麻酔科学II：前投薬

🧠 全体像：前投薬 premedication 前投薬（premedication） premedication（前投薬） は「全員に鎮静薬を投与すること」ではなく、不安、疼痛、誤嚥、PONV、感染など患者ごとの問題に対して、必要な介入を選ぶ過程である。説明と安心できる環境も重要な前投薬 premedication 前投薬（premedication） premedication（前投薬） であり、薬の利益が呼吸抑制・せん妄・誤嚥リスクを上回る場合だけ用いる。

前投薬の目的

患者別の選択

flowchart TD
    A["術前患者"] --> B["不安・疼痛・PONV・誤嚥を評価"]
    B --> C["非薬物介入で十分"]
    B --> D["薬物介入の利益が大きい"]
    C --> E["説明・環境調整・再評価"]
    D --> F["最小<span class='jp-term jp-term-diagram' title='effective dose'>有効量</span>を選択"]
    F --> G["呼吸・意識・循環を監視"]

不安と鎮静

• 手術・麻酔の流れを具体的に説明し、質問に答え、患者の希望を確認する。
• ミダゾラムmidazolamミダゾラム（midazolam）midazolam（ミダゾラム）などのベンゾジアゼピンは健忘と抗不安 anxiolysis 抗不安（anxiolysis） anxiolysis（抗不安） に有効だが、用量依存性Dose-related 用量依存性（Dose-related）Dose-related（用量依存性） の呼吸抑制、上気道閉塞upper airway obstruction上気道閉塞（upper airway obstruction）upper airway obstruction（上気道閉塞）、低血圧を起こす。反復・持続投与repeated/continuous dosing 持続投与（repeated/continuous dosing）repeated/continuous dosing（持続投与） や脆弱患者ではせん妄に注意する一方、短時間作用薬の単回前投薬 premedication 前投薬（premedication） premedication（前投薬） が高齢者の早期術後せん妄 postoperative delirium 術後せん妄（postoperative delirium） postoperative delirium（術後せん妄） を増やすとは限らない。¹
• 高齢者、OSA、呼吸不全、重症患者、オピオイド併用では減量または回避する。投与後は監視と気道管理手段を確保する。
• 小児では年齢・発達に応じて保護者同伴、注意転換distraction注意転換（distraction）distraction（注意転換）、経口・経鼻薬を個別化する。

鎮痛

• 予測される痛みに応じ、アセトアミノフェンacetaminophenアセトアミノフェン（acetaminophen）acetaminophen（アセトアミノフェン）、NSAID／COX-2COX-2（cyclooxygenase-2）阻害薬、局所・区域麻酔regional anesthesia 区域麻酔（regional anesthesia）regional anesthesia（区域麻酔） を多角的鎮痛 Multimodal analgesia 多角的鎮痛（Multimodal analgesia） Multimodal analgesia（多角的鎮痛） として計画する。
• 強い痛みや慢性オピオイド使用では周術期疼痛チームと計画する。
• 術前オピオイドの一律投与は呼吸抑制、悪心、鎮静を増やすため避け、必要時に監視下で滴定 titration 滴定（titration） titration（滴定） する。

PONV予防

女性、非喫煙、PONV／乗り物酔いmotion sickness 乗り物酔い（motion sickness）motion sickness（乗り物酔い） 歴、術後オピオイド使用などからリスクを評価する。

• 基礎リスクbaseline risk 基礎リスク（baseline risk）baseline risk（基礎リスク） を減らすため、適切な補液、オピオイド節減、可能ならプロポフォールpropofolプロポフォール（propofol）propofol（プロポフォール）による全静脈麻酔 total intravenous anesthesia, TIVA 全静脈麻酔（total intravenous anesthesia, TIVA） total intravenous anesthesia, TIVA（全静脈麻酔） を検討する。
• 中等度以上のリスクではデキサメタゾン dexamethasoneデキサメタゾン（dexamethasone） dexamethasone（デキサメタゾン）、オンダンセトロンondansetronオンダンセトロン（ondansetron）ondansetron（オンダンセトロン）など異なる作用機序の薬を併用する。
• 救済治療salvage therapy (rescue treatment) 救済治療（salvage therapy (rescue treatment)）salvage therapy (rescue treatment)（救済治療） では予防に用いた薬と異なる薬効群を選ぶ。

誤嚥予防

• 健康な待機手術 elective surgery 待機手術（elective surgery） elective surgery（待機手術） 患者に酸分泌抑制薬 acid secretion inhibitor 酸分泌抑制薬（acid secretion inhibitor） acid secretion inhibitor（酸分泌抑制薬） や消化管運動促進薬 prokinetic 消化管運動促進薬（prokinetic） prokinetic（消化管運動促進薬） を一律投与しない。
• 腸閉塞、症候性胃食道逆流 gastroesophageal reflux, GER胃食道逆流（gastroesophageal reflux, GER） gastroesophageal reflux, GER（胃食道逆流）、妊娠、胃排出遅延delayed gastric emptying胃排出遅延（delayed gastric emptying）delayed gastric emptying（胃排出遅延）、緊急手術などでは、非粒子性制酸薬 antacids制酸薬（antacids） antacids（制酸薬）、H2拮抗薬／PPI、メトクロプラミドmetoclopramideメトクロプラミド（metoclopramide）metoclopramide（メトクロプラミド）を状況に応じて検討する。
• 薬物予防を行っても、適切な絶食確認、胃内容評価、迅速導入rapid-sequence induction 迅速導入（rapid-sequence induction）rapid-sequence induction（迅速導入） などの誤嚥対策は必要である。

抗コリン薬

• グリコピロレートglycopyrrolate グリコピロレート（glycopyrrolate）glycopyrrolate（グリコピロレート） やアトロピン atropine アトロピン（atropine） atropine（アトロピン） は、分泌過多、強い迷走神経反射 vagal reflex 迷走神経反射（vagal reflex） vagal reflex（迷走神経反射） の予測、特定の小児・気道手技などに選択する。小児扁桃・アデノイド手術の比較試験では分泌抑制は同等で、グリコピロレートglycopyrrolate グリコピロレート（glycopyrrolate）glycopyrrolate（グリコピロレート） の方が心拍変化は小さかったが、これは一律投与の根拠ではない。²
• 口渇、頻脈、尿閉、せん妄を起こし得るため、一律の分泌抑制には用いない。眼圧intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧） への影響は閉塞隅角緑内障angle-closure glaucoma閉塞隅角緑内障（angle-closure glaucoma）angle-closure glaucoma（閉塞隅角緑内障）（狭隅角narrow anterior chamber angle 狭隅角（narrow anterior chamber angle）narrow anterior chamber angle（狭隅角） 眼）に限った問題で、散瞳mydriasis 散瞳（mydriasis）mydriasis（散瞳） による瞳孔ブロック pupillary block 瞳孔ブロック（pupillary block） pupillary block（瞳孔ブロック） が急性発作を誘発しうる。開放隅角緑内障open-angle glaucoma 開放隅角緑内障（open-angle glaucoma）open-angle glaucoma（開放隅角緑内障） は禁忌ではなく、日本でも2019年に添付文書の禁忌が「緑内障」から「閉塞隅角緑内障angle-closure glaucoma閉塞隅角緑内障（angle-closure glaucoma）angle-closure glaucoma（閉塞隅角緑内障）」へ改められている。
• ネオスチグミンneostigmineネオスチグミン（neostigmine）neostigmine（ネオスチグミン）による神経筋遮断 neuromuscular blockade 神経筋遮断（neuromuscular blockade） neuromuscular blockade（神経筋遮断） 拮抗時は、ムスカリン作用muscarinic effect ムスカリン作用（muscarinic effect）muscarinic effect（ムスカリン作用） を抑える薬として別目的で併用する。

投与前の安全確認

1. 患者識別、薬剤アレルギー、絶食、妊娠可能性を確認する。
2. 既存の鎮静薬・オピオイド・アルコール、OSA、フレイルfrailtyフレイル（frailty）frailty（フレイル）、肝腎機能を確認する。
3. 投与後の移送方法、転倒予防fall prevention転倒予防（fall prevention）fall prevention（転倒予防）、監視、酸素・吸引・換気手段を確保する。
4. 薬剤名、量、時刻、効果と副作用を記録し、手術室チームへ引き継ぐ。

まとめ

• 前投薬premedication 前投薬（premedication）premedication（前投薬） は目的別・患者別に選び、一律の多剤投与を避ける。
• 説明と不安軽減、多角的鎮痛Multimodal analgesia多角的鎮痛（Multimodal analgesia）Multimodal analgesia（多角的鎮痛）、PONVリスク低減が基本である。
• ベンゾジアゼピンとオピオイドは呼吸抑制・せん妄リスクを評価し、最小有効量 effective dose 有効量（effective dose） effective dose（有効量） を監視下で用いる。
• 誤嚥予防薬は高リスク例に選択し、気道管理計画の代わりにしない。