一施設の正常上限 upper limit of normal (ULN) 正常上限（upper limit of normal (ULN)） upper limit of normal (ULN)（正常上限） を用いる。連続測定と基礎疾患・臨床所見clinical signs 臨床所見（clinical signs）clinical signs（臨床所見） を重視する。敗血症誘発性凝固障害sepsis-induced coagulopathy, SIC 敗血症誘発性凝固障害（sepsis-induced coagulopathy, SIC）sepsis-induced coagulopathy, SIC（敗血症誘発性凝固障害） など、原因特異的基準は早期相 early phase 早期相（early phase） early phase（早期相） の検出に用いる。²

鑑別

破砕赤血球schistocyte 破砕赤血球（schistocyte）schistocyte（破砕赤血球） はDICでもみられるが、TTPに特異的ではない。フィブリノゲンは急性期反応蛋白 acute phase protein 急性期反応蛋白（acute phase protein） acute phase protein（急性期反応蛋白） であり、敗血症DIC早期には正常・高値でも否定できない。

治療

flowchart TD
    A["DICを疑う"] --> B["原因疾患を直ちに治療"]
    A --> C["出血・血栓・臓器障害を評価"]
    C --> D{"活動性出血または処置予定か"}
    D -->|"はい"| E["血小板・血漿・フィブリノゲンを<span class='jp-term jp-term-diagram' title='goal-directed'>目標指向</span>に補充"]
    D -->|"いいえ"| F["予防的製剤投与を避ける"]
    C --> G{"血栓優位か"}
    G -->|"はい"| H["選択例で治療量ヘパリンを検討"]
    G -->|"いいえ"| I["禁忌がなければVTE予防を検討"]
    E --> J["臨床と検査を反復評価"]
    H --> J
    I --> J

• 敗血症の感染源制御 source control感染源制御（source control） source control（感染源制御）、産科的娩出・止血、悪性腫瘍治療、急性前骨髄球性白血病acute promyelocytic leukemia, APL 急性前骨髄球性白血病（acute promyelocytic leukemia, APL）acute promyelocytic leukemia, APL（急性前骨髄球性白血病） へのATRAなど、原因治療が最優先である。
• 血小板、血漿、フィブリノゲンは活動性出血または侵襲的処置 invasive procedure 侵襲的処置（invasive procedure） invasive procedure（侵襲的処置） 時に臨床と検査へ合わせて投与する。検査値Labs 検査値（Labs）Labs（検査値） だけを正常化する予防的製剤投与は避ける。
• 大血管血栓、末梢虚血peripheral ischemia末梢虚血（peripheral ischemia）peripheral ischemia（末梢虚血）、紫斑壊死など血栓優位の選択例では治療量未分画ヘパリン unfractionated heparin (UFH) 未分画ヘパリン（unfractionated heparin (UFH)） unfractionated heparin (UFH)（未分画ヘパリン） を検討する。非出血性の重症患者では禁忌がなければ通常のVTE予防を行う。
• アンチトロンビンantithrombinアンチトロンビン（antithrombin）antithrombin（アンチトロンビン）、遺伝子組換えトロンボモジュリンrecombinant thrombomodulin 遺伝子組換えトロンボモジュリン（recombinant thrombomodulin）recombinant thrombomodulin（遺伝子組換えトロンボモジュリン） は国・原因疾患・承認条件approval conditions 承認条件（approval conditions）approval conditions（承認条件） で位置づけが異なり、DIC全例の標準治療ではない。活性化プロテインCactivated protein C 活性化プロテインC（activated protein C）activated protein C（活性化プロテインC） 製剤は撤退しており使用しない。
• TXAなど抗線溶薬 antifibrinolytic agents 抗線溶薬（antifibrinolytic agents） antifibrinolytic agents（抗線溶薬） は微小血栓 microthrombi 微小血栓（microthrombi） microthrombi（微小血栓） を悪化させ得るため一般には避け、真の過線溶 hyperfibrinolysis 過線溶（hyperfibrinolysis） hyperfibrinolysis（過線溶） による致死的出血 life-threatening bleeding 致死的出血（life-threatening bleeding） life-threatening bleeding（致死的出血） で原因別専門家 expert 専門家（expert） expert（専門家） 管理下に限って検討する。

出血型と血栓型の使い分けと線溶の見張り

DICは「消費性の凝固障害 coagulopathy凝固障害（coagulopathy） coagulopathy（凝固障害）」で、常に基礎疾患の治療が中心である。授業は、出血があるときは粘弾性検査 viscoelastic testing 粘弾性検査（viscoelastic testing） viscoelastic testing（粘弾性検査） で欠乏している因子を選んで補い（患者血液管理と粘弾性検査 viscoelastic testing 粘弾性検査（viscoelastic testing） viscoelastic testing（粘弾性検査） に基づく止血管理）、血栓や臓器障害が前景のときは病的な凝固を抑える方針とした。

• 血栓優位の例：アンチトロンビン antithrombin アンチトロンビン（antithrombin） antithrombin（アンチトロンビン） の正常化と、低用量の未分画ヘパリン unfractionated heparin (UFH) 未分画ヘパリン（unfractionated heparin (UFH)） unfractionated heparin (UFH)（未分画ヘパリン） （授業は100〜200 IU/時の静注）を考慮する。これは授業が紹介した管理で用量の一次資料は未確認であり、前述のとおり治療量ヘパリンは選択例に限り、出血リスクを常に併せて判断する。
• 線溶は止めすぎない：線溶活性は、微小血栓microthrombi 微小血栓（microthrombi）microthrombi（微小血栓） で詰まった血管を掃除する働きがあり、維持が重要である。粘弾性検査viscoelastic testing 粘弾性検査（viscoelastic testing）viscoelastic testing（粘弾性検査） のtPAテスト（線溶を外から加えて血栓の溶け方を見る）では、正常なら速やかに溶けるが、線溶のシャットダウン（血栓が溶けない抵抗型）があると血栓が残る。抵抗型ではプラスミノゲン plasminogen プラスミノゲン（plasminogen） plasminogen（プラスミノゲン） を補う目的でFFPを使うことがある。

まとめ

• PEは局所肺動脈血栓による閉塞性ショック obstructive shock閉塞性ショック（obstructive shock） obstructive shock（閉塞性ショック）、DICは全身性凝固・線溶・内皮障害endothelial injury 内皮障害（endothelial injury）endothelial injury（内皮障害） による微小血栓 microthrombi 微小血栓（microthrombi） microthrombi（微小血栓） と出血である。
• DICは2025年ISTHスコアを連続評価し、フィブリノゲン正常だけで早期DICを否定しない。
• DIC治療の中心は原因治療で、血液製剤blood components血液製剤（blood components）blood components（血液製剤）・治療量抗凝固therapeutic-dose anticoagulation治療量抗凝固（therapeutic-dose anticoagulation）therapeutic-dose anticoagulation（治療量抗凝固）・抗線溶薬antifibrinolytic agents 抗線溶薬（antifibrinolytic agents）antifibrinolytic agents（抗線溶薬） は出血型・血栓型と適応を選ぶ。