多発外傷患者の集中治療

🧠 全体像：多発外傷 multitrauma (multiple trauma) 多発外傷（multitrauma (multiple trauma)） multitrauma (multiple trauma)（多発外傷） では確定診断の前にABCDEで直ちに死亡する気道・胸部・出血・脳損傷を処置し、循環不安定なら手術・血管内治療endovascular treatment 血管内治療（endovascular treatment）endovascular treatment（血管内治療） によるダメージコントロール、安定後に全身検索とICUICU（intensive care unit）での二次損傷 secondary 二次損傷（secondary） secondary（二次損傷） 予防へ進む。

定義と重症度指標

多発外傷multitrauma (multiple trauma) 多発外傷（multitrauma (multiple trauma)）multitrauma (multiple trauma)（多発外傷） は複数部位の重い損傷が相互に影響し、ショック、凝固障害coagulopathy凝固障害（coagulopathy）coagulopathy（凝固障害）、炎症、臓器不全として生命を脅かす状態である。

一次評価と同時治療

flowchart TD
    A["外傷患者到着・チーム起動"] --> B["A：気道確保＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cervical spine protection'>頸椎保護</span>"]
    B --> C["B：呼吸と致死的<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chest trauma'>胸部外傷</span>を治療"]
    C --> D["C：出血制御・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemostatic resuscitation'>止血蘇生</span>"]
    D --> E["D：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Glasgow Coma Scale'>GCS</span>・瞳孔・血糖・局在徴候"]
    E --> F["E：全身露出・保温"]
    F --> G{"循環は安定したか"}
    G -->|"はい"| H["造影CT・二次評価・確定治療計画"]
    G -->|"いいえ"| I["FAST・胸部骨盤評価からダメージコントロールへ"]
    I --> J["手術・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endovascular treatment'>血管内治療</span>・胸腔処置など"]

A：気道と頸椎

発声、異物、顔面・頸部損傷、血腫、熱傷を評価し、用手的manual (manually, e.g. manual reduction) 用手的（manual (manually, e.g. manual reduction)）manual (manually, e.g. manual reduction)（用手的） 頸椎保護 cervical spine protection 頸椎保護（cervical spine protection） cervical spine protection（頸椎保護） を維持する。挿管困難difficult intubation 挿管困難（difficult intubation）difficult intubation（挿管困難） と輪状甲状間膜切開 cricothyrotomy 輪状甲状間膜切開（cricothyrotomy） cricothyrotomy（輪状甲状間膜切開） への移行条件を準備する。GCSGCS（Glasgow Coma Scale） 8以下、気道防御不能、重い低酸素・換気不全では確実な気道を確保する。

B：呼吸

緊張性気胸tension pneumothorax緊張性気胸（tension pneumothorax）tension pneumothorax（緊張性気胸）、開放性気胸open pneumothorax開放性気胸（open pneumothorax）open pneumothorax（開放性気胸）、大量血胸 Hemothorax血胸（Hemothorax） Hemothorax（血胸）、フレイルチェストflail chestフレイルチェスト（flail chest）flail chest（フレイルチェスト）、気道損傷を画像確定前でも臨床診断して治療する。酸素は低酸素血症を速やかに補正する濃度で開始し、測定可能になれば目標へ調整する。全外傷患者へ高流量酸素 high-flow oxygen 高流量酸素（high-flow oxygen） high-flow oxygen（高流量酸素） を固定的 fixed 固定的（fixed） fixed（固定的） に継続しない。

C：循環と出血

• 外出血は直接圧迫、創内充填、止血帯を用いる。疑う骨盤骨折 pelvic fracture 骨盤骨折（pelvic fracture） pelvic fracture（骨盤骨折） は骨盤バインダー pelvic binder 骨盤バインダー（pelvic binder） pelvic binder（骨盤バインダー） で固定する。
• 大口径静脈路 IV access 静脈路（IV access） IV access（静脈路） または骨髄路 intraosseous route 骨髄路（intraosseous route） intraosseous route（骨髄路） を確保し、大量輸血プロトコルmassive transfusion protocol 大量輸血プロトコル（massive transfusion protocol）massive transfusion protocol（大量輸血プロトコル） を早期に起動する。
• 晶質液大量ボーラス bolus ボーラス（bolus） bolus（ボーラス） を避け、血液製剤blood components血液製剤（blood components）blood components（血液製剤）、Ca、保温を含む止血蘇生 hemostatic resuscitation 止血蘇生（hemostatic resuscitation） hemostatic resuscitation（止血蘇生） を行う。TXAは出血性ショック hemorrhagic shock出血性ショック（hemorrhagic shock） hemorrhagic shock（出血性ショック）・外傷性凝固障害trauma-induced coagulopathy 外傷性凝固障害（trauma-induced coagulopathy）trauma-induced coagulopathy（外傷性凝固障害） が疑われる選択例で早期投与し、フィブリノゲンは粘弾性 viscoelasticity 粘弾性（viscoelasticity） viscoelasticity（粘弾性） 検査または血中濃度で欠乏を確認して補充する。¹²
• 重症頭部損傷がなければ止血まで制限的血圧目標を用い、頭部損傷では低血圧を避ける。
• FAST陰性でも後腹膜、骨盤、胸部、長管骨long bone 長管骨（long bone）long bone（長管骨） の出血を除外できない。

D・E：神経と全身

GCS、瞳孔、四肢運動、血糖を反復し、変化を記録する。完全に露出して背面も観察する一方、保温、加温輸液warmed intravenous fluid加温輸液（warmed intravenous fluid）warmed intravenous fluid（加温輸液）、室温調整で低体温を防ぐ。

外傷後の悪循環

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tissue injury'>組織損傷</span>・出血"] --> B["ショック・低灌流"]
    B --> C["アシドーシス・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endothelial injury'>内皮障害</span>"]
    A --> D["炎症・凝固活性化"]
    C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='trauma-induced coagulopathy'>外傷性凝固障害</span>"]
    D --> E
    F["低体温・低Ca・希釈"] --> E
    E --> G["出血増悪"]
    G --> B
    D --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='systemic inflammatory response syndrome'>SIRS</span>・二次臓器障害"]

外傷性脳損傷

脳灌流圧cerebral perfusion pressure, CPP 脳灌流圧（cerebral perfusion pressure, CPP）cerebral perfusion pressure, CPP（脳灌流圧） は平均動脈圧 mean arterial pressure, MAP 平均動脈圧（mean arterial pressure, MAP） mean arterial pressure, MAP（平均動脈圧） （MAP）から頭蓋内圧（intracranial pressure：ICP）を引いた値であり、脳血流cerebral blood flow, CBF 脳血流（cerebral blood flow, CBF）cerebral blood flow, CBF（脳血流） はCPPを脳血管抵抗 cerebrovascular resistance, CVR 脳血管抵抗（cerebrovascular resistance, CVR） cerebrovascular resistance, CVR（脳血管抵抗） で割った関係にある。

• 低酸素、低血圧、発熱、痙攣、低Na血症、高・低PaCO₂を避ける。
• 重症外傷性脳損傷traumatic brain injury外傷性脳損傷（traumatic brain injury）traumatic brain injury（外傷性脳損傷）ではICP 22 mmHg超を治療閾値の目安とし、CPP 60〜70 mmHgを実用的な基準とする。自己調節autoregulation 自己調節（autoregulation）autoregulation（自己調節） 評価に基づく個別化CPPは有望だが、固定目標に代わる確立標準ではない。³
• 頭部挙上head-of-bed elevation頭部挙上（head-of-bed elevation）head-of-bed elevation（頭部挙上）、鎮痛・鎮静、脳脊髄液ドレナージ、高張食塩液またはマンニトールmannitolマンニトール（mannitol）mannitol（マンニトール）、外科的減圧surgical decompression 外科的減圧（surgical decompression）surgical decompression（外科的減圧） を段階的に検討する。
• 正常な頭部CT head CT 頭部CT（head CT） head CT（頭部CT） だけで頸椎 cervical vertebra頸椎（cervical vertebra） cervical vertebra（頸椎）、びまん性軸索損傷diffuse axonal injuryびまん性軸索損傷（diffuse axonal injury）diffuse axonal injury（びまん性軸索損傷）、血管損傷を除外しない。

ICUでの継続管理

• 頭から足先まで二次評価し、病歴をAMPLEで聴取する。経過中に三次 tertiary 三次（tertiary） tertiary（三次） 評価を行い、見逃し損傷を減らす。
• 肺保護換気lung-protective ventilation肺保護換気（lung-protective ventilation）lung-protective ventilation（肺保護換気）、VAP予防、適切な鎮痛、毎日の鎮静評価と早期離床 early mobilization 早期離床（early mobilization） early mobilization（早期離床） を行う。
• 再出血、腹部コンパートメント症候群abdominal compartment syndrome腹部コンパートメント症候群（abdominal compartment syndrome）abdominal compartment syndrome（腹部コンパートメント症候群）、横紋筋融解rhabdomyolysis横紋筋融解（rhabdomyolysis）rhabdomyolysis（横紋筋融解）、AKI、感染、ARDSARDS（acute respiratory distress syndrome）、脂肪塞栓fat embolism 脂肪塞栓（fat embolism）fat embolism（脂肪塞栓） を監視する。
• 止血後は血栓予防 thrombosis prophylaxis 血栓予防（thrombosis prophylaxis） thrombosis prophylaxis（血栓予防） を早期に再評価し、頭蓋内出血intracranial hemorrhage (intracranial bleeding) 頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)）intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血） や手術計画と調整する。
• 栄養は消化管が使えれば早期経腸投与 enteral administration 経腸投与（enteral administration） enteral administration（経腸投与） を少量から開始する。

まとめ

• 多発外傷multitrauma (multiple trauma) 多発外傷（multitrauma (multiple trauma)）multitrauma (multiple trauma)（多発外傷） はABCDEを順番に評価しつつ、見つけた致死的異常をその場で治療する。
• 循環不安定なら全身CTCT（computed tomography）を優先せず、FASTなどで方針を絞り止血手術・血管内治療endovascular treatment 血管内治療（endovascular treatment）endovascular treatment（血管内治療） へ進む。
• 高流量酸素high-flow oxygen 高流量酸素（high-flow oxygen）high-flow oxygen（高流量酸素） と生理食塩液 saline 生理食塩液（saline） saline（生理食塩液） ボーラス bolus ボーラス（bolus） bolus（ボーラス） を一律化せず、低酸素補正と血液製剤 blood components 血液製剤（blood components） blood components（血液製剤） 中心の止血蘇生 hemostatic resuscitation 止血蘇生（hemostatic resuscitation） hemostatic resuscitation（止血蘇生） を行う。